糖尿病药物治疗精华版讲稿.ppt

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1、关于糖尿病药物治疗精华版第一页，讲稿共三十六页哦糖尿病现状糖尿病现状:口服降糖药物及目前共识口服降糖药物及目前共识胰岛素临床应用胰岛素临床应用有关预防糖尿病慢性并发症循证医学有关预防糖尿病慢性并发症循证医学第二页，讲稿共三十六页哦糖尿病现状糖尿病现状患病率急剧增加：患病率急剧增加：20022002年年4.4.3737，年增年增 0.10.1以上以上,全国全国近近40004000万。万。20022002年卫生部大城市年卫生部大城市2020岁以上岁以上6.46.4，上海上海2020岁以上岁以上1010。治疗全面（治疗全面（HbA1c、BP、血脂）达标率低：、血脂）达标率低：上海社区上海社区3.36

2、%，美国调查，美国调查7.3%慢性并发症发病率高慢性并发症发病率高第三页，讲稿共三十六页哦糖尿病治疗现状糖尿病治疗现状糖尿病治疗处在对症治疗时期，控制血糖尿病治疗处在对症治疗时期，控制血糖方法仅是糖方法仅是对症治疗对症治疗。糖尿病综合治疗糖尿病综合治疗（HbA1c、BP、血脂、血液粘稠度）、血脂、血液粘稠度）预防预防并发症并发症时期，时期，第四页，讲稿共三十六页哦糖尿病现状糖尿病现状口服降糖药物及目前共识口服降糖药物及目前共识胰岛素临床应用胰岛素临床应用有关预防糖尿病慢性并发症循证医学有关预防糖尿病慢性并发症循证医学第五页，讲稿共三十六页哦 药物控制血糖的战术Medical Managemen

3、t of Type 2 Diabetes,Fourth Edition,Zimmerman BR ed,ADA,Alexandria,VA,1998.口服单一药物方案口服单一药物方案口服联合药物方案口服联合药物方案口服药口服药-胰岛素联合方案胰岛素联合方案胰岛素单一治疗方案胰岛素单一治疗方案第六页，讲稿共三十六页哦降糖药物分类v胰岛素胰岛素增敏剂增敏剂：双胍类药物双胍类药物 噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物v胰岛素胰岛素促泌剂促泌剂：磺脲类药物磺脲类药物 格列奈类药物格列奈类药物v胰岛素胰岛素va-a-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂第七页，讲稿共三十六页哦降糖药物的作用机制降糖药物的作用机制肌肉及脂

4、肪组织-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂+(-)(-)(+)(+)(-)(-)(+)(+)(-)(-)(+)(+)碳水化和碳水化和物的吸收物的吸收肝糖产生肝糖产生胰岛素分泌胰岛素分泌葡萄糖摄取葡萄糖摄取胰岛素分泌胰岛素分泌血糖胃肠道胰腺肝脏双胍类降糖药双胍类降糖药外源胰岛素外源胰岛素噻唑烷二酮噻唑烷二酮磺脲类降糖药磺脲类降糖药苯甲酸类衍生物苯甲酸类衍生物第八页，讲稿共三十六页哦2型糖尿病合理治疗方法Matthaei S,et al.Endocr Rev 21:585,2000Matthaei S,et al.Endocr Rev 21:585,2000病人教育病人教育饮食控制饮食控制锻炼锻炼二

5、甲双胍二甲双胍噻唑烷二酮噻唑烷二酮磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素4.4 6.7 8.9 11.14.4 6.7 8.9 11.1空腹血糖空腹血糖 (mmol/L)(mmol/L)10010080806060404020200 0OGTTOGTT时平均时平均胰岛素水平胰岛素水平(mU/l)(mU/l)第九页，讲稿共三十六页哦磺脲类药物作用机理1 1、刺激胰岛、刺激胰岛B B细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素 可与可与B B细胞膜上的细胞膜上的SUSU受体受体特异特异 性结合，性结合，关闭关闭K+K+通道通道，使膜电，使膜电 位改变开启位改变开启Ca+Ca+通道，细胞内通道，细胞内 Ca+Ca+升高，促使胰岛

