脑梗护理查房讲稿.ppt

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1、关于关于脑梗梗护理理查房房第一页，讲稿共二十一页哦病史汇报病史汇报潘潘XX，女，女，70岁，岁，2012年年7月月12日日10时入院时入院主诉主诉“右侧肢体乏力右侧肢体乏力10余天余天”。门诊诊断：门诊诊断：“脑梗塞脑梗塞”现病史：患者现病史：患者10余天前无余天前无明显诱因突然出现右侧肢体乏力，站立明显诱因突然出现右侧肢体乏力，站立不稳伴头晕头痛，神志清楚，无言语不利，于不稳伴头晕头痛，神志清楚，无言语不利，于7月月12日收入我科。日收入我科。既往史：既往史：1999年因宫颈癌行放化疗。年因宫颈癌行放化疗。第二页，讲稿共二十一页哦病史汇报病史汇报体检：体检：T36.7，P75次次/分分，R1

2、8次次/分，分，BP132/64mmHg神经系统神经系统:神志清楚神志清楚,双侧瞳孔等大等圆双侧瞳孔等大等圆,直径直径3mm,对对光反射灵敏光反射灵敏,右侧上下肢肌力四级右侧上下肢肌力四级,左侧肌力正常左侧肌力正常,双侧腱双侧腱反射对称存在反射对称存在,双侧巴氏、布氏征阴性。全身皮肤完整。双侧巴氏、布氏征阴性。全身皮肤完整。第三页，讲稿共二十一页哦病史汇报病史汇报头颅头颅CT显示左侧放射冠区梗塞。显示左侧放射冠区梗塞。血尿常规、凝血功能正常。血尿常规、凝血功能正常。心电图心电图：窦性心律，：窦性心律，ST-T段改变。段改变。第四页，讲稿共二十一页哦病史汇报病史汇报主要治疗主要治疗v抗凝：低分子

3、肝素钠、拜阿司匹林抗凝：低分子肝素钠、拜阿司匹林v扩管：血塞通扩管：血塞通v营养脑细胞：胞二磷胆碱营养脑细胞：胞二磷胆碱、脑蛋白水解物、依达拉奉、脑蛋白水解物、依达拉奉v氧疗氧疗v康复治疗康复治疗第五页，讲稿共二十一页哦目前病情目前病情1、头痛缓解、头痛缓解2、神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏3、生命体征正常、生命体征正常4、右侧肢体乏力明显好转、右侧肢体乏力明显好转5、未出现消化道出血、皮肤瘀斑、牙龈出血等并发症。、未出现消化道出血、皮肤瘀斑、牙龈出血等并发症。病史汇报病史汇报第六页，讲稿共二十一页哦脑脑梗梗塞塞脑梗塞：是脑梗塞：是由于脑由于

4、脑动脉粥样硬化动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成血栓形成，使动脉，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织脑组织缺血、缺氧、坏死，缺血、缺氧、坏死，引起引起神经神经功能障碍的一种功能障碍的一种脑血管病脑血管病。主要有脑梗塞、。主要有脑梗塞、脑脑栓塞栓塞及腔隙性脑梗死三类。及腔隙性脑梗死三类。脑梗塞脑梗塞病因病因有：有：1动脉硬化动脉硬化症在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。症在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。2动脉炎脑动脉炎症性改变多可使动脉炎脑动

5、脉炎症性改变多可使血管壁血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血发生改变，管腔狭窄而形成血栓。栓。3高血压高血压可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。附着和集聚而形成血栓。4血液病血液病红细胞增多症等易发生血栓。红细胞增多症等易发生血栓。5机械压迫机械压迫第七页，讲稿共二十一页哦治疗：治疗：（一）溶栓治疗：即发病后（一）溶栓治疗：即发病后36小时以内进行。可静脉给药溶栓，也可动脉小时以内进行。可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓，动脉溶栓未广泛应用于临床。常用药物有给药溶栓，动脉溶栓未广泛应用于临床。常用药物有尿激酶尿激酶

6、、纤溶酶原激、纤溶酶原激活剂（活剂（tPA）。）。（二）抗凝治疗：常用的药物有（二）抗凝治疗：常用的药物有肝素肝素、低分子肝素，必须作凝血检测。主要、低分子肝素，必须作凝血检测。主要的副作用是出血，其中低分子肝素较普通肝素更安全。的副作用是出血，其中低分子肝素较普通肝素更安全。（三）中成药活血化瘀治疗（三）中成药活血化瘀治疗（四）抗血小板凝集治疗（四）抗血小板凝集治疗（五）脑保护剂：（五）脑保护剂：（六）康复治疗：一般在发病后（六）康复治疗：一般在发病后37天便天始进行系统、规范及个体化的康复治天便天始进行系统、规范及个体化的康复治疗。疗。脑脑梗梗塞塞第八页，讲稿共二十一页哦护理诊断护理诊断头

