糖尿病肾病课件.ppt

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1、糖尿病肾病糖尿病肾病第1页，此课件共48页哦 糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病肾肾肾肾病病病病(DN)(DN)指指指指肾肾肾肾小小小小球球球球硬硬硬硬化化化化症症症症，以以以以微微微微血血血血管管管管损损损损害害害害为为为为主主主主的的的的肾肾肾肾小小小小球球球球病变。病变。病变。病变。糖尿病肾病的严重性糖尿病肾病的严重性糖尿病肾病的严重性糖尿病肾病的严重性1.DN1.DN患病率高患病率高患病率高患病率高vv在美国和欧洲，在美国和欧洲，DMDM是是ESRDESRD最常见的单一原因。最常见的单一原因。vv DMDM的患病率不断增加的患病率不断增加vv DMDM患者寿命延长患者寿命延长vv美美国国DNDN

2、发发病病率率在在过过去去1010年年增增加加了了150%150%，新新的的ESRDESRD病病人人中中，DNDN占占40%40%。2.DN2.DN治疗费用高治疗费用高 19971997年年DNDN伴伴ESRDESRD的费用超过的费用超过1.561.56亿美元，亿美元，DNDN透析费透析费用，人均约用，人均约5100051000美元，比非美元，比非DNDN高高1200012000美元。美元。第2页，此课件共48页哦 DNDN患病率和发病率患病率和发病率患病率和发病率患病率和发病率 第3页，此课件共48页哦 DN的自然病程(1)未作特殊干预治疗的未作特殊干预治疗的1 1型型DMDM1 1、微量白蛋

3、白：、微量白蛋白：80%80%2 2、微微 量量 白白 蛋蛋 白白 临临 床床 蛋蛋 白白 尿尿(临临 床床DN)DN)：1020%(10151020%(1015年年)临床临床DNDN：GFR(220ml/GFR(220ml/分分/年年)3 3、临床、临床DNESRD 50%(10DNESRD 50%(10年内年内)75%(15 75%(15年内年内)第4页，此课件共48页哦 DN的自然病程(2)2 2型型DMDM1.1.诊断时微量白蛋白和临床诊断时微量白蛋白和临床DNDN较高较高 实际病程已有多年实际病程已有多年 白蛋白尿的原因不单一白蛋白尿的原因不单一(非非DMDM性性)2.2.无特殊干预

4、治疗无特殊干预治疗 微白蛋白尿微白蛋白尿临床临床DN 20%40%(20DN 20%40%(20年内年内)20%ESRD 20%ESRD3.3.老年老年2 2型型DMDM患患CHDCHD多多 CHDCHD治疗改进治疗改进寿命延长寿命延长ESRD ESRD 第5页，此课件共48页哦 DN的病因与发病机理(1)(一一)遗传因素：遗传因素是遗传因素：遗传因素是DNDN的危险因素的危险因素n n近近50%50%的的I I型型DMDM病病人人发发病病15251525年年以以后后出出现现临临床床DNDN，仍有，仍有50%60%50%60%的病人不出现的病人不出现DNDN。n nDNDN有有家家族族性性聚聚

5、集集现现象象：DNDN病病人人的的DMDM同同胞胞肾肾病病发生率是无发生率是无DNDN的的DMDM同胞的同胞的5 5倍。倍。第6页，此课件共48页哦遗传标志(1)(1)红细胞内钠红细胞内钠-锂逆转动活性在有蛋白尿的病人中升高；锂逆转动活性在有蛋白尿的病人中升高；(2)(2)血管转换酶基因中血管转换酶基因中DNADNA序列差异可影响其易感性；序列差异可影响其易感性；(3)DN(3)DN的基因研究的基因研究 1)1)白介素白介素6(IL-6)6(IL-6)活动区多态性与活动区多态性与2 2型型DNDN的危险性相关。的危险性相关。2)2)结结合合珠珠蛋蛋白白基基因因多多态态性性与与DNDN有有关关联

