妊娠期糖尿病的饮食及体重管理孕妇学校精.ppt

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1、妊娠期糖尿病的饮食及体重管理孕妇学校课件第1页，本讲稿共51页概概 念念vv糖尿病是一种伴有遗传倾向的代谢障碍性内分泌疾糖尿病是一种伴有遗传倾向的代谢障碍性内分泌疾病。它是对糖类耐受性降低而引起的糖、蛋白质及病。它是对糖类耐受性降低而引起的糖、蛋白质及脂肪等代谢紊乱，以高血糖、糖尿、三多（多饮、脂肪等代谢紊乱，以高血糖、糖尿、三多（多饮、多食、多尿）及乏力等为主要临床特征的综合征。多食、多尿）及乏力等为主要临床特征的综合征。第2页，本讲稿共51页妊娠期间的糖尿病有两种情况：vv糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠vv妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（GDMGDM）妊

2、娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病。概概 念念第3页，本讲稿共51页妊娠期糖尿病的流行病学妊娠期糖尿病的流行病学vv在美国的发生率为2%5%5%vv我国的发生率为我国的发生率为1%5%，近年来有明显的增高趋势vvGDMGDM对对母母儿儿均均有有较较大大危危害害，虽虽然然大大多多数数GMDGMD患患者者产产后后糖糖代代谢谢能能恢恢复复正正常常，但但中中年年以以后后患患2 2型型糖糖尿尿病病的的机机会会增增加，所以必须引起重视。加，所以必须引起重视。第4页，本讲稿共51页妊娠期糖尿病对孕妇的影响妊娠期糖尿病对孕妇的影响vv合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高24

3、 4倍。糖尿病孕妇血糖控制不良者先兆子痫发生倍。糖尿病孕妇血糖控制不良者先兆子痫发生率增高，可占糖尿病孕妇总数的率增高，可占糖尿病孕妇总数的25-30-30。vv未很好控制血糖的孕妇易发生感染，8080的的1型糖型糖尿病妊娠期至少发生尿病妊娠期至少发生1 1次感染，而非糖尿病孕妇仅为次感染，而非糖尿病孕妇仅为25。第5页，本讲稿共51页vv羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多1010倍vv难产、产道损伤、产伤、手术产的机率增高，产程长易发生产后出血vv易发生糖尿病酮症酸中毒（易发生糖尿病酮症酸中毒（DKA),DKA),易发阶段为孕易发阶段为孕26-3426-34周v

4、vGDMGDM孕妇再次妊娠时的复发率高达孕妇再次妊娠时的复发率高达33%33%69%69%妊娠期糖尿病对孕妇的影响妊娠期糖尿病对孕妇的影响第6页，本讲稿共51页vv巨大胎儿发生率高达巨大胎儿发生率高达25%-42%25%-42%vv胎儿生长受限（胎儿生长受限（FGRFGR）的发生率为）的发生率为21%vv易发生流产和早产vv胎儿畸形发生率是正常妊 娠的2-52-5倍倍vv围生儿死亡率明显增加围生儿死亡率明显增加 妊娠期糖尿病对胎儿的影响妊娠期糖尿病对胎儿的影响第7页，本讲稿共51页vv新陈代谢障碍：低血糖、低钙血症、低镁血症新陈代谢障碍：低血糖、低钙血症、低镁血症vv血液系统异常：红细胞增多症

5、、高胆红素血症血液系统异常：红细胞增多症、高胆红素血症vv心脏、呼吸系统疾患：新生儿窒息、心脏、呼吸系统疾患：新生儿窒息、呼吸窘迫综合征、心肌病呼吸窘迫综合征、心肌病妊娠期糖尿病对新生儿的影响妊娠期糖尿病对新生儿的影响第8页，本讲稿共51页 高危因素高危因素高危因素高危因素vv有糖尿病家族史vv有巨大胎儿、不明原因的胎死宫内、畸形、羊水过有巨大胎儿、不明原因的胎死宫内、畸形、羊水过多等孕产史多等孕产史vv肥胖或年龄大于30岁岁vv有尿糖及糖尿病症状vv有妊娠期糖尿病史有妊娠期糖尿病史 妊娠期糖尿病的筛查妊娠期糖尿病的筛查第9页，本讲稿共51页vv75克葡萄糖耐量试验（75g OGTT）OGTT

