糖尿病口服药治疗不用课件.ppt

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1、糖尿病口服药治疗不用糖尿病口服药治疗不用第1页，此课件共43页哦DeFronzo R.A.et al.,Diabetes Care(1998)糖尿病糖尿病进程进程正常正常代偿期代偿期糖尿病糖尿病胰岛素胰岛素抵抗抵抗空腹血糖空腹血糖胰岛素胰岛素分泌分泌2 2型糖尿病：双重发病机制型糖尿病：双重发病机制胰岛素抵抗启动了2性糖尿病的进程启动因素B细胞功能是决定2性糖尿病发生与否的关键决定因素第2页，此课件共43页哦3 3UKPDS：随着病程不断进展，T2DM患者细胞功能进行性减退Adapted from UKPDS Group.Diabetes 1995;44:1249Adapted from UK

2、PDS Group.Diabetes 1995;44:1249诊断时间（年）诊断时间（年）诊断时间（年）诊断时间（年）细胞功能细胞功能细胞功能细胞功能(%)(%)N=376N=376诊断糖尿病时诊断糖尿病时诊断糖尿病时诊断糖尿病时 细胞功能降低超过细胞功能降低超过细胞功能降低超过细胞功能降低超过50%50%第3页，此课件共43页哦生理性胰岛素分泌的模式生理性胰岛素分泌的模式胰岛素水平胰岛素水平基础胰岛素与餐时胰岛素的生理性分泌基础胰岛素与餐时胰岛素的生理性分泌基础胰岛素与餐时胰岛素的生理性分泌基础胰岛素与餐时胰岛素的生理性分泌第4页，此课件共43页哦Polonsky KS et.al N.En

3、gl.J.Med.1988 2 2型糖尿病患者型糖尿病患者(n=16)(n=16)8008006am6am时时 间间 10am10am2pm2pm6pm6pm10pm10pm2am2am6am6am700700600600500500400400300300200200100100 健康对照者健康对照者(n=14)(n=14)胰胰岛岛素素分分泌泌速速率率pmol/min2型糖尿病人的胰岛素分泌模式第5页，此课件共43页哦各类口服降糖药的作用部位诺 和 龙(瑞 格 列 奈Repaglinide)磺脲类胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖葡萄糖苷 酶抑制剂 肠道高血糖HGP肝脏葡萄糖摄取肌肉脂肪二甲双胍胰岛素

4、增敏剂二甲双胍胰岛素增敏剂第6页，此课件共43页哦GLP-1 全新独特作用机制，全面调节血糖全新独特作用机制，全面调节血糖促进饱感促进饱感降低食欲降低食欲 细胞细胞:增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌肝脏肝脏:胰高糖素水平下降胰高糖素水平下降减少肝糖输出减少肝糖输出 细胞细胞:减少餐后胰高糖素分泌减少餐后胰高糖素分泌胃胃:帮助调节胃排空帮助调节胃排空进食促进GLP-1分泌降低降低 细胞负荷细胞负荷增加增加 细胞反应细胞反应Flint A,et al.Flint A,et al.J Clin InvestJ Clin Invest.1998;101:515-520;.1998;

5、101:515-520;Larsson H,et al.Larsson H,et al.Acta Physiol ScandActa Physiol Scand.1997;160:413-422;.1997;160:413-422;Nauck MA,et al.Nauck MA,et al.DiabetologiaDiabetologia.1996;39:1546-1553;.1996;39:1546-1553;Drucker DJ.Drucker DJ.Diabetes.Diabetes.1998;47:159-169.1998;47:159-169.第7页，此课件共43页哦当今五大类降口服

6、糖药物当今五大类降口服糖药物抑制肝糖生成的药物：双胍类药物促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物、格列奈类药物磺脲类药物、格列奈类药物延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制剂增强胰岛素作用的药物：TZDDpp-4抑制剂第8页，此课件共43页哦2型糖尿病的药物治疗生活方式干预生活方式干预单单药药治治疗疗二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂两两种种药药物物联联合合治治疗疗更更多多药药物物联联合合使使用用二甲双胍二甲双胍+胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂或或 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂或或 DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂或或

7、GLP-1GLP-1受体激动剂受体激动剂或或 噻唑烷二酮噻唑烷二酮或或 基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素二甲双胍二甲双胍+胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂或或DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂或或GLP-1GLP-1受体激动剂受体激动剂或噻唑烷二酮或噻唑烷二酮或或基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂或或 DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂或或 GLP-1GLP-1受体激动剂受体激动剂或或 噻唑烷二酮噻唑烷二酮或或 基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素二甲双胍二甲双胍+糖苷酶抑糖苷酶抑制剂制剂+DPP-4+DPP-4

