肺癌脑转移的诊治讲稿.ppt

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1、关于肺癌脑转移的诊治第一页，讲稿共七十九页哦概述概述脑转移瘤是成人颅内肿瘤最常见的肿瘤发病率比原发肿瘤高10倍中枢神经系统以外的肿瘤发生播散，累及脑组织，形成转移第二页，讲稿共七十九页哦概述概述2040%出现脑转移肺癌1864%、乳癌221%、黑色素瘤316%、肾癌7%、结肠癌211%等多种因素导致脑转移发病率 1.诊断技术提高 2.系统化疗后生存率提高第三页，讲稿共七十九页哦概述概述肺癌发病率肺癌脑转移脑转移是肺癌常见的转移部位，也是患者致死的主要原因之一。第四页，讲稿共七十九页哦概述概述 肺癌脑转移-出现在肺癌原发灶发现之前 -肺癌原发灶同时发现-发现之后近来报道，约81%的肺癌脑转移发生

2、在肺癌诊断后，其中位数为17个月 第五页，讲稿共七十九页哦概述概述非小细胞肺癌脑转移的发生率约20-40%，高到低：腺癌 大细胞未分化癌鳞癌肺小细胞未分化癌首次就诊，脑转移发生率10%，诊疗过程中为40-50%，存活2年以上的患者脑转移达80%。第六页，讲稿共七十九页哦概况概况脑转移自然病程脑转移自然病程1-21-2个月；单纯化疗为个月；单纯化疗为2.5-32.5-3个月个月,全脑照射全脑照射4-64-6月月脑转移是原发瘤治疗失败的常见原因。脑转移是原发瘤治疗失败的常见原因。第七页，讲稿共七十九页哦脑转移途径和部位脑转移途径和部位最常见途径-动脉循环的血源性转移。脑内灰白质交界以下区域血管管径

3、变细，狭窄的血管内血流变慢，易形成瘤栓，该处是发生脑转移瘤的最常见部位。脑转移瘤的分布与其重量（及血流量）有关，约80%的脑转移位于大脑半球，15%在小脑，5%在脑干。第八页，讲稿共七十九页哦脑转移途径和部位脑转移途径和部位脑转移可单发也可多发单发脑转移：单个病灶、其他部位无转移肺癌脑转移则以多发常见CT：单发多见约53%，多发47%MRI：单发脑转移仅占2533%而多发为6675%，建议增强扫描建议增强扫描第九页，讲稿共七十九页哦临床表现2/3有神经症状先于肺癌出现同时出现肺癌后出现原发瘤患者有新的神经症状，高度怀疑原发瘤患者有新的神经症状，高度怀疑第十页，讲稿共七十九页哦临床表现无特异性渐

4、进或急性发病四大症状四大症状：头疼头疼（50%）、局灶性肌无力局灶性肌无力（20%-40%）、认知障碍认知障碍（1/3）、癫痫癫痫（10%首发，40%）其次：步态、言语、视力障碍等第十一页，讲稿共七十九页哦诊断肿瘤病史及单发或多发脑部病灶手段手段-强化强化MRIMRI。优于强化CT及平扫MRI,增强MRI平扫MRI,CT 20%强化MRI后仍有疑问-活检是唯一可靠手段第十二页，讲稿共七十九页哦诊断影像表现：灰白质交界处病变，边界不规则，肿瘤较小伴大片水肿MRI:T1MRI:T1像显示像显示低于正常脑组织信号低于正常脑组织信号 T2T2加权像显示水肿，加权像显示水肿，表现高信号表现高信号小于5m

5、m病变，位于颞叶或在皮质和皮层下区域或与较大病灶相邻第十三页，讲稿共七十九页哦诊断鉴别诊断原发脑肿瘤（良或恶性）脑脓肿脑梗塞或脑出血增强增强MRIMRI鉴别鉴别第十四页，讲稿共七十九页哦T1WT2Wedematumor第十五页，讲稿共七十九页哦FLAIRC+T1W第十六页，讲稿共七十九页哦MM?T1WC+T1W第十七页，讲稿共七十九页哦治疗治疗 手术治疗 立体定向放疗全脑放射治疗化学治疗同步放化疗的应用 第十八页，讲稿共七十九页哦手术治疗手术治疗 考虑病人PS、病理分类、转移瘤的位置与数量最适当的治疗手段仍有争议 单纯全脑照射和手术加全脑照射比较第十九页，讲稿共七十九页哦手术治疗手术治疗原发瘤

