胆囊结石及胆管结石的微创治疗.pptx

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1、胆囊胆囊结石及胆管石及胆管结石的微石的微创治治疗现在学习的是第1页，共23页胆石症的发病趋势胆石症的发病趋势 我国胆囊结石年发病率为我国胆囊结石年发病率为1%3%，其中，其中15%20%的病人有症状。的病人有症状。40岁以上人群，岁以上人群，10%患有胆结石，患有胆结石，是是我国的常我国的常见病、多发病。病、多发病。胆总管结石的发病率约为胆总管结石的发病率约为16.1%，也是发病率很高的疾病。，也是发病率很高的疾病。现在学习的是第2页，共23页传统手术方法传统手术方法1882年年德国医生德国医生Langenbuch教授教授施行首例胆囊切除术。施行首例胆囊切除术。他提出他提出了胆囊了胆囊结石的温

2、床学石的温床学说，即，即“胆囊是胆囊是产生生结石的温床，那么胆囊切石的温床，那么胆囊切除就是非常必要的除就是非常必要的”。一百多年来，胆囊切除手术一百多年来，胆囊切除手术“一枝独秀一枝独秀”。胆总管结石传统手胆总管结石传统手术方式是胆囊切除、胆方式是胆囊切除、胆总管切开取石并放管切开取石并放置置T管引流。管引流。现在学习的是第3页，共23页手手术方式的方式的变革革但随着科学技但随着科学技术飞速速发展，展，对人体器官功能的人体器官功能的认识也不也不断提高，断提高，认为胆囊是人体重胆囊是人体重要器官，能高效吸水要器官，能高效吸水调控胆控胆管管压力，制造分泌免疫球蛋力，制造分泌免疫球蛋白，不可白，不

3、可轻易切掉。易切掉。现在学习的是第4页，共23页手手术方式的方式的变革革近几十年来的近几十年来的临床研究表明，胆囊切除后往往会床研究表明，胆囊切除后往往会对患者有一定程度的患者有一定程度的影响：影响：（1）腹泻、消化不良）腹泻、消化不良（2）消化液返流）消化液返流（3）胆管损伤）胆管损伤（4）胆总管结石发生率升高）胆总管结石发生率升高（5）结肠癌的发病率增加）结肠癌的发病率增加现在学习的是第5页，共23页手手术方式的方式的变革革同同时传统的开腹或腹腔的开腹或腹腔镜胆囊切除胆囊切除+胆胆总管切开取石管切开取石术创伤大，大，需留置需留置 T 管，并管，并发症多，住院症多，住院时间长。腹腔腹腔镜胆囊

4、切除胆囊切除术+内内镜乳乳头扩张取石取石虽避免了胆避免了胆总管的管的扩张，但失去了胆囊。但失去了胆囊。现在学习的是第6页，共23页手手术方式的方式的变革革基于基于对胆囊功能胆囊功能认识的深入，人的深入，人们不断采用多种方法在去除不断采用多种方法在去除结石的同石的同时尝试保留胆囊功能。保留胆囊功能。老式老式“保胆取石保胆取石”术即通即通过开腹手开腹手术，切开胆囊取出，切开胆囊取出结石后再将胆囊石后再将胆囊缝合。此合。此术式在肉眼下取石，留有式在肉眼下取石，留有“盲区盲区”，微小，微小结石不能石不能发现从而使从而使胆囊内胆囊内结石残留率增高。石残留率增高。这种手种手术方法方法创伤大、恢复慢，早已淘

5、汰。大、恢复慢，早已淘汰。现在学习的是第7页，共23页手手术方式的方式的变革革随着腹腔随着腹腔镜和内和内镜技技术的的发展，微展，微创治治疗理念在外科手理念在外科手术中更中更为普及，普及，胆石症的微胆石症的微创治治疗也不断完善和也不断完善和发展。展。国内最早由天津南开医院微国内最早由天津南开医院微创中心的秦明放教授系中心的秦明放教授系统完整地提出完整地提出“三三镜联合合”阶梯性微梯性微创治治疗胆石症方案。胆石症方案。现在学习的是第8页，共23页手手术方式的方式的变革革“三三镜联合合”是指腹腔是指腹腔镜、胆道、胆道镜、十二指、十二指肠镜3种内种内镜相互配合，相互配合，优势互互补，通，通过一系列序一

6、系列序贯诊疗方案，微方案，微创治治疗胆系胆系结石。石。通通过采取采取“三三镜联合合”技技术，使胆系，使胆系结石的治石的治疗进入了微入了微创时代。代。现在学习的是第9页，共23页1.1.经经B B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石、胆总管结石；超或其他影像学检查确诊为胆囊结石、胆总管结石；2.2.经经ECTECT或口服胆囊造影，胆囊显影，功能良好；或口服胆囊造影，胆囊显影，功能良好；3.3.经经ECTECT或口服胆囊造影，胆囊显影，但术中能取净结石；或口服胆囊造影，胆囊显影，但术中能取净结石；4.4.证实胆囊管通畅者；证实胆囊管通畅者；5.5.无严重凝血机制异常无严重凝血机制异常 全身衰竭，可以耐