8、抑制剂抑制剂或或GLP-1GLP-1受体激动剂受体激动剂或噻唑烷二酮或噻唑烷二酮或或基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素或预混胰岛素或预混胰岛素二甲双胍二甲双胍+DPP-4+DPP-4抑制抑制剂剂+噻唑烷二酮噻唑烷二酮或或 基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素二甲双胍二甲双胍+GLP-1+GLP-1激动剂激动剂+噻唑烷二酮噻唑烷二酮或或 基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或 GLP-1激动剂或 噻唑烷二酮或 基础胰岛素基础胰岛素/预混胰岛素*一天多次胰岛素治疗一天多次胰岛素治疗+1+1至至2 2种口服降糖药物种口服降糖药物备选治疗途径备选治疗途径主要

9、治疗途径主要治疗途径（*注释：注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbAHbA1c1c不达标时可考虑使用预混胰岛素不达标时可考虑使用预混胰岛素”）第9页，此课件共43页哦 作用机制：作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出 促进糖原合成促进糖原合成 改善外周胰岛素抵抗，增加外周组织改善外周胰岛素抵抗，增加外周组织对糖的摄取对糖的摄取 抑制食欲抑制食欲 降糖效力：降糖效力：HbAHbA1c1c下降下降1%-2%1%-2%低血糖风险：低血糖风险：单独使用不导致低血糖；单独使用不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可与胰

10、岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性增加低血糖发生的危险性 其他作用其他作用 减少减少肥胖患者肥胖患者心血管事件和死亡心血管事件和死亡率率 降低体重降低体重 IGTIGT时。时。禁忌症禁忌症 肾功能不全肾功能不全 血肌酐水平男性血肌酐水平男性1.5mg/dl1.5mg/dl 女性女性1.4mg/dl1.4mg/dl或肾小球滤过率或肾小球滤过率60ml/min60ml/min 肝功能不全肝功能不全 严重感染严重感染 缺氧缺氧 接受大手术的患者接受大手术的患者 作造影检查使用碘化造影剂时，应暂作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍时停用二甲双胍 不良反应不良反应 胃肠道反

11、应胃肠道反应 乳酸性酸中毒（罕见）乳酸性酸中毒（罕见）肝酶升高肝酶升高一线首选：二甲双胍一线用药和联合用药中的基础用药一线用药和联合用药中的基础用药一线用药和联合用药中的基础用药一线用药和联合用药中的基础用药第10页，此课件共43页哦双胍类应用要点双胍类应用要点 除非有肾损害的证据和危险，应开始二甲双胍的治疗；由于胃肠道不耐受，除非有肾损害的证据和危险，应开始二甲双胍的治疗；由于胃肠道不耐受，在开始几周内应逐渐增量在开始几周内应逐渐增量 应用二甲双胍者，应监测肾脏功能应用二甲双胍者，应监测肾脏功能(GFR60ml/min(GFR60ml/min禁用禁用).).UKPDSUKPDS结果显示，肥胖

12、的结果显示，肥胖的2 2型糖尿病患者，推荐为一线用药。型糖尿病患者，推荐为一线用药。乳酸酸中毒是二甲双胍用于肾功损害的病人的罕见不良反应（常致死），乳酸酸中毒是二甲双胍用于肾功损害的病人的罕见不良反应（常致死），尤其发生在大剂量应用和加量过快时。尤其发生在大剂量应用和加量过快时。双胍类药物原发性失效约双胍类药物原发性失效约5-20%5-20%，继发性失效每年，继发性失效每年5-10%5-10%对血脂谱具有利影响，可降低对血脂谱具有利影响，可降低VLDLVLDL胆固醇和甘油三脂，轻度降低胆固醇和甘油三脂，轻度降低LDLLDL胆胆固醇及升高固醇及升高HDLHDL胆固醇胆固醇 降低降低PAI-1PA

13、I-1（纤溶酶原激活物抑制剂（纤溶酶原激活物抑制剂-1-1）GFRGFR（男）（男）=（140-140-年龄）年龄）88.488.4体重体重(血肌酐血肌酐mmol/L72)mmol/L72)(女性女性=GFRGFR（男）（男）0.85)0.85)IDF2005年全球年全球2型糖尿病诊疗指南型糖尿病诊疗指南第11页，此课件共43页哦 作用机制作用机制 刺激胰岛刺激胰岛 细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素 降糖效力降糖效力 HbAHbA1c1c下降下降1%-2%1%-2%低血糖风险低血糖风险 使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者和肝、肾功能不

