精神科临床路径及病历书写课件.ppt

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1、精神科临床路径及病历书写第1页，此课件共95页哦江苏省住院病历质量缺陷判定标准p1.基本规则；2.首页；3.主诉；4.病史；5.体格检查；6.诊断；7.治疗；8.病程记录；9.其他要求；10.护理文件第2页，此课件共95页哦基本规则111.字迹清晰、无错别字，自造字，不允许有任何涂改；2.打印病历要符合有关规定；3.签名要能辨认1.字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名2.病历记录系统拷贝行为导致的原则性错误3.病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺陷，填写不完整4.病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等5.使用无电子

2、签名的计算机word文档打印病历6.缺入院记录、住院病历、或非执业医师书写入院记录、首次病程录重度缺陷重度缺陷 1/处 1/项 重度缺陷 重度缺陷第3页，此课件共95页哦基本规则111.字迹清晰、无错别字，自造字，不允许有任何涂改；2.打印病历要符合有关规定；3.签名要能辨认7.入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成8.其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容）9.缺医嘱开立的检验、检查报告单10.缺对诊断治疗有重要价值的检验。检查报告单11.上级医师审签病历不及时或漏签名，或电子病历打印的纸质病历手工签名 5/项2/项2/项5/项2/次第4

3、页，此课件共95页哦病案首页5准确填写首页各项，不能空项12.门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷13.出院主要诊断选择性错误14.出院次要诊断遗漏或填写有缺陷 15.药物过敏栏空白或填写错误16.手术操作名称填写不规范或漏填2 522 3/项第5页，此课件共95页哦病史 61.应与主诉紧密结合，有鉴别诊断资料；2.重点突出、层次清楚、概念明确17.主诉记录不完整、不能导致第一诊断18.主诉与现病史不想关、不相符19.现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化伴随状况、诊治经过及结果等描述不清20.缺与鉴别诊断有关的阳性或者阴性资料21.既往病史缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、

4、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）22.个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或者遗漏与诊治相关的内容，记录不规范 5 5 2/项 2 1/项1/项体格检查3阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录23.遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全24.阳性体征描述不规范或有缺有鉴别诊断意义的阴性体征25.缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）5 3 2 诊断3诊断确切、依据充分、主次排列有序26.主要诊断不确切，依据不充分27.主要排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断28.其他主要疾病误诊、漏诊重度缺陷 2/项 5第6页，此课件共95页哦

5、341.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分；2.危重病患者随时记录，每天至少一次；3.病程记录内容能及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察；29.首次病程记录无病历特点：缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性，无主治以上医师审签等30.对待诊、待查的病历首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）31.主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、诊疗不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签32.科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发

6、现、病情分析、进一步诊疗意见及审签33.未按照规定书写各级医师查房记录34.缺患者入院后或治疗前、治疗中病情评估记录35.病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录36.缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录 3/项 10重度缺陷 重度缺陷 3/项 33/项 5第7页，此课件共95页哦344.要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施；5.要记录诊治过程中需向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿；6.三级查房记录内容符合规定；37.缺反映特殊检查（治疗）情况记录38.缺会诊记录单或会诊记录单不规范39.缺会诊意见执行情况的记录40.缺更改重要医嘱理由的记录41.缺重要治疗措

7、施的记录42.输血治疗病程记录不完整，缺输血适应症、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录43.已输血病历中缺输血前9项检查报告单/化验单结果44.缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外45.抢救记录书书写不规范46.缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记录不规范 2 2 2 3 3 55533/项第8页，此课件共95页哦347.有疑难、术前、死亡病例讨论记录并符合规范要求；8.会诊及时并有记录；9.治疗符合原则、合理、及时47.住院30天以上病例缺大查房记录、评价分析记录48.确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗

8、意见，仅有床位医师和主持者发言记录49.应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录50.死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录51.疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录书写不规范、不完整、缺记录者签名及主持人审签52.缺术前小结、上级医师手术前审批意见，或缺手术者术前查看患者的相关记录；或缺特殊手术相关审批记录单53.缺手术病人手术记录、麻醉记录、或手术诊断、手术部位描述错误