6、OGTT前前3 3天正常饮食，每日碳水化合物在150g150g以上，禁食以上，禁食8小时后查空腹血糖，将75g75g葡萄糖溶于300ml水中，水中，5 5分钟内服完，服葡萄糖后分钟内服完，服葡萄糖后1 1、2 2小时抽取静脉血查血糖。妊娠期糖尿病的筛查妊娠期糖尿病的筛查第10页，本讲稿共51页vv妊娠妇女应在孕妊娠妇女应在孕24-2824-28周进行糖尿病筛查周进行糖尿病筛查vv对有高危因素的孕妇应在妊娠早期进行糖尿病筛查，对有高危因素的孕妇应在妊娠早期进行糖尿病筛查，并在妊娠并在妊娠2424周以后对初筛正常者做重复筛查周以后对初筛正常者做重复筛查 妊娠期糖尿病的筛查时间妊娠期糖尿病的筛查时间

7、第11页，本讲稿共51页诊断依据诊断依据 （1）病史病史 （2）临床表现 （3）实验室检查 诊诊 断断第12页，本讲稿共51页vv具有糖尿病的高危因素，具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病包括糖尿病家族史、患病史，年龄史，年龄30岁，肥胖，岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形综合征分娩史，胎儿畸形史等。病病 史史第13页，本讲稿共51页出现以下情况应警惕糖尿病的可能：vv妊娠期有妊娠期有“三多三多”症状：症状：即即多多饮饮、多多食食、多多尿尿或或反反复复发发作作的的外外阴阴阴阴道道假假丝丝酵酵母母菌菌感

8、感染症状或体征染症状或体征vv孕妇体重孕妇体重9090vv本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者临床表现临床表现第14页，本讲稿共51页vv尿糖vv血糖vv糖化血红蛋白糖化血红蛋白vv胰岛素测定胰岛素测定实验室检查实验室检查第15页，本讲稿共51页vvGDM诊断标准 OGTT 3项值中项值中1 1项达到或超过下述标准项达到或超过下述标准 空腹血糖空腹血糖 5.1 mmol/L 5.1 mmol/L 1 1小时血糖小时血糖 10.0 mmol/L 2 2小时血糖小时血糖 8.5 mmol/L诊断标准诊断标准第16页，本讲稿共51页vv非孕期糖尿病诊断采用WHO糖尿病诊断

9、标准 空腹血糖浓度空腹血糖浓度 2小时血糖浓度小时血糖浓度 IFG 6.1-6.9mmol/L IGT 7.0mmol/L 7.8-11.0mmol/L DM 7.0mmol/L 或或11.1mmol/L 注：以上血糖浓度均为注：以上血糖浓度均为75g75g糖耐量试验的静脉血浆血糖浓度糖耐量试验的静脉血浆血糖浓度诊断标准诊断标准第17页，本讲稿共51页vv如果妊娠前从未进行过血糖检查，有以下表现也应考虑孕前患有糖尿病：孕早期出现多饮、多食、多尿，体重不升或孕早期出现多饮、多食、多尿，体重不升或 下降，甚至出现酮症酸中毒，伴血糖升高。下降，甚至出现酮症酸中毒，伴血糖升高。妊娠2020周前，空腹血

10、糖周前，空腹血糖 7.0 mmol/L 7.0 mmol/L。诊断标准诊断标准第18页，本讲稿共51页vvGDM的分类GDMA2GDMA2级级级级GDMA1GDMA1级级级级诊断标准诊断标准第19页，本讲稿共51页vGDMA1级（妊娠期糖尿病，经饮食能控制)：FBG:5.8mmol/L,经饮食控制，餐后2h血糖6.7mmol/L。母儿并发症较低，产后糖代谢异常多能回复正常。vGDMA2级（妊娠期糖尿病胰岛素依赖）：经饮食控制，FBG:5.8mmol/L，餐后2h血糖6.7mmol/L，妊娠期需加用胰岛素控制血糖。母儿并发症的发生率较高，胎儿畸形发生率增加。诊断标准诊断标准第20页，本讲稿共51

11、页妊娠期糖尿病的治疗妊娠期糖尿病的治疗第21页，本讲稿共51页GDM基本治疗方案基本治疗方案vv糖尿病教育vv饮食疗法vv运动治疗vv药物治疗第22页，本讲稿共51页GDM饮食疗法饮食疗法vv理想的饮食控制目标为理想的饮食控制目标为既能保证妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐既能保证妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐 后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。vv注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。胎儿生长受限。vvGDMGDM患者经饮食治疗患者经饮食治疗3-53-5天

