脓毒症脓毒症休克精选PPT.ppt
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1、脓毒症脓毒症休克脓毒症脓毒症休克第1页,此课件共59页哦 严重创严重创严重创严重创(烧、战烧、战烧、战烧、战)伤、休克、感染、外科大手术患者常见伤、休克、感染、外科大手术患者常见伤、休克、感染、外科大手术患者常见伤、休克、感染、外科大手术患者常见 的并发症,进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功的并发症,进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功的并发症,进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功的并发症,进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功 能障碍综合征能障碍综合征能障碍综合征能障碍综合征 (MODS)(MODS)(MODS)(MODS)。是临床危重患者的最主要死亡原因之一。是临床危重患者的最主要死亡原因
2、之一。是临床危重患者的最主要死亡原因之一。是临床危重患者的最主要死亡原因之一。来势凶猛、病情进展迅速、预后险恶,临床救治工作来势凶猛、病情进展迅速、预后险恶,临床救治工作来势凶猛、病情进展迅速、预后险恶,临床救治工作来势凶猛、病情进展迅速、预后险恶,临床救治工作 有极大困难,现代危重病医学面临的突出难题。有极大困难,现代危重病医学面临的突出难题。有极大困难,现代危重病医学面临的突出难题。有极大困难,现代危重病医学面临的突出难题。概概 论论脓毒症脓毒症(Sepsis):第2页,此课件共59页哦脓毒症脓毒症 全球性的威胁和挑战,全球性的威胁和挑战,患病率约为人口的患病率约为人口的 3/1000,全
3、球总病例数约全球总病例数约1800万万/年,年,相当于丹麦、芬兰、爱尔兰相当于丹麦、芬兰、爱尔兰和挪威人口的总和;和挪威人口的总和;美国患病人数为美国患病人数为75万万/年;年;欧洲为欧洲为13.5万万/年。年。全世界死亡人数超过全世界死亡人数超过1.4万万/天;天;美国美国21.5万万/年,年,美国非心脏美国非心脏 ICU 死亡的主因。死亡的主因。有相当的死亡病例没有计算在内,有相当的死亡病例没有计算在内,而归咎于原发病。而归咎于原发病。美国平均治疗费用约美国平均治疗费用约$2.2万万/例,例,年耗资近年耗资近$200亿;亿;欧洲年耗资近欧洲年耗资近$100亿;亿;截至截至1995年,年,总
4、研发费用已经超过总研发费用已经超过$10亿亿发病人数正以年发病人数正以年1.5的的比例增长;比例增长;过去过去10年间,增加病例年间,增加病例139%,且有继续增加的趋势。且有继续增加的趋势。跨跨世世纪纪的的对对人人类类健康健康和和经济经济发发展展的的重重大大挑挑战战第3页,此课件共59页哦脓毒症与其它严重病症的比较脓毒症与其它严重病症的比较脓毒症的发生率脓毒症的发生率脓毒症的死亡率脓毒症的死亡率Cases/100,000National Center for Health Statistics,2001.American Cancer Society,2001.*American Heart
5、 Association.2000.Angus DC et al.Crit Care Med.2001.AIDSColonBreastCHFSevere SepsisAIDSBreast CancerAMISevereSepsis第4页,此课件共59页哦脓毒症与急性心梗死亡率变化的比较脓毒症与急性心梗死亡率变化的比较50%40%30%20%10%脓毒症脓毒症急性心梗急性心梗1960年年 1995年年第5页,此课件共59页哦死亡率与经济学死亡率与经济学国外文献资料国外文献资料国外文献资料国外文献资料 严重感染患者严重感染患者严重感染患者严重感染患者 28 28天天天天住院病死率住院病死率住院病死