7、受手术；全身衰竭，可以耐受手术；6.6.未行全胃或胃次全切除毕式吻合术。未行全胃或胃次全切除毕式吻合术。现在学习的是第10页，共23页1、胆囊胆囊结石急性炎症石急性炎症发作，胆囊无功能，胆囊管作，胆囊无功能，胆囊管闭塞，胆囊萎塞，胆囊萎缩者不者不适宜保胆取石。适宜保胆取石。2、胆囊、胆囊结石或胆石或胆总管管结石石过大，或胆囊充大，或胆囊充满型型结石、胆囊石、胆囊泥沙泥沙样结石的患者。石的患者。3、合并有心肺功能不全的老年患者，尽量不施行、合并有心肺功能不全的老年患者，尽量不施行该手手术。4、不能排除胆囊、不能排除胆囊恶性疾病可能者。性疾病可能者。现在学习的是第11页，共23页三三镜联合微合微创

8、治治疗方法方法首先行经十二指肠镜乳头扩张取石术（首先行经十二指肠镜乳头扩张取石术（ESTEST）：术前行碘过敏）：术前行碘过敏试验，禁食试验，禁食6h6h，术前常规肌内注射安定，术前常规肌内注射安定10mg10mg、哌替啶、哌替啶50 mg50 mg、山莨、山莨菪碱菪碱10mg10mg，咽部用利多卡因胶浆表面麻醉，经口插入十二指，咽部用利多卡因胶浆表面麻醉，经口插入十二指肠镜行内镜逆行胰胆管造影（肠镜行内镜逆行胰胆管造影（ERCPERCP）检查，观察肝内外胆管及胆）检查，观察肝内外胆管及胆囊情况。囊情况。现在学习的是第12页，共23页三三镜联合微合微创治治疗方法方法了解胆总管内结石大小、数目、

9、胆总管有无扩张、十二指肠乳了解胆总管内结石大小、数目、胆总管有无扩张、十二指肠乳头是否狭窄等，经头是否狭窄等，经ERCPERCP证实胆管结石存在后，插入扩张气囊，在乳证实胆管结石存在后，插入扩张气囊，在乳头头11-1211-12点处扩张十二指肠乳头，扩张约点处扩张十二指肠乳头，扩张约0.5cm0.5cm，扩张后送入取石网，扩张后送入取石网篮取出结石，较大结石碎石后再行取出，取石完成后造影。确认无胆篮取出结石，较大结石碎石后再行取出，取石完成后造影。确认无胆管结石残留，放置鼻胆引流管。管结石残留，放置鼻胆引流管。现在学习的是第13页，共23页三三镜联合微合微创治治疗方法方法如果常规插管不成功，改

10、针状扩张刀，割开乳头括约肌；遇有较如果常规插管不成功，改针状扩张刀，割开乳头括约肌；遇有较大结石，则先行碎石篮碎石后，再用网篮取石。大结石，则先行碎石篮碎石后，再用网篮取石。造影剂浓度应稀释至造影剂浓度应稀释至 30%30%左右，以防造影剂浓度过高而遮蔽胆管左右，以防造影剂浓度过高而遮蔽胆管内结石，造影前应驱除导管内空气，并在线透视下造影，以免将内结石，造影前应驱除导管内空气，并在线透视下造影，以免将进入胆管内的气泡误认为结石。进入胆管内的气泡误认为结石。现在学习的是第14页，共23页三三镜联合微合微创治治疗方法方法腹腔镜保胆取石术：于腹腔镜保胆取石术：于ESTEST术后第术后第3 3天经鼻胆

11、引流管行胆道造影，天经鼻胆引流管行胆道造影，确定无胆总管结石确定无胆总管结石 在全麻下进行，第在全麻下进行，第1 1穿刺孔位于脐部，于脐部穿刺孔位于脐部，于脐部作一长作一长1cm1cm切口，置入气腹针，建立气腹，套管插入后，置入切口，置入气腹针，建立气腹，套管插入后，置入腹腔镜，检查整个腹腔，观察胆囊周围有无粘、畸形，胆囊腹腔镜，检查整个腹腔，观察胆囊周围有无粘、畸形，胆囊壁有无水肿、增厚等情况。壁有无水肿、增厚等情况。现在学习的是第15页，共23页三三镜联合微合微创治治疗方法方法胆囊有粘连在腹腔镜下分离，胆囊底胆囊有粘连在腹腔镜下分离，胆囊底靠近右肋缘者于胆囊底所在位置的靠近右肋缘者于胆囊底