7、痛：与脑梗塞后继发性脑水肿压迫脑神经有关头痛：与脑梗塞后继发性脑水肿压迫脑神经有关躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起有关躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起有关自理能力下降：与右侧肢体乏力有关自理能力下降：与右侧肢体乏力有关恐惧恐惧/焦虑焦虑：与对疾病不了解，担心疾病预后有关。与对疾病不了解，担心疾病预后有关。便秘：与长期卧床有关便秘：与长期卧床有关有压疮的危险：与长期卧床有关有压疮的危险：与长期卧床有关有跌倒的危险：与右侧肢体肌力下降有关有跌倒的危险：与右侧肢体肌力下降有关潜在并发症：消化道出血潜在并发症：消化道出血第九页，讲稿共二十一页哦头痛头痛预期目标：头痛消失，无颅内高压出现。预期目标：

8、头痛消失，无颅内高压出现。1、密切观察神志、瞳孔、生命体征、肢体活动情况。、密切观察神志、瞳孔、生命体征、肢体活动情况。2、取舒适卧位，保持病房安静。、取舒适卧位，保持病房安静。3、遵医嘱使用脱水剂及扩管药，观察药物的作用及副作用。、遵医嘱使用脱水剂及扩管药，观察药物的作用及副作用。4、氧疗：持续低流量氧气吸入。、氧疗：持续低流量氧气吸入。5、如出现呕吐症状，将头偏向一侧，保持呼吸道通畅。、如出现呕吐症状，将头偏向一侧，保持呼吸道通畅。护理措施护理措施第十页，讲稿共二十一页哦躯体移动障碍躯体移动障碍预期目标：病人不发生足下垂、肌萎缩预期目标：病人不发生足下垂、肌萎缩1、患肢保持功能位、患肢保持

9、功能位患侧卧位患侧卧位:上肢外展、下肢弯曲，不超过上肢外展、下肢弯曲，不超过1小时。小时。健侧卧位：髋关节垫软枕，不超过健侧卧位：髋关节垫软枕，不超过2小时。小时。平卧位：上肢上抬，髋关节、足外、足底垫软平卧位：上肢上抬，髋关节、足外、足底垫软枕，防足下垂，不超过枕，防足下垂，不超过1.5小时。小时。2、指导患者进行患肢的被动功能锻炼。、指导患者进行患肢的被动功能锻炼。护理措施护理措施第十一页，讲稿共二十一页哦护理措施护理措施自理能力下降自理能力下降预期目标预期目标:病人逐渐恢复自理能力病人逐渐恢复自理能力1、建立基础护理评估执行单，每班按要求完成各项目。、建立基础护理评估执行单，每班按要求完

10、成各项目。2、护士勤巡视病房，协助生活护理，及时满足病人所需。、护士勤巡视病房，协助生活护理，及时满足病人所需。恐惧恐惧/焦虑焦虑预期目标：病人无不良情绪，保持积极乐观的心态。预期目标：病人无不良情绪，保持积极乐观的心态。1、疾病知识宣教。、疾病知识宣教。2、讲解成功的病历增强战胜疾病的信心。、讲解成功的病历增强战胜疾病的信心。3、保持乐观情绪有助于疾病康复。、保持乐观情绪有助于疾病康复。第十二页，讲稿共二十一页哦护理措施护理措施便秘便秘预期目标：饮食正常无便秘发生。预期目标：饮食正常无便秘发生。1、指导病人进食低盐、低胆固醇、适量碳水化合物、指导病人进食低盐、低胆固醇、适量碳水化合物、丰富维

11、生素饮食，可多食香蕉、梨蜂蜜等。丰富维生素饮食，可多食香蕉、梨蜂蜜等。2、顺时针按摩下腹部促进肠蠕动。、顺时针按摩下腹部促进肠蠕动。3、养成定时排便的习惯。、养成定时排便的习惯。第十三页，讲稿共二十一页哦护理措施护理措施有圧疮的危险有圧疮的危险预期目标：病人皮肤完整，无压疮发生。预期目标：病人皮肤完整，无压疮发生。行圧疮风险评分行圧疮风险评分18分，提示轻度风险，采取以下措施：分，提示轻度风险，采取以下措施：1、保持床单元干燥整洁。、保持床单元干燥整洁。2、勤更换体位，按摩受压关节部位。、勤更换体位，按摩受压关节部位。3、每天用温水擦拭，促进肢体的血液循环。、每天用温水擦拭，促进肢体的血液循环

