临床医学概论总结复习进程.doc

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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。临床医学概论总结-临床医学概论总结（部分，不完整）由于有些课件缺失，或有些课件重点不明确，导致总结的不完整传染病学总论掌握感染（传染）、传染病的概念、传染病基本特征和临床特点、感染过程的各种表现熟悉感染过程中生物病原体和机体免疫应答的作用与传染病流行过程三个基本环节感染又称传染：病原体对人体的一种寄生的过程，也是病原体和人体之间一种相互作用的过程。传染病（communicabledisease）：是由各种病原微生物和寄生虫感染人体所产生的具有传染性的疾病。流行过程的基本条件:传染源、传播途径和人群易感性

2、传染病的发病方式：散发性发病、流行、大流行、暴发流行直接侵犯（机械运动、分泌的酶等）毒素作用（各种毒素与毒力因子）免疫机制：抑制细胞免疫(麻疹)、破坏T细胞(艾滋病)、型变态反应(流行性出血热)、型变态反应(结核病)基本特征：有病原体、有传染性、有流行病学特征、有感染后免疫临床症状和体征复发(relapse)：有些传染病患者进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于体内残存的病原体再度繁殖，使初发病的症状再度出现。再燃(recrudescence)：有些患者在恢复期时，体温未稳定下降至正常，由于潜伏于血液或组织内的病原体再度繁殖，使体温再次升高。发热三个阶段：体温上升期，极期，体温下降期.常见热型

3、：稽留热，弛张热，间歇热，回归热，不规则热.皮疹：外疹/内疹或粘膜疹斑丘疹，见于麻疹，风疹、伤寒、猩红热等；出血疹，见于流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎等；疱疹或脓疱疹，见于水痘，单纯疱疹、带状疱疹等；荨麻疹，见于血清病、病毒性肝炎等。毒血症状：病原体的各种代谢产物，包括细菌毒素在内，可引起除发热以外的多种症状如疲乏,全身不适,厌食,头痛,肌肉关节骨骼疼等,严重者可有意识障碍,谵语,中毒性脑病,呼吸衰竭及休克等表现.单核-吞噬细胞系统反应：在病原体及其代谢产物的作用下单核吞噬细胞系统可充血、增生，临床上表现为肝、脾和淋巴结的肿大。病毒性肝炎掌握：病毒性肝炎的预防与治疗原则接种乙型肝炎疫苗是预防H

4、BV感染的最有效方法。对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早（最好在出生后12h）注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，同时在不同部位接种乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗。切断传播途经意外暴露后HBV预防1血清学检测应立即检测HBVDNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3和6个月内复查。2主动和被动免疫如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs10mIU/mL者，可不进行特殊处理。对患者和携带者的管理在诊断出急性或慢性乙型肝炎时，应按规定向当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HB

5、c和抗-HBs检测，并对其中的易感者(该3种标志物均阴性者)接种乙型肝炎疫苗。抗病毒治疗的注意事项只有存在肝脏炎症、病毒复制(HBVDNA高)的患者才抗病毒抗病毒药物目前只有：干扰素、核苷类似物（4种）需要长期规范治疗必须要有专科医生指导内分泌代谢性疾病内分泌系统组成:内分泌腺体、内分泌组织与内分泌细胞。激素分类1、肽类激素2、氨基酸激素3、类固醇激素4、胺类激素激素的信息传输方式：远距分泌旁分泌自分泌神经分泌受体可分为细胞膜受体、细胞质受体和细胞核内受体三类。典型的负反馈调节甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症典型的正反馈调节月经中期排卵前，随着E2的升高，将形成FSH、LH的分泌高峰，促进排

6、卵。诊断完整的诊断包括三个方面：功能诊断；病理诊断(定位及定性)；病因诊断。如：甲状腺功能亢进症、Graves病原发性肾上腺皮质功能减退症、双侧肾上腺结核内分泌疾病的治疗原则去除病因：病因不明者,纠正功能异常手术放疗药物化疗治疗；(一)对功能亢进者(1)手术切除(2)放射治疗(3)药物治疗抑制或减少激素的合成促进激素的灭活与代谢(二）对功能低下者(1)激素替代治疗(2)内分泌腺或细胞移植糖尿病DM典型症状“三多一少”多尿、多饮、多食、消瘦、疲乏、无力糖尿病胰岛素治疗早晨空腹血糖增高原因：夜间胰岛素作用不足黎明现象dawnphenomenon夜间血糖控制好，无低血糖，黎明时出现高血糖，多为皮质醇

