2022年新版住院病案首页填写说明.docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 附件 1 医疗付费方式：医疗机构组织机构代码：住 院 病 案 首 页健康卡号：病案号：克第次住院性别 1. 男 2. 女诞生日期年月日年龄国籍 中国年龄不足1 周岁的年龄月新生儿诞生体重克新生儿入院体重诞生地省区、市市县籍贯省区、市市民族身份证号职业农夫婚姻现住址户口地址工作单位及地址月日地址入院科别单位转科科别天入院联系人关系入院途径时病房入院时间年出院时间年月日时出院科别病房实际住院门急诊诊断疾病编码入院疾病编码疾病编码出院诊断出院诊断病情病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：损耗、中毒的外部缘由 疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物

2、过敏 1. 无 2. 有,过敏药物：未查Rh 死亡患者尸检第 1 页,共 19 页血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.科主任主任副主任医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病 案 质 量1. 甲2. 乙3. 丙质 控 医 师质 控 护 士期年月日名师归纳总结 - - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 手术及手术及手术手术及操作名称手术及操作医师助切口愈麻醉方式麻醉医师操作编码操作日期级别术者助合等级/ / / / / / / / 离院方式 1. 医嘱离院 2. 医嘱转院,拟接收医疗机构名称：3. 医嘱转社区卫生服务机构 / 乡镇卫

3、生院,拟接收医疗机构名称：是否有出院 31 天内再住院方案 1. 无 2. 有,目的 : 颅脑损耗患者昏迷时间：入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟住院费用元：总费用 _ _自付金额：1. 综合医疗服务类： 1一般医疗服务费：2一般治疗操作费： 3护理费：4其他费用：2. 诊断类： 5病理诊断费：6试验室诊断费：7影像学诊断费：8临床诊断项目费：3. 治疗类： 9非手术治疗项目费：麻醉费：临床物理治疗费：10手术治疗费：手术费：4. 康复类： 11康复费：5. 中医类： 12中医治疗费：6. 西药类： 13西药费：抗菌药物费用：18球蛋白类制品费：7. 中药类： 14中成药费：15中

4、草药费：8. 血液和血液制品类：16血费：17白蛋白类制品费：19凝血因子类制品费： 20细胞因子类制品费：9. 耗材类： 21检查用一次性医用材料费：23手术用一次性医用材料费：10. 其他类： 24其他费：22治疗用一次性医用材料费：说明：一医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3. 新型农村合作医疗 4. 贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他二凡可由医院信息系统供应住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“ 住院费用” ；2 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 19 页精选学习资料 - - - - -

5、 - - - - 附件 2 住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求一凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍依据卫生部关于修订下发住院病案首页的通知执行；卫医发 2001 286 号二签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名 或使用牢靠的电子签名；三凡栏目中有“ ” 的,应当在“ ” 内填写适当阿拉伯数字；栏目中没有可填写内容的,填写“人没有,在处填写“- ” ；-” ；如：联系四疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码；目前依据全国统一的ICD-10编码执行；五病案首页反面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加详细项目；二、部分项目填写说明

6、3 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 19 页精选学习资料 - - - - - - - - - 一“ 医疗机构” 指患者住院诊疗所在的医疗机构名 称,依据医疗机构执业许可证登记的机构名称填写；组 织机构代码目前依据 WS218-2002 卫生气构组织分类 与代码标准填写,代码由 8 位本体代码、连字符和 1 位检验 码组成；二医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2. 城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险；9. 其他；应当依据患者付费方式在“ ” 内填写相应阿拉伯数字； 其他社会保

7、险指生育保险、工伤保险、 农夫工保险等；三健康卡号：在已统一发放“ 中华人民共和国居民 健康卡” 的地区填写健康卡号码,尚未发放“ 健康卡” 的地 区填写“ 就医卡号” 等患者识别码或暂不填写；四“ 第 N 次住院” 指患者在本医疗机构住院诊治的 次数；五病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯 一性编码；原就上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当4 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 19 页精选学习资料 - - - - - - - - - 使用同一病案号；六年龄：指患者的实足年龄,为患者诞生后依据日历运算的历法年龄；年龄满1 周岁的,以实足年龄的相应整数填写；年龄不足