12、。第十四页，讲稿共二十一页哦护理措施护理措施有跌倒的危险有跌倒的危险预期目标：病人未发生跌倒预期目标：病人未发生跌倒行跌倒风险评分行跌倒风险评分20分，提示轻度风险采取以下措施：分，提示轻度风险采取以下措施：穿防滑鞋，协助入厕，协助进行肢体功能锻炼。穿防滑鞋，协助入厕，协助进行肢体功能锻炼。潜在并发症：消化道出血潜在并发症：消化道出血严密观察病情变化、血压、大便的形状。严密观察病情变化、血压、大便的形状。第十五页，讲稿共二十一页哦讨讨 论论1、该病人使用了拜阿斯匹林，在使用抗凝剂中应如何观察及注意事、该病人使用了拜阿斯匹林，在使用抗凝剂中应如何观察及注意事项？项？2、脑梗塞患者一般都有肢体偏瘫

13、现象，如何做好脑梗塞患者在急性、脑梗塞患者一般都有肢体偏瘫现象，如何做好脑梗塞患者在急性期、恢复期的肢体功能锻炼？期、恢复期的肢体功能锻炼？3、肌力分几级？、肌力分几级？第十六页，讲稿共二十一页哦讨讨 论论1、该病人使用了拜阿斯匹林，在使用抗凝剂中应如何观察及注意事项。、该病人使用了拜阿斯匹林，在使用抗凝剂中应如何观察及注意事项。v观察病人是否有胃肠道反应，如：恶心、呕吐，便血情况；观察病人是否有胃肠道反应，如：恶心、呕吐，便血情况；v观察是否有皮肤出血情况，经常观察是否有皮下瘀斑点；观察是否有皮肤出血情况，经常观察是否有皮下瘀斑点；v观察是否有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏观察是否

14、有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏v性休克或哮喘。性休克或哮喘。v长期服用定期查肾功能；长期服用定期查肾功能；v年老体弱老年病，尽量避免使用年老体弱老年病，尽量避免使用。第十七页，讲稿共二十一页哦2、脑梗塞患者在急性期肢体功能锻、脑梗塞患者在急性期肢体功能锻v急性期：预防关节弯缩，变形及废用性肌萎缩。急性期：预防关节弯缩，变形及废用性肌萎缩。v保持各关节功能位置。如：指导病人肩关节，肘关节，腕关节，保持各关节功能位置。如：指导病人肩关节，肘关节，腕关节，手指各关节，髋关节，膝关节，踝关节，趾关节等的屈、伸、手指各关节，髋关节，膝关节，踝关节，趾关节等的屈、伸、外展、旋内、旋外及环绕活动

15、，每日可进行外展、旋内、旋外及环绕活动，每日可进行23次，每次次，每次45分分钟，不可用力过大，防止扭伤或骨折。钟，不可用力过大，防止扭伤或骨折。v床上被动运动。如：教会病人以健手为着力点，健肢为支点床上被动运动。如：教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移行，若病人健手力量达到在床上进行上下移行，若病人健手力量达到5级，可教病人级，可教病人以手抓住床边护栏，健足插入患肢膝关节下向健侧或患侧翻以手抓住床边护栏，健足插入患肢膝关节下向健侧或患侧翻身。身。讨讨 论论第十八页，讲稿共二十一页哦讨讨 论论2、脑梗塞患者在恢复期的肢体功能锻炼、脑梗塞患者在恢复期的肢体功能锻炼v恢复期：恢复期：

16、v指导患者进行自我运动训练。如：捡豆子、拔算珠、手指导患者进行自我运动训练。如：捡豆子、拔算珠、手工艺制作、书法等。工艺制作、书法等。v指导患者站立训练：如教病人收腹，挺胸，抬头，放松肩、指导患者站立训练：如教病人收腹，挺胸，抬头，放松肩、颈部肌肉，不要耸肩或抬肩，腰部伸直，伸髋，双下肢尽颈部肌肉，不要耸肩或抬肩，腰部伸直，伸髋，双下肢尽量伸直。量伸直。v指导患者行走训练。如：伸髋曲膝、上下楼梯训练、重心转移指导患者行走训练。如：伸髋曲膝、上下楼梯训练、重心转移训练等。训练等。第十九页，讲稿共二十一页哦讨讨论论3、肢体肌力分级、肢体肌力分级v0级：完全瘫痪。级：完全瘫痪。v1级：有肌肉收缩，无肢体活动。级：有肌肉收缩，无肢体活动。v2级：肢体可做平行移动，不能抬起。级：肢体可做平行移动，不能抬起。v3级：肢体可抬离床面，不能对抗阻力。级：肢体可抬离床面，不能对抗阻力。v4级：能对抗阻力但较正常差。级：能对抗阻力但较正常差。v5级：正常。级：正常。第二十页，讲稿共二十一页哦感谢大家观看第二十一页，讲稿共二十一页哦