9、3重度缺陷 重度缺陷 重度缺陷3/项2/项重度缺陷第9页，此课件共95页哦341.手术、特殊检查（治疗）应有同意书2.病危患者应有书面病危通知书54.缺有创诊疗操作记录55.手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、腰穿、骨穿等）记录不完整、不规范56.缺手术安全核查记录57.缺手术前、手术后麻醉访视记录或记录不完整58.植入体内的人工材料的条形码为粘贴在病历中59.缺术后连续三天病程记录，或术后三天内无上级医师查房记录60.治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗61.缺慢性消耗性疾病患者临终前的救护记录62.缺传染病疫情报告记录63.缺上级医师同意患者出院的记录5/项3/项重度缺陷 2重度缺陷2

10、重度缺陷522第10页，此课件共95页哦9医患沟通、特殊检查、治疗、手术、耗材以及相应更改治疗等64.缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名65.缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名66.特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书等缺谈话医师签名67.非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件68.患者选择或放弃抢救措施的病人，缺患者（被委托人）签名知情同意的记录69.病危（重）患者无书面病危（重）通知书70.缺医患沟通记录或记录简单、不规范71.应用特殊药品、耗材等，缺患方签字同意的记录72

11、.将特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书擅自更改为“志愿书”“协议书”等不规范格式；或授权委托书、同意书书写不规范（如患者本人签字未注明签字人与患者关系或条款内容等）重度缺陷重度缺陷 5/项重度缺陷552/项2/项3/项第11页，此课件共95页哦出院（死亡）记录2记录完整、规范73.出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符74.缺出院（死亡）记录75.死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范；出院（死亡）记录不完整，不规范2重度缺陷5第12页，此课件共95页哦其他576.医学院校附属医院相关病例缺教学查房记录（可另页）77.记录内容医护描述不一致或检查医嘱与报告单不一致78.医嘱开立和停止时间

12、不明确、内容书写不规范、缺医师签名79.其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损；排序有误、报告单张贴错误、缺页等）80.病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范者22/项2/项2/项酌情扣1-5第13页，此课件共95页哦如何把好病历质量p新的检查标准和以前不一样，特别在扣分上，不像以前每项扣完为止，现在按每项里面每点扣分，扣完为止，而且存在重复扣分的地方，也就是说出现丙级病历的可能性大大增加，这要求每位医生做每项工作要认真负责，并且做了就要有记录第14页，此课件共95页哦基本规则p基本规则要重视，其中有4项重度缺陷，而且扣分多处是单项扣分p病历书写应真实，及时、完整、规范、整洁p原有7项，

13、合并1项，总的增加到11项p其中增加1项为缺入院记录、住院病历、或非执业医师书写入院记录、首次病程录重度缺陷第15页，此课件共95页哦如何做p要依法执业p态度端正，如实客观反映疾病的全过程，按规定24小时完成病历书写，及时完成首次病程记录的书写，8小时以内。各项记录单齐全，按时完成，检查单必须与医嘱相符，字迹端正、整洁；特别提醒书写过程中不要用地方方言p对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单要重视p认真书写入院记录、住院病历、不能由非执业医师书写入院记录、首次病程录p上级医师查房时要及时和正确的修改住院医师书写的病历或相关的各种与病历有关的记录p不要过度使用粘贴和复制第16页，此课件共95页哦

14、首页p使用部办标准；按要求填写；主要诊断选择正确第17页，此课件共95页哦如何做p每个空项按要求填写，不能有空项，诊断必须是出院时的最后诊断，特别在住院期间更改了入院时的诊断，次要诊断不要遗漏，重视药物过敏栏第18页，此课件共95页哦住院病历p及时、客观、正确、完整、无误，反映医疗、护理的全过程第19页，此课件共95页哦主诉p简洁明了，不超过20字；完整：症状+部位+时间；能导致第一诊断第20页，此课件共95页哦如何做p对病史要全面客观真实的了解，在这基础上，高度提炼出病史的精华而作为主诉，所以在写主诉时最好在完成现病史书写以后进行，主诉中不用症状学的名称，而应该是客观的描述，精神病的主诉大多

15、数应该是发病形式+症状+时间，如果能做到这样，主诉与第一诊断也就相符合第21页，此课件共95页哦病史p现病史：应与主诉紧密结合，有鉴别诊断资料；能反映主要疾病的发展变化过程，简要记述入院前的诊疗过程及效果；重点突出、层次清楚、概念明确p过去史、个人史、家族史记录详细、齐全第22页，此课件共95页哦如何做p对病史要全面客观真实的了解，现病史要围绕主诉展开，并且需要必要的鉴别诊断的资料（如已做过的相应检查，躯体状况以及其他医院就诊情况和以往用药治疗等）。p疾病的时间变化对疾病的影响，从最初疾病的开始，是急性还是慢性起病，到病人来就诊时的状态p疾病的症状发展过程，是缓慢还是进行性加重或间断性出现等，