8、 1 周岁的,依据实足年龄的月龄填写,以分数形式表示：分数的整数部分代表实足 1 月龄,分数5 3部分分母为 30 ,分子为不足 1 个月的天数,0 如“2 月”代表患儿实足年龄为2 个月又 15 天；七从诞生到28 天为新生儿期；诞生日为第0 天；产妇病历应当填写“ 新生儿诞生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“ 新生儿诞生体重”、“ 新生儿入院体重”；新生儿诞生体重指患儿诞生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到 10 克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到 10 克；八诞生地：指患者诞生时所在地点；九籍贯：指患者祖居地或原籍；十身份证号：除无身份证号或因其他特别缘由无法采

9、集者外,住院患者入院时要照实填写 5 18 位身份证号；名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 19 页精选学习资料 - - - - - - - - - 十一职业：依据国家标准个人基本信息分类与代码GB/T2261.4 要求填写,共13 种职业： 11. 国家公务员、 13. 专业技术人员、17. 职员、 21. 企业治理人员、24. 工人、 27. 农夫、 31. 同学、 37. 现役军人、 51. 自由职业者、 54. 个体经营者、 70. 无业人员、 80. 退离休人员、90. 其他；依据患者情形,填写职业名称,如：职员；十二婚姻：指患者在住院时的婚姻状态；可分为：1.未

10、婚； 2.已婚； 3.丧偶； 4.离婚； 9.其他；应当依据患者婚 姻状态在“ ” 内填写相应阿拉伯数字；十三现住址：指患者来院前近期的常住地址；十四户口地址：指患者户籍登记所在地址,按户口 所在地填写；十五工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位 及地址；十六联系人“ 关系”：指联系人与患者之间的关系,参照家庭关系代码国家标准GB/T4761 填写： 1.配偶, 2.子, 3.女, 4.孙子、孙女或外孙子、外孙女,5.父母,6 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 19 页精选学习资料 - - - - - - - - - 6. 祖父母或外祖父母,7.兄、弟、姐、妹,8/9.

11、 其他；依据联系人与患者实际关系情形填写,如：孙子；对于非家庭关系人员,统一使用“ 其他”,并可附加说明,如：同事；十七入院途径：指患者收治入院治疗的来源,经由 本院急诊、门诊诊疗后入院,或经由其他医疗机构诊治后转 诊入院,或其他途径入院；十八 转科科别： 假如超过一次以上的转科,用“ ”转接表示；十九实际住院天数：入院日与出院日只运算一天,例如： 2022 年 6 月 12 日入院, 2022 年 6 月 15 日出院,计住院天数为 3 天；二十门急诊诊断：指患者在住院前,由门急诊接诊医师在住院证上填写的门急诊诊断；二十一出院诊断：指患者出院时,临床医师依据患者所做的各项检查、治疗、 转归以

12、及门急诊诊断、手术情形、病理诊断等综合分析得出的最终诊断；1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大,7 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 19 页精选学习资料 - - - - - - - - - 花费医疗资源最多,住院时间最长的疾病诊断；外科的主要 诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断 指产科的主要并发症或相伴疾病；2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称诊断外的 其他诊断,包括并发症和合并症；二十二入院病情：指对患者入院时病情评估情形；将“ 出院诊断” 与入院病情进行比较,依据“ 出院诊断” 在患者入院时是否已具有,分为：1.有； 2. 临床未确定

13、；3.情况不明； 4.无；依据患者详细情形,在每一出院诊断后填写 相应的阿拉伯数字；1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确；例如,患者 因“ 乳腺癌” 入院治疗,入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“ 乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌；2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断；例如：患者因“ 乳腺恶性肿瘤 不除外” 、“ 乳腺癌？” 或“ 乳腺肿物” 入院治疗,因确少病 理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌8 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 19 页精选学习资料 - - - - - - - - - 或乳腺纤维瘤；3