14、全者 其他作用其他作用 增加体重增加体重 禁忌症禁忌症完全没有胰岛素分泌能力的患者完全没有胰岛素分泌能力的患者糖尿病合并严重感染糖尿病合并严重感染酮症酸中毒，高血糖高渗性昏迷酮症酸中毒，高血糖高渗性昏迷严重的肝、脑、心、肾、眼等并发症者不可使严重的肝、脑、心、肾、眼等并发症者不可使用用特别消瘦者特别消瘦者特别肥胖者特别肥胖者对磺胺类药物过敏者慎用对磺胺类药物过敏者慎用 第二代第二代磺脲类药物：磺脲类药物：磺脲类药物：磺脲类药物：格列本脲格列本脲降糖降糖效力最强，作用时间长，纠正格列本效力最强，作用时间长，纠正格列本脲引起低血糖后需要观察脲引起低血糖后需要观察48-7248-72小时。小时。格列

15、美脲和格列吡嗪控释剂也为长效制格列美脲和格列吡嗪控释剂也为长效制剂，但由于其较低的有效血药浓度和葡剂，但由于其较低的有效血药浓度和葡萄糖依赖的降糖作用，低血糖发生率较萄糖依赖的降糖作用，低血糖发生率较格列本脲显著降低格列本脲显著降低 。对心肌缺血有潜在的不良影响对心肌缺血有潜在的不良影响 其他磺脲类药物：其他磺脲类药物：格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮 低血糖风险较格列本脲低低血糖风险较格列本脲低 格列喹酮格列喹酮5%5%经肾排出，轻度肾功能不经肾排出，轻度肾功能不全时可用。全时可用。第三代磺脲类药物：格列美脲第三代磺脲类药物：格列美脲第三代磺脲类药物：格列美脲第三代磺

16、脲类药物：格列美脲 兼具刺激胰岛素分泌和改善胰岛素敏感兼具刺激胰岛素分泌和改善胰岛素敏感兼具刺激胰岛素分泌和改善胰岛素敏感兼具刺激胰岛素分泌和改善胰岛素敏感性作用性作用性作用性作用 一天一次，患者依从性高一天一次，患者依从性高一天一次，患者依从性高一天一次，患者依从性高 促泌剂-磺脲类药物第12页，此课件共43页哦Kir6.2Ca2+Ca2+kATP SUR1去极化ATPATP及磺脲受体结合过程及磺脲受体结合过程瑞格列奈瑞格列奈与胰岛与胰岛细胞细胞ATP依赖的钾离依赖的钾离子通道上的子通道上的36Kda蛋白特异性受体结合蛋白特异性受体结合格列本脲格列本脲与与SU受体上分子量大的受体上分子量大的

17、140Kda亚基相结合亚基相结合格列美脲格列美脲与与SU受体上的受体上的65Kda亚基亚基相结合，只需每天一次用药相结合，只需每天一次用药ATP敏感的钾通道（敏感的钾通道（KATP）是将细胞膜）是将细胞膜电活动与细胞物质代谢联系在一起的重电活动与细胞物质代谢联系在一起的重要通道，由内向整流钾通道（要通道，由内向整流钾通道（Kir6.X）构）构成通道的功能单位，成通道的功能单位，磺脲受体（磺脲受体（SuR）是通道）是通道的调节单位的调节单位第13页，此课件共43页哦胰岛胰岛细胞细胞SUR1SUR1/Kir/Kir 6.26.2高血糖时关闭KATP分泌胰岛素心脏心脏SUR2A/Kir 6.2缺血时

18、KATP开放，保护心脏免因动作电势缩短受损血管平滑肌血管平滑肌SUR2BSUR2B/Kir 6.2/Kir 6.2调节血管张力，缺血时KATP开放，血管舒张From Lebovitz HE.Diabetes Rev.1999;7:139-153.Ashcroft FM,Gribble FM.Diabetologia.1999;42:903-919.磺脲类受体存在的部位第14页，此课件共43页哦磺脲类新品种、新剂型、新认识磺脲类新品种、新剂型、新认识格列齐特，缓释剂 格列吡嗪，控释剂 格列美脲第15页，此课件共43页哦磺脲类新品种、新剂型、新认识磺脲类新品种、新剂型、新认识 节省胰岛素效果节省胰

