第十一章胸膜疾病及气胸.ppt
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1、第十一章胸膜疾病及第十一章胸膜疾病及气胸气胸现在学习的是第1页,共76页教学目的和要求教学目的和要求1、掌握气胸的定义;胸腔积液、气胸的诊、掌握气胸的定义;胸腔积液、气胸的诊断要点、临床表现、实验室和特殊检查、断要点、临床表现、实验室和特殊检查、诊断鉴别诊断及治疗、气胸的临床类型;诊断鉴别诊断及治疗、气胸的临床类型;2、熟悉胸水循环机制;胸腔积液、气胸的、熟悉胸水循环机制;胸腔积液、气胸的病因和发病机制;病因和发病机制;3、了解胸腔积液、气胸的类型与发病机理,、了解胸腔积液、气胸的类型与发病机理,脓胸治疗原则;脓胸治疗原则;现在学习的是第2页,共76页教学重点教学重点1、气胸的定义,气胸的临床
2、类型。、气胸的定义,气胸的临床类型。2、胸腔积液、气胸的诊断要点、临床表现、胸腔积液、气胸的诊断要点、临床表现、实验室和特殊检查、诊断鉴别诊断及治实验室和特殊检查、诊断鉴别诊断及治疗。疗。现在学习的是第3页,共76页第一节第一节 胸胸 腔腔 积积 液液 Pleural EffusionPleural Effusion现在学习的是第4页,共76页概述胸水的循环机制概述胸水的循环机制n正常人的胸膜腔内含有少量液体(1015ml)起着润滑作用。胸液的滤出和吸收处于动态平衡。现在学习的是第5页,共76页概述胸水的循环机制概述胸水的循环机制n任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液(Pleural E
3、ffusion)现在学习的是第6页,共76页【胸水循环机制胸水循环机制】正常情况下正常情况下n胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过。的滤过。n胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。的重吸收。n正常情况下,脏层胸膜对胸水循环的作正常情况下,脏层胸膜对胸水循环的作用较小。用较小。现在学习的是第7页,共76页正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小(图小(图2-11-12-11-1)现在学习的是第8页,共76页壁层胸膜壁层胸膜胸膜腔胸膜腔脏层胸膜脏层胸膜静水压静水压+30cmH2O35cm
4、H2O胶体渗透压胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸腔内压胸腔内压5cmH2O胶体渗透压胶体渗透压+5cmH2O静水压静水压+24cmH2O29cmH2O胶体渗透压胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O2929=0cmH2O胸水形成的压力梯度胸水形成的压力梯度 图图2-11-22-11-2带箭头带箭头虚线虚线 现在学习的是第9页,共76页胸水胸水吸收的压力梯度吸收的压力梯度n壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收缩,能产生约于淋巴管管壁平滑肌的收缩,能产生约 10cmH2O的的低于大气压的压力。低于大气压的压力
5、。类似于类似于“泵泵”的作用的作用现在学习的是第10页,共76页【胸水循环机制胸水循环机制】病理情况下病理情况下n病理状态下,当胸液的形成超过淋巴管病理状态下,当胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时,胸液的交换取决于静的最大引流量时,胸液的交换取决于静脉水压和胶体渗透压之间的压力梯度;脉水压和胶体渗透压之间的压力梯度;n如胸液形成低于淋巴管最大引流量时,如胸液形成低于淋巴管最大引流量时,淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。现在学习的是第11页,共76页【病因和发病机制病因和发病机制】n胸膜毛细血管静水压增高胸膜毛细血管静水压增高:如心衰等如心衰等n胸膜通透性增加胸膜通
6、透性增加:如胸膜炎如胸膜炎,胸膜肿瘤等胸膜肿瘤等n胸膜毛细血管胶体渗透压降低胸膜毛细血管胶体渗透压降低:如低蛋白血症如低蛋白血症,肝硬化肝硬化,肾病综合症肾病综合症,粘液性水肿等粘液性水肿等n壁层胸膜淋巴管引流障碍壁层胸膜淋巴管引流障碍:如癌性淋巴管阻塞如癌性淋巴管阻塞n损伤损伤:主动脉瘤破裂主动脉瘤破裂,食道破裂食道破裂,等等n医源性医源性:药物、放射治疗药物、放射治疗等等、现在学习的是第12页,共76页【临床表现临床表现】积液量少于积液量少于0.3-0.5L时症状多不明显,时症状多不明显,大量积液时心悸及呼吸困难更加明显大量积液时心悸及呼吸困难更加明显.胸痛胸痛:与呼吸相关:与呼吸相关呼吸
7、困难呼吸困难:最常见症状:最常见症状咳嗽咳嗽发热发热symptom现在学习的是第13页,共76页【临床表现临床表现】n气管偏向健侧气管偏向健侧n患侧胸廓饱满患侧胸廓饱满n语颤减弱或消失语颤减弱或消失n积液区叩诊为浊音或实音积液区叩诊为浊音或实音n积液区呼吸音和语音传导减弱或消失积液区呼吸音和语音传导减弱或消失n胸膜摩擦感和胸膜摩擦音(胸水少时)胸膜摩擦感和胸膜摩擦音(胸水少时)signs现在学习的是第14页,共76页【实验室和特殊检查实验室和特殊检查】一一.诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查 (一一)、外观:、外观:1.1.漏出液:透明、比重漏出液:透明、比重1.0161.016