16、层次一定要清楚第23页，此课件共95页哦如何做p如病程较久、多次发作，不论既往愈否，依病程顺序写至本次发病，叙写时应贯彻“厚今簿故”的原则，要重点突出，层次清楚；如病程为发作性、周期性、循环性，应在相应层次中加以描述；如系多次发病、多次住院患者，则发作间隙期有无残留症状，治愈病例社会功能如何；对患者自身及周围环境的不安全行为等，均应重点交代。第24页，此课件共95页哦如何做p与本次疾病有关的以往检查和治疗经过以及疗效等情况。人称要统一，以第三人称书写p重视既往史和药物过敏史的询问和记录，特别与本次疾病可能相关的内容p“三史”（个人史、婚育史、月经史、家族史）必须每项填写清楚，而且填写规范。家族

17、史以父系和母系为系列，一般以三代为准，特殊情况例外，如有家族史的最好要描述清楚，在第二次住院时，如家族史无变化，可以写同前次住院病历第25页，此课件共95页哦体格检查p一般项目齐全；个系统检查有序、齐全；阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录；有专科或重点检查第26页，此课件共95页哦如何做p精神科医师要重视体格检查，有时往往可以发现家属或病人未注意到的一些问题p精神检查应按系统进行，不要采用先入为主和诱导式的询问方法，在实践中掌握自己的检查方式第27页，此课件共95页哦诊断p诊断确切、依据充分、主次排列有序；应有实验室检查、器械检查及时、齐全第28页，此课件共95页哦如何做p可靠的病史、

18、正确的精神检查、体格检查、鉴别诊断的依据和实验室检查是诊断正确的可靠保证，并且依据作出主要诊断和次要诊断等，在治疗过程中，根据疾病进展演变，应及时修正，并且有充分依据第29页，此课件共95页哦治疗p正确、及时、合理和规范第30页，此课件共95页哦如何做p首先是诊断要明确p对不同疾病的治疗方法要清楚p态度要端正，业务要过硬，对不同药物的药理特性、疗效、副作用要清楚p加强与病人和家属的沟通，提出合理的建议，在病人或家属知情的情况下选择合适的治疗p及时发现可能的副作用，及时处理或更改在治疗方案第31页，此课件共95页哦重视第一次的医患沟通记录p内容可包括：疾病的可能诊断意向；需要做的相关检查；治疗的

19、选择；在治疗中可能出现的副作用；针对可能出现的副作用怎么预防和及时发现及处理；可能的费用；冲动和不合作病人的干预（对其行为的约束）；其它相关事宜。p在以后的治疗过程中根据病情的变化而作相应的沟通，并且在医患沟通书和病程记录上记录第32页，此课件共95页哦病程录p首次病程录应注明时间，有诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划；病程记录应重点突出，有分析、有综合、有判断；有能反映上级医师按时查房记录；三级查房记录内容符合规范要求；患者病情变化及时记录；抢救病历有抢救记录；有疑难、术前、死亡病例讨论等讨论记录并符合规范要求；会诊及时并有记录；诊疗操作当日有记录；实验室及器械异常的检查结果有记录、有分析；有反映

20、医师履行告知义务和解答患者疑问的记录；出院前一天有病程记录第33页，此课件共95页哦如何做p在诊疗过程中所做的一切在记录中均要有反映p首次病程记录要及时完成,上级医师及时审核和签名p病程记录的形式要按规定时间进行，前三天每天记录，根据病情的变化可以每三天记录一次，如遇特殊情况（如病情的变化、躯体不适有症状和体征、特殊的治疗、检查的明显异常、和家属的特殊沟通-告知情况、病情的补充等、重要的治疗更改和在抢救病人过程中等）均要及时记录p病程记录要及时真实可靠，不要是流水帐第34页，此课件共95页哦第35页，此课件共95页哦如何做p为了记好病程记录，应在记录前做到“三看，一查，一沟通”，一看医嘱和治疗