7、、生长激素等在黎明时分泌增多Somogyi现象夜间低血糖，继发低血糖后反应性高血糖糖尿病酮症酸中毒酸中毒病理生理脂肪分解产生乙酰乙酸、?羟丁酸、丙酮。治疗原则：尽快补液，恢复血容量，纠正失水，降低血糖，纠正电解质及酸碱失衡，同时消除病因，防治并发症，降低病死率。糖尿病口服药物治疗（一）促进胰岛素分泌剂(1)磺脲类(2)非磺脲类（二）双胍类（Biguanides）（三）?葡萄糖苷酶抑制剂促进胰岛素分泌剂（磺脲类）适应证2型糖尿病非肥胖者饮食与体育锻炼不能获良好控制者禁忌证1型糖尿病合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、大手术、肝肾功能不全、妊娠促进胰岛素分泌剂（非磺脲类）作用于KATP，与SUS

8、结合位点不同，降糖快，用于控制餐后血糖瑞格列奈（repaglinide）,苯甲酸衍生物那格列奈（nateglinide），D苯丙氨酸衍生物双胍类适应证肥胖或超重的2型糖尿病第一线药物1型糖尿病，如血糖波动，加用可稳定血糖苯乙双胍(phenformin),又称降糖灵,副反应大；二甲双胍(metformin),又称降糖片，副反应小,餐中口服糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂常用药物曲格列酮罗格列酮单用或和其他口服药或胰岛素合用糖尿病胰岛素治疗适应症1型糖尿病糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒2型糖尿病经饮食、口服降糖药未良好控制131I优点：简单有效适应症(Therapeuticapplicatio

9、n)：成人Graves甲亢伴甲状腺中度肿大药物有反应不能续用或无效或复发术后复发或不愿手术甲心病或合并其它心脏病甲亢合并血细胞减少老年甲亢甲亢合并糖尿病毒性多结节性甲状腺肿自主功能性甲状腺结节并甲亢心力衰竭一、掌握：1.心衰的临床类型、急慢性心衰的临床表现。2.心衰的诊断和鉴别诊断。3.慢性收缩性及舒张性心衰的治疗方法以及急性心衰的抢救临床类型(一)按心力衰竭发展的速度可分为急性心衰和慢性心衰二种，以慢性居多。急性者以左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿。(二)根据心力衰竭发生的部位可分为左心，右心和全心衰。(三)收缩性和舒张性心力衰竭收缩性心力衰竭：因心脏收缩功能障碍致收缩期排空能力减弱而引起

10、的心力衰竭，临床以心脏扩大、收缩末期容积增大和射血分数降低为特点；绝大多数心衰有收缩功能障碍。舒张性心力衰竭：分为两类：（1）主动舒张功能障碍：舒张期心室主动松弛的能力受损，如心肌缺血；（2）舒张功能不全：心室的顺应性减退及充盈障碍，主要见于心室肥厚。慢性心力衰竭(充血性心力衰竭)慢性收缩性心衰临床表现临床上左心衰最为常见，多由左衰右衰全心衰。(一)左心衰竭:以肺循环瘀血及心排血量降低为主要表现症状：1.程度不同的呼吸困难劳力性呼吸困难（最早出现的症状）端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难（左衰典型表现，甚至发生左心衰最严重的形式-心源性哮喘）2.咳嗽、咳痰、咯血、咯粉红色泡沫痰（急性肺水肿最典型的表现

11、）-肺泡和支气管粘膜淤血所致3.乏力、疲倦、头昏、心慌、少尿等体征：1.原心脏病体征2.心率增快，舒张期奔马律3.双肺底湿性罗音，可出现紫绀(二)右心衰竭:以体循环静脉淤血为主要表现症状：消化道症状：腹胀、食欲下降、呕吐等。劳力性呼吸困难：体征：1.水肿：下垂部份，常为对称性凹陷性，胸腔积液多为双侧性，单以右侧多见。2.颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性:是右心衰特征性体征。3.肝肿大、压痛：肝淤血、心源性肝硬化4.右心室长大舒张性心衰的治疗1、寻找和治疗基本病因2、受体阻滞剂3、钙拮抗剂4、ACEI5、肺瘀血用袢利尿剂和硝酸盐6、维持心室率6090min注意：不宜用洋地黄急性左心衰抢救方法1.取

