中医护理文件书写规范精选PPT.ppt
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1、关于中医护理文件书写规范第1页,讲稿共47张,创作于星期一1234文件书写基本要求文件书写基本要求体温单书写内容要求体温单书写内容要求医嘱单书写内容要求医嘱单书写内容要求各种护理记录单各种护理记录单第2页,讲稿共47张,创作于星期一 基本要求基本要求基本要求 护理文件是医疗文件的重要组成部护理文件是医疗文件的重要组成部分,是护士记录患者住院期间生命体征、分,是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料,病情观察及各项护理活动等的客观资料,具有法律效力,应严肃对待,妥善保管。具有法律效力,应严肃对待,妥善保管。基本要求:客观、真实、准确、及时、完整、规范一、基本要求一、基本
2、要求第3页,讲稿共47张,创作于星期一基本要求123护理文件书写文字要简明扼要,使用医学术语,通用的外护理文件书写文字要简明扼要,使用医学术语,通用的外文缩写可使用,度、量、衡单位一律采用中华人民共和国文缩写可使用,度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位,时间记录到分钟。法定计量单位,时间记录到分钟。护理文件应当版面整洁,书写清晰,字迹工整,语句通顺,标护理文件应当版面整洁,书写清晰,字迹工整,语句通顺,标点正确。点正确。各项栏目应逐项填写完整,并由相应护士注明日期并签全名。各项栏目应逐项填写完整,并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨,盖章无效。签名要清晰、可辨,盖章无效。
3、基基本本 要要求求因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应在抢救因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应在抢救结束后结束后6 6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。一、基本要求一、基本要求第4页,讲稿共47张,创作于星期一基本要求基本要求56入院(转入)时间、出院时间、手术(分娩)时入院(转入)时间、出院时间、手术(分娩)时间、死亡时间等,在各种护理文件上的描述都应间、死亡时间等,在各种护理文件上的描述都应一致。一致。基基本本 要要求求书写过程中如需要修改时,应当用书写过程中如需要修改时,应当用同色笔双线同色笔双线横行划在需横行划在需修
4、改的原记录上,以保证原记录清晰可辨,就近写上修改后的修改的原记录上,以保证原记录清晰可辨,就近写上修改后的记录并签名,不得采用记录并签名,不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩等方法掩盖或去除原来的字迹。盖或去除原来的字迹。4未注册护士、实习学生不能单独签名,书写的护理记录应未注册护士、实习学生不能单独签名,书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名,签名经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名,签名格式为:格式为:注册护士注册护士/未注册护士(实习学生)未注册护士(实习学生)。进修护士应。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后
5、当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。书写护理文件。一、基本要求一、基本要求第5页,讲稿共47张,创作于星期一基本规范基本规范1.1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用间,采用2424小时制记录。小时制记录。2.2.住院病历内容包括(护理部分)体温单、医住院病历内容包括(护理部分)体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。重(病危)患者护理记录。目前形势一、一、第6页,讲稿共47张,创作于星期一基本规范基本规范1.1.护士需要填写、书写的护理文书包
6、括:体温单、护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录、病重(病危)患者护理医嘱单、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。记录。2.2.护理文书均可以采用表格式。护理文书均可以采用表格式。目前形势一、一、第7页,讲稿共47张,创作于星期一基本规范基本规范1.1.取消不必要的护理文件书写,简化护理文书。取消不必要的护理文件书写,简化护理文书。2.2.鼓励医院结合实际,采用表格式护理文书。鼓励医院结合实际,采用表格式护理文书。3.3.临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。半小时。目前形势一、一、第8页,讲稿共47张,创作于星期
