2022年心理咨询来访者登记表——初诊接待.docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 心理询问来访者登记表初诊接待*以下个人资料我们将严格为您保密！年 月 日编号接待老师：姓名愿来此性别A.男 B.女诞生日期民族年龄年级/ 状态籍贯兴趣宗教信仰自A. 是B. 否 怎么来：既往病史家 庭：住址省市/ 县紧急联系 ：寄 住：家庭是否省市/ 县【请填 “ 排行”】 C.离婚 D.再婚A.是,求助者是独生情况独生B.否,求助者不是独生1 排行A.良好 B.一般父母婚姻状况名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 特别很有些居于有些很特别家庭和谐程度痛楚痛楚痛楚痛楚中

2、间幸福幸福幸福幸福 1 2 3 4 5 6 7 8 9 称谓姓名年龄学历职业爱好个 性联系 方式特 点（手机、 QQ、 Email 等）父 亲对其宠爱程度宠爱较宠爱无所谓不太宠爱不宠爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 母 亲家2庭对其宠爱程度宠爱较宠爱无所谓不太宠爱不宠爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 情况对其宠爱程度宠爱较宠爱无所谓不太宠爱不宠爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 对其宠爱程度宠爱较宠爱无所谓不太宠爱不宠爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 对其宠爱程度宠爱较宠爱无所谓不太宠爱不宠爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 无咨询有（时间：地点：）第 2 页,共 1

3、1 页经历询问师姓名：名师归纳总结 - - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 来 个人描述：访 原 因来困惑或难以摆脱家长 / 伴随者描述：人际关系适应人格的问题询当前问题或症学习困难状的程度问发生时间及起题因问题自我认知恋爱问题强迫抑郁归心情困扰睡眠焦虑类个人进展其他 _以 下 为 选 填 （ 帮 助 你 更 有 效 进 行 的 咨 询 ）家 庭 关 系 的 哪 个人描述：些 方 面 和 成 长家经 历 影 响 到 了家长 / 伴随者描述：现 在 困 惑 的 你庭（以前、现在）影与亲人关系响亲人陪伴时间亲人期望亲 人 沟通 / 互 动 对亲人的印象名师归纳总

4、结 - - - - - - -第 3 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 除了家庭关系 个人描述：的哪些方面和成长经受影响其到了现在困惑家长 / 伴随者描述：他的你 （驻地、学校、同伴；以前、现在）环与他人关系境他人陪伴时间影他人期望他 人 沟通 / 互响动对伴侣的印象四周住地个人描述：近近 三 个 月 是 否家长 / 伴随者描述：发 生 了 对 你 有期重 大 意 义 的 事影件响积极消极个人描述：咨询你 期 待 从 咨 询家长 / 伴随者描述：中 得 到 什 么 样目的帮忙的名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 11 页精选学习资料 - -

5、- - - - - - - 个人描述：咨询以 前 有 没 有 做家长 / 伴随者描述：过询问,得到什历么结果史个人描述：心理以 前 有 没 有 做家长 / 伴随者描述：过心理测试,得测到什么结果试询问师对询问过程的要点记录本次询问作业与下次询问的方案预约下次询问时间名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 附 录 ：个人照片名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 心理询问协议“ 汇融新目标培训中心心理询问组”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本

6、着公平真诚互惠互利原就,就甲方为乙方有偿供应心理询问服务进行协商,达成如下协议：一、甲方按 中华人民共和国心理询问师职业标准理询问服务；二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约,为酬劳；以及服务行业的通用法规为乙方供应心甲方不再单独向乙方收取任何询问费作三、询问时, 乙方有责任向甲方照实供应个人相关资料；由于乙方有意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责；四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理询问用）,须征得乙方的同意,未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责；五、心理询问服务开头后,乙方须遵守双方在心理询问时的口头或者书面商定；如乙方无故缺席、

7、 早退、不仔细完成心理询问所要求完成的家庭作业、有意刁难心理询问人员等不良性质的言行, 其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理询问操作有误或言行不良,其造成的后果由甲方负责；六、双方中的任何一方在提前退出询问时,须向另一方提前通知并充分说明合理的缘由；七、心理询问服务的方式 .地点 .时间 .条件等由双方口头或书面商定；未尽事宜双方在今后协商补充；八、本协议由 “ 汇融新目标培训中心心理询问组”提出,凡与本中心建立询问关系的求助者,中心须向求助者主动供应并说明本协议,并征得求助者同意后才能进行心理询问服务；来访者签字：心理询问师签字：名师归纳总结 年月日年月日第 7 页,共 11 页- -

8、- - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 双方的责任、权益与义务： 求助者责任询问师责任（1）求助者有责任,向询问师供应与心理问题有（ 1）遵守职业道德和法律法规；关的真实资料；（2）积极地与询问师一起探究解决问题的方法；（ 2）帮忙求助者解决心理问题；（3）完成双方商定的作业；（ 3）严格遵守保密原就,并说明保密例外； 求助者权益询问师权益（1）求助者有权明白询问师受训背景和执业资（ 1）有权明白与求助者心理问题有关的个人资料；格；（2）有权明白询问的详细方案.过程和原理；（ 2）有权挑选合适的求助者；（3）有权挑选或更换合适的询问师；（ 3）本着对求助者负责的态度

9、,有权益提出转介或（4）有权提出转介和终止询问；中止询问；（5）求助者对询问方案的内容,有知情权、协商权、挑选权； 求助者义务询问师义务（1）遵守询问机构的相关规定；（ 1）向求助者介绍自己的受训背景,出示执业资格（2）遵守和执行商定好的询问方案；证件；（3）敬重询问师遵守时间；（ 2）遵守询问机构的相关规定；（ 3）遵守和执行商定好的询问方案；（ 4）敬重求助者,遵守预约时间,有特别情形提前告知求助者；来访者签字：询问师（名章） ：年月日年月日名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 智力（1）名称（2）结果：心情（1）

10、名称（2）结果 心理量人格测表（1）名称试选（2）结果结择适应性果（1）名称（2）结果心理健康精神性（1）名称（2）结果名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 外貌 咨 询 外表 员 初 心情诊接留意水平待初 步 印 象防备方式语言表达懂得才能描 协作程度述 综合印象名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 心理健康检查仪身材项 目 说 明询问师观看、评估记录高矮、胖瘦、牢固、虚弱服装适当、怪异；整齐、糟践；仪容卫生、不卫生脸色红润或惨白；精力充足

11、或者萎靡表表情不振；气色表情困惑、惊悸、冷漠、愤慨、欢乐、僵硬、悲伤、焦虑面 友善或敌意；热忱或冷漠；信任或猜疑；谈 合作或不合作；害羞或挑战；主动或被动；警态 觉或散乱；恳切或防卫；夸张或淡化；渴求或度 舍弃；挑逗或拘谨担心坐姿 正常、坐立担心、垮在椅子上、僵直行 拘谨、姿态怪异为 走路 正常、缓慢、急促、摇摆不平稳动 姿态作 眼神 良好、躲开、双眼无神、目光逼人、接触 呆滞动作 反应迟缓笨拙、好动、局促担心、暴强度 力、拍桌子、抓伤自己的皮肉、谩骂、维护特意动作说数量缄默不语、有问才答、正常、健谈、冗长啰嗦话音量声音小得听不见、低声细语、正常、大声、尖叫名师归纳总结 障碍无障碍、口吃、口吃不清第 11 页,共 11 页速度缓慢、吞吞吐吐、正常、快、急促其他单调、呆板- - - - - - -