6、-影响术后生存的重要因素70%-全身恶化而非中枢系统术前检查-CT，ECT，Marker。第二十页，讲稿共七十九页哦手术治疗手术治疗手术适应症:原发灶已得到控制，颅内为单发转移灶，全身状态尚好及年轻患者（KPS70）。预计生存4个月。第二十一页，讲稿共七十九页哦手术治疗手术治疗选择：肿瘤位于手术可切除的部位 单个转移瘤不宜手术：脑深部及重要功能区 如丘脑、基底节、脑干等第二十二页，讲稿共七十九页哦手术治疗手术治疗疗效较明确.疗效:生存期10-14月第二十三页，讲稿共七十九页哦手术治疗手术治疗脑转移瘤预后分级标准（recursive partitioning analysis RPA）RPA I

7、级：65岁，KPS70，原发灶控制，无颅外M;RPA II级：原发灶控制不理想，有颅外M 或KPS70等不符I，III条件RPA III级：KPS 70 第二十四页，讲稿共七十九页哦手术治疗合并手术治疗合并WBRTWBRT杀灭手术部位残存癌细胞其它微小转移灶延长生命第二十五页，讲稿共七十九页哦作者病历数单纯放疗(周数)手术合并放疗(周数)Patchelletal48 15 40Vechtetal65 26 43Mintzetal84 27 24表一表一 单发脑转移的单纯放疗与放疗单发脑转移的单纯放疗与放疗+手术的随机研究（中位生手术的随机研究（中位生存期）存期）第二十六页，讲稿共七十九页哦表二

8、单发脑转移的单纯放疗与放疗表二单发脑转移的单纯放疗与放疗+手术的手术的非随机研究（中位生存期）非随机研究（中位生存期）作者 病例数 单纯放疗(周数)手术+放疗(周数)Famell et al 81 36 45 Sause et al 80 29 67 Smalley et al 121（完全切除）36 68 Smalley et al 28(不完全切除)13 57第二十七页，讲稿共七十九页哦手术治疗单发脑转移灶的单纯全脑照射和手术加全脑照射的随机分组研究，对生存率、中枢神经系统的控制率、肿瘤进展的类型及生存质量的比较，结果显示后者明显优于前者。第二十八页，讲稿共七十九页哦手术治疗一组回顾性研究

9、结果:术后观察组与术后放疗组比较:两者的复发率分别为:85%与21%.中位生存期分别为11.5与21月.JCO 19:2074-2083,2001第二十九页，讲稿共七十九页哦authervarialWBRTWBRT+SurgP-valuePatchell,etaln2325MS,wk15400.01Length of functional independence,wk8380.005CNS death rate,%50290.26Local recurrence at initial site,%5220 5mm。B 急性出血，边界不清。C 病变严重水肿，伴颅高压。D 有囊性变E 原发未控的

10、多发脑转移第三十七页，讲稿共七十九页哦立体定向治疗总疗效:局部控制率73-98%Flickinger等(94年):剂量17.5Gy,局控率85%Shiau等:剂量18Gy,1年局控77-90%第三十八页，讲稿共七十九页哦立体定向治疗尸检多发脑转移发生率高单一病灶,应视为有多发微小灶放射外科+全脑照射:局控率 多发脑转移灶潜在复发 合并WBRT的理由 第三十九页，讲稿共七十九页哦立体定向治疗立体定向放疗和全脑照射的联合应用仍在进一步研究中Kondziolka等及Pirzkall等认为SRS的剂量应达15或16Gy后，联合全脑放射,1ys60-80%第四十页，讲稿共七十九页哦立体定向治疗70例单发

11、脑转移，WBRT，SRS，WBRT+SRS，3组结果：SRS and WBRT+SRS 比WBRT生存期长。WBRT+SRS比WBRTnew m 时间间隔延长 INT J Cancer，2000，90（1）第四十一页，讲稿共七十九页哦authorLocal control%Median survival%receiving WBRTPatients/metastasses,nSRSSurgSRSSurgSRSSurgSRSSurgSchoggl958312910010067/6766/66bindal61927.516.4716631/NR62/NRONeil1004256%(1 y)62%(

12、1 y)968223/2374/74Patchell,1990801010025/25Patchell,1998901249/49NoordijkNR1010032/32Tabl.Comparison of survival and local control using Surg versus SRS in select trials(1)第四十二页，讲稿共七十九页哦authorLocal control%Median survival%receiving WBRTPatients/metastasses,nSRSSurgSRSSurgSRSSurgSRSSurgMintzNR610041/