12、所在位置的体表做小切口入体表做小切口入12mm12mm穿刺套管，经该套穿刺套管，经该套管入钳抓住胆囊底提到切口外操作，胆管入钳抓住胆囊底提到切口外操作，胆囊显露后，用囊显露后，用5mL5mL无菌注射器抽取约无菌注射器抽取约1mL1mL胆汁，用电刀扩张胆囊约胆汁，用电刀扩张胆囊约1.5cm1.5cm，用用1 1号丝线缝合号丝线缝合3 3针指示线，线端用蚊式针指示线，线端用蚊式钳夹紧固定。钳夹紧固定。现在学习的是第16页，共23页三三镜联合微合微创治治疗方法方法 OlympusOlympus胆道镜经胆囊切口进入胆囊，取石网篮取出胆囊腔胆道镜经胆囊切口进入胆囊，取石网篮取出胆囊腔内结石，探查胆汁自胆

13、囊管涌入胆囊腔，吸出胆囊内液体，内结石，探查胆汁自胆囊管涌入胆囊腔，吸出胆囊内液体，可吸收线缝合，还纳胆囊后再次探查，无胆漏及出血，缝合可吸收线缝合，还纳胆囊后再次探查，无胆漏及出血，缝合戳孔。戳孔。现在学习的是第17页，共23页手手术注意事注意事项治疗顺序：先行治疗顺序：先行ESTEST，后做腹腔镜保胆取石。，后做腹腔镜保胆取石。对胆总管结石的处理：通过扩张括约肌，用取石网、碎石篮、对胆总管结石的处理：通过扩张括约肌，用取石网、碎石篮、气囊拉出等方法，基本能取尽胆总管结石，且可重复多次，气囊拉出等方法，基本能取尽胆总管结石，且可重复多次，最大程度地避免了术后胆总管残余结石发生率。最大程度地避

14、免了术后胆总管残余结石发生率。对有胆管炎症状的患者采用此治疗，取出嵌顿结石，症状改善迅对有胆管炎症状的患者采用此治疗，取出嵌顿结石，症状改善迅速。速。现在学习的是第18页，共23页手手术注意事注意事项取石后放置鼻胆管引流措施，起到了胆道外引流作用，能迅速取石后放置鼻胆管引流措施，起到了胆道外引流作用，能迅速减轻症状，为微创保胆取石创造了有利时机。减轻症状，为微创保胆取石创造了有利时机。因为如果因为如果 ESTEST不成功，还有补救的方法；若先行保胆取石后行不成功，还有补救的方法；若先行保胆取石后行ESTEST，则对，则对ESTEST手术成功的要求更高。手术成功的要求更高。现在学习的是第19页，

15、共23页手手术注意事注意事项ESTEST最常见的并发症有高淀粉酶血症、化脓性胆管炎、急性胰腺炎、最常见的并发症有高淀粉酶血症、化脓性胆管炎、急性胰腺炎、出血和穿孔。出血和穿孔。鼻胆引流管的放置是预防高淀粉酶血症、化脓性胆管炎、急性胰鼻胆引流管的放置是预防高淀粉酶血症、化脓性胆管炎、急性胰腺炎的有力措施。腺炎的有力措施。现在学习的是第20页，共23页手手术注意事注意事项高淀粉酶血症最多见，一高淀粉酶血症最多见，一般不引起明显的临床症状，般不引起明显的临床症状，经对症处理及鼻胆管引流经对症处理及鼻胆管引流后多能很快缓解，不影响后多能很快缓解，不影响保胆取石手术安排的时间。保胆取石手术安排的时间。现

16、在学习的是第21页，共23页手手术注意事注意事项大多数胆总管结石是继发性的，胆总管结石与胆囊结石的同源大多数胆总管结石是继发性的，胆总管结石与胆囊结石的同源性为性为81%81%，因胆囊管被机械性扩大，结石落入胆总管的可能性增，因胆囊管被机械性扩大，结石落入胆总管的可能性增加，为减少胆囊结石落入胆总管的可能性，应尽量缩短加，为减少胆囊结石落入胆总管的可能性，应尽量缩短2 2 次手次手术的时间间隔，只要不出现胰腺炎、胆管炎、出血或穿孔，术的时间间隔，只要不出现胰腺炎、胆管炎、出血或穿孔，ESTEST术后第术后第3 3天即可行腹腔镜微创保胆取石术。天即可行腹腔镜微创保胆取石术。现在学习的是第22页，共23页三三镜联合微合微创治治疗的的优势内镜的联合应用，充分发挥了腹腔镜内镜的联合应用，充分发挥了腹腔镜 胆道镜和十二指肠镜的技术特胆道镜和十二指肠镜的技术特征，简化了胆石症诊疗操作难度，保留了胆囊，及其功能，提高了微征，简化了胆石症诊疗操作难度，保留了胆囊，及其功能，提高了微创治疗的科学化创治疗的科学化 人性化，具有明显的创伤小，住院时间短，患者病人性化，具有明显的创伤小，住院时间短，患者病情恢复快，术后生活质量高等优势。情恢复快，术后生活质量高等优势。现在学习的是第23页，共23页