12、后，血糖及相应尿酮体检测天后，血糖及相应尿酮体检测 提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。第23页，本讲稿共51页GDM患者的热量计算：身高165cm：（身高-100）35+350身高身高165cm165cm：（身高：（身高-105-105）35+35035+350（2828周）周）+150（2828周）周）+600 +600（哺乳期）（哺乳期）GDM饮食疗法饮食疗法第24页，本讲稿共51页v一般碳水化合物占45-55，蛋白质占20-25，脂肪占30

13、左右。为了避免空腹时加速肌饿状态，应尽可能使血糖水平保持相对稳定，分三大餐、三小餐，晚上临睡前必须进食一次，这样可以把每餐糖类的负荷减低到最低限度，又可以避免应用大剂量胰岛素的病人在两餐之间发生低血糖。GDM饮食疗法饮食疗法第25页，本讲稿共51页vGDM膳食谱 早餐：牛奶早餐：牛奶250g 250g 金胚芽金胚芽50g50g 点心：刀切馒头25g 25g 黄瓜黄瓜150g150g 午餐：米饭午餐：米饭75g 75g 鲳鱼鲳鱼120g 青菜青菜200g 紫菜（10g10g）+虾皮（虾皮（10g10g）汤）汤100g100g 点心：绿豆百合汤（点心：绿豆百合汤（10g+10g）猕猴桃猕猴桃100

14、g100g 晚餐：米饭75g 75g 洋葱炒牛肉丝洋葱炒牛肉丝150g150g（牛肉（牛肉50g，洋葱洋葱100g)100g)芹菜干丝（芹菜干丝（150g+35g150g+35g）番茄蛋汤（番茄蛋汤（100g+50g100g+50g）点心：牛奶点心：牛奶250ml 苏打饼干苏打饼干2 2片片GDM饮食疗法饮食疗法第26页，本讲稿共51页vv等值互换：vv主食类：米饭米饭25g25g馒头馒头25g25g苏打饼干苏打饼干25g25g面条面条35g35g面面 包包37.5g37.5gvv蔬菜类：蔬菜类：青菜青菜200g200g芹菜、白菜、毛菜芹菜、白菜、毛菜200g200g黄瓜黄瓜250g250g

15、刀豆刀豆150g150g花菜、苦瓜花菜、苦瓜150g150g茄子茄子150g150gvv荤菜类：荤菜类：牛肉牛肉50g50g虾仁虾仁100g100g青鱼片青鱼片70g70g猪肝猪肝60g60g鸡鸡 （带骨）（带骨）75g75g鸭（带骨）鸭（带骨）50g50g鲫鱼鲫鱼140g140g蛤蜊蛤蜊 （带壳）（带壳）250g250gv奶 类：牛奶250g奶粉30g豆奶400mlGDM饮食疗法饮食疗法第27页，本讲稿共51页vv运动疗法：可以控制体重的增长速度，也可以明显改善外运动疗法：可以控制体重的增长速度，也可以明显改善外周组织对葡萄糖的利用。因而，运动可以起到协同其他治周组织对葡萄糖的利用。因而，运

16、动可以起到协同其他治疗发挥更好效果的作用。运动可以依据孕妇的生理特点及疗发挥更好效果的作用。运动可以依据孕妇的生理特点及自己喜好选择不同的运动方法。运动时间以每次自己喜好选择不同的运动方法。运动时间以每次10-1510-15分分钟，每天三次为好。任何有早产倾向者不宜采用运动钟，每天三次为好。任何有早产倾向者不宜采用运动疗法。有其他内外科并发症及产科并发症者也不宜采疗法。有其他内外科并发症及产科并发症者也不宜采用运动疗法。用运动疗法。GDM运动疗法运动疗法第28页，本讲稿共51页GDM的药物治疗的药物治疗vv胰岛素治疗vv口服降糖药第29页，本讲稿共51页胰岛素治疗胰岛素治疗vv胰岛素是大分子蛋

17、白，不通过胎盘，是药物 控制GDM的最佳选择。第30页，本讲稿共51页口服降糖药在妊娠期的应用口服降糖药在妊娠期的应用vv可通过胎盘到达胎儿，引起胎儿胰岛增生，分泌过多胰岛素导致胎儿低血糖死亡，并有诱发畸形可能，不宜使用。第31页，本讲稿共51页妊娠期血糖控制标准妊娠期血糖控制标准时间 血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹 3.3-5.1 60-100餐后2小时 4.4-6.7 80-120夜间 4.4-6.7 80-120餐前30分钟 3.3-5.8 60-105第32页，本讲稿共51页产科处置产科处置妊娠期妊娠期分娩期分娩期产褥期产褥期新生儿处理新生儿处理计划计划妊娠妊娠第33页，本