6、率住院病死率 平均为平均为平均为平均为 28 50%28 50%医疗费用:医疗费用:医疗费用:医疗费用:欧洲欧洲欧洲欧洲 76 76 亿亿亿亿 欧元欧元欧元欧元 美国美国美国美国 167 167 亿亿亿亿 美元美元美元美元第6页,此课件共59页哦新新 世世 纪纪 的的 挑挑 战战严重感严重感 染染 -发发 展展 趋趋 势势 1、人口老龄化人口老龄化 (不仅限于西方国家不仅限于西方国家)2、某些慢性疾病(某些慢性疾病(如糖尿病如糖尿病)生命延长)生命延长 严重感染危险性增加严重感染危险性增加 3、介入性技术和装置推广应用、介入性技术和装置推广应用第7页,此课件共59页哦新 世 纪 的 挑 战免疫
7、功能低下:免疫功能低下:肿瘤治疗、器官移植、肿瘤治疗、器官移植、HIV患者群体扩大患者群体扩大 细菌耐药性与院内感染难以控制细菌耐药性与院内感染难以控制第8页,此课件共59页哦脓毒症脓毒症1991年芝加哥的定义年芝加哥的定义第9页,此课件共59页哦全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 (SIRS SIRS systemic inflammatory response systemic inflammatory response syndromesyndrome)符合符合符合符合2 2个或个或个或个或2 2个以上下面的条件:个以上下面的条件:个以上下面的条件:个以上下面的条件:1 T 38C o
8、r 90 beats/min3 RR20 breaths/min or PaCO212000/L or 10%immature formsBore RC,etal Chest,1992,101:1644-55第10页,此课件共59页哦n n脓毒症脓毒症 Sepsisn n感染感染+损伤性全身炎症反应综合征(损伤性全身炎症反应综合征(SIRS systemic inflammatory response syndrome)n n严重脓毒症严重脓毒症(Severe Sepsis)n n脓毒症脓毒症+急性器官功能不全;急性器官功能不全;n n脓毒症休克脓毒症休克n n脓毒症脓毒症+液体复苏难以纠正的
9、血压液体复苏难以纠正的血压n n多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 Multiple Organ Dysfunction Syndrome(MODS/MOF)nBore RC,etal Chest,1992,101:1644-55第11页,此课件共59页哦第12页,此课件共59页哦脓毒症常见病原菌脓毒症常见病原菌n nSepsis常指由病原微生物而致,包括革兰阳性或阴性常指由病原微生物而致,包括革兰阳性或阴性常指由病原微生物而致,包括革兰阳性或阴性常指由病原微生物而致,包括革兰阳性或阴性细菌、病毒、立克次体、真菌等细菌、病毒、立克次体、真菌等细菌、病毒、立克次体、真菌等细菌、病毒、立克次
10、体、真菌等n n而而而而IS S多指由其他因素而致,如急性胰腺炎、严重的多指由其他因素而致,如急性胰腺炎、严重的多指由其他因素而致,如急性胰腺炎、严重的多指由其他因素而致,如急性胰腺炎、严重的创伤、灼伤、缺氧等创伤、灼伤、缺氧等创伤、灼伤、缺氧等创伤、灼伤、缺氧等n nSepsis的诊断并不需要阳性的血培养结果的诊断并不需要阳性的血培养结果的诊断并不需要阳性的血培养结果的诊断并不需要阳性的血培养结果n n在过去十年,引起脓毒症的病原菌以革兰阴性杆菌最在过去十年,引起脓毒症的病原菌以革兰阴性杆菌最在过去十年,引起脓毒症的病原菌以革兰阴性杆菌最在过去十年,引起脓毒症的病原菌以革兰阴性杆菌最常見,近