7、一体温单书写的基本要求体温单书写的基本要求第9页,讲稿共47张,创作于星期一体温单 体温单为表格式体温单为表格式,护,护士填写为主。用于记录士填写为主。用于记录病人体温、脉搏、呼吸病人体温、脉搏、呼吸及其他情况及其他情况。体温单的内容:体温单的内容:包括病人的姓名、性别、包括病人的姓名、性别、年龄、入院日期、科室、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后床号、病案号、手术后日数,入日数,入/出院、分娩、出院、分娩、转科或死亡时间,体温、转科或死亡时间,体温、脉博、呼吸、血压、大脉博、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、小便、出入量、身高、体重、过敏药物体重、过敏药物等。等。体温单体温单1、体温
8、单、体温单第10页,讲稿共47张,创作于星期一体温单123体温小于或等于体温小于或等于35度者度者,可在可在35度的横线下书写度的横线下书写不升不升两字两字,不于下次测试的体温脉搏相连不于下次测试的体温脉搏相连.住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少1 1次次(15(15点点);当日;当日手术患者手术患者7:007:00和和19:0019:00各加试一次,术后各加试一次,术后3 3天内每天常规天内每天常规测试两次测试两次(7:00,15:00)(7:00,15:00),连测三天后改常规测试。,连测三天后改常规测试。体体温温 单单书书写写要要求求新入院患者即时测
9、体温、脉搏、呼吸一次新入院患者即时测体温、脉搏、呼吸一次.体温正常者当日测三次,体温正常者当日测三次,次日测两次次日测两次,后常规后常规每日测每日测1 1次次。体温体温37.537.5,每四小时测体温、脉搏、呼吸一次,如,每四小时测体温、脉搏、呼吸一次,如患者体温在患者体温在3838度以下者度以下者23:0023:00和和3:003:00酌情免试酌情免试,体温正体温正常后连测常后连测3 3次再改常规测试。次再改常规测试。1、体温单、体温单第11页,讲稿共47张,创作于星期一23“手术日数手术日数”栏栏手术(分娩)后的当日填写手术(分娩)后的当日填写0,0,次日为手术后第一日,填写次日为手术后第
10、一日,填写“1 1”依次填写至依次填写至“1414”日为止。如在第一次手术后日为止。如在第一次手术后1414天内,天内,实施第二次手术,则将第二次手术后的日数作为实施第二次手术,则将第二次手术后的日数作为分母分母,第,第一次手术日数作为一次手术日数作为分子分子填写,连续记录到末次手术后的第填写,连续记录到末次手术后的第1414天。天。体体温温单单填填写写要要求求“日期日期”栏栏用蓝黑或黑墨水笔填写用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字阿拉伯数字。第一页的第一日填全年、。第一页的第一日填全年、月、日,其余均只填写日期,如遇跨年或月,应填清年或月,月、日,其余均只填写日期,如遇跨年或月,应填清年或月,其余
11、只填写日期。其余只填写日期。住院日数栏住院日数栏用蓝黑或黑墨水笔记录,从入院第一天起依次填写,用蓝黑或黑墨水笔记录,从入院第一天起依次填写,换页时续写。换页时续写。1眉栏:眉栏:用蓝黑或黑墨水笔填写眉栏各项内容用蓝黑或黑墨水笔填写眉栏各项内容如有转床、转科,在原床或原科名称的如有转床、转科,在原床或原科名称的右上角右上角写清新的床写清新的床科名科名称。称。体温单1、体温单、体温单第12页,讲稿共47张,创作于星期一体温单填写眉栏项目填写眉栏项目 xxxxxx中医院中医院张三张三张三张三心内科心内科5床床床床2011-12-272011-12-276875366875362011.12.2720
12、11.12.27282829292012.01.012012.01.0130302 22 23 34 45 56 67 71 12/2/术术术术2 23/13/1体温单绘制体温单绘制3 31 14/24/2体温单体温单体温单体温单术日术日术日术日1、体温单、体温单第13页,讲稿共47张,创作于星期一5“体温体温”的记录的记录 将每次测得的体温用蓝铅笔绘制,腋温以蓝将每次测得的体温用蓝铅笔绘制,腋温以蓝“”表示,要求表示,要求清楚,大小规整一致(占小格的清楚,大小规整一致(占小格的1/21/2),口温以蓝),口温以蓝“”表示,肛温以蓝表示,肛温以蓝“”表示,相邻体温以蓝线相连,连线表示,相邻体温