6、联性性等等位位基基因因是是主主要要危危险因素。险因素。3)3)血血管管内内皮皮生生长长因因子子(VEGF)(VEGF)基基因因多多态态性性与与DNDN有有关关，VEGFVEGF基因突变与微血管病变关联。基因突变与微血管病变关联。第7页，此课件共48页哦4)4)纤纤维维蛋蛋白白溶溶解解酶酶原原激激活活物物抑抑制制剂剂(PAI-1)(PAI-1)，基基因因启启动区常见动区常见4G/5G4G/5G多态性是多态性是DNDN的危险因素。的危险因素。5)5)肾肾脏脏内内的的肾肾素素血血管管紧紧张张素素系系统统(RAS)(RAS)对对DNDN发发生生起起决决定定作作用用。血血管管紧紧张张素素降降介介过过程程

7、中中的的脯脯氨氨酰酰内内肽肽酶酶基基因因多多态态性性与与肾肾病病有有关关联联，A A等等位位基基因因也也是是DNDN的危险因子。的危险因子。第8页，此课件共48页哦(二二)代谢与血液动力的影响代谢与血液动力的影响引起高滤过因素引起高滤过因素(1)(1)血糖升高；血糖升高；(2)(2)胰高糖素和胰高糖素和GHGH水平升高；水平升高；(3)(3)蛋白质的摄入过多；蛋白质的摄入过多；(4)(4)山梨醇产生过多；山梨醇产生过多；(5)(5)儿茶酚胺和儿茶酚胺和PGEPGE产生和血管反应性异常；产生和血管反应性异常；(6)(6)心钠素可促使心钠素可促使GFRGFR增高；增高；(7)(7)内内皮皮松松弛弛

8、因因子子，一一氧氧化化氮氮，能能导导致致实实验验性性DMDM动动物物肾肾血血管管扩扩张。张。(8)(8)缓激肽升高缓激肽升高 第9页，此课件共48页哦(三三)肾小球滤过屏障功能改变肾小球滤过屏障功能改变 n n肾小球基底膜肾小球基底膜(GBM)(GBM)对蛋白滤过功能选择性下降对蛋白滤过功能选择性下降n nGBMGBM综综合合效效应应可可视视为为具具有有55.5nm(5055A)55.5nm(5055A)微微滤滤孔孔的的负负电电荷荷屏屏障障既既有有分分子子大大小小选选择择性性，又又有有电荷极性选择性。电荷极性选择性。(1)DM(1)DM时硫酸肝素和唾液的减少时硫酸肝素和唾液的减少电荷屏障受损；

9、电荷屏障受损；(2)(2)晚期患者非酶糖化的增加晚期患者非酶糖化的增加(3)(3)血糖控制不佳，导致肾小球毛细血管静水压力梯度升高。血糖控制不佳，导致肾小球毛细血管静水压力梯度升高。第10页，此课件共48页哦(四四)蛋白质的非酶糖化蛋白质的非酶糖化n n蛋蛋白白质质中中的的氨氨基基可可与与葡葡萄萄糖糖分分子子中中的的醛醛基基结结合合形形成成醛醛亚亚胺胺酮酮胺胺AEGAEGS S，使：使：1 1、分子间孔隙增大，硫酸乙酰肝素合成减少、分子间孔隙增大，硫酸乙酰肝素合成减少基底膜增生。基底膜增生。2 2、基基质质蛋蛋白白糖糖化化后后可可与与血血管管外外可可溶溶性性蛋蛋白白如如LDLLDL对对IgGI

