糖尿病神经病变 (4)讲稿.ppt

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1、关于糖尿病神经病变关于糖尿病神经病变(4)第一页，讲稿共二十五页哦n概述概述l糖尿病神经病变是具有异质性的糖尿病神经病变是具有异质性的,可影响神经系统不同部分可影响神经系统不同部分并引起不同临床表现的一组疾病。并引起不同临床表现的一组疾病。l它对神经系统的的损害可以是局灶性也可以是弥漫性的。它对神经系统的的损害可以是局灶性也可以是弥漫性的。其中最常见的受累部位是周围神经其中最常见的受累部位是周围神经l糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，可糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，可以累及感觉神经、运动神经及自主神经。临床最为常见的类以累及感觉神经、运动神经及自主神经。临床

2、最为常见的类型是远端对称性感觉性周围神经病变和自主神经病变。型是远端对称性感觉性周围神经病变和自主神经病变。第二页，讲稿共二十五页哦 糖尿糖尿病神病神经病经病变变亚临床型：由客观检查判定亚临床型：由客观检查判定临床型临床型弥漫性神经病变弥漫性神经病变局灶性神经病变局灶性神经病变亦有按照临床亦有按照临床类型进行分类的，如糖尿病多发性神经病变、糖尿病自类型进行分类的，如糖尿病多发性神经病变、糖尿病自主神经病变、糖尿病痛性神经病变等。主神经病变、糖尿病痛性神经病变等。l糖尿病神经病变的分类糖尿病神经病变的分类国内国内第三页，讲稿共二十五页哦糖尿病神经病变的分类（糖尿病神经病变的分类（20052005

3、年年A statement by ADAA statement by ADA）Classification of diabetic neuropathyClassification of diabetic neuropathyGeneralized symmetric polyneuropathiesl Acute sensoryl Chronic sensorimotorl AutonomicFocal and multifocal neuropathiesl Craniall Truncall Focal limbl Proximal motor(amyotrophy)l Coexisti

4、ng CIDP Adapted from Thomas(4).Note:Clinicians should be alert for treatable neuropathies(CIDP,monoclonal gammopathy,vitamin B12 deficiency,etc.)occurring in patients with diabetes.第四页，讲稿共二十五页哦n流行病学流行病学 l由于由于DN DN 累及神经部位不同，累及神经部位不同，DNDN的定义、诊断标准、判定方法的不同，的定义、诊断标准、判定方法的不同，且临床表现差异很大，其真正的发病率难以准确估计，造成文献报道

5、且临床表现差异很大，其真正的发病率难以准确估计，造成文献报道DN DN 发病率分别自发病率分别自10%10%90%90%不等，如通过电生理检查不等，如通过电生理检查DN DN 患病率可高患病率可高达达90%90%。l糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变(DNP),(DNP),各国得到的流行病学患病率的数据也各国得到的流行病学患病率的数据也不一样不一样,但是但是DPNDPN在成年糖尿病患者中至少占到在成年糖尿病患者中至少占到20%,20%,我国的报道在我国的报道在40%-90%40%-90%lDAN DAN 占到占到1.6%-90%(1.6%-90%(因为受检查设备因为受检查设备,筛查人群筛查人

6、群,糖尿病类型以及年糖尿病类型以及年龄的影响比较大龄的影响比较大)第五页，讲稿共二十五页哦n病因学病因学目前机制还不是很清楚,主要研究方向集中在病理生理发病机制的研究:多元醇代谢途径的激活多元醇代谢途径的激活:多元醇通路激活后多元醇通路激活后,醛糖还原酶活性增高醛糖还原酶活性增高,使得山梨醇生使得山梨醇生成增加成增加,导致山梨醇的堆积导致山梨醇的堆积,继而引起许多病变继而引起许多病变:l山梨醇在细胞内大量积聚最终使山梨醇在细胞内大量积聚最终使Na-K-ATPNa-K-ATP酶的活性下降酶的活性下降,使神经细胞生理功能使神经细胞生理功能降低降低,传导速度减慢。传导速度减慢。l山梨醇的细胞渗透性差

7、山梨醇的细胞渗透性差,亲水性强亲水性强,可致细胞水肿变性。可致细胞水肿变性。l多元醇途径的过度活化还会消耗胞质里的还原型尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸多元醇途径的过度活化还会消耗胞质里的还原型尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)(NADPH)以及还原型谷胱甘肽以及还原型谷胱甘肽(GSH),(GSH),使得细胞易受自由基的损伤。使得细胞易受自由基的损伤。第六页，讲稿共二十五页哦n病因学病因学l氧化应激激的激活氧化应激激的激活:高糖环境下线粒体呼吸链中氧自由基生成过多高糖环境下线粒体呼吸链中氧自由基生成过多,激活激活经典的多元醇途径、糖基化终末产物经典的多元醇途径、糖基化终末产物(AGE)(AGE