18、讲稿共51页糖尿病患者的孕前咨询糖尿病患者的孕前咨询vv妊娠前患有糖尿病者，其管理主要目标是通过加强孕前咨询、控制孕前血糖接近正常后再妊娠。争取将整个孕期血糖控制在正常水平，以减少自然流产、胎儿畸形、巨大儿、胎死宫内及新生儿并发症的发生率。第34页，本讲稿共51页GDM的早孕期处理的早孕期处理vv对伴有高血压、心电图示：冠状动脉硬化、肾功能减退或有增生性视网膜病变者，应考虑终止妊娠。第35页，本讲稿共51页孕期母儿监护孕期母儿监护vv妊娠早期：应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。vv妊娠中期应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。第36页，本

19、讲稿共51页孕期母儿监护孕期母儿监护vv妊娠妊娠3232周以后应每周一次周以后应每周一次NST,36NST,36后每周两次后每周两次NSTNST。vv注意血压、水肿、尿蛋白、尿酮体情况。注意血压、水肿、尿蛋白、尿酮体情况。vv注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎盘功能等监测，必要时及注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎盘功能等监测，必要时及早住院。早住院。vvB B超检查：妊娠超检查：妊娠20-2220-22周常规周常规B B超检查，除外胎儿畸形。妊超检查，除外胎儿畸形。妊娠娠2828周以后应每周以后应每4-64-6周复查一次周复查一次B B超，了解胎儿发育、羊超，了解胎儿发育、羊水量以及胎儿血流。水量以

20、及胎儿血流。第37页，本讲稿共51页分娩期处理分娩期处理vv分娩时机的选择vv分娩方式的选择vv分娩期处理第38页，本讲稿共51页分娩时机的选择分娩时机的选择vv无妊娠并发症的无妊娠并发症的GDMA1GDMA1：胎儿监测无异常的情况下，孕：胎儿监测无异常的情况下，孕3939周收住入院，严密监测下周收住入院，严密监测下等到预产期终止妊娠。等到预产期终止妊娠。vv应用胰岛素治疗的：孕前糖尿病以及应用胰岛素治疗的：孕前糖尿病以及GDMA2GDMA2者，如果血糖控制良好，者，如果血糖控制良好，vv无孕妇并发症，孕无孕妇并发症，孕37-3837-38周收住院，妊娠周收住院，妊娠3838周后，检查宫颈成熟

21、度，评价胎儿状周后，检查宫颈成熟度，评价胎儿状况，孕况，孕38-3938-39周终止妊娠。周终止妊娠。vv如有：死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确如有：死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠。定胎儿肺成熟后及时终止妊娠。vv糖尿病伴有微血管病变者，孕糖尿病伴有微血管病变者，孕3636周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。第39页，本讲稿共51页分娩时机的选择分娩时机的选择vv提前终止妊娠的指征：提前终止妊娠的指征：血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾血糖控制不满意，伴血管病变、合

22、并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫、酮症酸中毒病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫、酮症酸中毒发作、巨大儿、羊水过多、孕妇营养不良。发作、巨大儿、羊水过多、孕妇营养不良。第40页，本讲稿共51页分娩方式的选择分娩方式的选择vv糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征vv剖宫产的指征：剖宫产的指征：高龄初产、巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或高龄初产、巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产其他产科指征者，应行剖宫产对于糖尿病病程大于对于糖尿病病程大于1010年，伴有视网膜病变及肾功能损年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、

23、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征产指征 第41页，本讲稿共51页分娩期处理分娩期处理vv注意休息、镇静注意休息、镇静vv给予适当饮食给予适当饮食vv严密观察血糖、尿糖及酮体的变化严密观察血糖、尿糖及酮体的变化vv及时注意调整胰岛素的用量vv加强胎儿监护加强胎儿监护第42页，本讲稿共51页剖宫产剖宫产vv手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在6.6710.0mmol/L第43页，本讲稿共51页新生儿出生时处理新生儿出生时处理vv新新生生儿儿出出生生时时

24、应应留留脐脐血血进进行行血血糖糖、胰胰岛岛素素、胆胆红红素素、红红细细胞胞压压积、血红蛋白、钙、钾、镁、胆红素的测定。积、血红蛋白、钙、钾、镁、胆红素的测定。vv无无论论出出生生时时状状况况如如何何，都都应应视视为为高高危危新新生生儿儿，尤尤其其是是孕孕期期血血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。vv重重点点防防止止新新生生儿儿低低血血糖糖，应应在在开开奶奶同同时时，定定期期滴滴服服葡葡萄萄糖糖液液。动动态态监监测测血血糖糖变变化化以以便便及及时时发发现现低低血血糖糖，必必要要时时给给予予1010葡葡萄萄糖缓慢静脉滴注。糖缓慢静脉滴注。vv密