19、岛素效果节省胰岛素效果节省胰岛素效果在相仿降血糖效果条件下，释放的胰岛素较少在相仿降血糖效果条件下，释放的胰岛素较少 对体重的中性作用对体重的中性作用对体重的中性作用对体重的中性作用 重度低血糖的发生率较少重度低血糖的发生率较少重度低血糖的发生率较少重度低血糖的发生率较少 降血糖的降血糖的降血糖的降血糖的“胰外作用胰外作用胰外作用胰外作用”，不依赖于促胰岛素释放的作，不依赖于促胰岛素释放的作，不依赖于促胰岛素释放的作，不依赖于促胰岛素释放的作用用用用降糖以外的效果，抗氧化应激、抗血小板凝集降糖以外的效果，抗氧化应激、抗血小板凝集 提高病人依从性提高病人依从性提高病人依从性提高病人依从性第16页

20、，此课件共43页哦瑞易宁瑞易宁(格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片)5mg/片片 每日每日1-4片顿服片顿服药物室（格列吡嗪）药物室（格列吡嗪）服用方便，每日一次；服用方便，每日一次；在在24小时内以恒定速率释放；小时内以恒定速率释放；不会增加体重；不会增加体重；对血脂没有负面影响；对血脂没有负面影响；提高治疗依从性。提高治疗依从性。不可咬碎，壳子随粪便排出体外。不可咬碎，壳子随粪便排出体外。胃肠传输系统(GITS)技术 药物室：通过半透膜进入水分，将药物溶解成水溶液挤压室：含有膨胀剂，吸收水分膨胀产生压力，推动隔膜将上层药液逐渐顶出小孔，需要24线完成包壳：为半透膜，激光打孔，释放药物释放药物第1

21、7页，此课件共43页哦 持续释放剂型持续释放剂型基质剂型基质剂型 惰性基质亲水基质亲脂基质表壳剂型表壳剂型不溶解表层可渗透表层动力渗透系统动力渗透系统由动力泵控制的释放系统药物恒定释放药物恒定释放药物可调节释放药物可调节释放药物延迟释放药物延迟释放达美康缓释片亲水基质剂型羟丙甲纤维素羟丙甲纤维素:高粘度高粘度 低低粘度粘度第18页，此课件共43页哦达美康缓释片剂型特点达美康缓释片剂型特点接近完全的生物利用度接近完全的生物利用度(97%)减少服用剂量（缓释片减少服用剂量（缓释片30mg相当于普通相当于普通片片80mg）吸收不受食物的影响吸收不受食物的影响一天一次一天一次,每天每天2-4片片P.D

22、elrat,et al.Biopharm Drug Dispos.2002;23(4);151-157第19页，此课件共43页哦第三代磺脲类药物格列美脲格列美脲等药物对SUR1选择性较强，而对SUR2A及SUR2B作用较弱，对缺血预适应影响较小 胰外降糖作用较强，节省胰岛素;同时改善胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗低血糖较少每日1次服药，顺应性较好，18 mg/d。格列美脲片剂型：1mg，2mg，3mg。第20页，此课件共43页哦非磺脲类INS促泌剂：格列奈类 与SUR1的结合和解离速度更快、作用时间更短、亲和力更强。快速刺激胰岛素分泌，尤早期相胰岛素分泌,更好的模拟生理性胰岛素分泌,控制餐后血糖的

23、效果更好（餐时调节剂）不影响心脏缺血预适应。发生低血糖的机会较低。对功能受损的胰岛细胞可起到保护作用。第21页，此课件共43页哦非磺脲类胰岛素促泌剂（格列奈类）化学结构化学结构化学结构化学结构：瑞格列奈（瑞格列奈（瑞格列奈（瑞格列奈（RepaglinideRepaglinide），为苯甲酸衍生物；那），为苯甲酸衍生物；那），为苯甲酸衍生物；那），为苯甲酸衍生物；那格列奈格列奈格列奈格列奈(Nateglinide)(Nateglinide)，为苯丙氨酸衍生物，为苯丙氨酸衍生物，为苯丙氨酸衍生物，为苯丙氨酸衍生物 与与与与SU有以下区别有以下区别有以下区别有以下区别 与钾离子通道上分子量为与钾离子

24、通道上分子量为与钾离子通道上分子量为与钾离子通道上分子量为36kDa36kDa蛋白质亚基特异性结合，不像蛋白质亚基特异性结合，不像蛋白质亚基特异性结合，不像蛋白质亚基特异性结合，不像SUSU类，格列类，格列类，格列类，格列苯脲与苯脲与苯脲与苯脲与140kD140kD的受体蛋白结合。的受体蛋白结合。的受体蛋白结合。的受体蛋白结合。主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖。主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖。主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖。主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖。促进胰岛素分泌作用较迅速促进胰岛素分泌作用较迅速促进胰岛素分泌作用较迅速促进胰岛素分泌作用较迅