11、年来常見,近年来常見,近年来常見,近年来 阳性菌如金葡等逐步增加阳性菌如金葡等逐步增加阳性菌如金葡等逐步增加阳性菌如金葡等逐步增加。第13页,此课件共59页哦脓毒症常见病原菌脓毒症常见病原菌n n大約大約20%-30%的病人找不到原发病灶的病人找不到原发病灶n n目前根据美国目前根据美国CDC国家院內感染监视国家院內感染监视(NNIS)的统计资料显示院內血源性感染最的统计资料显示院內血源性感染最常見,主要是凝固酶阴性的葡萄球菌常見,主要是凝固酶阴性的葡萄球菌(Cogulase-negative Staphylococcus CNS),),金黄色葡萄球菌(金黄色葡萄球菌(S.Aureus),肠球
12、菌),肠球菌(Enterococcus)及真菌()及真菌(Candida species)。特別是真菌菌血症)。特別是真菌菌血症(fungemia)死死亡率高达亡率高达50%第14页,此课件共59页哦发病机制发病机制第15页,此课件共59页哦n n1、SIRS的实质是机体过多释放炎症介质的实质是机体过多释放炎症介质n n2、SIRS是机体对各种刺激失控是机体对各种刺激失控 反应反应n n3、SIRS是炎症介质增多引发是炎症介质增多引发 的介质病的介质病-瀑布效应瀑布效应第16页,此课件共59页哦SIRS的实质是机体过多释放炎症介质的实质是机体过多释放炎症介质n nTNF-a、IL-1、IL-6
13、、IL-8等激活粒细胞使等激活粒细胞使内皮细胞损伤,血小板黏附,进一步释放氧内皮细胞损伤,血小板黏附,进一步释放氧自由基和脂质代谢产物等,并在体内形成自由基和脂质代谢产物等,并在体内形成“瀑布效应瀑布效应”(cascade effects)样链锁反应,)样链锁反应,引起组织细胞损伤引起组织细胞损伤n n信号转导通路(信号转导通路(G蛋白、各种蛋白激酶家族、蛋白、各种蛋白激酶家族、JAK激酶激酶/信号转导子和转录激活子信号转导子和转录激活子(JAK/STAT)和核因子)和核因子-B(NF-B)在调控病理生理反应中发挥关键作用在调控病理生理反应中发挥关键作用第17页,此课件共59页哦SIRS是机体
14、对各种刺激失控反应是机体对各种刺激失控反应1 1)局部炎症反应局部炎症反应 :炎症反应和抗炎症反应程度对:炎症反应和抗炎症反应程度对等,仅形成局部反应等,仅形成局部反应2 2 2 2)有限的全身反应:炎症反应和抗炎症反应程度加重形有限的全身反应:炎症反应和抗炎症反应程度加重形有限的全身反应:炎症反应和抗炎症反应程度加重形有限的全身反应:炎症反应和抗炎症反应程度加重形成全身反应,但仍能保持平衡成全身反应,但仍能保持平衡成全身反应,但仍能保持平衡成全身反应,但仍能保持平衡3 3 3 3)失控的全身反应:炎症反应和抗炎症反应不能保持失控的全身反应:炎症反应和抗炎症反应不能保持失控的全身反应:炎症反应
15、和抗炎症反应不能保持失控的全身反应:炎症反应和抗炎症反应不能保持平衡,形成过度炎症反应即平衡,形成过度炎症反应即平衡,形成过度炎症反应即平衡,形成过度炎症反应即SIRSSIRSSIRSSIRS4 4 4 4)过度免疫抑制:形成代偿性抗炎症反应综合征导过度免疫抑制:形成代偿性抗炎症反应综合征导致免疫功能降低对感染易感性增加引起全身感染,致免疫功能降低对感染易感性增加引起全身感染,出现出现SepsisSepsisSepsisSepsis5 5 5 5)免疫失衡:即失代偿性炎症反应综合征,造成免疫失免疫失衡:即失代偿性炎症反应综合征,造成免疫失免疫失衡:即失代偿性炎症反应综合征,造成免疫失免疫失衡:
16、即失代偿性炎症反应综合征,造成免疫失衡,导致衡,导致衡,导致衡,导致MODSMODSMODSMODS第18页,此课件共59页哦脓毒症发生和发展机理脓毒症发生和发展机理n n创伤、感染和休克均可以诱创伤、感染和休克均可以诱创伤、感染和休克均可以诱创伤、感染和休克均可以诱发失控的全身炎症反应发失控的全身炎症反应发失控的全身炎症反应发失控的全身炎症反应n n失控的全身炎症反应可失控的全身炎症反应可失控的全身炎症反应可失控的全身炎症反应可以造成免疫功能紊乱和以造成免疫功能紊乱和以造成免疫功能紊乱和以造成免疫功能紊乱和血液高凝血液高凝血液高凝血液高凝n n免疫紊乱导致机体对感免疫紊乱导致机体对感免疫紊乱
17、导致机体对感免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性染的易感性增加和毒性染的易感性增加和毒性染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加炎性介质释放增加炎性介质释放增加炎性介质释放增加n n血液高凝导致血液高凝导致血液高凝导致血液高凝导致DICDIC和大量和大量和大量和大量纤维蛋白在血管床沉积,造纤维蛋白在血管床沉积,造纤维蛋白在血管床沉积,造纤维蛋白在血管床沉积,造成器官出血和缺血性损伤成器官出血和缺血性损伤成器官出血和缺血性损伤成器官出血和缺血性损伤n n上述病情发展将最终导致器上述病情发展将最终导致器上述病情发展将最终导致器上述病情发展将最终导致器官衰竭官衰竭官衰竭官衰竭n n感染、创伤、休克感
18、染、创伤、休克感染、创伤、休克感染、创伤、休克 局部炎症局部炎症局部炎症局部炎症 全身炎症全身炎症全身炎症全身炎症 适度反应适度反应适度反应适度反应 免疫反应紊乱免疫反应紊乱免疫反应紊乱免疫反应紊乱 血液高凝血液高凝血液高凝血液高凝痊愈痊愈痊愈痊愈 脓毒症、脓毒症、脓毒症、脓毒症、DICDIC、脓毒性休克、脓毒性休克、脓毒性休克、脓毒性休克 MODSMODS、MSOFMSOF第19页,此课件共59页哦临床特点临床特点第20页,此课件共59页哦n n二个加快和二个异常二个加快和二个异常二个加快和二个异常二个加快和二个异常:即呼吸频率与心率加快,体温与:即呼吸频率与心率加快,体温与:即呼吸频率与心
19、率加快,体温与:即呼吸频率与心率加快,体温与外周白细胞总数或分数异常(见诊断标准)外周白细胞总数或分数异常(见诊断标准)外周白细胞总数或分数异常(见诊断标准)外周白细胞总数或分数异常(见诊断标准)n n二高二高二高二高:机体呈高代谢状态:高耗氧量,通气量增机体呈高代谢状态:高耗氧量,通气量增加,高血糖,蛋白质分解增加,呈负氮平衡;加,高血糖,蛋白质分解增加,呈负氮平衡;高高动力循环状态:高心输出量和低外周阻力动力循环状态:高心输出量和低外周阻力n n一一一一低低低低一一一一过过过过度度度度:一一一一低低低低:脏脏脏脏器器器器低低低低灌灌灌灌注注注注,出出出出现现现现低低低低氧氧氧氧血血血血症症
20、症症、急急急急性性性性神神神神志志志志改改改改变变变变如如如如兴兴兴兴奋奋奋奋、烦烦烦烦躁躁躁躁不不不不安安安安或或或或嗜嗜嗜嗜睡睡睡睡、少少少少尿尿尿尿、高高高高乳乳乳乳酸酸酸酸血血血血症症症症;一一一一过过过过度度度度:即即即即过过过过度度度度炎炎炎炎症症症症反反反反应应应应使使使使血血血血种种种种多多多多种种种种炎炎炎炎症症症症介介介介质质质质和和和和细细细细胞胞胞胞因因因因子子子子如如如如TNF-aTNF-a、IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-8IL-8的的的的含含含含量量量量及及及及内内内内源源源源性性性性一氧化氮浓度与一氧化氮浓度与一氧化氮浓度与一氧化氮浓度与C C反应蛋白