6、素分泌外周作用升高，促使胰岛素分泌外周作用2 2、减轻肝脏胰岛素抵抗、减轻肝脏胰岛素抵抗3 3、减轻肌肉组织胰岛素抵抗、减轻肌肉组织胰岛素抵抗第十页，讲稿共三十六页哦 磺脲类药物药代动力学第十一页，讲稿共三十六页哦磺脲类药物的副作用 磺脲类主要副作用为低血糖磺脲类主要副作用为低血糖 -低血糖发生低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损觉，且持续时间长，导致永久性神经损害害可能的心血管不良反应可能的心血管不良反应？-有争论有争论 UKDPUKDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATPATP敏感

7、的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应常扩张反应第十二页，讲稿共三十六页哦n总的说来，磺脲类药物应用总的说来，磺脲类药物应用5050年，降糖效果和安全性年，降糖效果和安全性已得到充分肯定已得到充分肯定n并未增加新诊断的并未增加新诊断的2 2型糖尿病患者心血管事件型糖尿病患者心血管事件(UKPDS)(UKPDS)，而且血糖得到良好控制可降低心血管事件，而且血糖得到良好控制可降低心血管事件发生率发生率n在某些特殊情况下，如急性心肌梗死后急性期在某些特殊情况下，如急性心肌梗死后急性期/血管血管成形术者宜用胰岛素治疗，而不用磺脲类，尤其是格成形术者宜用胰岛素治疗，而

8、不用磺脲类，尤其是格列本脲列本脲(优降糖优降糖)总 结第十三页，讲稿共三十六页哦格列奈类药物的种类及应用目前的格列奈类目前的格列奈类瑞格列奈（诺和龙）瑞格列奈（诺和龙）那格列奈（唐力）那格列奈（唐力）KAD-1229:Mitiglinide KAD-1229:Mitiglinide 那格列奈类似物，临那格列奈类似物，临床试验阶段床试验阶段格列奈类的应用格列奈类的应用单用适用于轻中度患者单用适用于轻中度患者重度患者采用联合用药方式，与二甲双胍及噻唑烷重度患者采用联合用药方式，与二甲双胍及噻唑烷二酮类药物优势互补二酮类药物优势互补第十四页，讲稿共三十六页哦瑞格列奈（Repaglinide)化学结构

9、：非磺酰脲类，为苯甲酸衍生物化学结构：非磺酰脲类，为苯甲酸衍生物促进促进 细胞分泌胰岛素的作用机理基本同磺脲类细胞分泌胰岛素的作用机理基本同磺脲类与二甲双胍联合应用可取得良好降糖效果，明显优于二与二甲双胍联合应用可取得良好降糖效果，明显优于二药单用药单用单独应用时，低血糖发生较少，且多轻微，与二甲双胍合用单独应用时，低血糖发生较少，且多轻微，与二甲双胍合用时则需注意避免较重低血糖时则需注意避免较重低血糖此药特点为能快速使胰岛素释放，此药特点为能快速使胰岛素释放，恢复胰岛素早相分泌恢复胰岛素早相分泌,有利于控制餐后高血糖，有利于控制餐后高血糖，便于病人就餐时服用便于病人就餐时服用第十五页，讲稿共

10、三十六页哦格列奈类药物不良反应 主要的副作用为轻度低血糖主要的副作用为轻度低血糖,通过给通过给碳水化合物较容易纠正碳水化合物较容易纠正第十六页，讲稿共三十六页哦二甲双胍降血糖作用机理 (Metformin，格华止)抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出；抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出；加强外周组织加强外周组织(肌肉肌肉)对葡萄糖的摄取；对葡萄糖的摄取；增强机体对胰岛素的敏感性；增强机体对胰岛素的敏感性；减少肠道葡萄糖吸收；减少肠道葡萄糖吸收；不刺激胰岛素分泌；不刺激胰岛素分泌；不增加或减轻体重；不增加或减轻体重；增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物-1（PAI-1）

11、；）；单独应用不引起低血糖单独应用不引起低血糖.第十七页，讲稿共三十六页哦 二甲双胍适应症2型糖尿病肥胖、血胰岛素偏高者尤为相宜；磺脲类继发性效差的2型糖尿病改用或加用 此药；1型糖尿病，用胰岛素治疗血糖甚不稳定，辅用二甲双胍，可能有助于稳定血糖，减少胰岛素用量。第十八页，讲稿共三十六页哦 二甲双胍副作用最常见的为消化道反应腹泻、恶心、呕吐、腹胀、厌食；最重要的为乳酸性酸中毒肾功能减退、老年人等情况应加警惕。第十九页，讲稿共三十六页哦二甲双胍禁忌症对此药呈过敏反应；对此药呈过敏反应；肾功能减退，血清肌酐肾功能减退，血清肌酐1.4mg/dl；急性、慢性酸中毒；急性、慢性酸中毒；心、肝、肺疾病，伴

