脑卒中与胆固醇讲稿.ppt

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1、关于脑卒中与胆固醇关于脑卒中与胆固醇第一页，讲稿共七十二页哦脑卒中与胆固醇的关系脑卒中与胆固醇的关系 观察性研究观察性研究 临床试验临床试验第二页，讲稿共七十二页哦总胆固醇总胆固醇总胆固醇总胆固醇*对研究、年龄、性别、对研究、年龄、性别、对研究、年龄、性别、对研究、年龄、性别、DBP DBP、CAD CAD 和和和和 种族种族种族种族校正的校正的校正的校正的卒中卒中卒中卒中发生率发生率发生率发生率*mmol/L4.55.05.56.06.5175200225250mg/dL1.21.00.8n n 前瞻性观察研究前瞻性观察研究前瞻性观察研究前瞻性观察研究 45 45 个前瞻性队列研究个前瞻性队

2、列研究个前瞻性队列研究个前瞻性队列研究 共包括共包括共包括共包括 450,000 450,000个体个体个体个体 平均随访平均随访平均随访平均随访1616年年年年 13,397 13,397 次卒中事件次卒中事件次卒中事件次卒中事件观察性研究观察性研究胆固醇水平与卒中的风险胆固醇水平与卒中的风险Adapted from Prospective Studies Collaboration.Lancet.1995;346:1647-1653.第三页，讲稿共七十二页哦观察性研究观察性研究胆固醇水平与不同类型卒中的风险胆固醇水平与不同类型卒中的风险胆固醇水平与不同类型卒中的风险胆固醇水平与不同类型卒中

3、的风险Iso H,et al.N Engl J Med.1989;320:904-910.第四页，讲稿共七十二页哦中国的观察性研究中国的观察性研究不同不同LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C水平与不同类型心脑血管水平与不同类型心脑血管病的关系病的关系(多因素分析的多因素分析的多因素分析的多因素分析的RRRRRRRR值比较值比较值比较值比较)赵冬赵冬,中国人群中国人群10年心血管病发病危险的评估和应用年心血管病发病危险的评估和应用 心脏病学实践心脏病学实践2004-规范化治疗规范化治疗15-25页页0 01 12 23 34 45 560=180=180总心血管病事件总心血管病事件第五页，讲

4、稿共七十二页哦Sacco et al.Stroke.1997;28:1507-1517.既往认为发生首次卒中的危险因素 明确的危险因素明确的危险因素n n高血压高血压n n种族种族/年龄年龄/性别性别n n吸烟吸烟n n心脏疾病心脏疾病n nTIAsTIAsn n糖尿病糖尿病 可能的危险因素可能的危险因素n n高凝状态和炎症高凝状态和炎症n n高胰岛素血症和胰岛高胰岛素血症和胰岛素抵抗素抵抗n n纤维蛋白原纤维蛋白原n n血胆固醇升高血胆固醇升高第六页，讲稿共七十二页哦临床试验临床试验不同降脂治疗与降低卒不同降脂治疗与降低卒中风险的作用存在差异中风险的作用存在差异 20022002年年8 8月

5、前完成的随机对照的降脂研究月前完成的随机对照的降脂研究 65 65项研究，项研究，200200，607607人人降脂干预的方法包括：降脂干预的方法包括：他汀、贝特、树脂、他汀、贝特、树脂、n-3 n-3 脂肪酸和饮食脂肪酸和饮食干预干预只有他汀治疗可以显著减少卒卒中险只有他汀治疗可以显著减少卒卒中险Am J Med.2004;117:596-606第七页，讲稿共七十二页哦荟萃分析显示：贝特类药物不能减少卒中风险Am J Med.2004;117:596-606第八页，讲稿共七十二页哦荟萃分析显示：树脂类药物不能减少卒中风险Am J Med.2004;117:596-606第九页，讲稿共七十二页