12、坐位、两腿下垂，以减少静脉回流。2.吸氧：高流量(6-8升/分)3.镇静：常用吗啡5-10mg静脉缓注4.快速利尿：速尿20-40mg静脉推注。5.快速强心：西地兰、毒毛旋花子苷K心律失常掌握：心律失常的诊断方法，能识别常见心律失常的心电图特征。常见心律失常药物治疗的制剂选择及注意事项。心律失常的诊断方法病史体格检查心电图动态心电图食道心房调搏心内电生理检查抗快速心律失常药物治疗（1）类：阻滞Na+通道a：奎尼丁（APD?）b：利多卡因、慢心律（APD?）c：心律平（APD?）类：?-B类：K+通道阻滞剂类：CCB房性心律失常一、房性期前收缩治疗原则：控制心室率恢复为窦律预防栓塞治疗方法：急性

13、房颤：控制心室率：洋地黄制剂、受体阻滞剂钙拮抗剂。药物复律：首选胺碘酮，普罗帕酮亦可选用电击复律：2.转复心律：适于发作6个月以内的持续性Af患者药物复律：首选胺碘酮，普罗帕酮亦可选用电击复律：介入治疗：射频消融术。室性心律失常室性期前收缩室性心动过速心室扑动心室颤动一、室性期前收缩(四)治疗1.病因治疗2.无器质性心脏病：无明显症状不必治疗,症状明显者以消除症状为目的，可选阻滞剂3.器质性心脏病：利多卡因、普罗帕酮、阻滞剂、胺碘酮。二、室性心动过速治疗方法药物治疗:中止发作：首选利多卡因，无效可用索他洛尔、普罗帕酮、胺碘酮预防复发：-阻滞剂、普罗帕酮、胺碘酮三、心室扑动与心室颤动4、治疗按“

14、心脏骤停”处理首选非同步电复律心脏传导阻滞一、房室传导阻滞1.病因治疗2.第一度及二度型房室阻滞，病因治疗3.第二度型及度房室阻滞，心室率缓慢者应予治疗：药物：阿托品、异丙肾上腺素、麻黄素安装人工心脏起搏器（二）室内传导阻滞治疗：主要针对病因前置胎盘前置胎盘的分类及临床表现前置胎盘的诊断妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘根据胎盘边缘与宫颈内口的关系分类完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘各类型的临床表现共同表现：妊娠28周后无诱因、无痛性、反复发生、可自行停止的阴道流血无诱因：胎盘不能适应子宫下段的延伸无痛性：此时的宫缩

15、非有效宫缩，无明显痛感可自行停止但反复发生：血液凝固暂时止血，子宫下段的延伸反复发生，血窦再次开放出血前置胎盘导致出血的原因-错位移动诊断（Diagnosis）病史：患者多有反复流产、多产等病史本次妊娠为多胎妊娠症状：妊娠中晚期无诱因的无痛性反复阴道流血1.睡梦中出血2.显性出血，出血量与贫血程度成正比3.常伴随胎动异常，甚至胎动消失体征：视出血量而定1.与出血量成正比的失血体征2.产科体征：a子宫增大符合停经时间b胎先露高浮c胎心改变，甚至消失3.阴道检查：仅适用于终止妊娠前、具备立即输血及手术条件、严格消毒、操作轻柔a胎先露与手指间触及海绵样组织b注意胎盘边缘与宫颈口关系辅助检查：1.超声

16、检查：a根据子宫壁、胎先露、胎盘边缘与宫颈内口关系判断前置胎盘类型b了解宫腔内胎儿发育情况、胎儿存活情况等以帮助决定终止妊娠时间及方式2.产后检查胎盘及胎膜：a前置部位的胎盘有陈旧性血块附着b胎膜破口距胎盘边缘7cm鉴别诊断：胎盘早剥诊断注意妊娠早中期不宜过早做出“前置胎盘”的诊断，必要时可称其为“胎盘前置状态”剖宫产术中可直接了解胎盘位置，胎膜破口失去诊断意义本节重点：产后出血的定义产后出血的病因及相关临床表现产后出血的处理原则产后出血:胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。病因：子宫收缩乏力：全身及产科因素、子宫因素、药物因素等胎盘因素：胎盘滞留、胎盘粘连或植入软产道裂伤凝血功能障碍上