21、单、二看检查报告单、三看护理记录（因为护理记录是24小时观察病人的记录），一查是查病人，包括精神检查和躯体检查，这样就可以全面的了解病人的情况，如实可靠做好病程记录，对检查、治疗等要有记录，对异常的检查结果要有分析，对每项治疗的结果要有分析和确定疗效，一沟通是与家属的沟通，并且要及时记录第36页，此课件共95页哦如何做p重视上级医师的查房（三级医师查房），需做好完整的记录，住院期间要有定期和不定期的查房记录p对治疗的变更要说明原因和记录p病程记录由负责具体床位的医师完成，上级医师可以修改或自己记录检查情况p每月需有一次阶段小结，具体内容主要是一般情况、诊断，特别是强调近一个月来的病情的变化、治

22、疗的反应和更改、检查的结果以及上级医师查房有无新的内容补充等第37页，此课件共95页哦如何做p更换管床医师要有交接班记录，一般必须在24小时内完成，可以代替一次阶段小结，内容基本与阶段小结，但比之要更详细p会诊记录要及时，记录的内容主要有参加人员、职称、地点、会诊医师检查结果和病史的补充以及对疾病的分析和处理意见等。多科会诊时按要求记录。第38页，此课件共95页哦主诉“间歇性情绪低或兴奋七年，冲动易怒三月”第39页，此课件共95页哦p躁狂，不伴精神病性症状p p 心境的高涨与个体所处环境不协调，表现可从无忧无虑的高兴到几乎不可控制的兴奋。心境高涨同时伴有精力增加和随之而生的活动过多，言语迫促（

23、Pressure of speech），以及睡眠需要减少。正常的社会抑制消失，注意不能持久，并常有显著的随境转移。自我评价膨胀，随意表露夸大或过分乐观的观念。p 也可出现知觉障碍，如：觉得色彩特别生动（并且往往是美的）；专注于物体表面或质地的精微细节，主观感到听觉敏锐。病人可能着手过分和不切实际的计划，挥金如土，或变得攻击性强、好色，或在不恰当的切合开玩笑。某些躁狂发作中，不出现心境高涨，而代之以易激惹和多疑。首次发作还常见于15至30岁，但也可发生在从童年后期直至六、七十岁的任何年龄。p 诊断要点 p发作至少应持续一周，严重程度达到完全扰乱日常工作和社会活动。心境改变应伴有精力增加和上述几条

24、症状（特别是言语迫促、睡眠需要减少、夸大、过分乐观）。第40页，此课件共95页哦如何做p重视三级查房工作p查房不要是为完成形式而进行p对新病人的查房主要注重病人的诊断、鉴别诊断和治疗以及该种疾病的研究在病因、治疗和预防上有无新进展，预后情况。主治医师在48小时完成，副主任医师以上人员在一周内完成，对急危重病人及时到场，组织抢救和提出诊断和处理意见p对在院的病人查房注重疑难的，包括诊断不明确、难治性疾病、严重的副作用、需要更改治疗方案的；病情有突然变化的或其他无法解决的事项p管床医师要及时完整客观如实记录上级医师的查房记录第41页，此课件共95页哦如何做p对病人或家属告知的内容要详细在病程记录中

25、反映出来，必要时要签字p特殊的治疗和有伤害性检查要及时完整的记录p死亡病例讨论要及时，一般在1周以内完成第42页，此课件共95页哦出院指导p1、出院时的病情状况及风险评估；2、嘱患者坚持服药的重要性和长期性，尽量不要自己随便减少服药的剂量；3、定期门诊随诊，定期做血常规、心电图、肝功能等检查；4、加强监护，避免负性的不良刺激，避免独居，给予家庭的关怀和支持，同时要学会关心别人；5、可据患者的具体用药告知其药物的可能副作用和处理对策及其应注意的其它事项（如服药期间不要饮酒和减少抽烟等）；6、生活要有规律，加强运动；7、尽早回归社会，恢复工作和学习等；8、如病情波动或出现明显的药物副作用尽早到医院

26、门诊或与经治医生联系；9、如患者同时合并有躯体疾病，应同时交代相关躯体疾病需注意的事项。第43页，此课件共95页哦其他要求p附属或教学医院需要有教学查房记录，可以另附页p记录内容医护描述必须一致，检查医嘱与报告单必须一致p使用法定计量单位；凡切除的组织均应送病检，并有病理报告；各种检查报告单书写符合规范要求；医嘱内容准确、字迹清楚，有医嘱时间及医师签名；法定传染病有疫情报告记录第44页，此课件共95页哦护理文件p体温单-生命体征及其他客观记录的数据、单位、符号准确、清楚；记录内容真实，与实际相符p医嘱单-执行时间与实际相符；执行护士签全名并清晰可认p护理记录单-护理记录单记录内容客观、真实；记

