肌肉松弛药合理应用的专家共识 (2)课件.ppt

《肌肉松弛药合理应用的专家共识 (2)课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肌肉松弛药合理应用的专家共识 (2)课件.ppt（28页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、关于肌肉松弛药合理应用的专家共识(2)现在学习的是第1页，共28页肌松药合理应用的专家共识使用肌松药的目的肌松药的合理选择肌松药的相互作用特殊患者肌松药的选择肌松药残留阻滞作用的防治肌松药不良反应的防治现在学习的是第2页，共28页为气管插管提供肌松条件满足各类手术、诊断或治疗对肌松的要求减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直消除患者自主呼吸与机械通气的对抗使用肌松药的目的现在学习的是第3页，共28页使用肌松药的目的肌松药的合理选择肌松药的相互作用特殊患者肌松药的选择肌松药残留阻滞作用的防治肌松药不良反应的防治现在学习的是第4页，共28页（一）置入喉罩或气管插管选用起效快的肌松药，缩短插管

2、时间，维持气道通畅，防止反流误吸起效最快：琥珀胆碱 非去极化：罗库溴铵常用非去极化肌松药诱导剂量：置入喉罩：12倍ED95 气管插管：23倍ED95增加剂量：起效时间时效不良反应现在学习的是第5页，共28页（二）维持期的肌松药根据肌松药特性、患者病理生理特点、药物的相互作根据肌松药特性、患者病理生理特点、药物的相互作用及手术不同阶段对肌松的要求，决定追加肌松药的用及手术不同阶段对肌松的要求，决定追加肌松药的剂量和时间剂量和时间多选用多选用中短时效肌松药中短时效肌松药整个手术期间整个手术期间没有必要保持同等深度的肌松，术中维，术中维持最常用的方法是持最常用的方法是间断静注间断静注，不提倡持续输注

3、不提倡持续输注中时效：中时效：30min 30min 长时效：长时效：60min60min左右，剂量为初始量的左右，剂量为初始量的1/51/31/51/3应以最少量的肌松药达到临床肌松要求应以最少量的肌松药达到临床肌松要求麻醉期间不主张多次注射或持续输注琥珀胆碱麻醉期间不主张多次注射或持续输注琥珀胆碱现在学习的是第6页，共28页（三）影响ED95的因素年龄：老年ED95性别：女性 肌松作用增强现在学习的是第7页，共28页常用肌松药剂量和时效肌松药插管剂量（mg/kg）起效时间（min）临床作用时（min）追加剂量（mg/kg）琥珀胆碱1.01.50.7511012阿曲库铵0.52440500.

4、10.2顺式阿曲库铵0.152450600.050.1罗库溴铵0.611.540600.150.2维库溴铵0.12340600.010.04现在学习的是第8页，共28页使用肌松药的目的肌松药的合理选择肌松药的相互作用特殊患者肌松药的选择肌松药残留阻滞作用的防治肌松药不良反应的防治现在学习的是第9页，共28页去极化与非去极化肌松药的相互作用小剂量非去极化肌松药前处理时，会消弱琥珀胆碱的肌松效应，延缓起效时间，缩短恢复时间，故建议琥珀胆碱剂量增加70%，预注间隔以3min为宜给予大剂量的非去极化肌松药后，不提倡再给予去极化肌松药，建议继续使用小剂量同种非去极化肌松药现在学习的是第10页，共28页非

5、去极化肌松药先后使用时的相互作用诱导时给予预注法给予非去极化肌松药 先静注1/10插管剂量的肌松药24min后，可使再静注9/10剂量的该肌松的作用时间明显缩短先使用长时效肌松药，再给予中短时效肌松药，后者临床作用时间延长（35半衰期）现在学习的是第11页，共28页其他药物和不同病理生理状态对肌松药作用的影响协同肌松药作用：协同肌松药作用：吸入麻醉药、局麻药、速尿、艾司洛尔、钙通道阻滞吸入麻醉药、局麻药、速尿、艾司洛尔、钙通道阻滞剂、硝酸甘油、酸中毒、低钙、低钾、高镁血症及重剂、硝酸甘油、酸中毒、低钙、低钾、高镁血症及重症肌无力等症肌无力等拮抗肌松药作用：卡马西平、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺

6、素、氨茶碱、碱中毒、高钙、高钾、低镁血症及烧伤根据手术需要恰当地确定剂量和给药时间，建议始始终使用单一的非去极化肌松药终使用单一的非去极化肌松药现在学习的是第12页，共28页使用肌松药的目的肌松药的合理选择肌松药的相互作用特殊患者肌松药的选择肌松药残留阻滞作用的防治肌松药不良反应的防治现在学习的是第13页，共28页特殊患者肌松药的选择剖宫产孕妇：建议使用剖宫产孕妇：建议使用琥珀胆碱琥珀胆碱气管插管，待胎儿取气管插管，待胎儿取出后给予中时效肌松药出后给予中时效肌松药肝肾功能衰竭者：最好选择顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵（注意：（注意：必须低温保存防止降解）必须低温保存防止降解）脊髓损伤、中风、严重创伤