8、1.018,1.018,静止不凝固。静止不凝固。2.2.渗出液:多种颜色以草黄色多、易有凝块,比重渗出液:多种颜色以草黄色多、易有凝块,比重1.018.1.018.血性血性胸水呈洗肉水样或静脉血样,多见于肿瘤、结核和肺栓塞。胸水呈洗肉水样或静脉血样,多见于肿瘤、结核和肺栓塞。乳状乳状胸水多为乳糜胸。胸水多为乳糜胸。巧克力色巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。黑色黑色胸水可能为曲霉感染。胸水可能为曲霉感染。黄绿色黄绿色胸水见于类风湿关节炎。胸水见于类风湿关节炎。厌氧菌感染胸水常有厌氧菌感染胸水常有臭味臭味。现在学习的是第15页,共76页诊断性胸腔穿
9、刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查(二)、细胞:(二)、细胞:1.1.漏出液常漏出液常小于小于10010100106 6/L/L 2.2.渗出液常渗出液常大于大于50010500106 6/L/L 3.3.脓胸时白细胞脓胸时白细胞大于大于100001010000106 6/L/L 4.RBC 4.RBC5105109 9/L/L、淡红色。为结核或肿瘤、淡红色。为结核或肿瘤.5.RBC 5.RBC10010100109 9/L /L 创伤、肿瘤或肺梗死。创伤、肿瘤或肺梗死。恶性胸水中约有恶性胸水中约有40-90可查到恶性肿瘤细胞可查到恶性肿瘤细胞 现在学习的是第16页,共76页诊断性胸腔穿刺和
10、胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查 (三三)、PHPH:接近:接近7.67.6 结核性结核性 PHPH7.307.30 脓胸及食管破裂脓胸及食管破裂 PHPH7.007.00 胰腺炎胰腺炎 PHPH7.307.30 恶恶 性性 PHPH7.407.40漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常;漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常;而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结核和恶性胸腔积液中葡萄糖含量疮、结核和恶性胸腔积液中葡萄糖含量可可3.3mmol/L。现在学习的是第17页,共76页诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查(四四)、病原体:、病原体:查菌查菌,巧
11、克力色查阿米巴巧克力色查阿米巴(五五)、蛋白质:、蛋白质:渗出液渗出液蛋白含量蛋白含量30g/L30g/L,胸水,胸水/血清血清0.5 ,0.5 ,粘蛋白实验阳性粘蛋白实验阳性 漏出液漏出液蛋白含量蛋白含量 30g/L30g/L,粘蛋白实验阴,粘蛋白实验阴性;性;恶性胸水恶性胸水:CEACEA胸水胸水/血清血清1 1,胸水,胸水 CEA CEA1015g/L1015g/L现在学习的是第18页,共76页诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查 (六六)、类脂、类脂 乳糜胸乳糜胸:乳状,甘油三酯含量:乳状,甘油三酯含量1.24mmol/L,1.24mmol/L,苏丹苏丹染成红色;胆固醇染成
12、红色;胆固醇含量正常含量正常胸导管破裂胸导管破裂 乳糜样胸乳糜样胸:呈淡黄或暗褐色,胆固醇含:呈淡黄或暗褐色,胆固醇含量量5.18mmol5.18mmolL L,甘油三酯正常,甘油三酯正常与与陈旧性积液的胆固醇积聚有关。陈旧性积液的胆固醇积聚有关。现在学习的是第19页,共76页诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查(七七)、酶、酶 LDHLDH200U/L200U/L,胸液,胸液/血清血清0.60.6渗出液,渗出液,且胸水且胸水血清血清LDHLDH大于大于0.6,LDH0.6,LDH500U/L 500U/L 提示恶性肿瘤或提示恶性肿瘤或已并发感染。已并发感染。淀粉酶升高淀粉酶升高急
13、性胰腺炎、恶性肿瘤等。急性胰腺炎、恶性肿瘤等。ADAADA(腺苷脱氨酶)(腺苷脱氨酶)在淋巴细胞内含量较高在淋巴细胞内含量较高,45U/I 45U/I 结核,敏感度较高。结核,敏感度较高。HIVHIV合并结核性胸膜炎患者,胸水合并结核性胸膜炎患者,胸水ADAADA不升高。不升高。现在学习的是第20页,共76页诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查 (八八)、免疫学检查、免疫学检查 结核性胸膜炎r 干扰素多大于200pg/ml.系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低,且免疫复合物的含量增高。系统性红斑狼疮胸水中抗核抗体滴度可达1:160以上。现在学习的是第2
14、1页,共76页诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查(九九)、肿瘤标志物、肿瘤标志物 1.恶性胸水早期:癌胚抗原(CEA)可升高,且比血清更显著。2.胸水CEA20ugL或胸水血清CEA1 恶性胸水,敏感性40-60%,特异性70-88%3.胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90。现在学习的是第22页,共76页二二.胸部胸部X线线 少量少量积液积液(0.3-0.5L),X X线仅见线仅见肋膈角变肋膈角变钝钝现在学习的是第23页,共76页二二.胸部胸部X线线 中量中量积液:为积液:为外高内低的弧外高内低的弧形积液影;形积液影;液液影掩盖一侧膈影掩盖一侧膈面至相当于下面至相