25、切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。第44页，本讲稿共51页重视重视GDM的产后管理的产后管理vvGDMGDM患者产后恢复正常饮食后应复查患者产后恢复正常饮食后应复查空腹血糖，如空腹血糖，如7.0 mmol/L，应诊断，应诊断为糖尿病合并妊娠。空腹血糖正常的为糖尿病合并妊娠。空腹血糖正常的GDMGDM者，产后者，产后6-12周进行周进行OGTTOGTT检查，检查，OGTTOGTT正常者每正常者每2-32-3年至少检查一次血糖。年至少检查一次血糖。第45页，本讲稿共51页重视重视GDM的产后管理的产后管理 GDM GDM妇女属于妇女属于2 2型糖尿病的高危人群，

26、因此，应对具有型糖尿病的高危人群，因此，应对具有GDMGDM史的人群及时开展健康教育宣传，通过对其生活方式干预，史的人群及时开展健康教育宣传，通过对其生活方式干预，主要指合理膳食营养，个体化运动计划，保持体重在正常主要指合理膳食营养，个体化运动计划，保持体重在正常范围，以减少或推迟患有范围，以减少或推迟患有GDMGDM的妇女发展成为的妇女发展成为2 2型糖尿病型糖尿病。第46页，本讲稿共51页孕期体重控制孕期体重控制 妊娠妊娠1313周前，体重增加不明显，增加主要在孕中晚期周前，体重增加不明显，增加主要在孕中晚期 整个孕期增加的体重相当于非孕妇体重的整个孕期增加的体重相当于非孕妇体重的25%2

27、5%，平均增加，平均增加12-15 12-15 kgkg。其中的增加量分别为：胎儿、胎盘、羊水共：。其中的增加量分别为：胎儿、胎盘、羊水共：5kg5kg，子宫：子宫：0.5-1kg0.5-1kg，乳房：，乳房：1-1.5kg1-1.5kg，水分及电解质：，水分及电解质：1-1.5kg1-1.5kg，皮下脂肪积储及肝脏蛋白质储存：，皮下脂肪积储及肝脏蛋白质储存：4-4.5kg4-4.5kg。第47页，本讲稿共51页孕期体重控制孕期体重控制 体重指数=体重（kg）/身高（m2）肥胖：体重指数25 消瘦：体重指数18第48页，本讲稿共51页孕期体重控制孕期体重控制 胎儿生长发育依赖母体的营养，胎儿体

28、重与孕妇孕胎儿生长发育依赖母体的营养，胎儿体重与孕妇孕期体重的增加呈正相关，可是有一定限度，随着母期体重的增加呈正相关，可是有一定限度，随着母体体重超标准增加，胎儿体重无明显增加。肥胖组体体重超标准增加，胎儿体重无明显增加。肥胖组孕妇体重增加孕妇体重增加15kg15kg以上者，其胎儿体重反而稍低以上者，其胎儿体重反而稍低于正常组。于正常组。第49页，本讲稿共51页孕期体重控制孕期体重控制 孕期体重增加越多，手术产率及各种并发症随之升高，体重孕期体重增加越多，手术产率及各种并发症随之升高，体重增加超过增加超过20kg20kg时，剖宫产率高达时，剖宫产率高达60.8%60.8%。因此孕期体重增。因

29、此孕期体重增加不宜超过加不宜超过20kg20kg，肥胖妇女体重增加不超过，肥胖妇女体重增加不超过10kg10kg，既，既能满足孕期母儿需要，又不至于造成肥胖，引起母儿危能满足孕期母儿需要，又不至于造成肥胖，引起母儿危害。害。第50页，本讲稿共51页孕期体重控制孕期体重控制 孕妇必须重视科学的进食，避免热量过剩，尤其要避孕妇必须重视科学的进食，避免热量过剩，尤其要避免动物性脂肪的摄取过剩，维持标准体重，要认识谷免动物性脂肪的摄取过剩，维持标准体重，要认识谷物作为基本食物的重要性，注意摄取牛奶、黄绿色蔬物作为基本食物的重要性，注意摄取牛奶、黄绿色蔬菜、海带及水果，膳食多样化，平衡化。菜、海带及水果，膳食多样化，平衡化。第51页，本讲稿共51页