8、)途径、蛋白激酶途径、蛋白激酶C(PKC)C(PKC)途径和途径和己糖胺途径己糖胺途径,导致有害产物增多的结果。导致有害产物增多的结果。l其他途径其他途径：比如糖基化终末产物比如糖基化终末产物(AGE)(AGE)途径、蛋白激酶途径、蛋白激酶C(PKC)C(PKC)途径的激活，途径的激活，C-C-反反应蛋白的增高等等。应蛋白的增高等等。第七页，讲稿共二十五页哦n病因学病因学总之总之,在糖尿病状态下在糖尿病状态下,失控的过氧化物蓄积和由此导致的多元醇失控的过氧化物蓄积和由此导致的多元醇路活性增加、路活性增加、AGE AGE 蓄积、蓄积、PKC PKC 活化、己糖胺通路激活活化、己糖胺通路激活,诱发

9、了进诱发了进行性的细胞功能障碍行性的细胞功能障碍,引起代谢和血管紊乱引起代谢和血管紊乱,从而导致神经功能受从而导致神经功能受损和神经营养支持丧失损和神经营养支持丧失,由此导致糖尿病神经病变的发生。由此导致糖尿病神经病变的发生。第八页，讲稿共二十五页哦n临床表现临床表现DNDN的临床表现具有显著的异质性，其临床表现与所的临床表现具有显著的异质性，其临床表现与所单单受累的神经纤维和种类有关，自主神经和躯体感觉受累的神经纤维和种类有关，自主神经和躯体感觉神经、运动神经均可以受累，临床表现较为复杂神经、运动神经均可以受累，临床表现较为复杂。1 1单神经病变单神经病变2 2多弥漫性多神经病变多弥漫性多神

10、经病变第九页，讲稿共二十五页哦n临床表现临床表现一、单神经病变：一、单神经病变：l起病突然，伴疼痛，主要与神经血管梗塞有关，起病突然，伴疼痛，主要与神经血管梗塞有关，l好发部位：上肢常见于正中神经，好发部位：上肢常见于正中神经，尺神经，尺神经，桡神经，下肢桡神经，下肢中闭孔神经和坐骨神经最多见，引起疼痛及运动障碍中闭孔神经和坐骨神经最多见，引起疼痛及运动障碍;l也常累及脑神经，如第也常累及脑神经，如第IIIIII及及IV IV 颅神经，颅神经，导致眼睑下垂、眼导致眼睑下垂、眼球运动障碍。球运动障碍。第十页，讲稿共二十五页哦二、弥漫性多神经病变又可分为：近端运动神经病变、远端对称二、弥漫性多神经

11、病变又可分为：近端运动神经病变、远端对称性多神经病变和自主神经病变。性多神经病变和自主神经病变。l近端运动神经病变以下肢疼痛为主诉，伴下肢近端肌无力，常近端运动神经病变以下肢疼痛为主诉，伴下肢近端肌无力，常由单侧起病逐渐发展为双侧，严重肌萎缩者可呈恶液质由单侧起病逐渐发展为双侧，严重肌萎缩者可呈恶液质;l糖尿病性自主神经病变可累及全身各器官系统，糖尿病性自主神经病变可累及全身各器官系统，是是DNDN中最中最复杂的，大部分需要通过仔细询问病史及自主神经功能检查复杂的，大部分需要通过仔细询问病史及自主神经功能检查来发现，来发现，其症状也易与其它疾病混淆。表现为一系列的自其症状也易与其它疾病混淆。表

12、现为一系列的自主神经功能紊乱。主神经功能紊乱。l临床表现临床表现第十一页，讲稿共二十五页哦n临床表现临床表现DPNl远端对称性多神经病变为临床最常见的远端对称性多神经病变为临床最常见的DNDNa)a)隐匿起病，偶见急性起病，常在应激时或糖尿病开始治疗后发病。隐匿起病，偶见急性起病，常在应激时或糖尿病开始治疗后发病。b)b)包括感觉神经病变和运动神经病变，可累及神经的小纤维也可累包括感觉神经病变和运动神经病变，可累及神经的小纤维也可累及大纤维（小纤维功能异常较早出现）。及大纤维（小纤维功能异常较早出现）。c)c)在在DMDM早期，以肢端无力、麻木不适为主要表现。早期，以肢端无力、麻木不适为主要表

