急性心肌梗死再灌注治疗PPT讲稿.ppt

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1、急性心肌梗死再灌注治疗第1页，共17页，编辑于2022年，星期六肝素肝素 SKSK有较高的纤维蛋白原溶解作用，有较高的纤维蛋白原溶解作用，延长延长aPTTaPTT GISSI-2GISSI-2和和ISIS-3:ISIS-3:皮下大剂量肝素并不降低死亡率，皮下大剂量肝素并不降低死亡率，反而增加出血反而增加出血 t-PAt-PA对肝素依赖大对肝素依赖大，用，用t-PAt-PA前先给肝素前先给肝素5000U 5000U IV,IV,给给t-PAt-PA后每小时静滴肝素后每小时静滴肝素700-1000U,700-1000U,持续持续4848小时，使小时，使aPTTaPTT维持在维持在50-7050-7

2、0秒，以后皮下注射肝素秒，以后皮下注射肝素7500U Q12h7500U Q12h，持续，持续3-53-5天天(或低分子肝素或低分子肝素)第2页，共17页，编辑于2022年，星期六新一代溶栓剂新一代溶栓剂理想的溶栓剂条件理想的溶栓剂条件：半衰期延长半衰期延长 弹丸式一次注射弹丸式一次注射 纤维蛋白特异性纤维蛋白特异性 快速起效快速起效 安全，不良反应少安全，不良反应少 廉价廉价第3页，共17页，编辑于2022年，星期六新一代溶栓剂新一代溶栓剂 第三代溶栓剂第三代溶栓剂 天然天然 t-PAt-PA的变异体的变异体 r-PA nPA TNKr-PA nPA TNK 葡激酶葡激酶 (r-SaK(r-

3、SaK)特点特点 半衰期长半衰期长 弹丸式一次注射弹丸式一次注射 显著的纤维蛋白特异性显著的纤维蛋白特异性第4页，共17页，编辑于2022年，星期六新一代溶栓剂新一代溶栓剂 r-PAr-PA 19961996年美国注册年美国注册 起效速度快起效速度快 临床试验并不比临床试验并不比SKSK和和 t-PAt-PA优越优越 INJECTINJECT试验试验(6000(6000例例)r-PA)r-PA与与SKSK无差异无差异 GUSTO-IIIGUSTO-III(15072(15072例例)30)30天死亡率天死亡率 r-PA 7.47%r-PA 7.47%t-PA 7.24%t-PA 7.24%第5

4、页，共17页，编辑于2022年，星期六新一代溶栓剂新一代溶栓剂 nPAnPA 大剂量用药冠造大剂量用药冠造MIMI相关血管开通有潜在相关血管开通有潜在优势优势 TNKTNK TIMI 10 TIMI 10试验试验 增大剂量开通率和增大剂量开通率和 t-PAt-PA加加速法一样速法一样 将进行更大规模耐受性和死亡率的临床将进行更大规模耐受性和死亡率的临床试验试验第6页，共17页，编辑于2022年，星期六新一代溶栓剂新一代溶栓剂 重组重组葡激酶葡激酶 (r-SaK)(r-SaK)金葡萄球菌分泌，胞外蛋白质，具有溶栓作用金葡萄球菌分泌，胞外蛋白质，具有溶栓作用8383年克隆年克隆SaKSaK基因，基

5、因，8585年在大肠杆菌实现表达，获得年在大肠杆菌实现表达，获得高纯度高纯度r-SaKr-SaK9090年代比利时临床试验，溶栓效果与年代比利时临床试验，溶栓效果与t-PA t-PA 相当相当我国已研制成功，正进入临床试验阶段我国已研制成功，正进入临床试验阶段 特点特点 (1)(1)纤维蛋白特异性强纤维蛋白特异性强 (2)(2)对抗对抗PAI-1PAI-1 (3)(3)开通快，开通率高开通快，开通率高 (4)(4)出血少出血少 (5)(5)有抗原性，但不引起过敏反应有抗原性，但不引起过敏反应第7页，共17页，编辑于2022年，星期六AMIAMI介入性治疗介入性治疗 PTCAPTCA的必要性的必

6、要性 TIMI 3TIMI 3级血流的重要性级血流的重要性(短期短期 长长期存活，期存活，LVEF LVESV LVEF LVESV 室壁运动室壁运动)溶栓溶栓TIMI3TIMI3级至多级至多50%-55%50%-55%PTCAPTCA种类种类 直接直接PTCAPTCA 补救性补救性PTCAPTCA 立即立即PTCAPTCA 延迟延迟PTCAPTCA第8页，共17页，编辑于2022年，星期六直接直接PTCAPTCA GUSTO-IIb比较t-PA和直接PTCA直接PTCA TIMI3级 80%PTCA降低死亡率32%，颅内出血减少PTCA益处随时间延长而减少 6月死亡率：PTCA 14.1%t