7、、大面积烧伤、急性感染脊髓损伤、中风、严重创伤、大面积烧伤、急性感染性神经炎、肌营养不良、横纹肌溶解患者性神经炎、肌营养不良、横纹肌溶解患者禁用琥珀胆禁用琥珀胆碱碱重症肌无力患者使用非去极化肌松药：剂量减少至正常人的1/101/2，确定无肌松残留方可拔管，确定无肌松残留方可拔管现在学习的是第14页，共28页使用肌松药的目的肌松药的合理选择肌松药的相互作用特殊患者肌松药的选择肌松药残留阻滞作用的防治肌松药不良反应的防治现在学习的是第15页，共28页肌松残留阻滞作用的原因未针对患者病情，科学合理使用肌松药给予长时效肌松药，或者反复多次追加个体差异、老年、女性、肌肉不发达、慢性消耗性疾病低体温、酸碱

8、失衡、水电解质紊乱同时给予与肌松药有协同作用的药物肝肾功能不全者神经肌肉疾病现在学习的是第16页，共28页肌松残留阻滞作用的评估肌松监测仪：肌松监测仪：TOF0.9TOF0.9表示存在肌松残留 TOF=0.7TOF=0.7，抬头，抬头5s5s，伸舌，握力好，伸舌，握力好 TOF=0.7-0.9,TOF=0.7-0.9,仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适 TOF0.9TOF=0.9TOF=0.9，“压舌板试验压舌板试验”良好，可认为基本无肌松残余良好，可认为基本无肌松残余临床体征：临床体征：1 1 清醒、呛咳、吞咽反射恢复清醒、呛咳、吞咽反射恢复 2 2 头能持

9、续抬离枕头头能持续抬离枕头5s5s以上以上 3 3 呼吸平稳、呼吸频率呼吸平稳、呼吸频率1020bpm1020bpm 4 PetCO245mmHg 4 PetCO245mmHg上述体征表明上述体征表明不存在肌松残留肌松残留现在学习的是第17页，共28页肌松残留阻滞作用的预防根据患者情况和手术需要合理选择肌松药根据患者情况和手术需要合理选择肌松药改善患者情况，维持水、电解质酸碱平衡改善患者情况，维持水、电解质酸碱平衡拮抗肌松药残留拮抗肌松药残留 术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗残留阻滞作用的拮抗 2

10、0092009年年9 9月在上海召开中华医学会全国麻醉学术年会时，月在上海召开中华医学会全国麻醉学术年会时，Miller R Miller R 教授在专题报告中曾提到教授在专题报告中曾提到一项纳入一项纳入86,948386,9483例患者的大样本研究显示，术后积极拮抗肌松药残留肌松作用能够有效例患者的大样本研究显示，术后积极拮抗肌松药残留肌松作用能够有效降低麻醉风险降低麻醉风险 没有说明是否需没有说明是否需“常规常规”拮抗，但是很明确，要求术中给予肌松药的患者，在手术结束时认真评估拮抗，但是很明确，要求术中给予肌松药的患者，在手术结束时认真评估是否存在着残留肌松作用，如果存在残留肌松作用，必须

11、拮抗之，并要严密观察患者情况是否存在着残留肌松作用，如果存在残留肌松作用，必须拮抗之，并要严密观察患者情况拔管后应在手术室或苏醒室严密观测患者神志、保护性拔管后应在手术室或苏醒室严密观测患者神志、保护性反射、呼吸道通畅度、肺泡通气量及氧合状态，至少反射、呼吸道通畅度、肺泡通气量及氧合状态，至少30min30min现在学习的是第18页，共28页肌松残留阻滞作用的拮抗琥珀胆碱：无特异性拮抗药琥珀胆碱：无特异性拮抗药非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗 拮抗药：胆碱酯酶抑制剂（拮抗药：胆碱酯酶抑制剂（新斯的明）一般需与阿托品合用一般需与阿托品合用 拮抗时机：拮抗时机：TO

12、FTOF出现两个反应或出现两个反应或开始有自主呼吸时开始有自主呼吸时 拮抗剂量：拮抗剂量：新斯的明0.040.07mg/kg0.040.07mg/kg，总量不超过，总量不超过5mg5mg（起效2min，达峰，达峰715min，作用持续时间2h2h，剂量偏小难以达到满意的拮抗效果，有封顶效应，剂量过剂量偏小难以达到满意的拮抗效果，有封顶效应，剂量过大效果不明显）大效果不明显）现在学习的是第19页，共28页拮抗药使用注意事项建议“须同一注射器给予新斯的明和阿托品”，拮，拮抗前如心率超过抗前如心率超过100bpm100bpm，可以适当减少给予阿托品的，可以适当减少给予阿托品的剂量（新斯的明剂量（新斯

13、的明2.5mg2.5mg和阿托品1.0mg1.0mg），如心率低于），如心率低于55bpm,55bpm,可以适当增加给予阿托品的剂量（新斯的明可以适当增加给予阿托品的剂量（新斯的明2.5mg和阿托品1.5mg1.5mg），但必须连续监测心率的变），但必须连续监测心率的变化，当心率有明显减缓趋势时，再按需静注阿托品，化，当心率有明显减缓趋势时，再按需静注阿托品，以稳定心率。以稳定心率。在无肌松监测情况下，术毕拮抗非去极化肌松药的最佳时机应在给予中作用时间肌松药30min30min后或长作用时间肌松药50min50min后，患者开始有自主呼吸时。同时需鉴别静脉麻醉药、吸入麻醉药及麻醉性镇痛药对自同