27、录符合规范要求，特别对入院第一天的病人做好相关的介绍，病情变化随时记录；手术护理记录单中敷料、器械数量清点核对记录准确、清楚、签名清楚可认；有一般患者、危重患者、手术患者的护理记录单，并符合要求第45页，此课件共95页哦精神科临床路径第46页，此课件共95页哦定义p临临床路径（床路径（Clinicalpathway)-针对针对某一疾病建立的一套某一疾病建立的一套标标准化治准化治疗疗模式与治模式与治疗疗程序程序-一个有关一个有关临临床治床治疗疗的的综综合模式，以循合模式，以循证证医学医学证证据和指南据和指南来促来促进进治治疗组织疗组织和疾病管理的方法和疾病管理的方法-最最终终起到起到规规范医范医

28、疗疗行行为为，减少，减少变变异，降低成本，提高异，降低成本，提高质质量的作用量的作用第47页，此课件共95页哦临床路径的特点p相对于指南来说，临床路径内容更简洁，易读相对于指南来说，临床路径内容更简洁，易读p适用于多学科多部门具体操作（医疗、护理、康复、适用于多学科多部门具体操作（医疗、护理、康复、检验等辅助科室）检验等辅助科室）p针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性同性p注重治疗的结果注重治疗的结果p注重时间性注重时间性第48页，此课件共95页哦临床路径管理的实施意义p保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，保证患者

29、所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化减少治疗过程的随意化p提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制制p缩短住院周期，降低费用缩短住院周期，降低费用第49页，此课件共95页哦临床路径的起源p历历史背景：史背景：20世世纪纪80年代末，美国人均医年代末，美国人均医疗费疗费用上用上涨涨到到1710美元，美元，较较60年代增加了年代增加了20多倍。美国政府多倍。美国政府为为了遏止医了遏止医疗费疗费用不断上用不断上涨涨的的趋势趋势和提高和提高卫卫生生资资源的利用率，以法律的形式源的利用率，以法律的形式实实行了以行了以诊诊断相关

30、分断相关分类为类为付款基付款基础础的定的定额预额预付款制付款制(DRGsPPS)。p1990年，美国波士年，美国波士顿顿新英格新英格兰兰医医疗疗中心医院中心医院选择选择了了DRGs中的某中的某些病种，在住院期些病种，在住院期间间按照按照预预定的定的诊疗计诊疗计划开展划开展诊疗诊疗工作，既可工作，既可缩缩短短平均住院天数和平均住院天数和节约费节约费用，又可达到用，又可达到预预期的治期的治疗疗效果。此种模式提效果。此种模式提出后受到了美国医学界的高度重出后受到了美国医学界的高度重视视，逐步得到，逐步得到应应用和推广。后来人用和推广。后来人们们将将这这种模式称种模式称为临为临床路径（床路径（Clin

31、icalpathway，CP）。）。第50页，此课件共95页哦临床路径流程p临床路径包含以下内容或执行流程：临床路径包含以下内容或执行流程：-疾病的治疗进度表疾病的治疗进度表-完成各项检查及治疗项目的时间、流程完成各项检查及治疗项目的时间、流程-治疗目标治疗目标-有关的治疗计划和预后目标的调整有关的治疗计划和预后目标的调整-有效的监控组织与程序有效的监控组织与程序第51页，此课件共95页哦执行内容p具体执行包含以下几方面内容：具体执行包含以下几方面内容：-病历及病程记录病历及病程记录-以日为单位的各种医疗活动多学科记录以日为单位的各种医疗活动多学科记录-治疗护理及相关医疗执行人员执行相关医疗活

32、动后签字栏治疗护理及相关医疗执行人员执行相关医疗活动后签字栏-变异记录表变异记录表-特殊协议内容特殊协议内容p临床路径的内容应不断更新，与疾病的最新治疗标准或指临床路径的内容应不断更新，与疾病的最新治疗标准或指南保持一致南保持一致p该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当的调整该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当的调整第52页，此课件共95页哦变异分析与记录临床路径准入标准患者进入临床路径的患者护理人员下发患者版临床路径告知单医疗计划护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测临床路径退出标准部分退出临床路径依据出院标准及时出院分析变异原因、提出改进建议临床路径实施流程图第53页，此课