10、gG，IgMIgM等结合，糖化等结合，糖化LDLLDL清除障碍清除障碍动脉粥样硬化。动脉粥样硬化。3 3、基基质质AGEsAGEs积积累累损损害害舒舒血血管管因因子子的的正正常常功功能能。AGEsAGEs能能清清除除NONO。NONO减少，致血管收缩，细胞增生。减少，致血管收缩，细胞增生。以以上上结结果果均均表表明明AGEsAGEs影影响响肾肾小小球球基基质质的的功功能能，肾肾小小球球基基底底膜膜增增厚厚，血血管管壁壁细细胞胞增增生生，造造成成血血管管腔腔狭狭窄窄、堵堵塞塞。此此外外，基基底底膜膜纤纤维维粘粘连连蛋蛋白白糖糖基基化化，使使胶胶原原纤纤维维间间的的正正常常联联合减少，造成肾小球滤

11、过孔径变大。合减少，造成肾小球滤过孔径变大。第11页，此课件共48页哦(五五五五)多元醇通路活性增加与肌醇代谢紊乱多元醇通路活性增加与肌醇代谢紊乱多元醇通路活性增加与肌醇代谢紊乱多元醇通路活性增加与肌醇代谢紊乱 (1)(1)细胞肿胀细胞肿胀破裂破裂损害细胞结构和功能损害细胞结构和功能 (2)(2)干扰肌醇代谢：山梨醇干扰肌醇代谢：山梨醇损害细胞膜损害细胞膜 结果：结果：细胞内肌醇细胞内肌醇 细胞结构和功能改变细胞结构和功能改变 细胞膜磷酸肌醇合成细胞膜磷酸肌醇合成 (Na(Na+-K-K+-ATP-ATP酶活性酶活性)葡萄糖 山梨醇 果糖醛糖还原酶醛糖还原酶 山梨醇脱氢酶山梨醇脱氢酶 肌醇丢失

12、肌醇丢失 葡葡萄萄萄萄糖糖与与肌肌醇醇竞竞争争抑抑制制细胞对肌醇摄取细胞对肌醇摄取 第12页，此课件共48页哦(六六六六)高血压对高血压对高血压对高血压对DNDN的影响的影响的影响的影响n n DN DN与高血压可同时存在，互为因果，形成恶性循环与高血压可同时存在，互为因果，形成恶性循环n n 1 1型型DMDM早早期期血血压压多多正正常常，当当合合并并微微血血管管病病变变发发生生DNDN后后血压方升高为肾性高血压。血压方升高为肾性高血压。n n 2 2型型DMDM合合并并DNDN也也会会出出现现肾肾性性高高血血压压，但但大大多多属属原原发发性性高血压。高血压。糖尿病合并高血压的因素：糖尿病合

13、并高血压的因素：胰岛素抵抗胰岛素抵抗、高胰岛素血症高胰岛素血症、肥胖肥胖、脂代谢异常脂代谢异常、环境因素环境因素。第13页，此课件共48页哦 (1)(1)胰胰岛岛素素通通过过自自身身的的生生长长刺刺激激作作用用和和刺刺激激其其它它生生长长因因子如子如IGFIGF使动脉平滑肌细胞增生，脂质合成。使动脉平滑肌细胞增生，脂质合成。(2)(2)高胰岛素血症增加远曲小管对水、钠吸收高胰岛素血症增加远曲小管对水、钠吸收 (3)(3)胰胰岛岛素素兴兴奋奋交交感感神神经经系系统统，使使儿儿茶茶酚酚胺胺反反应应增增加加心排血量增加及周围血管收缩心排血量增加及周围血管收缩高血压高血压(4)(4)高高胰胰岛岛素素能

14、能调调节节细细胞胞转转运运，使使细细胞胞内内CaCa+增增加加小小动脉平滑肌对加压物质反应增加。动脉平滑肌对加压物质反应增加。(5)(5)高高胰胰岛岛素素促促进进肝肝脏脏合合成成VLDLVLDL，脂脂蛋蛋白白脂脂酶酶活活性性 VLDLVLDL清除降低清除降低动脉硬化动脉硬化 第14页，此课件共48页哦 (七七)激素和细胞因子激素和细胞因子1.转化生长因子(TGF-)：是肾硬化的主要参入者，TGF-能调节细胞肥大，胞外基质成分的形成。TGF-1 mRNA在DN病人肾小球中表达增加，而且与高血糖程度及硬化指数密切相关。第15页，此课件共48页哦 2.2.蛋白激酶蛋白激酶C(PKC)C(PKC)n