6、哦荟萃分析显示：N-3脂肪酸类药物不能减少卒中风险Am J Med.2004;117:596-606第十页，讲稿共七十二页哦荟萃分析显示：饮食干预不能减少卒中风险Am J Med.2004;117:596-606第十一页，讲稿共七十二页哦荟萃分析显示他汀可以显著减少致死与非致死性卒中事件Am J Med.2004;117:596-606第十二页，讲稿共七十二页哦LDL-C每减少每减少1.0mmol/L卒中危险性变化卒中危险性变化LDL-C降低降低1.0mmol/L,卒中总体减少卒中总体减少10%(相对危险性相对危险性0.90)#BMJ 2003:326;1-7第十三页，讲稿共七十二页哦GISS

7、IALLHAT-LLTPOSTCABCPROSPERWOSCOPSLIPDAFCAPS/TexCAPSHPSASCOT-LLACARESmait TsiatSSSSGREACEMIR ACLAmarenco et al.Stroke,2004,35组间组间LDL-C降低幅度（降低幅度（%）的差别）的差别Odds Ratios non log-scale他汀临床试验他汀临床试验卒中事件相对危险度与卒中事件相对危险度与LDL-C降低的关系降低的关系第十四页，讲稿共七十二页哦他汀类药物预防脑卒中的临床试验他汀类药物预防脑卒中的临床试验第十五页，讲稿共七十二页哦他汀类药物一二级预防历史有有冠心病或心梗

8、冠心病或心梗伴高胆固醇患者伴高胆固醇患者冠冠心病心病/心梗高危的中等心梗高危的中等胆固醇升高患者胆固醇升高患者冠冠心病心病/心梗但胆固醇正心梗但胆固醇正常患者常患者非非冠冠心病心病/心梗的高胆固醇心梗的高胆固醇患者患者没没有冠心病史有冠心病史/心梗，一般心梗，一般TC及及LDL-C水平，水平，但伴低但伴低HDL-C水平患者水平患者4SPLAC I/II,KAPS,REGRESSCAREWOSCOPAFCAPS/TexCAPSHPS脑卒中患者组脑卒中患者组脑卒中患者组脑卒中患者组(SPARCLSPARCL)第十六页，讲稿共七十二页哦他汀与卒中：在不同人群中的研究他汀与卒中：在不同人群中的研究n

9、nCADCAD患者组患者组(4(4S,CARE,LIPID,HPS,GREACE,TNT)n n高胆固醇血症患者组高胆固醇血症患者组(WOSCOP)WOSCOP)n n无高胆固醇血症患者组(AFCAPS/TEXCAPS)AFCAPS/TEXCAPS)n n老年患者组老年患者组(PROSPER,HPS)n n高血压患者组(ALLHAT,HPS,ASCOT)n n糖尿病患者组（糖尿病患者组（CARDS,HPS)CARDS,HPS)n n脑卒中患者组脑卒中患者组(SPARCL)SPARCL)第十七页，讲稿共七十二页哦他汀类药物能够预防他汀类药物能够预防CAD患者脑卒中患者脑卒中第十八页，讲稿共七十二

10、页哦他汀与卒中：在不同人群中的研究他汀与卒中：在不同人群中的研究n nCAD患者组(4S,CARE,LIPID,HPS,S,CARE,LIPID,HPS,GREACE,TNT)GREACE,TNT)n n高胆固醇血症患者组高胆固醇血症患者组(WOSCOP)n n无高胆固醇血症患者组无高胆固醇血症患者组(AFCAPS/TEXCAPS)AFCAPS/TEXCAPS)n n老年患者组老年患者组(PROSPER,HPS)PROSPER,HPS)n n高血压患者组高血压患者组(ALLHAT,HPS,ASCOT)ALLHAT,HPS,ASCOT)n n糖尿病患者组（糖尿病患者组（CARDS,HPS)CAR