13、41Joseph94783120/180Kondziolka921110013/NRAlexander899.4100248/421Flickinger851156116/116Andrews82(1y)6.510075/NRTabl.Comparison of survival and local control using Surg versus SRS in select trials(2)第四十三页，讲稿共七十九页哦varialWBRTWBRT+SRSP valueMS,mo6.55.70.13MS single metastasis,mo 4.96.50.04MS RPA class

14、 I,mo9.611.60.0001MS squamous or NSCLC history,mo3.95.90.01Stable KPS at 6 mo,%27430.03rate of neurologic death,%3128NSLocal control of treated lesions at 1 y,%71820.01Grade 3 acute toxicity,%02NSGrade 4 acute toxicity,%01NSGrade 3 late toxicity,%23NSGrade 4 late toxicity,%13NSTable.Results of the R

15、TOG 95-08 randomized trial of WBRT or without SRS in patient with 1 to 3 brain metastases第四十四页，讲稿共七十九页哦authornMedian survival,moLocal control,%WBRTyesNoyesNoyesNoChidel,200058786.410.5+8052(2y)+Sneed,20023012688.68.2NRNRSneed,1999436211.111.37971(1y)Pirzkall78158 5.5 92Chitapanarux041NA10NA76NA:not

16、applicable;NR:not reported;+:p0.05Table.SRS with or without WBRT第四十五页，讲稿共七十九页哦authorIntracranial control%Elsewhere brain recurrence%Required salvage therapy%Required WBRT for salvage%WBRTyesNoyesNoyesNonoChidel,200060(2y)34+(2y)2652+NRNRNRSneed,2002NRNRNRNR73724Sneed,19996342+2850+1940+26PirzkallNRN

17、RNRNRNRNRNRChitapanaruxNA33(1y)NANRNA5129Table.SRS with or without WBRTNA:not applicable;NR:not reported;+:p0.05第四十六页，讲稿共七十九页哦立体定向治疗存在问题:1.颅外转移灶及原发灶控制2.治疗野外新灶出现3.治疗费用高第四十七页，讲稿共七十九页哦立体定向治疗结论SRS is a useful tool in treatment of BMFor a single BM,RTOG95-08 trial demonstrates an improvement in median su

18、rvival with SRS+WBRT.SRS+WBRT improvement in KPS,local control and decreased use of stroids in select pts 13 BM.The appropriate SRS dose following WBRT is 20Gy2cm,18Gy 23cm,and15Gy in tumors more than 3cm in size.第四十八页，讲稿共七十九页哦全脑照射是脑转移的主要治疗手段目的:缓解神经症状和体征,延长生存期有效率:70-90%第四十九页，讲稿共七十九页哦全脑照射RTOG的随机研究:40

19、Gy/4w,40Gy/3w,30Gy/3w 及30Gy/2w 比较:治疗结果,疗效维持时间,及病情进展时间相仿第五十页，讲稿共七十九页哦全脑照射方法全脑照射：摆位、面罩固定、射野、侧卧垂照与水平照射差异整体挡铅第五十一页，讲稿共七十九页哦全脑照射建议不增加脑损伤前提，提高剂量 40GY，1516次单发灶或病变集中，局部加量，提高局部控制率第五十二页，讲稿共七十九页哦parameterWBRT(n=41)WBRT+TMZ(n=41)Complete response2(5)2(5)Partial response11(27)11(27)Stable disease12(29)17(41)Prog

20、ressive disease6(15)5(12)Not evaluate10(24)6(15)Table.Radiologic response of brain metastase at 30 day第五十三页，讲稿共七十九页哦parameterWBRT(n=41)WBRT+TMZ(n=41)Complete response0(0)1(2)Partial response2(5)6(15)Stable disease4(10)10(24)Progressive disease9(22)3(7)Not evaluate26(63)21(51)Table.Radiologic respons

21、e of brain metastase at 90 day第五十四页，讲稿共七十九页哦全脑照射全脑照射+手术全脑照射+r（x）刀全脑照射+外照射补量或SRS补量第五十五页，讲稿共七十九页哦authervariableWBRTWBRT and surgeryP valuePatchell et aln2325MS,wk15400.01Length of functional independence,wk8380.005CNS death rate,%50290.26Local recurrence at initial site,%52200.02Vecht,et aln3132MS,wk2