14、时需鉴别静脉麻醉药、吸入麻醉药及麻醉性镇痛药对自主呼吸恢复的影响。主呼吸恢复的影响。现在学习的是第20页，共28页拮抗药使用注意事项术毕拮抗非去极化肌松药后效果欠佳的原因：（1 1）酸碱和电解质失衡、肾功能障碍、高龄或同时接受肌松药协同作用的药物）酸碱和电解质失衡、肾功能障碍、高龄或同时接受肌松药协同作用的药物 （2 2）在深肌松状态下给予拮抗药，难于有效拮抗深度神经肌肉传导的阻滞）在深肌松状态下给予拮抗药，难于有效拮抗深度神经肌肉传导的阻滞 （3 3）拮抗药新斯的明用药剂量偏小）拮抗药新斯的明用药剂量偏小 （4 4）新斯的明清除半衰期为）新斯的明清除半衰期为4760 min4760 min，

15、用其拮抗长时效非去极化肌松药潘库，用其拮抗长时效非去极化肌松药潘库溴铵、哌库溴铵或杜什氯铵的肌松残留作用时，由于这三种肌松药的清溴铵、哌库溴铵或杜什氯铵的肌松残留作用时，由于这三种肌松药的清除半衰期分别为除半衰期分别为100132 min100132 min、100215 min100215 min和和99 min99 min，明显比新斯的明清除，明显比新斯的明清除半衰期长，不仅拮抗效果欠佳，还容易发生半衰期长，不仅拮抗效果欠佳，还容易发生再箭毒化再箭毒化作用作用因此需根据具体原因采用相应措施。如需继续给予因此需根据具体原因采用相应措施。如需继续给予新斯的明时，可在第一次给药后新斯的明时，可在

16、第一次给药后5min5min左右再次给左右再次给予，但总剂量不能够超过予，但总剂量不能够超过5 mg5 mg（封顶剂量（封顶剂量5mg5mg，大，大于5mg5mg突触前作用，产生阻滞作用）现在学习的是第21页，共28页拮抗药使用注意事项禁用或慎用新斯的明：禁用或慎用新斯的明：支气管哮喘支气管哮喘、心律失常（、心律失常（心动过心动过缓缓，尤其是，尤其是房室传导阻滞房室传导阻滞 ）、心肌缺血（）、心肌缺血（明确诊断为缺明确诊断为缺血性心脏病及冠心病的患者血性心脏病及冠心病的患者）、瓣膜严重狭窄、机械、瓣膜严重狭窄、机械性肠梗阻、尿路梗阻、孕妇、重度性肠梗阻、尿路梗阻、孕妇、重度COPDCOPD或病

17、情加重出或病情加重出现喘息的患者现喘息的患者 禁用或慎用阿托品：禁用或慎用阿托品：婴幼儿婴幼儿、心衰、心衰、心律失常心律失常、冠心病冠心病、青光眼、前列腺肥大、尿路梗阻、前列腺肥大、尿路梗阻婴幼儿拮抗效果较成人好现在学习的是第22页，共28页使用肌松药的目的肌松药的合理选择肌松药的相互作用特殊患者肌松药的选择肌松药残留阻滞作用的防治肌松药不良反应的防治现在学习的是第23页，共28页肌松药不良反应的防治琥珀胆碱：琥珀胆碱：心律紊乱：窦缓、室性逸博，可预防性静注阿托品，婴幼儿不主张使用心律紊乱：窦缓、室性逸博，可预防性静注阿托品，婴幼儿不主张使用肌束震颤：预先给予小剂量非去极化肌松药肌束震颤：预先

18、给予小剂量非去极化肌松药高血钾：烧伤、大面积创伤、上运动神经元损伤，高钾血症禁用高血钾：烧伤、大面积创伤、上运动神经元损伤，高钾血症禁用眼内压、颅内压、胃内压升高：青光眼、颅内压升高者禁用眼内压、颅内压、胃内压升高：青光眼、颅内压升高者禁用恶性高热既往史或家族史者禁用恶性高热既往史或家族史者禁用非去极化肌松药：非去极化肌松药：阿曲库铵大剂量及快速注射时，引起组胺释放，可阿曲库铵大剂量及快速注射时，引起组胺释放，可诱发支气管痉挛，血压下降，心率增快：分次、缓分次、缓慢注射现在学习的是第24页，共28页总结严格掌握肌松药使用的适应症及禁忌症必须具备人工或者机械通气设备高度重视术后肌松药残留的肌松作用、术毕无明确指针表明肌松作用已消退，应进行肌松拮抗对不能行面罩通气的困难气道患者禁用肌松药现在学习的是第25页，共28页现在学习的是第26页，共28页现在学习的是第27页，共28页感谢大家观看现在学习的是第28页，共28页