12、缺氧、酸中毒倾向；心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒倾向；妊娠。妊娠。第二十页，讲稿共三十六页哦胰岛素增敏剂作用机理 减轻外周组织对胰岛素的抵抗；减轻外周组织对胰岛素的抵抗；减少肝糖异生作用；减少肝糖异生作用；激活激活PPARr(过氧化物酶体增生激活受体过氧化物酶体增生激活受体)PPARr为核转录因子，可调控多种影响糖为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录；脂代谢基因的转录；促进外周组织胰岛素引起促进外周组织胰岛素引起GLUT4介导的葡介导的葡 萄糖摄取。萄糖摄取。第二十一页，讲稿共三十六页哦胰岛素增敏剂适应症治疗明显胰岛素抵抗的2型糖尿病患者；单独应用或与其他口服降糖药、胰岛素合用；降低

13、空腹及餐后血糖；第二十二页，讲稿共三十六页哦胰岛素增敏剂副作用及禁忌症常见副作用为上呼吸道感染,头痛,水肿,贫血等与磺脲类胰岛素合用，注意低血糖的发生。曲格列酮因其肝毒性目前已被禁用。到目前为 止,尚无罗格列酮有肝毒的报道。第二十三页，讲稿共三十六页哦葡萄糖苷酶(glucosidase)抑制剂阿卡波糖(Acarbose)、拜唐苹作用机理抑制葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分解为单糖，主要为葡萄糖后，方能吸收；延缓肠道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖；减轻餐后高血糖对细胞的刺激作用；增加胰岛素敏感性。第二十四页，讲稿共三十六页哦阿卡波糖适应症用于2型糖尿病治疗；可单独应用；也可与磺脲类或二甲双胍联合

14、应用，提高疗效，对用胰岛素治疗的1型糖尿病血糖不稳定者，可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者应 减量，并注意低血糖的发生；第二十五页，讲稿共三十六页哦 阿卡波糖禁忌症对此药呈过敏反应；对此药呈过敏反应；肠道疾病：炎症、溃疡、消化不良、疝等；肠道疾病：炎症、溃疡、消化不良、疝等；肝肾功能减退；肝肾功能减退；糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术酮症酸中毒；酮症酸中毒；妊娠、哺乳；妊娠、哺乳；合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱-葡萄糖苷酶抑制的效果。葡萄糖苷酶抑制的效果。第二十六页，讲稿共三十六页哦 阿卡波糖副作用主要副作用为消

15、化道反应，主要副作用为消化道反应，结肠部位未被吸结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻。痛、腹泻。由于治疗初期碳水化合物在小肠内未完全由于治疗初期碳水化合物在小肠内未完全吸收，到达结肠时，在细菌作用下发酵所致吸收，到达结肠时，在细菌作用下发酵所致腹胀，排气增加、腹痛、腹泻；腹胀，排气增加、腹痛、腹泻；经数周后，小肠中、下段经数周后，小肠中、下段葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶被诱导出来，碳水化合物在整个小肠内逐被诱导出来，碳水化合物在整个小肠内逐渐吸收，渐吸收，不到达结肠，不到达结肠，消化道反应即减轻、消化道反应即减轻、消失。消失。第二十七页，讲稿共

16、三十六页哦2型糖尿病联合疗法的原则掌握指征：单一药物不能满意控制血糖掌握指征：单一药物不能满意控制血糖联合应用作用方式不同的治疗药物联合应用作用方式不同的治疗药物发扬不同类型药物的优点发扬不同类型药物的优点减轻不同类型药物的不足之处减轻不同类型药物的不足之处提高药物疗效，加强药物安全性提高药物疗效，加强药物安全性一般联合应用一般联合应用2 2种药物，必要时可用种药物，必要时可用3 3种药物种药物考虑费用效果因素考虑费用效果因素第二十八页，讲稿共三十六页哦二种药物联合应用的可能选择 磺酰脲类磺酰脲类瑞格列奈瑞格列奈二甲双胍二甲双胍-糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂噻唑烷噻唑烷二酮类二酮类胰胰岛岛素素第二