25、速(吸收快），在就餐时服用即可，不必在餐前吸收快），在就餐时服用即可，不必在餐前吸收快），在就餐时服用即可，不必在餐前吸收快），在就餐时服用即可，不必在餐前半小时服用半小时服用半小时服用半小时服用 快速超效快速超效快速超效快速超效小时达最大血药浓度。小时达最大血药浓度。小时达最大血药浓度。小时达最大血药浓度。作用时间短，半衰期小时作用时间短，半衰期小时作用时间短，半衰期小时作用时间短，半衰期小时 降低降低降低降低HbA1cHbA1c：0.3%-1.5%0.3%-1.5%第22页，此课件共43页哦 促泌剂-胰高血糖素样肽-1(GLP-1)在葡萄糖刺激下在葡萄糖刺激下,由肠道L L 细胞分泌的一种

26、多肽细胞分泌的一种多肽,属属肠促胰岛素激素肠促胰岛素激素(incretin)(incretin)。生物活性生物活性 促胰岛素释放，呈葡萄糖依赖性促胰岛素释放，呈葡萄糖依赖性 促胰岛素生物合成，增加储备促胰岛素生物合成，增加储备 促进胰岛促进胰岛细胞增殖、再生细胞增殖、再生,抑制其凋亡。抑制其凋亡。能恢复能恢复2 2 型糖尿病患者型糖尿病患者细胞功能。细胞功能。抑制胰高糖素分泌抑制胰高糖素分泌 抑制食欲，可降低体重抑制食欲，可降低体重 延缓胃内容物排空延缓胃内容物排空第23页，此课件共43页哦l l是新型降糖药，已在我国上市的有利拉鲁肽和艾塞那肽是新型降糖药，已在我国上市的有利拉鲁肽和艾塞那肽.

27、由于半衰期短由于半衰期短(不到不到2 min)2 min)，需持续静滴需持续静滴,应用受到限应用受到限由血液中二肽酶由血液中二肽酶(DPP-(DPP-)降解降解目前研究的重点在于延长目前研究的重点在于延长GLP-1 GLP-1 活性活性GLP-1 GLP-1 类似物类似物(均需皮下注射均需皮下注射)。DPP-DPP-抑制剂（口服）。抑制剂（口服）。胰高血糖素样肽-1(GLP-1)第24页，此课件共43页哦DPP-抑制剂DPP-：丝氨酸蛋白酶丝氨酸蛋白酶,能分解能分解能分解能分解2 2 2 2号位点为脯氨号位点为脯氨号位点为脯氨号位点为脯氨酸或丙氨酸的多肽，包括酸或丙氨酸的多肽，包括酸或丙氨酸的

28、多肽，包括酸或丙氨酸的多肽，包括GLPGLPGLPGLP1 1 和葡萄糖依赖性胰和葡萄糖依赖性胰和葡萄糖依赖性胰和葡萄糖依赖性胰岛素释放肽肽岛素释放肽肽岛素释放肽肽岛素释放肽肽(GIP)(GIP)(GIP)(GIP)。DPP-抑制剂抑制剂的的作用作用可保护内源性可保护内源性可保护内源性可保护内源性GLP-1GLP-1GLP-1GLP-1、GIPGIPGIPGIP免受免受免受免受DPP-IVDPP-IVDPP-IVDPP-IV的迅速降解的迅速降解的迅速降解的迅速降解加强加强加强加强GLP-1GLP-1GLP-1GLP-1的促胰岛素分泌作用及其他生物学效应的促胰岛素分泌作用及其他生物学效应的促胰岛

29、素分泌作用及其他生物学效应的促胰岛素分泌作用及其他生物学效应可改善动物糖代谢，并对可改善动物糖代谢，并对可改善动物糖代谢，并对可改善动物糖代谢，并对2 2 2 2型糖尿病取得了效果型糖尿病取得了效果型糖尿病取得了效果型糖尿病取得了效果,其不良反其不良反其不良反其不良反应很少应很少应很少应很少已研制出数种口服有效的已研制出数种口服有效的已研制出数种口服有效的已研制出数种口服有效的DPP-IVDPP-IVDPP-IVDPP-IV抑制剂抑制剂维格列汀维格列汀维格列汀维格列汀Viltagliptin(Galvus)Viltagliptin(Galvus)Viltagliptin(Galvus)Vilt