11、DS,HPS)n n脑卒中患者组(SPARCL)第十九页，讲稿共七十二页哦他汀类药物降低他汀类药物降低MI/心绞痛患者卒中发生率心绞痛患者卒中发生率-40-30-20-100CARECARELIPIDLIPIDRRRRRR p=0.03-31%p=0.048-19%Simes et al.American College Cardiology,March 1998,Atlanta,GeorgiaSacks et al.N Engl J Med.1996;335:1001-94S4S-28%p=0.03第二十页，讲稿共七十二页哦HPS脑卒中亚组分析脑卒中亚组分析 他汀类药物 安慰剂 (10269

12、)(10267)242 376 45 53 12 10 69 100 136 146 456 613 (4.4%)(6.0%)比率&95%CI0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.42.4%3.6%缺血原因 出血原因 蛛网膜下原因原因不明 无法诊断 所有卒中脑卒中病原学他汀药物优于安慰剂他汀药物差于安慰剂绝对风险降低1.3%所有卒中 相对风险降低-25%第二十一页，讲稿共七十二页哦随访年限随访年限安慰剂安慰剂辛伐他汀辛伐他汀效益/1000(SE)2(1)7(2)10(2)13(3)14(4)15(10)Logrank p0.0001012345601234567卒中比例卒中比例HPS:按

13、年卒中第二十二页，讲稿共七十二页哦MIRACL:致死和非致死卒中致死和非致死卒中00.511.520481216从双盲研究开始到发生事件的时间从双盲研究开始到发生事件的时间(周周)累计事件发生率累计事件发生率(%)相对危险相对危险=0.50p=0.045阿托伐他汀阿托伐他汀安慰剂安慰剂1.6%0.8%JAMA 2001;285:1711-8第二十三页，讲稿共七十二页哦强化治疗和常规治疗强化治疗和常规治疗强化治疗强化治疗:n n患者在专科医院按照严格的治疗方案以达患者在专科医院按照严格的治疗方案以达到到NCEPNCEP的的LDL-C LDL-C 目标目标n n患者接受阿托伐他汀患者接受阿托伐他汀

14、10 10 mg/d mg/d 治疗治疗(可增可增加剂量达加剂量达80 80 mg/d)mg/d)以达到以达到 NCEPNCEP的的 LDL-C LDL-C 目标目标thyros VG et al.Curr Med Res Opin.2002;18:220-228.常规治疗常规治疗:n n由医生选择决定患者的治疗；如果患者没有由医生选择决定患者的治疗；如果患者没有医生，则为他们指定一名医生医生，则为他们指定一名医生n n所有患者允许服用任何药物，包括他汀所有患者允许服用任何药物，包括他汀n n治疗包括生活方式改善治疗包括生活方式改善(饮食和运动饮食和运动)以及降脂药以及降脂药物物第二十四页，讲

15、稿共七十二页哦主要终点相对危险的降低主要终点相对危险的降低主要终点相对危险的降低主要终点相对危险的降低thyros VG et al.Curr Med Res Opin.2002;18:220-228.%降低降低P=0.0021P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001P=0.0032P=0.021总死亡率冠脉死亡率非致死性心梗不稳定心绞痛PTCA/CABG充血性心力衰竭脑卒中阿托伐他汀的平均剂量为阿托伐他汀的平均剂量为阿托伐他汀的平均剂量为阿托伐他汀的平均剂量为2424mg/mg/日，日，日，日，9595的患者达到的患者达到的患者达到的患者达到NCEP ATPIIINCE

16、P ATPIII的治疗目标值的治疗目标值的治疗目标值的治疗目标值第二十五页，讲稿共七十二页哦入选患者入选患者l14个国家，个国家，250个研究中心个研究中心l3575 岁岁l5年内有过主要冠脉事件年内有过主要冠脉事件lLDL 130250 mg/dLlTG 600 mg/dL主要终点：主要冠脉事件主要终点：主要冠脉事件(冠心病死亡，非致死性心梗冠心病死亡，非致死性心梗)TNT:治疗新目标研究治疗新目标研究阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀 10 10 mgmg阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀 80 80 mgmg750 例事件或随例事件或随访访5年年10,001 名患者名患者阿托