13、以蓝线相连,连线直、粗细相等,不间断、不漏项。直、粗细相等,不间断、不漏项。体体温温单单填填写写要要求求4“体温体温/脉搏脉搏”栏栏在在40404242的相应时间格内用的相应时间格内用红墨水笔红墨水笔纵向顶格填纵向顶格填写入院、出院、转出、手术、分娩、转入、请假写入院、出院、转出、手术、分娩、转入、请假,死亡等项死亡等项目。要求一字一格,竖破折号占用两目。要求一字一格,竖破折号占用两个小格,除手术、请假不写时间,其余均应写出相应个小格,除手术、请假不写时间,其余均应写出相应时间,具体到分钟,记录到最近时间一格内。时间,具体到分钟,记录到最近时间一格内。体温单1、体温单、体温单第14页,讲稿共4
14、7张,创作于星期一7体温骤然上升大于等于体温骤然上升大于等于1,51,5度或突然下降大于等于度或突然下降大于等于2 2度度,应重复测试。在原温度符号上方以应重复测试。在原温度符号上方以“V V”表示核实。表示核实。体体温温单单填填写写要要求求6“体温体温”的记录的记录 高热采取降温措施,高热采取降温措施,3030分钟后测体温,测得的体温绘制在降分钟后测体温,测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内,以红圈温前体温的同一纵格内,以红圈“”表示,并用表示,并用红虚线红虚线与降与降温前体温相连。下一次体温与降温前体温相连。若降温后体温反而温前体温相连。下一次体温与降温前体温相连。若降温后体温反而上升,
15、则将体温划在上升,则将体温划在两格之间线上两格之间线上,下一次体温与上升体温相连,下一次体温与上升体温相连线。线。体温单1、体温单、体温单第15页,讲稿共47张,创作于星期一体体温温的的绘绘制制体温单绘制体温单绘制 1、体温单、体温单第16页,讲稿共47张,创作于星期一体体温温的的绘绘制制体温单绘制体温单绘制 1、体温单、体温单体温单第17页,讲稿共47张,创作于星期一1112当脉率与心率不一致时,心率以红当脉率与心率不一致时,心率以红“”表示,脉率以红表示,脉率以红“”表表示,并分别连线,两曲线间用示,并分别连线,两曲线间用红斜线红斜线填满。当脉率与心率一填满。当脉率与心率一致后,则不画心率
16、,继续绘制脉率曲线。致后,则不画心率,继续绘制脉率曲线。体体温温单单填填写写要要求求 “脉搏或心率脉搏或心率”的记录的记录 将每次测得的脉搏或心率,用红笔绘制于体温单相应时间将每次测得的脉搏或心率,用红笔绘制于体温单相应时间格内。脉搏用红铅笔格内。脉搏用红铅笔“”表示,相邻两次脉率以表示,相邻两次脉率以红线红线相相连。脉率与体温相遇时,在体温标记蓝连。脉率与体温相遇时,在体温标记蓝“”外划红外划红“”表示表示,大于等于大于等于7 7岁测量脉搏。岁测量脉搏。10“体温体温”的记录的记录 病人请假或因故离院,需经医师批准,履行相应手续后,护士病人请假或因故离院,需经医师批准,履行相应手续后,护士方
17、可在体温单相应时间注明方可在体温单相应时间注明“请假请假”,前后均不连线。若未请,前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时,则相应的体温不描绘,下次体温与上次假离院或拒测体温时,则相应的体温不描绘,下次体温与上次体温不连线,记录在交班报告本上。体温不连线,记录在交班报告本上。体温单1、体温单、体温单第18页,讲稿共47张,创作于星期一Company Logo三测单绘制三测单绘制体体温温的的绘绘制制1、体温单、体温单第19页,讲稿共47张,创作于星期一1415大便失禁或人工肛门者用大便失禁或人工肛门者用“*”表示,灌肠表示,灌肠 以以“E E”表示,如表示,如“0/E0/E”表示灌肠表示灌肠1 1
18、次后无大便;次后无大便;“1/E1/E”表示灌肠后排便表示灌肠后排便1 1次;次;“1 12 2/E/E”表示自行排便表示自行排便1 1次,灌肠后又排便次,灌肠后又排便2 2次,次,“*/E/E”表示表示清洁灌肠后排便多次,中药保留灌肠后排便不用清洁灌肠后排便多次,中药保留灌肠后排便不用“E”E”表示。表示。若记录大便量时,以斜线区分,斜线上表示大便次数,斜若记录大便量时,以斜线区分,斜线上表示大便次数,斜线下表示大便量。线下表示大便量。体体温温单单填填写写要要求求 “大便次数大便次数”栏栏 记录患者前一日记录患者前一日2424小时的大便次数,用小时的大便次数,用蓝铅笔蓝铅笔记录在当日记录在当