21、的测定数值明显高于正常反应蛋白的测定数值明显高于正常反应蛋白的测定数值明显高于正常反应蛋白的测定数值明显高于正常第21页,此课件共59页哦临床分期临床分期第22页,此课件共59页哦n n全身感染或脓毒症:疾病的早期,全身感染或脓毒症:疾病的早期,全身感染或脓毒症:疾病的早期,全身感染或脓毒症:疾病的早期,T T T T异常过高或过低;异常过高或过低;异常过高或过低;异常过高或过低;P P P P增快,增快,R R R R加快;加快;加快;加快;WBCWBCWBCWBC异常、增高或减少异常、增高或减少异常、增高或减少异常、增高或减少n n严重脓毒症:全身感染或脓毒症加以下任意一项:严重脓毒症:全
22、身感染或脓毒症加以下任意一项:精神状态异常;精神状态异常;低氧血症;低氧血症;高乳酸血症;高乳酸血症;少尿少尿n n脓毒症休克:脓毒症脓毒症休克:脓毒症脓毒症休克:脓毒症脓毒症休克:脓毒症+血压下降、微循环充盈差,对输血压下降、微循环充盈差,对输血压下降、微循环充盈差,对输血压下降、微循环充盈差,对输液和(或)药物治疗反应良好液和(或)药物治疗反应良好液和(或)药物治疗反应良好液和(或)药物治疗反应良好n n难治性脓毒症休克:脓毒症休克难治性脓毒症休克:脓毒症休克难治性脓毒症休克:脓毒症休克难治性脓毒症休克:脓毒症休克+血压下降、微循环血压下降、微循环血压下降、微循环血压下降、微循环充盈差持续
23、充盈差持续充盈差持续充盈差持续1h1h1h1h,需用正性血管活性药物,需用正性血管活性药物n nMODSMODS发生发生发生发生DICDICDICDIC、ARDSARDSARDSARDS、肝、肾及脑功能障碍及其中的任何、肝、肾及脑功能障碍及其中的任何、肝、肾及脑功能障碍及其中的任何、肝、肾及脑功能障碍及其中的任何组合组合组合组合n n死亡死亡第23页,此课件共59页哦脓毒症的诊断脓毒症的诊断第24页,此课件共59页哦2001年华盛顿会议年华盛顿会议ACCP/SCCM 2001 2001年年年年1212月,在美国华盛顿召开由美国危重病学会、欧月,在美国华盛顿召开由美国危重病学会、欧月,在美国华盛
24、顿召开由美国危重病学会、欧月,在美国华盛顿召开由美国危重病学会、欧洲加强治疗学会、美国胸科医师学会、美国胸科学会和洲加强治疗学会、美国胸科医师学会、美国胸科学会和洲加强治疗学会、美国胸科医师学会、美国胸科学会和洲加强治疗学会、美国胸科医师学会、美国胸科学会和外科感染学会等五个欧美学术团体组织的外科感染学会等五个欧美学术团体组织的外科感染学会等五个欧美学术团体组织的外科感染学会等五个欧美学术团体组织的“国际脓毒症国际脓毒症国际脓毒症国际脓毒症定义会议定义会议定义会议定义会议”,会议对脓毒症相关定义的重新认识与评价,会议对脓毒症相关定义的重新认识与评价,会议对脓毒症相关定义的重新认识与评价,会议对
25、脓毒症相关定义的重新认识与评价,制订了脓毒症的诊断标准制订了脓毒症的诊断标准制订了脓毒症的诊断标准制订了脓毒症的诊断标准。第25页,此课件共59页哦Sepsis=Infection+SIRS 细菌侵入细菌侵入 临床体征临床体征第26页,此课件共59页哦2001年华盛顿会议ACCP/SCCMn n1.sepsis1.sepsis、severe sepsissevere sepsis、septic shockseptic shock等概念维持等概念维持等概念维持等概念维持n n 19911991年的描述。年的描述。年的描述。年的描述。n n2.SIRS2.SIRS的概念有用,的概念有用,的概念有用
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