33、件共95页哦卫计委对精神科临床路径工作的要求p2009年年12月月8日，日，卫卫生部明确提出作生部明确提出作为为公立医院改革的重要内容，公立医院改革的重要内容，临临床路径管理床路径管理试试点工作将于点工作将于2010年正式启年正式启动动。p最初公布的最初公布的22个个专业专业的的临临床路径方案并未包含精神科。床路径方案并未包含精神科。p卫卫生部于生部于2012年年11月月16日公布了双相情感障碍、精神分裂症、持日公布了双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症等久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症等5个重性精神病病个重性精神病病种的种的临临床路径。床路径。p2011年

34、年卫卫生部生部办办公公厅厅关于关于进进一步加一步加强强临临床路径管理床路径管理试试点工作的通知点工作的通知中提出中提出临临床路径管理床路径管理试试点医院点医院对对于符合于符合进进入入临临床路径床路径标标准的患准的患者，达到入者，达到入组组率不低于率不低于50%，入，入组组后完成率不低于后完成率不低于70%的目的目标标。第54页，此课件共95页哦 临床路径工作的组织管理临床路径管理委员会临床路径指导评价小组临床路径实施小组临床路径个案管理员第55页，此课件共95页哦临床路径管理委员会p临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、

35、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。成员。p临床路径管理委员会履行以下职责：临床路径管理委员会履行以下职责：1.制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度2.协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题3.确定实施临床路径的病种确定实施临床路径的病种4.审核临床路径文本审核临床路径文本5.组织临床路径相关的培训工作组织临床路径相关的培训工作6.审核临床路径的评价结果与改进措施审核临床路径的评价结果与改进措施第56页，此课件共95页哦临床路径指导评价小组

36、p指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。部门负责人任成员。p指导评价小组履行以下职责指导评价小组履行以下职责：1.对临床路径的开发、实施进行技术指导对临床路径的开发、实施进行技术指导2.制订临床路径的评价指标和评价程序制订临床路径的评价指标和评价程序3.对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析4.根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施第57页，此课件共95页哦临床路径实施小组p实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室

37、医疗、实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。护理人员和相关科室人员任成员。p临床路径实施小组履行以下职责：临床路径实施小组履行以下职责：1.负责临床路径相关资料的收集、记录和整理负责临床路径相关资料的收集、记录和整理2.负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本像及财务等部门制订临床路径文本3.结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议4.参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路

38、径实施参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整的实际情况对科室医疗资源进行合理调整第58页，此课件共95页哦临床路径个案管理员p实施小组设立个案管理员，由临床科室主诊医师担任。实施小组设立个案管理员，由临床科室主诊医师担任。p个案管理员履行以下职责：个案管理员履行以下职责：1.负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络2.牵头临床路径文本的起草工作牵头临床路径文本的起草工作3.指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理

39、患者变异，加强与患者的沟通变异，加强与患者的沟通4.根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告临床路径修订的建议，并向实施小组报告第59页，此课件共95页哦方案实施流程p经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；患者进行临床路径的准入评估；p符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据临符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据临床路径表单开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗

40、服务床路径表单开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；p相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划以及需要给予配合的内容；疗服务计划以及需要给予配合的内容；p经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；p临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人应当在相应的

41、签名临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人应当在相应的签名栏签名。栏签名。第60页，此课件共95页哦路径的退出p在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的要改变原治疗方案的p在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的治疗方式而需退出临床路径的p发现患者因诊断有误而进入临床路径的发现患者因诊断有误而进入临床路径的p其他严重影响临床路径实施的情况其他严重影响临床路径实施的情况第61页，此课件共95页哦变异及处置p临床路径的变异是指患者在接受诊疗服

42、务的过程中，出现偏离临床路径程序或临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。p变异的处置：变异的处置：1.记录：医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径表单中和病程记录记录：医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径表单中和病程记录中，记录应当真实、准确、简明。中，记录应当真实、准确、简明。2.分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。处理措施。3.报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因

43、和处理措施，并与科报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。4.讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。第62页，此课件共9

44、5页哦临床路径评价与改进p实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据（开展例数、实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据（开展例数、费用、变异率等），并上报指导评价组。费用、变异率等），并上报指导评价组。p指导评价组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析指导评价组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。并提出质量改进建议。p临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价组。上报指导评价组。p临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路临床路径实施的过程评价内容包括：相关制