17、伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀 10 10 mgmg8 周周LDL-C 212 mg/dLLDL-C 212 mg/dL(5.5 mmol/L)(5.5 mmol/L)n nTG 400 mg/dLTG 8 mmol/LTC 8 mmol/L加用消胆胺。加用消胆胺。加用消胆胺。加用消胆胺。2年年Smilde TJ et al.Clin Drug Invest.2000;20:67-79.病人群病人群病人群病人群第五十二页，讲稿共七十二页哦 ASAPASAP 第2年脂质谱和脂蛋白谱改变百分数-42%-42%-51%-51%-29%-29%-34%-34%-41%-41%13%13%改变改变

18、改变改变%TCTCLDL-CLDL-CTGTGIntent-to-treat population(N=325).立普妥立普妥立普妥立普妥 80 80 mg/mg/日日日日13%13%-18%-18%HDL-CHDL-C*P=0.0001 vs 辛伐他汀辛伐他汀;P=0.002 vs 辛伐他汀辛伐他汀.*辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀 40 40 mg/mg/日日日日Smilde TJ et al.Lancet.2001;357:577-581.(4/160(4/160 患者患者患者患者+消胆胺消胆胺消胆胺消胆胺)(25/165(25/165 patients+patients+消胆胺消胆胺

19、消胆胺消胆胺)第五十三页，讲稿共七十二页哦2 2 2 2年后阿托伐他汀组颈动脉年后阿托伐他汀组颈动脉年后阿托伐他汀组颈动脉年后阿托伐他汀组颈动脉IMTIMTIMTIMTIMTIMT发生逆转发生逆转发生逆转发生逆转Smilde TJ,et al.Lancet.2001;357:577-581.*P=0.0001 有显著性差异-0.0310.0360.036-0.04-0.04-0.03-0.03-0.02-0.02-0.01-0.010 00.010.010.020.020.030.030.040.04IMTIMT的变化的变化(mm)mm)立普妥立普妥辛伐他汀辛伐他汀*ASAPASAP第五十四页

20、，讲稿共七十二页哦阿托伐他汀比辛伐他汀对阿托伐他汀比辛伐他汀对阿托伐他汀比辛伐他汀对阿托伐他汀比辛伐他汀对CRPCRP的降低幅度更大的降低幅度更大的降低幅度更大的降低幅度更大Van Wissen S,et al.Atherosclerosis.2002;165:361-366.*P150mg/dL，加用胆固醇吸收抑制剂）加用胆固醇吸收抑制剂）6 6个个月月IVUS主要主要终点终点:通通过过IVUS测定罪犯血管非测定罪犯血管非PCI部位斑块体积变化部位斑块体积变化的百分数的百分数IVUSOkazaki S,et al.Circulation.2004;110:1061-68第五十八页，讲稿共七十

21、二页哦血脂变化血脂变化p0.0001p0.0001Okazaki S,et al.Circulation.2004;110:1061-686个月间平均百分比改变第五十九页，讲稿共七十二页哦斑块体积改变斑块体积改变6个月间平均百分比改变Okazaki S,et al.Circulation.2004;110:1061-68p0.0001第六十页，讲稿共七十二页哦对照组的典型对照组的典型IVUS影像影像基线6个月后第六十一页，讲稿共七十二页哦阿托伐他汀阿托伐他汀20mg组的典型组的典型IVUS影像影像基线6个月后第六十二页，讲稿共七十二页哦他汀治疗的意义他汀治疗的意义n n他汀，特别是强化他汀治疗