13、现。d)d)可有两侧肢体远端对称性感觉障碍、踝反射减低，一般下肢比上可有两侧肢体远端对称性感觉障碍、踝反射减低，一般下肢比上肢重，检查时发现对称性手套或袜套型感觉异常，音叉震颤觉及肢重，检查时发现对称性手套或袜套型感觉异常，音叉震颤觉及位置觉减退或消失。位置觉减退或消失。e)e)肌萎缩及植物神经功能紊乱可同时存在。肌萎缩及植物神经功能紊乱可同时存在。f)f)若亚临床表现，无阳性体征，仅见神经传导速度减慢，主诉为针若亚临床表现，无阳性体征，仅见神经传导速度减慢，主诉为针刺样或刀割样痛，多在夜间加重。刺样或刀割样痛，多在夜间加重。第十二页，讲稿共二十五页哦n客观检查客观检查 神经传导功能检查神经传

14、导功能检查NCS NCS l是目前临床应用最多的客观检查是目前临床应用最多的客观检查l评估周围神经传递电信号的能力，神经的髓鞘、朗飞结和轴索出评估周围神经传递电信号的能力，神经的髓鞘、朗飞结和轴索出现病理改变，现病理改变，NCSNCS就会出现异常，其结果可以反映就会出现异常，其结果可以反映DPNDPN是否存在及是否存在及其分布和严重性，振幅可反映神经纤维减少的程度。其分布和严重性，振幅可反映神经纤维减少的程度。l缺点：只能反映有髓鞘的大神经纤维的功能状态，对小神经纤缺点：只能反映有髓鞘的大神经纤维的功能状态，对小神经纤维病变及无髓鞘的神经纤维病变不敏感。维病变及无髓鞘的神经纤维病变不敏感。第十

15、三页，讲稿共二十五页哦n客观检查客观检查定量感觉检查定量感觉检查(QST)(QST)l如定量音叉如定量音叉(128-hk)(128-hk)、10g10g尼龙单丝查压力觉等尼龙单丝查压力觉等;lQST QST 比比NCS NCS 能评估更多的神经功能，比能评估更多的神经功能，比NCSNCS敏感。敏感。l缺点：缺点：QSTQST并无定位功能；并无定位功能；QSTQST的客观性不及的客观性不及NCSNCS。神经纤维的活检与分析神经纤维的活检与分析 l皮肤内神经纤维和神经末梢检查与分析等。皮肤内神经纤维和神经末梢检查与分析等。新进展新进展l欧米诺欧米诺(Neuropad)(Neuropad)糖尿病足神

16、经病变的早期诊断膏。糖尿病足神经病变的早期诊断膏。第十四页，讲稿共二十五页哦n诊断标准诊断标准 国内外现状l在对于病变在何种程度时才能确诊为目前没有统一的标准在对于病变在何种程度时才能确诊为目前没有统一的标准,lDN DN 的诊断与鉴别诊断主要通过询问病史和体格检查，以及感觉、的诊断与鉴别诊断主要通过询问病史和体格检查，以及感觉、运动与自主神经功能检查来确定运动与自主神经功能检查来确定l神经或肌肉活检有助于鉴别诊断。神经或肌肉活检有助于鉴别诊断。第十五页，讲稿共二十五页哦n诊断原则诊断原则A statement by ADAA statement by ADAl对对DPNDPN的检查至少应包括

17、末端肢体的针刺痛觉、温度觉、振动觉的检查至少应包括末端肢体的针刺痛觉、温度觉、振动觉（128HK128HK音叉）、音叉）、10g10g尼龙单丝测压力觉、踝反射。尼龙单丝测压力觉、踝反射。l以上联合检查可以使以上联合检查可以使DNPDNP检出率大于检出率大于87%87%l典型的症状合并远端感觉缺失伴踝反射消失的典型的症状合并远端感觉缺失伴踝反射消失的DMDM病人，高病人，高度提示度提示DPNDPN。l必须排除其它神经病变可能，如慢性炎症性脱髓鞘性多发必须排除其它神经病变可能，如慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病性神经病CIDPCIDP、VitB12VitB12缺乏、甲状腺功能减退、尿毒症等缺乏、甲状

18、腺功能减退、尿毒症等常与糖尿病患者共存的疾病常与糖尿病患者共存的疾病第十六页，讲稿共二十五页哦n治疗原则治疗原则（一）（一）预防（预防（PreventionPrevention）l大量流行病学调查显示使血糖严格达标并减少血糖的波动可以预防糖尿病周大量流行病学调查显示使血糖严格达标并减少血糖的波动可以预防糖尿病周围神经病变和自主神经病变围神经病变和自主神经病变l同时控制血脂血压同时控制血脂血压,避免吸烟和大量饮酒都对预防本病和其他并发症避免吸烟和大量饮酒都对预防本病和其他并发症都是非常值得推荐的。都是非常值得推荐的。第十七页，讲稿共二十五页哦糖尿病控制目标糖尿病控制目标2002亚太地区亚太地区2