45、度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录及正负性变异等。者退出临床路径的记录及正负性变异等。p精神科患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重精神科患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。满意度等。第63页，此课件共95页哦精神科临

46、床路径方案简介第64页，此课件共95页哦临床路径方案临床路径方案包含下列内容：临床路径方案包含下列内容：1.适用对象适用对象2.诊断依据诊断依据3.治疗方案的选择治疗方案的选择4.标准住院日标准住院日5.进入路径的标准进入路径的标准6.入院后的检查项目入院后的检查项目7.主要的药物选择主要的药物选择8.出院标准出院标准9.变异及原因分析变异及原因分析10.参考住院费用标准参考住院费用标准第65页，此课件共95页哦示例：双相情感障碍临床路径方案第66页，此课件共95页哦（一）适用对象p第一第一诊诊断断为为双相情感障碍（双相情感障碍（ICD-10：F31）第67页，此课件共95页哦双相情感障碍（I

47、CD-10：F31）pF31.0 双相情感障碍，双相情感障碍，轻轻躁期躁期pF31.1 双相情感障碍，无精神病症状的狂躁期双相情感障碍，无精神病症状的狂躁期pF31.2 双相情感障碍，有精神病症状的狂躁期双相情感障碍，有精神病症状的狂躁期pF31.3 双相情感障碍，中度或双相情感障碍，中度或轻轻度抑郁期度抑郁期pF31.4 双相情感障碍，无精神病症状的重度抑郁期双相情感障碍，无精神病症状的重度抑郁期pF31.5 双相情感障碍，有精神病症状的重度抑郁期双相情感障碍，有精神病症状的重度抑郁期pF31.6 双相情感障碍，混合期双相情感障碍，混合期pF31.7 双相情感障碍，双相情感障碍，缓缓解期解期

48、pF31.8 其他双相情感障碍其他双相情感障碍 型双相情感障碍 反复狂躁症发作 pF31.9 未明确的双相情感障碍未明确的双相情感障碍第68页，此课件共95页哦（二）诊断依据 根据根据国国际际精神与行精神与行为为障碍分障碍分类类第第10版版1.反复（至少两次）出反复（至少两次）出现现心境和活心境和活动动水平明水平明显显紊乱的紊乱的发发作。心境和活作。心境和活动动水平紊乱有水平紊乱有时时表表现为现为心境高心境高涨涨、精力和活精力和活动动增加（躁狂或增加（躁狂或轻轻躁狂），有躁狂），有时时表表现为现为心心境低落、精力降低和活境低落、精力降低和活动动减少（抑郁）减少（抑郁）2.发发作作间间期通常以完

49、全期通常以完全缓缓解解为为特征特征3.躁狂躁狂发发作通常起病突然，持作通常起病突然，持续时间续时间2周至周至4、5个月不等个月不等（中数（中数约约4个月）；抑郁持个月）；抑郁持续时间较长续时间较长（中数（中数约约6个个月）；除在老年期外，均很少超月）；除在老年期外，均很少超过过1年年4.无器无器质质性疾病的性疾病的证证据据第69页，此课件共95页哦（三）治疗方案的选择 1.进进行系行系统统的病史、治的病史、治疗疗史采集及精神史采集及精神检查检查，制定治，制定治疗疗方案。方案。2.药药物治物治疗疗：一般遵循：一般遵循联联合用合用药药的原的原则则，以心境，以心境稳稳定定剂剂作作为为基基础础性治性治

50、疗疗，再根据不同的再根据不同的临临床相可分床相可分别联别联合使用抗精神病合使用抗精神病药药物、抗抑郁物、抗抑郁药药物或物或苯二氮卓苯二氮卓类药类药物治物治疗疗。3.对对伴有伴有兴奋兴奋、冲、冲动动、自、自伤伤、伤伤人、外逃、自人、外逃、自杀观杀观念和行念和行为为木僵、木僵、拒食等症状的患者，拒食等症状的患者，为为迅速控制病情，可迅速控制病情，可单单独采用或合并以下独采用或合并以下治治疗疗方法：改良的快速神方法：改良的快速神经经阻滞阻滞剂剂化化疗疗法（氟法（氟哌啶哌啶醇短期肌内醇短期肌内注射注射疗疗法），法），联联合苯二氮卓合苯二氮卓类药类药物治物治疗疗（肌肉注射或口服（肌肉注射或口服氯氯硝硝西