22、可稳定斑块、降低再发事件、阻断他汀，特别是强化他汀治疗可稳定斑块、降低再发事件、阻断/逆转斑块进展逆转斑块进展n n其作用主要来源于他汀降低其作用主要来源于他汀降低LDL-CLDL-C的作用，部分来源与其抗炎、的作用，部分来源与其抗炎、抗氧化、抗栓，达到稳定斑块作用抗氧化、抗栓，达到稳定斑块作用Schwartz et al,A Heart J.2005;149:377-340.第六十三页，讲稿共七十二页哦他汀类药物防治脑卒中的顾虑他汀类药物防治脑卒中的顾虑第六十四页，讲稿共七十二页哦 出血性卒中是否增加？出血性卒中是否增加？出血性卒中是否增加？出血性卒中是否增加？即使即使流行病学提示血胆固醇水

23、平与脑卒卒中险的相关性不强，流行病学提示血胆固醇水平与脑卒卒中险的相关性不强，但是但是循循证医学证据表明：证医学证据表明：他汀可以显著降低缺血性卒中的的风险他汀可以显著降低缺血性卒中的的风险 他汀并不增加出血性卒中的发生危险他汀并不增加出血性卒中的发生危险*Stroke.2004;35:000-000.*第六十五页，讲稿共七十二页哦 020406080100120瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀严重不良事件报告/百万处方140160Circulation.2005;111:3051-3057 严重不良事件：报告的致死性、具有严重生命危险的事件 或导致患者住院治疗的事件。-他汀总体安全性好他

24、汀总体安全性好-立普妥严重不良事件发生率低于其他他汀立普妥严重不良事件发生率低于其他他汀他汀肝脏和肌肉的安全性？他汀肝脏和肌肉的安全性？他汀肝脏和肌肉的安全性？他汀肝脏和肌肉的安全性？第六十六页，讲稿共七十二页哦总结总结虽然流行病学数据提示血胆固醇水平与脑卒卒中险的相关性不强，但是循虽然流行病学数据提示血胆固醇水平与脑卒卒中险的相关性不强，但是循证医学证据表明，降胆固醇治疗，特别是他汀治疗可以显著降低脑卒卒中证医学证据表明，降胆固醇治疗，特别是他汀治疗可以显著降低脑卒卒中险。险。对糖尿病及高血压等患者，在控制血压和血糖的的基础上，他汀类对糖尿病及高血压等患者，在控制血压和血糖的的基础上，他汀类

25、药物治疗可以进一步显著降低脑卒中的风险。药物治疗可以进一步显著降低脑卒中的风险。积极降胆固醇治疗可延缓、阻断甚至逆转动脉粥样斑块的进展，积极降胆固醇治疗可延缓、阻断甚至逆转动脉粥样斑块的进展，降脂以外的作用也对防治脑卒中有益。降脂以外的作用也对防治脑卒中有益。第六十七页，讲稿共七十二页哦卒中二期预防的依附率危险因素危险因素预防质量指征预防质量指征依附率依附率(%)(%)抗栓治疗抗栓治疗有有TIA/TIA/卒中病人出院时抗栓治疗卒中病人出院时抗栓治疗53-8053-80卒中单元卒中单元收住卒中单元的比例收住卒中单元的比例1818高血压高血压接受治疗接受治疗8686按照指南治疗按照指南治疗27-4

26、427-44高血脂高血脂接受降脂药物接受降脂药物4242按照指南治疗按照指南治疗无资料无资料心房纤颤心房纤颤接受合适抗栓药物接受合适抗栓药物无资料无资料颈动脉狭窄颈动脉狭窄颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术无资料无资料吸烟吸烟接受戒烟建议接受戒烟建议100100接受戒烟文件接受戒烟文件6767戒烟病人比例戒烟病人比例0 0糖尿病糖尿病接受胰岛素或口服降糖药物接受胰岛素或口服降糖药物7676尽管治疗血糖仍升高尽管治疗血糖仍升高63-6963-69第六十八页，讲稿共七十二页哦卒中血脂干预：北京第六十九页，讲稿共七十二页哦PROTECT预试验对出院治疗的影响-Ovbiagele et al,Stroke 2003第七十页，讲稿共七十二页哦谢谢 谢谢第七十一页，讲稿共七十二页哦感谢大家观看第七十二页，讲稿共七十二页哦