15、nPKCPKC广泛存在于人体组织细胞中，可使细胞内多广泛存在于人体组织细胞中，可使细胞内多种蛋白质磷酸化，调控细胞内一系列生理生化过种蛋白质磷酸化，调控细胞内一系列生理生化过程。程。PKCPKC激活见诸于激活见诸于DMDM并发症的许多过程，包括血管并发症的许多过程，包括血管通透性、血流、生长因子和基膜合成。通透性、血流、生长因子和基膜合成。PKCPKC激活后激活后抑制抑制NONO合成酶活性，使合成酶活性，使NONO活化血小板活化血小板血小板聚集血小板聚集血栓形成血栓形成cGMPcGMP生成生成 微血管动力改变微血管动力改变增加增加PAI-1PAI-1含量及活性含量及活性纤溶纤溶血粘度血粘度。使

16、细胞因子使细胞因子 生长因子生长因子基底膜增厚，通透性增加。基底膜增厚，通透性增加。n nDNDN中存在不同类亚型中存在不同类亚型PKCPKC的激活。的激活。第16页，此课件共48页哦 3.血管紧张素：肾小球内Ang产生增加，可导致相对的出球小动脉的收缩。Ang既是肾生长因子，也是促纤维化因子，刺激基质产生。4.内皮素-1：内皮素刺激机制是通过Ang的作用及TGF-活性的增加。第17页，此课件共48页哦 (八八)其它介其它介导导因子因子1.1.NONO能能使使肾肾小小球球前前血血管管张张力力下下降降，导导致致超超滤滤过过，在在DMDM大鼠尿中大鼠尿中NONO的代的代谢产谢产物增加。物增加。2.

17、2.胰胰岛岛素素样样生生长长因因子子(IGF-1)(IGF-1)：在在DMDM性性肾肾脏脏肥肥大大中中起起作作用。用。3.3.生生长长激激素素：过过度度表表达达GHGH的的转转基基因因小小鼠鼠有有类类似似DNDN的的肾肾小球肥大和小球肥大和肾肾小球硬化。小球硬化。4.4.白介素：白介素：肾肾活活检检提示白介素在提示白介素在DNDN中中发挥发挥作用。作用。5.5.高糖和糖尿病状高糖和糖尿病状态态增加氧化增加氧化产产物和减少自由基清除。物和减少自由基清除。第18页，此课件共48页哦 糖化终末产物糖化终末产物肾小球高滤肾小球高滤过肥厚过肥厚氧化应激氧化应激糖尿病肾病糖尿病肾病PKC多元醇通路活多元醇

18、通路活性性TGF-Ang-GH/IGF-NO白介素高血压、高血高血压、高血脂、吸烟脂、吸烟遗遗 传传糖尿病肾病的发病机制高血糖高血糖第19页，此课件共48页哦 糖尿病肾病分期糖尿病肾病分期(根据根据UAE)非定时性UAE定时收集A标本未调整g/ml核正(与Cr)mg/g过夜 ug/分24h(mg/24h)正常203020200300200300第20页，此课件共48页哦 糖尿病肾病不同阶段的主要特点糖尿病肾病不同阶段的主要特点阶段主要特点发生时间一期早期肾脏增大高滤过确诊时二期无症状，尿白蛋白排出正常(运动后有)现存有肾小球病变(基底膜增厚)患病数年后持续数十年三期微量白蛋白尿期持续性白蛋白尿