30、agliptin(Galvus)西格列汀西格列汀西格列汀西格列汀 Sitagliptin(Januvia)Sitagliptin(Januvia)Sitagliptin(Januvia)Sitagliptin(Januvia)沙格列汀沙格列汀沙格列汀沙格列汀第25页，此课件共43页哦 作用机制作用机制 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖降低餐后血糖 降糖效力降糖效力 HbAHbA1c1c下降下降0.5%-0.8%0.5%-0.8%低血糖风险低血糖风险 单独使用不导致低血糖单独使用不导致低血糖 其他作用其他作用 不增加体重，并且有使体重下降的趋不增加体重

31、，并且有使体重下降的趋势势 不良反应不良反应 胃肠道反应胃肠道反应 肝酶升高肝酶升高 使用方法使用方法 建议剂量建议剂量 1-21-2片片 3 3次次/日日 为避免胃肠道反应，可以从小剂量开始，为避免胃肠道反应，可以从小剂量开始，逐渐加量逐渐加量 无条件监测餐后血糖时也可监测空腹血糖无条件监测餐后血糖时也可监测空腹血糖 如果治疗如果治疗1 1个月后空腹和餐后血糖仍未个月后空腹和餐后血糖仍未达标，需调整治疗方法达标，需调整治疗方法 阿卡波糖阿卡波糖 伏格列波糖伏格列波糖 米格列醇米格列醇-糖苷酶抑制剂第28页，此课件共43页哦-淀粉酶双糖酶-葡萄糖苷酶葡萄糖扩散毛细血管微循环系统微绒毛粘膜细胞粘

32、膜细胞多糖被消化分解的模式图多糖被消化分解的模式图第29页，此课件共43页哦消化消化/吸收吸收用阿卡波糖用阿卡波糖不用阿卡波糖不用阿卡波糖阿卡波糖延阿卡波糖延缓碳水化合物的吸收缓碳水化合物的吸收十十十十 二二二二 指指指指 肠肠肠肠 空空空空 肠肠肠肠回回回回 肠肠肠肠第30页，此课件共43页哦阿卡波糖：药代动力学特点阿卡波糖：药代动力学特点 主要作用部位在小肠绒毛刷状缘主要作用部位在小肠绒毛刷状缘 抑制抑制 糖苷酶糖苷酶 具有可逆性具有可逆性 不影响葡萄糖总体吸收（仅抑制其吸收速度不影响葡萄糖总体吸收（仅抑制其吸收速度)。不影响能量供给和营养物质吸收（不影响蛋白、脂肪酸的吸收）。不影响能量供

33、给和营养物质吸收（不影响蛋白、脂肪酸的吸收）。对对B-B-半乳糖苷酶不起抑制作用，不影响乳糖水解生成半乳糖和葡萄糖半乳糖苷酶不起抑制作用，不影响乳糖水解生成半乳糖和葡萄糖 仅仅1 12 2经肠道吸收入血，其余由肠道降解或以原形从肠道经肠道吸收入血，其余由肠道降解或以原形从肠道排出，仅有轻度胃肠道不良反应（胃溃疡者禁用），一般可以排出，仅有轻度胃肠道不良反应（胃溃疡者禁用），一般可以耐受耐受 对肝、肾影响小，轻、度肝、肾损伤的患者无需调整剂量对肝、肾影响小，轻、度肝、肾损伤的患者无需调整剂量（ScrScr150mmol/L150mmol/L时禁用）。时禁用）。第31页，此课件共43页哦 抑制抑制

34、-糖苷酶，延缓糖吸收，减轻餐后高血糖（肠道分餐剂）糖苷酶，延缓糖吸收，减轻餐后高血糖（肠道分餐剂）减少餐后胰岛素分泌：节省胰岛素，减轻减少餐后胰岛素分泌：节省胰岛素，减轻 细胞负担细胞负担 提高胰岛素敏感性，尤其对较早期、血糖控制较佳者作用明显提高胰岛素敏感性，尤其对较早期、血糖控制较佳者作用明显 可促进进餐后期可促进进餐后期(60(60240240分钟分钟)肠道分泌肠道分泌GLP-1GLP-1：单独应用不引起低血糖单独应用不引起低血糖,联合其他降糖药发生低血糖时，治疗时需使用葡联合其他降糖药发生低血糖时，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。萄糖或蜂蜜，而食用蔗