14、.情形不明： 对应本出院诊断在入院时情形不明；例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的埋伏期,因患 者入院时处于窗口期或埋伏期,故入院时未能考虑此诊断或 主观上未能明确此诊断；4.无：在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院 诊断的诊断条目；例如：患者显现围术期心肌梗死；二十三损耗、中毒的外部缘由：指造成损耗的外部 缘由及引起中毒的物质,如：意外触电、房屋着火、大路上 汽车翻车、误服农药；不行以笼统填写车祸、外伤等；应当 填写损耗、中毒的标准编码；二十四病理诊断： 指各种活检、 细胞学检查及尸检的 诊断,包括术中冰冻的病理结果； 病理号：填写病理标本编号；二十五药物过敏：指患者在本次住

15、院治疗以及既往 就诊过程中,明确的药物过敏史,并填写引发过敏反应的具 体药物,如：青霉素；二十六死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖9 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 19 页精选学习资料 - - - - - - - - - 验,以明确死亡缘由；非死亡患者应当在“ ” 内填写“- ” ；二十七 血型：指在本次住院期间进行血型检查明确,或既往病历资料能够明确的患者血型；依据患者实际情形填写相应的阿拉伯数字：1.A ；2.B ；3.O ； 4.AB ；5.不详； 6.未查；假如患者无既往血型资料,本次住院也未进行血型检 查,就依据“ ” 填写； “ Rh ” 依据患者血型

16、检查结果填写；二十八签名；1.医师签名要能表达三级医师负责制；三级医师指住院 医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资 格的医师；在三级医院中,病案首页中“ 科主任” 栏签名可以由病区负责医师代签,其他级别的医院必需由科主任亲自 签名,如有特别情形,可以指定主管病区的负责医师代签；2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室,负责本患 者整体护理的责任护士；3.编码员：指负责病案编目的分类人员；4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师；5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士；10 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页,共 19 页精选学习资料 - - - -

17、- - - - - 6.质控日期：由质控医师填写；二十九手术及操作编码：目前依据全国统一的 ICD-9-CM-3 编码执行；表格中第一行应当填写本次住院的 主要手术和操作编码；三十手术级别：指依据医疗技术临床应用治理方 法卫医政发 2022 18 号要求,建立手术分级治理制 度；依据风险性和难易程度不同,手术分为四级,填写相应 手术级别对应的阿拉伯数字：1.一级手术代码为 难度低的一般手术；2.二级手术代码为1：指风险较低、过程简洁、技术2：指有肯定风险、过程复杂程度一般、有肯定技术难度的手术；3.三级手术代码为 度较大的手术；4.四级手术代码为 的重大手术；3：指风险较高、过程较复杂、难4：

18、指风险高、过程复杂、难度大三十一手术及操作名称：指手术及非手术操作包 11 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页,共 19 页精选学习资料 - - - - - - - - - 括诊断及治疗性操作,如介入操作名称；表格中第一行应 当填写本次住院的主要手术和操作名称；三十二切口愈合等级,按以下要求填写：切口分组切口等级 / 愈合类别内涵0 类切口有手术,但体表无切口或腔镜手术切口/ 甲无菌切口 / 切口愈合良好类切口/ 乙无菌切口 / 切口愈合欠佳/ 丙无菌切口 / 切口化脓类切口/ 其他无菌切口 / 出院时切口愈合情形不确定/ 甲沾染切口 / 切口愈合良好/ 乙沾染切口 / 切口

19、愈合欠佳/ 丙沾染切口 / 切口化脓类切口/ 其他沾染切口 / 出院时切口愈合情形不确定/ 甲感染切口 / 切口愈合良好/ 乙感染切口 / 切口欠佳/ 丙感染切口 / 切口化脓/ 其他感染切口 / 出院时切口愈合情形不确定1.0 类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔 镜手术,如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等；“ 其他” ：指出院时切口未到达拆线时间,切口未拆线 或无需拆线,愈合情形尚未明确的状态；三十三麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用12 名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页,共 19 页精选学习资料 - - - - - - - - - 的麻醉方法,如全麻、

20、局麻、硬膜外麻等；三十四离院方式：指患者本次住院出院的方式,填写相应的阿拉伯数字；主要包括：1.医嘱离院代码为1：指患者本次治疗终止后,依据医嘱要求出院,回到住地进一步康复等情形；2.医嘱转院代码为2：指医疗机构依据诊疗需要,将患者转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“ 双向转诊”开展情形；假如接收患者的医疗机构明确,需要填写转入医 疗机构的名称；3.医嘱转社区卫生服务机构/ 乡镇卫生院代码为3：指医疗机构依据患者诊疗情形,将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复, 用于统计 “ 双向转诊”开展情形；假如接收患者的社区卫生服务机构明确,需要填写社区卫生 服务机构 / 乡镇卫生院名称；4.