15、当于下肺野范围可视肺野范围可视为中量。为中量。现在学习的是第24页,共76页二二.胸部胸部X线线n大量大量积液:积液:外高内低的外高内低的弧形弧形液影液影超超过下肺野范过下肺野范围可视为大围可视为大量。量。现在学习的是第25页,共76页二二.胸部胸部X线线 包裹性包裹性积液积液边缘光滑饱边缘光滑饱满,不随体满,不随体位而变动位而变动现在学习的是第26页,共76页现在学习的是第27页,共76页三三.超声检查超声检查 能诊断能诊断100ml100ml的少量胸腔积的少量胸腔积液,液,B B超显示超显示为透声良好的为透声良好的液性暗区。可液性暗区。可用于穿刺定位。用于穿刺定位。现在学习的是第28页,共
16、76页四四.胸膜活检胸膜活检经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义,病因诊断有重要意义,阳性率阳性率40-75%,可发现肿瘤、结核和其他胸可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。胸膜针刺活检具有简单、膜病变。胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较小的优点。脓胸或易行、损伤性较小的优点。脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检。有出血倾向者不宜作胸膜活检。现在学习的是第29页,共76页五五.胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检n胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高。通过胸腔镜能全面检查胸断率最高。通过胸腔镜能全面检查胸膜腔,观察病变的形态特征、分
17、布范膜腔,观察病变的形态特征、分布范围及邻近器官受累情况,且可在直视围及邻近器官受累情况,且可在直视下多处活检,故诊断率较高,肿瘤的下多处活检,故诊断率较高,肿瘤的临床分期亦较准确临床分期亦较准确。仍难以确诊者仍难以确诊者如无禁忌症可开胸探查如无禁忌症可开胸探查.现在学习的是第30页,共76页六六.支气管镜支气管镜 对有咯血或疑有气道阻塞者可行此对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查项检查现在学习的是第31页,共76页【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】诊断步骤诊断步骤:一一.确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液二二.区别漏出液和渗出液区别漏出液和渗出液三三.寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因现在学习
18、的是第32页,共76页诊断诊断-确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液症状症状+体征可以初步诊断体征可以初步诊断证实诊断证实诊断:胸部胸部CT(XCT(X线线)和和B B超检查超检查现在学习的是第33页,共76页诊断诊断-区别漏出液和渗出液区别漏出液和渗出液如果为如果为漏出液漏出液,病因主要是静水压增高,病因主要是静水压增高和低蛋白血症,常见于心衰、肝硬化、和低蛋白血症,常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。肾病综合征等。如果为如果为渗出液渗出液,需要进一步检查明确病需要进一步检查明确病因。因。胸穿抽液胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液首先鉴别是漏出液还是渗出液现在学习的是第34页,共76页渗出液传统
19、诊断标准渗出液传统诊断标准n外观外观n李凡他试验:阳性李凡他试验:阳性n细胞数:细胞数:500109/Ln比重:比重:1.018n蛋白含量:蛋白含量:2530g/L现在学习的是第35页,共76页*渗出液诊断(渗出液诊断(LightLight标准)标准)n1.胸腔积液胸腔积液/血清蛋白比例:血清蛋白比例:0.5n2.胸腔积液胸腔积液/血清血清LDH比例:比例:0.6n3.胸腔积液胸腔积液LDH水平大于血清正常值高水平大于血清正常值高限的限的2/3n符合以上标准之一即可诊断渗出液符合以上标准之一即可诊断渗出液n胸腔积液胆固醇浓度胸腔积液胆固醇浓度1.56mmol/Ln胸腔积液胸腔积液/血清血清胆红
20、素胆红素比例:比例:0.6现在学习的是第36页,共76页诊断诊断-寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因漏出液漏出液,病因主要是静水压增高和低,病因主要是静水压增高和低蛋白血症,常见于心衰、肝硬化、蛋白血症,常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。肾病综合征等。现在学习的是第37页,共76页寻找胸水病因的主要实验室检查寻找胸水病因的主要实验室检查n胸水的生化常规:胸水的生化常规:n胸水细胞学检查:反复多次检查胸水细胞学检查:反复多次检查n胸水酶学检查:胸水酶学检查:LDHLDH、腺苷脱氨酶(腺苷脱氨酶(ADA)在淋巴细胞)在淋巴细胞 内含量较高内含量较高 n胸水病原体检测:涂片、培养胸水病原体检测:涂
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