19、典型者在DM7年以上四期临床DN，有大量蛋白尿患DM后1518年五期终末期肾衰患病后26年以上第21页，此课件共48页哦 糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗发病机制治疗人类疗效高血糖严格控制血糖已证明高血压降压药已证明肾小球高滤过ACEICa阻滞剂低蛋白饮食已证明降脂降脂药重要的辅助治疗AGEs氨基胍正式试验氧反应激抗氧化剂(Vit E)正式试验PKCPKC抑制剂尚不清楚TGF-TGF-抗体？不清醛糖还原酶醛糖还原酶抑制剂有疑问GH/IGF-1无明确治疗不清第22页，此课件共48页哦 糖尿病肾病的降糖治疗糖尿病肾病的降糖治疗DCCT研究结果HbAIC%MBG(mg/dl)FBG(mg/dl)强化

20、组7.2155126常规组9.1230164第23页，此课件共48页哦 强化组与常规组相比病变进展危险度糖尿病视网膜病变70.3%微白蛋白尿(40mg/日)60%临床白蛋白尿(300mg/日)54%神经病变64%第24页，此课件共48页哦 强化治疗组糖尿病肾病危险度下降强化治疗组糖尿病肾病危险度下降(DCCT)一级预防组二组预防组合计微量白蛋白尿(UAE40mg/24h)34%43%39%持续微量白蛋白尿56%61%60%明显微量白蛋白尿(UAE100mg/24h)39%56%51%持续明显微量白蛋白尿54%67%65%临床蛋白尿(UAE300mg/24h)44%56%54%一、研究对象：1型

21、DM，1441例 年龄1339岁一级预防组：DM5年（n=726人）DR（）UAE40mg/24h尿二级预防组：DM15年（n=715人）DR轻中，UAE300mg/24h尿第25页，此课件共48页哦 UKPDS结果，控制血糖结果，控制血糖强化组强化组常规组常规组HbAlC7.0%7.9%FBC7.39.0mmol/L总的DM相关终点12%心肌梗塞16%微血管病变终点25%视网膜病变进展21%微白蛋白尿33%(12年)血清肌酐增加1倍74%(12年)第26页，此课件共48页哦 以上资料表明1 1、良好血糖控制能有效的预防、良好血糖控制能有效的预防DNDN的发生和发展的发生和发展2 2、DMDM

22、治疗需要强化控制血糖。治疗需要强化控制血糖。第27页，此课件共48页哦 糖尿病肾病的降压治疗糖尿病肾病的降压治疗SBPDBP目标13080先作行为治疗(至多3个月)1301398089行为治疗+药物14090第28页，此课件共48页哦 UKPDS:控制血压的结果控制血压的结果严格控制血压组 144/82一般控制血压组154/87严格控制血压对微血管益处所有微血管病变37%(P=0.0092)视网膜病变进展(2级以上)34%(P=0.004)视力恶化47%(P=0.004)微量白蛋白尿(50mg/L)29%(P=0.09)临床肾病(300mg/L)39%(P=0.006第29页，此课件共48页哦

23、 ACEI ACEI 治疗治疗治疗治疗DNDN降压机制降压机制阻断阻断AngAng 转化转化AngAng 解除解除ATAT 的后效应：的后效应：AldAld钠潴留钠潴留 儿茶酚胺儿茶酚胺血管舒张血管舒张缓激肽降解被阻断：缓激肽降解被阻断：NONO和舒血管性前列腺素合成增加和舒血管性前列腺素合成增加 第30页，此课件共48页哦 ACEIACEI在在在在DMDM患者使用的优点患者使用的优点患者使用的优点患者使用的优点n n 减少减少UAEUAE、防止或延缓、防止或延缓DNDN的发生或发展的发生或发展n n 增强胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗，改善糖代谢增强胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗，改善糖代谢n