22、6430.04Length of functional independence,wk15330.06CNS death rate,%3335Local recurrence at initial site,%NRNRTable.WBRT with or without surgery:randomized trials第五十六页，讲稿共七十九页哦authervariableWBRTWBRT and surgeryP valueMintz et aln4341MS,wk27240.24Length of functional independence,wk980.98CNS death rat

23、e,%63460.30Local recurrence at initial site,%NRNR血浆药物浓度40%,少数学者将其应用于肺癌脑转移的治疗。研究较少,病例少第六十五页，讲稿共七十九页哦单药化疗单药化疗Postmus 的II期临床研究表明，单药Vm26治疗后，颅内病灶的有效率为33%Schutte分析了22例脑转移病例，单药Topotecan平均 化疗周期数4周期，颅内病灶有效率为50%。第六十六页，讲稿共七十九页哦联合化疗联合化疗多药化疗有效率:NSCLC 16-50%SCLC 30-85%,常用方案:Vm26+DDP,IFO+DDPCTX+DDP+阿霉素第六十七页，讲稿共七十九

24、页哦联合化疗联合化疗近来MVP（MMC+DDP+长春花减酰胺）方案有效率30%60%。Paclitaxel+DDP 27%44%健择+DDP 28%54%第六十八页，讲稿共七十九页哦联合化疗联合化疗PDD+VP16 BM from NSCLE（43Pts）P 100mg/m2（d1），E 100mg/m2（d1，3，5）CR3（7%）PR10，NS15，PD7，CR+PR（30%）MS 7months and 1year s 25%（Cancer，Vol 85，april 1，1999）第六十九页，讲稿共七十九页哦联合化疗联合化疗联合化疗的有效率较单药提高了近20%文献报道肺癌脑转移联合化疗的

25、中位生存时间与全脑放射相仿骨髓抑制等并发症也相应加大，需要很好的支持治疗第七十页，讲稿共七十九页哦同步放化疗同步放化疗研究较少有效率56-80%中位生存WBRT，CTFuruse等33例NSCLC脑转移治疗,VDS+DDP+MMC 联合化疗2周期,给药第2天,全脑照射,DT40Gy/20f/4w,有效率76%,中位生存9.4月 第七十一页，讲稿共七十九页哦同步放化疗同步放化疗根据：药代动力学显示脑转移瘤的病灶区BBB部分/全部破坏秦教授研究-放疗增加BBB通透性 化疗药物增敏协同作用第七十二页，讲稿共七十九页哦同步放化疗同步放化疗Postmus等一组EORTC 三期临床研究(Sclc脑转移)1

26、.单药Vm26化疗与Vm26+WBRT2.Vm26:120mg/m2,1,3,5天给药;合并放疗组DT30Gy/10f/2w3.两组有效率:21%,57%;中位生存3.2月及3.5月4.失败原因:颅外病变,单药Vm26不够5.副作用:骨髓抑制第七十三页，讲稿共七十九页哦同步放化疗同步放化疗每周给药一次，发挥Vm-26的放射增敏作用，探讨国人在同期放化疗中对化疗药物的耐受性，观察其毒性及临床可行性。第七十四页，讲稿共七十九页哦同步放化疗同步放化疗疗后一个月行增强MRI或增强CT扫描。50mg/m2组 CR 1例，PR 8例，SD 3例。75mg/m2 剂量组CR 2例，PR1例，SD 1例无一例

27、病变进展。所有病例于2-3月后再行检查，脑转移病变均有缩小。第七十五页，讲稿共七十九页哦同步放化疗同步放化疗肺癌脑转移采用全脑照射合并Vm-26的综合治疗是可行的主要毒付反应为骨髓抑制Vm-26最大耐受剂量为75mg/m2，推荐II期临床用药为50mg/m2中华放射肿瘤杂志（2003年第4期）。第七十六页，讲稿共七十九页哦展望展望放疗:如何进行剂量分割及加速分割,放射增敏剂神经外科和SRS适合者少,联合放和/或化疗综合治疗:有效化疗药物,放射增敏剂,与全脑照射 第七十七页，讲稿共七十九页哦PCIMeta-analysis：1000 pts（randomized）-total survival gain 5%R:50%and 25%（Seminars in Oncology Vol30，NO1，2003）第七十八页，讲稿共七十九页哦感谢大家观看第七十九页，讲稿共七十九页哦