35、糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。不增加体重，反可降低体重不增加体重，反可降低体重 降低高甘油三酯血症降低高甘油三酯血症 降低降低HbA1c0.5%0.8%HbA1c0.5%0.8%阿卡波糖：作用特点阿卡波糖：作用特点第32页，此课件共43页哦用于2型糖尿病的全过程并奏效IGT：防止2型糖尿病，恢复正常糖耐量早期、血糖升高较轻，细胞功能尚可，单独用药奏效较后期，可与各类降糖药联合用药取得效果用于1型糖尿病，配合胰岛素治疗，阿卡波糖的适应症阿卡波糖的适应症第33页，此课件共43页哦阿卡波糖：禁忌或慎用阿卡波糖：禁忌或慎用对阿卡波糖过敏者 18岁以下患者妊娠及哺乳期妇女慢性胃肠功能紊乱者（手术）严

36、重肝肾功能损害者第34页，此课件共43页哦噻唑烷二酮类(Thiozolidiones，TZDs，格列酮类格列酮类)第35页，此课件共43页哦格列酮类的作用机理qPPAR(peroxisome proliferator activated receptor,过氧化物酶增殖体激活受体)为一组核转录因子，包括PPAR-、PPAR-、PPAR-。q其中PPAR-在肝脏、脂肪和肌肉组织中被发现，研究表明它是脂肪细胞分化、脂代谢稳定和胰岛素作用的重要调控子。q主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。第36页，此课件共43页哦噻唑烷二酮类的作用机制噻唑烷噻唑烷二酮类二酮类Cusi,1999Cusi

37、,1999脂肪细胞脂肪细胞脂肪细胞脂肪细胞uu 胰岛素敏感性胰岛素敏感性胰岛素敏感性胰岛素敏感性 =葡萄糖转化葡萄糖转化葡萄糖转化葡萄糖转化 脂肪合成脂肪合成脂肪合成脂肪合成uu 脂肪分解和脂肪分解和脂肪分解和脂肪分解和FFAFFA排出排出排出排出uu 脂肪细胞数目脂肪细胞数目脂肪细胞数目脂肪细胞数目 血浆血浆血浆血浆 FFAFFAMuscle肝脏肝脏肝脏肝脏?b b-细胞细胞肌肉肌肉肌肉肌肉?葡萄糖摄取葡萄糖摄取葡萄糖摄取葡萄糖摄取 肝糖产生肝糖产生肝糖产生肝糖产生 胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌?第37页，此课件共43页哦噻唑烷二酮类（噻唑烷二酮类（TZDs）罗格列酮（罗格列酮（

38、Rosiglitazone)(文迪雅文迪雅)每日每日mg或或mg，大剂量较小剂量效果更明显。次服或分次服，分，大剂量较小剂量效果更明显。次服或分次服，分次服效果稍优于次；罗格列酮有望较长期保持疗效。次服效果稍优于次；罗格列酮有望较长期保持疗效。吡格列酮（吡格列酮（Pioglitazone）15mg片，每日片，每日15、30、或、或45mg，日服一次即可。，日服一次即可。TZDs单独应用，剂量足够时，单独应用，剂量足够时，HbA1c平均下降平均下降1.0%-1.5%，血糖愈高者，血糖愈高者，下降愈明显。下降愈明显。TZDs单独应用时不导致低血糖。单独应用时不导致低血糖。对于肾功能不全的病人对于肾

39、功能不全的病人，剂量无须调整，剂量无须调整。第38页，此课件共43页哦格列酮类的不利作用体重增加 血红蛋白降低血红蛋白降低 钠、水潴留、水肿钠、水潴留、水肿 充血性心衰充血性心衰 但CHFCHF死亡率不增 黄斑水肿黄斑水肿 (较少见)骨折骨折 (女性，外周女性，外周)LDL-CLDL-C上升上升 肝酶升高肝酶升高噻唑烷二酮类（噻唑烷二酮类（TZDs）第39页，此课件共43页哦 如何选用口服降糖药 肥胖者宜选用不增加体重、不刺激胰岛素分泌的药物肥胖者宜选用不增加体重、不刺激胰岛素分泌的药物 非肥胖者一般先选用促胰岛素分泌剂药物。非肥胖者一般先选用促胰岛素分泌剂药物。胰岛素促泌剂的降糖作用强弱与药

40、物使用剂量密切相关，糖尿病人对药物胰岛素促泌剂的降糖作用强弱与药物使用剂量密切相关，糖尿病人对药物的降血糖作用个体差异较大，一般先采用小剂量，然后根据血糖变化调整的降血糖作用个体差异较大，一般先采用小剂量，然后根据血糖变化调整用量，以血糖达标为目的用量，以血糖达标为目的 肝酶肝酶(GOT)(GOT)升高升高2323倍以上时不能再用口服降糖药。倍以上时不能再用口服降糖药。一定要注意口服降糖药的禁忌症，如噻唑烷二酮类不能用于心功能一定要注意口服降糖药的禁忌症，如噻唑烷二酮类不能用于心功能3 3级级及以上的糖尿病患者；及以上的糖尿病患者；-糖苷酶抑制剂不能用于伴胃溃疡的糖尿病患糖苷酶抑制剂不能用于伴