17、十九页，讲稿共三十六页哦DeFronzo,et al.N Engl J Med.1995;333:541-549;Coniff,et al.Diabetes Care.1995;18:817-824;Moses,et al.Diabetes Care.1999;22:119-124;Schneider,et al.Diabetes.1999;48(suppl 1):A106;Egan,et al.Diabetes.1999;48(suppl 1):A117;Fonseca,et al.Diabetes.1999:48(suppl 1):A100.治疗方案 HbA1c FBGSulfonylur

18、ea+metformin1.7%3.6Sulfonylurea+rosiglitazone1.4%3.3Sulfonylurea+pioglitazone1.2%2.8Sulfonylurea+acarbose1.3%2.2Repaglinide+metformin1.4%2.2Pioglitazone+metformin0.7%2.2Rosiglitazone+metformin0.8%2.8Insulin+oral agentsOpen to Target Open to Target 2型糖尿病联合药物治疗的疗效第三十页，讲稿共三十六页哦糖尿病现状糖尿病现状口服降糖药物及目前共识口服降糖

19、药物及目前共识胰岛素临床应用胰岛素临床应用有关预防糖尿病慢性并发症循证医学有关预防糖尿病慢性并发症循证医学第三十一页，讲稿共三十六页哦口服药物联合胰岛素简化胰岛素治疗方案简化胰岛素治疗方案改善血糖控制水平改善血糖控制水平提高患者对治疗的接受程度和依从性提高患者对治疗的接受程度和依从性方便治疗方便治疗降低外源性胰岛素剂量降低外源性胰岛素剂量减少体重增加的幅度减少体重增加的幅度第三十二页，讲稿共三十六页哦2 2型糖尿病胰岛素治疗的第型糖尿病胰岛素治疗的第1 1阶段阶段（白天（白天OHAOHA睡前胰岛素）睡前胰岛素）针对应用针对应用OHAOHA治疗血糖控制仍无法达标的患者治疗血糖控制仍无法达标的患者

20、 维持原OHA治疗方案 睡前(22:00),NPH 0.1u-0.2u/kg （或晚餐时应用70/30预混胰岛素）第三十三页，讲稿共三十六页哦口服降糖药加基础胰岛素使用Basal+Basal+口服药口服药 NPH NPH 睡前睡前 诺和灵诺和灵30R 30R 晚餐前晚餐前 Glargine Glargine 睡前（或一天内固定时间）睡前（或一天内固定时间）根据根据FPGFPG调整调整 FPG 7.8 FPG 7.8 4 u 4 u 6.7 FPG 7.8 6.7 FPG 7.8 2 u 2 u第三十四页，讲稿共三十六页哦联合疗法治疗2型糖尿病的评价口服抗糖尿病药加睡前胰岛素口服抗糖尿病药加睡前

21、胰岛素(NPH)无需住院治疗无需住院治疗小剂量小剂量血浆胰岛素水平升高轻微血浆胰岛素水平升高轻微体重增加轻微体重增加轻微降低空腹血糖，加强口服药疗效降低空腹血糖，加强口服药疗效胰岛素促分泌剂加睡前胰岛素促分泌剂加睡前NPH血糖血糖(空腹、餐后空腹、餐后)及及 HbA1c皆显皆显 著下降著下降低血糖发生率较多低血糖发生率较多体重增加较多体重增加较多血浆胰岛素水平略高血浆胰岛素水平略高不同磺酰脲品种有差别不同磺酰脲品种有差别 二甲双胍加睡前二甲双胍加睡前NPH血糖改善血糖改善(空腹、餐后空腹、餐后)及及 HbA1c下降皆甚显著下降皆甚显著低血糖发生率较低低血糖发生率较低对脂代谢可起有益的作用对脂代谢可起有益的作用体重增加较单用体重增加较单用In明显较少明显较少血浆胰岛素水平较低血浆胰岛素水平较低心血管危险因子较少心血管危险因子较少第三十五页，讲稿共三十六页哦感谢大家观看第三十六页，讲稿共三十六页哦