21、非医嘱离院代码为4：指患者未依据医嘱要求而自动离院,如：患者疾病需要住院治疗,但患者出于个人缘由 要求出院,此种出院并非由医务人员依据患者病情打算,属13 名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页,共 19 页精选学习资料 - - - - - - - - - 于非医嘱离院；5.死亡代码为5；指患者在住院期间死亡；6.其他代码为 9：指除上述 5 种出院去向之外的其他 情形；三十五是否有出院31 天内再住院方案：指患者本次住院出院后 31 天内是否有诊疗需要的再住院支配；假如 有再住院方案,就需要填写目的,如：进行二次手术；三十六颅脑损耗患者昏迷时间：指颅脑损耗的患者 昏迷的时间合计

22、,依据入院前、入院后分别统计,间断昏迷 的填写各段昏迷时间的总和；只有颅脑损耗的患者需要填写 昏迷时间；三十七住院费用：总费用指患者住院期间发生的与 诊疗有关的全部费用之和,凡可由医院信息系统供应住院费 用清单的,住院病案首页中可不填写；已实现城镇职工、城 镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区,应当填写“ 自付金额”；住院费用共包括以下10 个费用类型：14 名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页,共 19 页精选学习资料 - - - - - - - - - 1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发 生的费用；1一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、养分询问等

23、费用；2一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用； 3护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理 费用； 4其他费用：病房取暖费、病房空调费、抢救车使 用费、尸体办理费等；2.诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用 1病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查 项目费用； 2试验室诊断费：患者住院期间进行各项试验室检 验费用； 3影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B 超检查、核素扫描、PET 等影像学检查15 名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页,共 19 页精选学习资料 - - - - - - - - - 费用； 4临

24、床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断 的各种检查项目费用；包括有关内镜检查、肛门指诊、视力 检测等项目费用；3.治疗类： 1非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗 的项目产生的费用；包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等；临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用,如放射治疗、放射 性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用； 2手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目 产生的费用；包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用；4.康复类：对患者进行康复治疗产生的费用；包括康复 评定和治疗；5.中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用；6.西药类：包括

25、有机化学药品、无机化学药品和生物制16 名师归纳总结 - - - - - - -第 16 页,共 19 页精选学习资料 - - - - - - - - - 品费用；1西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用； 2抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产 生的费用,包含于“ 西药费” 中；7.中药类：包括中成药和中草药费用； 1中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费 用；中成药是以中草药为原料,经制剂加工制成各种不同剂 型的中药制品； 2中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费 用；中草药主要由植物药根、茎、叶、果、动物药内脏、皮、骨、器官等和矿物药组成；8.血液和血液制品类：1血费：患

26、者住院期间使用临床用血所产生的费用,包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用；医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和 储血费； 2白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费17 名师归纳总结 - - - - - - -第 17 页,共 19 页精选学习资料 - - - - - - - - - 用； 3球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费 用； 4凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子 的费用； 5细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子 的费用；9.耗材类：当地卫生、物价治理部门答应单独收费的耗 材；依据医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分 类；“ 诊

27、断类” 操作项目中使用的耗材均归入“ 检查用一次性医用材料费”；除“ 手术治疗” 外的其他治疗和康复项目包括“ 非手术治疗”、“ 临床物理治疗”、“ 康复” 、“ 中医治疗” 中使用的耗材均列入“ 治疗用一次性医用材料费”；“ 手 术治疗” 操作项目中使用的耗材均归入“ 手术用一次性医用材料费” ； 1检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检 验所使用的一次性医用材料费用；18 名师归纳总结 - - - - - - -第 18 页,共 19 页精选学习资料 - - - - - - - - - 2治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所 使用的一次性医用材料费用； 3手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手 术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用；10. 其他类：其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和；19 名师归纳总结 - - - - - - -第 19 页,共 19 页