24、n 阻止肾内阻止肾内ATAT 生成，扩张出球小动脉，降低小球内压生成，扩张出球小动脉，降低小球内压n n 抑制抑制ATAT，从而抑制肾组织局部多种细胞因子如，从而抑制肾组织局部多种细胞因子如TGF-TGF-n n 抑抑制制肾肾小小球球基基底底膜膜增增厚厚，防防止止负负电电荷荷丢丢失失，减减低低通通透透性，减少性，减少UAEUAEn n不影响性功能和自主神经功能不影响性功能和自主神经功能 第31页，此课件共48页哦 ACEI治疗治疗DN许多研究显示许多研究显示ACEIACEI能降低能降低UAEUAE，且疗效不依赖于血压改变，且疗效不依赖于血压改变大量研究对象：是大量研究对象：是 型型DMDM，伴

25、，伴MAUMAU和正常血压，部分伴高血压和正常血压，部分伴高血压研究药物：长托普利、赖诺普利、依那普利、培垛普利、雷米普利研究药物：长托普利、赖诺普利、依那普利、培垛普利、雷米普利随访：随访：1818年年结果：结果：MAUMAU临床肾病的危险性平均下降临床肾病的危险性平均下降62%62%大多证明大多证明UAEUAE明显下降明显下降 部分部分MAUMAU正常正常UAEUAE，比对照组高，比对照组高3 3倍。倍。第32页，此课件共48页哦 ACEI对对2型型DN的研究的研究研究时间：研究时间：1313年或年或4747年年研究对象：研究对象：MAUMAU伴正常血压或高血压伴正常血压或高血压药物：依那

26、普利、赖诺普利、西拉普利药物：依那普利、赖诺普利、西拉普利主要结果：主要结果：1.ACEI1.ACEI延缓延缓MAUMAU临床临床DNDN 2.2.减缓减缓GFRGFR下降速度下降速度 3.UAE3.UAE稳定或降低稳定或降低 第33页，此课件共48页哦 血管紧张素血管紧张素在器官损害中的中心作用在器官损害中的中心作用脑：卒中 血管 动脉粥样硬化 血管收缩 血管增厚 内皮功能紊乱 左心室肥大 纤维化、重塑 细胞凋亡 心脏 肾小球滤过率 蛋白尿 醛固酮释放 肾小球硬化 AAT 肾脏 高血压 心衰 心梗 肾衰 死亡死亡 第34页，此课件共48页哦 肾素肾素血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统

27、(RAAS)第35页，此课件共48页哦 n n目前已有多个试验证明ACEI和ARB类抗高血压药物可以降低糖尿病肾病发生率和死亡率。2001年在美国高血压学会年会上报告的4个ARB对DN的临床研究显示ARB（MARVAL、IRMA-2、IDNT、RENNAAL）在降低心血管终点率的同时，还能降低ERSD终点率，最终阻断肾脏事件链。其中MARVAL研究具有特别意义。第36页，此课件共48页哦 MARVALMARVAL研究（缬沙坦减少微量白蛋白尿研究）研究（缬沙坦减少微量白蛋白尿研究）n n332例患者入选 代文组（代文组（169169例）例）80mg/d80mg/d完成试验（完成试验（146146

28、例）例）氨氯地平组（氨氯地平组（163163例）例）5mg/d5mg/d完成试验（完成试验（145145例）例）第37页，此课件共48页哦研究主要结果研究主要结果1 1、两组降压疗效相同，而代文比氨氯地平更显著降低白蛋、两组降压疗效相同，而代文比氨氯地平更显著降低白蛋白排泄率（白排泄率（AERAER）。代文组经）。代文组经2424周治疗，周治疗，AERAER降低降低44%44%，而氨氯地平组降低，而氨氯地平组降低8%8%。2 2、代文组比氨氯地平组有更多患者恢复至正常白蛋白、代文组比氨氯地平组有更多患者恢复至正常白蛋白尿水平。代文组降至正常白蛋白尿水平为尿水平。代文组降至正常白蛋白尿水平为29