19、 2型糖尿病政策组公布型糖尿病政策组公布第十八页，讲稿共二十五页哦n治疗原则（二）治疗原则（二）病因学治疗（病因学治疗（Pathogenetic treatmentsPathogenetic treatments）l病因学治疗不仅可以抑制疾病的发展病因学治疗不仅可以抑制疾病的发展,还有一定的逆转作用。还有一定的逆转作用。l目前大部分药物还在临床实验阶段目前大部分药物还在临床实验阶段,上市的有抗氧化剂和醛糖还原酶抑制剂。上市的有抗氧化剂和醛糖还原酶抑制剂。l抗氧化剂抗氧化剂-硫辛酸硫辛酸l醛糖酶抑制剂醛糖酶抑制剂非达司他、依帕司他、非达司他、依帕司他、AS-3201,AS-3201,其中依帕司他

20、只在日其中依帕司他只在日本上市本上市第十九页，讲稿共二十五页哦第二十页，讲稿共二十五页哦n治疗原则治疗原则（三）（三）对症止痛治疗（对症止痛治疗（Symptomatic treatmentsSymptomatic treatments）l严格控制血糖严格控制血糖,因为高血糖和葡萄糖浓度快速波动可能降低疼痛阈值。因为高血糖和葡萄糖浓度快速波动可能降低疼痛阈值。l止痛药物止痛药物l局部使用辣椒素局部使用辣椒素-治疗灼烧感、异常性疼痛、麻刺感等浅表疼痛。治疗灼烧感、异常性疼痛、麻刺感等浅表疼痛。l三环类抗抑郁药物三环类抗抑郁药物-常用于治疗针刺样、电刺样、麻木样疼痛等深部常用于治疗针刺样、电刺样、麻

21、木样疼痛等深部疼痛，如阿米替林，但常因为其抗胆碱的副作用限制其使用疼痛，如阿米替林，但常因为其抗胆碱的副作用限制其使用l抗癫痫药物抗癫痫药物-加巴喷丁作用效果好，但价格贵加巴喷丁作用效果好，但价格贵;卡马西平常用于二线治疗卡马西平常用于二线治疗l对于自主神经病变常用对症治疗对于自主神经病变常用对症治疗l由于糖尿病痛性神经病严重困扰糖尿病患者的生活质量由于糖尿病痛性神经病严重困扰糖尿病患者的生活质量,甚至甚至引起病人抑郁和自杀引起病人抑郁和自杀,ADA,ADA提出了对于这类患者的止痛策略（见图）提出了对于这类患者的止痛策略（见图）第二十一页，讲稿共二十五页哦 止止 痛痛 策策 略略第二十二页，讲

22、稿共二十五页哦参考文献参考文献lBoulton AJM,Vinik AI,Arezzo JC,Bril V,Feldman EL,Freeman R,Boulton AJM,Vinik AI,Arezzo JC,Bril V,Feldman EL,Freeman R,Malik RA,Maser RE,Sosenko JM,Ziegler D:Diabetic neuropathies:a Malik RA,Maser RE,Sosenko JM,Ziegler D:Diabetic neuropathies:a statement by the American Diabetes Assoc

23、iation.Diabetes Care statement by the American Diabetes Association.Diabetes Care 28:956962,2005 28:956962,2005 lDan Ziegler:Treatment of Diabetic Neuropathy and Dan Ziegler:Treatment of Diabetic Neuropathy and Neuropathic Pain:How far have we come?Diabetes Care 31:Neuropathic Pain:How far have we c

24、ome?Diabetes Care 31:S255-S261,2008S255-S261,2008l汤正义汤正义.糖尿病周围神经病变客观检查方法的应用和研究现状糖尿病周围神经病变客观检查方法的应用和研究现状.内科理论与实践内科理论与实践,2007 2(3):157159,2007 2(3):157159lKapur,DilipKapur,Dilip.Diabetes-Metabolism Research&Reviews.Diabetes-Metabolism Research&Reviews.19(Suppl.1).January-February 2003.S9-S15.19(Suppl.1).January-February 2003.S9-S15.l薛莹薛莹.糖尿病神经病变发病机制的研究进展糖尿病神经病变发病机制的研究进展.医学综述医学综述,2007,2007 年月第年月第13 13 卷第卷第10 10 期期第二十三页，讲稿共二十五页哦谢谢第二十四页，讲稿共二十五页哦感谢大家观看第二十五页，讲稿共二十五页哦