7、-PA 16.1%非致命再梗发生率无减少第9页，共17页，编辑于2022年，星期六直接直接PTCAPTCA 问题问题 (1)(1)延长再灌注时间延长再灌注时间 (2)(2)病情不稳定病情不稳定(血液动力学，血液动力学，心律失常心律失常)(3)(3)MIMI相关血管复杂相关血管复杂(夹层，痉挛，血栓夹层，痉挛，血栓)(4)(4)技术设备，力量，经验技术设备，力量，经验 首选病例首选病例 (1)(1)溶栓禁忌溶栓禁忌 (2)(2)高龄高龄(70(70岁岁)(3)(3)心功能心功能3 3级及级及 心源性休克心源性休克 (4)(4)既往既往MIMI或或CABGCABG史史 (5)(5)近端近端LADL

8、AD MI MI (休克时在休克时在IABPIABP支持下行冠造及支持下行冠造及PTCA)PTCA)第10页，共17页，编辑于2022年，星期六补救性补救性PTCAPTCA 溶栓失败溶栓失败 90-12090-120分钟行补救性分钟行补救性PTCAPTCA 150150例例LADLAD溶栓失败随机溶栓失败随机PTCAPTCA和保守和保守 3030天死亡率：天死亡率：PTCA 5.2%PTCA 5.2%保守保守 9.9%9.9%死亡或心衰：死亡或心衰：PTCA 6.5%PTCA 6.5%保守保守 16.4%16.4%成功补救性成功补救性PTCAPTCA病人长期随诊，临床及病人长期随诊，临床及左室

9、功能方面均受益左室功能方面均受益第11页，共17页，编辑于2022年，星期六立即立即PTCAPTCA 溶栓成功后溶栓成功后PTCAPTCA称立即称立即PTCAPTCA 随机试验随诊随机试验随诊3 3月结果月结果 不良事件发生率高不良事件发生率高(死亡，急诊手术死亡，急诊手术)左室功能未改善左室功能未改善 出血并发症多出血并发症多 溶栓成功不主张立即溶栓成功不主张立即PTCAPTCA第12页，共17页，编辑于2022年，星期六延迟延迟PTCAPTCA 溶栓成功于溶栓治疗后溶栓成功于溶栓治疗后1-71-7天对残余狭窄天对残余狭窄血管行血管行PTCAPTCA 目的：减少目的：减少UAUA及再梗塞及再

10、梗塞 (死亡率无改善死亡率无改善)适应症适应症 (1)(1)MIMI后心绞痛后心绞痛 (2)MI(2)MI后运动试验阳性后运动试验阳性 (3)(3)多支病变者多支病变者MIMI相关血管供应大量心肌，并狭相关血管供应大量心肌，并狭 窄窄90%90%以上以上 (4)(4)溶栓失败或未溶栓，溶栓失败或未溶栓，MIMI相关血管仍闭塞而无症相关血管仍闭塞而无症状，心肌存活者状，心肌存活者(改善改善LVLV重塑，重塑，LVLV功能和存活功能和存活)第13页，共17页，编辑于2022年，星期六直接直接PTCAPTCA时支架置入术时支架置入术早年不主张支架置入，顾虑亚急性血栓闭塞4个小规模临床试验证明支架优于

11、直接PTCA，支架降低死亡率，再梗和血管再重建AMI时直接PTCA易发生血管再闭塞和再狭窄 直接PTCA+支架置入增多，尤其对大血管近端病变十分重要，提倡原发性支架置入加强抗血小板治疗(aspirin+ticlopidine)可防止亚急性血栓形成第14页，共17页，编辑于2022年，星期六AMI急诊处理Door to needle time160/100mmHg 2w内手术 其他疾病(肿瘤,严重肝肾功能障碍 出血性疾病)无 是 10min 溶栓 PTCA t-PA,SK,UK (1)脑出血或出血危险 (2)心源性休克第15页，共17页，编辑于2022年，星期六 AMI处理 ST或新BBB ASA 12h 12h 溶栓 溶栓 不宜再灌 治疗 禁忌 注治疗 症状持续 无 是 t-PA 直接PTCA SK 或CABG 药物 UK Beta Blocker ACEI 冠造 硝酸盐 血管重建 他丁类降脂药 第16页，共17页，编辑于2022年，星期六AMI出院前处理 高危 持续VT/FT 病情稳定 静息心绞痛 EPS 次极量运动试验 CHF或EF40%胺碘酮 (57d)ICD (+)(-)冠造 症状限制性 适于血管重建 运动试验 是 否 (36w)PTCA (+)(-)CABG 药物 控制高危因素第17页，共17页，编辑于2022年，星期六