17、述病因可互为因果处理原则：针对出血原因，迅速止血，补充血容量，纠正失血性休克，防止感染。功能失调性子宫出血（功血）重点临床类型、表现及特征鉴别诊断治疗原则及措施无排卵性功血症状常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量因人而异：低水平雌激素间断性少量出血，内膜修复馒使出血时间延长；高水平雌激素长时间闭经内膜增厚而不牢固急性突破型出血。体征出血多或时间长者常伴贫血；妇科检查或全身无器质性病变。、诊断详细询问病史体检辅助检查辅助检查诊断性刮宫宫腔镜检查基础体温测定宫颈粘液结晶检查（经期出现羊齿状结晶）阴道脱落细胞检查（中、高度雌激素影响）激素测定治疗支持疗法改善全身状况（

18、纠贫血、加强营养）、劳逸结合、预防感染。药物疗法内分泌治疗极有效。治则：青春期以止血和调整周期为主，促使卵巢恢复功能和排卵；更年期以止血后调整周期，减少经量为主止血雌激素适于雌激素水平低者。促子宫内膜修复。（然后减量维持）孕激素适于有一定雌激素水平者。促内膜较彻底脱落。（然后减量维持）其它调整周期青春期雌、孕激素序贯疗法更年期雌、孕激素联合应用或口服避孕药促排卵克罗米酚手术治疗以刮宫术最常见子宫内膜去出术子宫切除排卵性月经失调一、黄体功能不足临床表现月经周期缩短；不易受孕或孕早期流产。诊断依据临床表现子宫内膜病理所见妇科检查治疗促进卵泡发育CCHMG-HCG溴隐亭等。黄体功能刺激疗法。黄体功能

19、替代疗法二、子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全）临床表现月经规律，但经期延长，且出血量多。诊断依据临床表现病理所见治疗孕激素调节性轴的反馈功能黄体及时萎缩内膜较完整脱落；HCG刺激黄体功能。妊娠滋养细泡疾病重点葡萄胎的诊断、处理绒癌的临床表现，诊断、鉴别诊断及治疗葡萄胎的诊断典型的葡萄胎诊断并不困难，停经后不规则阴道出血，子宫异常增大，软，子宫增大超过个月妊娠时，仍听不到胎心或胎动，摸不到胎儿部分。如再伴有妊高症，可作出诊断。若阴道排出血液中杂有水泡则诊断无疑。1).HCG的测定：葡萄胎常分泌大量HCG，故HCG之测定对诊断葡萄胎，随诊病情，早期发现恶性变具有很大参考价值。2).B超检查：正常孕

20、45周时可显示胎囊，67周见胎心搏动。葡萄胎时见子宫内充满长形光片，如雪花纷飞，故称落雪状图像。3).超声多普勒探测胎心：孕12周时阳性率100%葡萄胎时只能听到子宫血流杂音。鉴别诊断:流产。双胎妊娠。羊水过多。子宫肌瘤合并妊娠。处理:1.清除宫腔内容物2.子宫切除术3.预防性化疗4.黄素囊肿的处理5.随访A).随访时间:清宫后每周1次血H.C.G测量至正常水平，开始3个月内每周1次，以后3个月内2周1次，然后每月1次持续半年，第2年起改为每半年1次。B).随访内容：1).血H.C.G。2).再发症状：异常阴道流血、咳嗽，咯血，其他转移灶。3).妇科检查：注意子宫复旧情况及黄素囊肿大小变化。4).盆腔B超。5).胸部X线检查，必要时脑部CT检查。绒毛膜上皮癌（绒癌）临床表现一.阴道流血二.腹痛三.盆腔肿块四.转移灶表现诊断凡是产后、流产后,尤其是葡萄胎后阴道有持续性不规则出血,子宫复旧不佳,大而软,血、尿？测定持续阳性,就应想到绒癌。尤其是出现转移灶可诊断绒癌。治疗原则以化疗为主,手术为辅。-