19、日的大便栏内的大便栏内,入院当日即填写入院当日即填写,不限年龄。不限年龄。13“呼吸呼吸”栏栏 1.1.呼吸用红笔记录在呼吸空格内,相邻两次呼吸次数应上下呼吸用红笔记录在呼吸空格内,相邻两次呼吸次数应上下错开,错开,先上后下先上后下填写填写,大于等于大于等于7 7岁时测量。岁时测量。2.2.应用机械通气的患者,记录时用应用机械通气的患者,记录时用“R R”表示,记录在相表示,记录在相应时间栏内。应时间栏内。体温单1、体温单、体温单第20页,讲稿共47张,创作于星期一体温单 呼吸的绘制呼吸的绘制18181818181820202222R RR RR R体温单绘制体温单绘制1、体温单、体温单第21
20、页,讲稿共47张,创作于星期一体温单大便的记录大便的记录大便大便大便大便以以以以24242424小时为单位小时为单位小时为单位小时为单位记录,用蓝笔填写在体温单相应的栏内记录,用蓝笔填写在体温单相应的栏内记录,用蓝笔填写在体温单相应的栏内记录,用蓝笔填写在体温单相应的栏内大便已解填写次数,未解填写大便已解填写次数,未解填写“0 0”,大便失禁和假肛,均用,大便失禁和假肛,均用“*”表示表示灌肠用灌肠用“E E”表示。表示。“0/E0/E ”表示灌肠后无大便;表示灌肠后无大便;“1/E1/E ”表示灌肠后大便表示灌肠后大便1 1次;次;“1 12 2/E/E”表示自行排便表示自行排便1 1次次、
21、灌肠后又有、灌肠后又有2 2次大便。次大便。120 0*11/E体温单绘制体温单绘制1、体温单、体温单第22页,讲稿共47张,创作于星期一1718总入量总入量/出量每出量每2424小时总结小时总结、填写一次,不足、填写一次,不足2424小时的以实小时的以实际时间总结、填写,例如,际时间总结、填写,例如,1212小时内总入量小时内总入量800ml800ml,记为,记为“12h 80012h 800”。体体温温单单填填写写要要求求 “总入量、总出量总入量、总出量”栏栏 出入量用出入量用蓝黑蓝黑或黑墨水笔填写,填写在前一日的出入量栏或黑墨水笔填写,填写在前一日的出入量栏内。内。入量包括入量包括:食物
22、含水量、鼻饲量、每次饮水量、注入:食物含水量、鼻饲量、每次饮水量、注入体内的液体、药物等;出量包括:尿量、呕吐量、大便体内的液体、药物等;出量包括:尿量、呕吐量、大便(稀便)及各种引流液等。(稀便)及各种引流液等。16“血压血压”栏栏 血压用蓝黑或墨水笔填写,采用分数式(收缩压血压用蓝黑或墨水笔填写,采用分数式(收缩压/舒张压)表舒张压)表示。大于等于示。大于等于1212岁开始测量血压岁开始测量血压.新入院患者及时测量血压并记录,余根据患者病情及医嘱测量并记新入院患者及时测量血压并记录,余根据患者病情及医嘱测量并记录录,栏目内每日可记录两次,如医嘱要求血压测量日三次或以,栏目内每日可记录两次,
23、如医嘱要求血压测量日三次或以上,可记录在血压监测记录单上随病历归档。上,可记录在血压监测记录单上随病历归档。体温单1、体温单、体温单第23页,讲稿共47张,创作于星期一2021“过敏药物过敏药物”栏栏 用用红墨水笔红墨水笔记录患者过敏药物的名称。记录患者过敏药物的名称。页码页码 体温单最下端页码用蓝黑或墨水笔以阿拉伯数字逐页填体温单最下端页码用蓝黑或墨水笔以阿拉伯数字逐页填写。写。体体温温单单填填写写要要求求 “引流量引流量”栏栏 记录患者前一日记录患者前一日2424小时的总引流量,以小时的总引流量,以mlml计算,用蓝黑或黑墨计算,用蓝黑或黑墨水笔填写。水笔填写。引流量包括胸水、腹水、胃液和
24、伤口引流液等。引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引流液等。每每2424小时总结小时总结、填写一次,、填写一次,不足不足2424小时小时的以实际时间总结、的以实际时间总结、填写。填写。19“体重体重”栏栏 体重用蓝黑或黑墨水笔填写,以体重用蓝黑或黑墨水笔填写,以kgkg计数。计数。新入院患者当日应当测量体重并记录,如患者为轮椅或平新入院患者当日应当测量体重并记录,如患者为轮椅或平车推入病房,则记录车推入病房,则记录“轮椅或平车轮椅或平车”;余根据患者病情及医;余根据患者病情及医嘱测量并记录。嘱测量并记录。特殊情况特殊情况:病情危重或卧床不能测量者应填写:病情危重或卧床不能测量者应填写“卧床卧床”,
25、肢体缺,肢体缺如患者可写如患者可写“免测免测”。体温单1、体温单、体温单第24页,讲稿共47张,创作于星期一Company Logo体重、体重、BPBP、出入量等的记录、出入量等的记录5252110/85110/85因病情不能测因病情不能测因病情不能测因病情不能测量体重时,分量体重时,分量体重时,分量体重时,分别用别用别用别用”平车平车平车平车“或或或或”卧床卧床卧床卧床“表示表示表示表示20002000220022001500150013001300青霉素青霉素青霉素青霉素TATTAT体温单绘制体温单绘制用用用用蓝黑笔记录蓝黑笔记录蓝黑笔记录蓝黑笔记录体重、体重、体重、体重、BPBP、出入量
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