29、.9%29.9%，氨，氨氯地平组为氯地平组为14.5%14.5%。3 3、高血压亚组和正常血压组，代文对、高血压亚组和正常血压组，代文对UAERUAER的降低幅的降低幅度均明显大于氨氯地平组。度均明显大于氨氯地平组。第38页，此课件共48页哦MARVALMARVAL研究的临床意义研究的临床意义MARVALMARVAL是第一个评价作用于是第一个评价作用于RASRAS系统药物具有真正独系统药物具有真正独立于降压的肾保护作用研究。立于降压的肾保护作用研究。1 1、代文的对照药物是氨氯地平，两者降压作用相当，而、代文的对照药物是氨氯地平，两者降压作用相当，而代文表现出很好的肾脏保护作用，对高血压和正常

30、血压代文表现出很好的肾脏保护作用，对高血压和正常血压亚组患者都有肾保护作用，说明肾保护作用是独立于或亚组患者都有肾保护作用，说明肾保护作用是独立于或者超越降压。者超越降压。2 2、既往对、既往对ACEIACEI和其它和其它ARBARB的有关研究，多采用与安慰剂的有关研究，多采用与安慰剂对照，而且也未设正常血压亚组，因此无法判断对照，而且也未设正常血压亚组，因此无法判断ARBARB肾肾保护作用是否独立于降压作用。保护作用是否独立于降压作用。第39页，此课件共48页哦 RENAAL StudyRENAAL Study对象：对象：2 2型型DM 1513DM 1513例，随访例，随访3434年年分组

31、：常规降压组分组：常规降压组+氯沙坦氯沙坦 常规降压组常规降压组 比较比较结果：结果：UAEUAE排泄率排泄率 35%p0.00135%p0.001发生终未期发生终未期DNDN危险性降低危险性降低 25%p=0.002 25%p=0.002 第40页，此课件共48页哦 ACEI和和ARB联合治疗联合治疗DN的临床试验的临床试验病人设计治疗时间结果2型DM(n=199人)随机，单用或联合 坎 地 沙 坦16mg/dg赖诺普利20mg/d12周单用12周单用或联用BP UAE联用组更明显1型DM(n=21)随机加依贝沙坦300mg/日(已 用ACE1)2月BP 8/5mmHgUAE37%1型DM(

32、n=18)(已用ACE1)加坎地沙坦8ml/d2月SBP 10mmHgUAE25%第41页，此课件共48页哦 2型型DM降压药物选择降压药物选择药物ACEI说明ARB阻滞剂利尿剂或阻滞剂非双氢吡啶类拮抗剂1.ACEI或ARB作为一线用药，如血压不达标，加阻滞剂或利尿剂2.上述药物，联合用药，血压仍未达标，可加用双氢吡啶 类，其它阻滞剂第42页，此课件共48页哦 DMDM和和DNDN高血压患者降压药物选用原则高血压患者降压药物选用原则1 1、各各种种降降压压药药物物均均可可选选用用，但但需需考考虑虑利利弊弊，选选择择那那些些对对血血糖糖血血脂脂及及慢慢性性并并发发症症负负面面影影响响较较小小的的

33、药药物物。首首选选ACEIACEI、A AII IIRARA和和非非双双氢氢吡吡啶啶类类CCBCCB，需需要要时时加加小小量量利利尿尿剂剂、阻阻滞滞剂剂或或 阻滞剂阻滞剂2 2、提提倡倡一一天天一一次次的的长长效效制制剂剂，优优点点是是：患患者者易易于于接接受受，降降压压作作用用平平稳稳持持久久，能能避避免免短短效效药药物物因因漏漏服服或或夜夜间间出出现现突突发发性性血血压压升升高高导导致致心血管性猝死的危险。心血管性猝死的危险。3 3、药药物物剂剂量量应应从从小小剂剂量量开开始始，以以减减少少不不良良反反应应，如如患患者者对对单单一一药药物物有有较较好好反反应应，为为达达到到目目标标血血压压