41、胃溃疡的糖尿病患者，不能用于者，不能用于1818岁一下的糖尿病患者等。岁一下的糖尿病患者等。老年患者宜选用作用时间短、作用缓和的口服降糖药。老年患者宜选用作用时间短、作用缓和的口服降糖药。需在饮食控制和运动的基础上加用口服降糖药。需在饮食控制和运动的基础上加用口服降糖药。口服降糖药的应用一定要坚持个体化原则，尽可能降低口服降糖药的应用一定要坚持个体化原则，尽可能降低“低血糖低血糖”的发生风险（的发生风险（“糖尿病医生治疗的是低血糖糖尿病医生治疗的是低血糖”）。）。一般口服降糖药联合一般口服降糖药联合2323种时，血糖仍不达标应及时联用胰岛素，或胰岛种时，血糖仍不达标应及时联用胰岛素，或胰岛素强

42、化治疗，或替代治疗。素强化治疗，或替代治疗。促泌剂的应用基础是：存在一定的内源性促泌剂的应用基础是：存在一定的内源性-细胞功能细胞功能。第40页，此课件共43页哦不同口服降糖药物降糖作用比较口服降糖药种类口服降糖药种类口服降糖药种类口服降糖药种类单药治疗降低单药治疗降低单药治疗降低单药治疗降低HbAHbAHbAHbA1c1c1c1c比率比率比率比率二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍1-2%1-2%胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂磺脲类磺脲类1-2%1-2%格列奈类格列奈类0.3-1.5%0.3-1.5%-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂0.5-0.8%0.5-0.

43、8%DPP-4DPP-4DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂0.7-0.9%0.7-0.9%噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类1 11.5%1.5%胰岛素促泌剂降糖作用强，且降糖作用在常规剂量内呈剂量依赖性，胰岛素促泌剂降糖作用强，且降糖作用在常规剂量内呈剂量依赖性，除那格列奈外单药治疗一般可平均降低除那格列奈外单药治疗一般可平均降低HbAHbA1c 1c 1-2%1-2%左右左右1 11.Nathan DM,Buse JB,Davidson MB,et al.Diabetes Care.2009;32(1):193-203.1.Nathan DM,Buse JB,Dav

44、idson MB,et al.Diabetes Care.2009;32(1):193-203.第41页，此课件共43页哦口服药物联合治疗的原则 首选二甲双胍首选二甲双胍+胰岛素促分泌剂或胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂。糖苷酶抑制剂。胰岛素替代或强化治疗时，一般不与胰岛素促泌剂合用。胰岛素替代或强化治疗时，一般不与胰岛素促泌剂合用。不同作用机制的口服降糖药可联合应用不同作用机制的口服降糖药可联合应用 。同类药物不能联合：同类药物不能联合：磺脲类与格列奈类不能联合磺脲类与格列奈类不能联合 磺脲类之间不联合应用磺脲类之间不联合应用 五类不同机制的抗高血糖药物可单独或联合应用五类不同机制的抗高血糖药

45、物可单独或联合应用五类不同机制的抗高血糖药物可单独或联合应用五类不同机制的抗高血糖药物可单独或联合应用第42页，此课件共43页哦 联合应用作用方式不同的药物：联合应用作用方式不同的药物：联合应用作用方式不同的药物：联合应用作用方式不同的药物：发扬各自优点。发扬各自优点。发扬各自优点。发扬各自优点。作用互补，作用互补，作用互补，作用互补，提高疗效。提高疗效。提高疗效。提高疗效。小剂量联合用药，而不是单一药物剂量递增：小剂量联合用药，而不是单一药物剂量递增：减轻各自不足之处。减轻各自不足之处。减轻各自不足之处。减轻各自不足之处。减少副作用，减少副作用，减少副作用，减少副作用，提高安全性。提高安全性。提高安全性。提高安全性。多数患者在一段时间后需要多种药物联合治疗。多数患者在一段时间后需要多种药物联合治疗。多数患者在一段时间后需要多种药物联合治疗。多数患者在一段时间后需要多种药物联合治疗。早期联合治疗的益处第43页，此课件共43页哦