34、，在在病病人人耐耐受受情情况况下下增增加加剂剂量量；如如仍仍达达不不到到理理想想血血压压则则提提倡倡联联合合用用药药，加加用用药药物从小剂量开始。物从小剂量开始。第43页，此课件共48页哦 几条要点：几条要点：几条要点：几条要点：1 1、DBP80 DBP5555者者(有有或或无无高高血血压压)伴伴心心血血管管危危险险因因素素者者(如如心心血血管管病病史史，血血脂脂异异常常、MAUMAU、吸吸烟烟)，用用ACEIACEI可可减减少少心心血血管管事事件件的的危危险性险性 6 6、近期有心梗，加、近期有心梗，加 阻滞剂，降低死亡率阻滞剂，降低死亡率 7 7、老年人降压要缓慢、老年人降压要缓慢 8

35、8、如用、如用3 3种药血压仍未达标，或伴严重肾病，专科会诊种药血压仍未达标，或伴严重肾病，专科会诊 第44页，此课件共48页哦 蛋白摄入限制蛋白摄入限制蛋白摄入限制蛋白摄入限制1 1型型DMDM临临 床床 DNDN研研 究究 显显 示示，限限 制制 蛋蛋 白白 质质0.60.8g/kg/0.60.8g/kg/天天和和磷磷(5001000mg/(5001000mg/天天)能能延延缓缓GFRGFR下降速度，降低血压稳定肾功能。下降速度，降低血压稳定肾功能。第45页，此课件共48页哦 饮食治疗对饮食治疗对DNDN的影响的影响3535例例DNDN的基线值的基线值 低蛋白组(n=20)(0.6g/kg

36、/d)对照组(n=15)(1.0g/kg/d)年龄(岁)332352病程(年)21.01.722.41.7GFR(ml/秒/1.7m3)0.7720.0800.8130.11824h尿蛋白(mg)31444174266715平均随访时间(年)37.13.131.42.5Ccr改变(ml/秒/月)-0.00550.0020-0.01350.0033GFR改变(ml/秒/月)-0.00430.0017-0.01680.0052尿蛋白排出率3月时760mg/d928mg/d随访末比基线196mg/d1024mg/d第46页，此课件共48页哦 戒烟戒烟戒烟戒烟 吸吸烟烟是是心心血血管管疾疾病病的的因因

37、素素，也也是是2 2型型DNDN的的独独立立危危险险因因素素，加加速速肾肾功功能能恶恶化化，单单一一戒戒烟烟就就可可使使肾肾病病进进展展的的危危险险性性下下降降36%36%。降脂治疗降脂治疗一一组组回回顾顾分分析析(13(13项项研研究究，253253例例DM)DM)显显示示他他汀汀类类能能降降低低尿尿蛋蛋白，保护白，保护GFRGFR。临临床床和和试试验验研研究究均均已已证证实实，血血脂脂异异常常和和DNDN病病程程发发展展有有着着密密切切关关系系。对对多多种种肾肾脏脏疾疾病病动动物物模模型型研研究究显显示示，给给予予降降脂脂药药干干预预治治疗疗能能够够明明显显改改善善肾肾脏脏结结构构和和功功能能。其其中中在在对对他他汀汀类类药药物物肾肾脏脏保保护护作作用用的的研研究究发发现现，这这类类药药物物的的保保护护作作用用除除了了降降低低血血脂脂带带来来的的间间接接益益处处外外，还还可可抑抑制制系系膜膜细细胞胞增增殖殖，下下调调转转化化生长因子生长因子11表达，从而减小细胞外基质蛋白沉积。表达，从而减小细胞外基质蛋白沉积。第47页，此课件共48页哦 谢谢!第48页，此课件共48页哦