如何提出临床问题精.ppt

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1、如何提出临床问题第1页，本讲稿共23页1一个构建好的问题在有限的时间内，更好的进行查证、用证有利于回答问题有利于与他人交流问题更加清晰利于教学知识更新主要来源于日常医疗实践（病史和体格检查、病因、临床表现、鉴别诊断、诊断性试验、预后、治疗、预防）间接来源于患者提出临床问题的意义提出临床问题的意义第2页，本讲稿共23页2背景问题背景问题（background questions）：是关于患者及所患疾病一般性知识的问题前景问题前景问题（foreground questions）：是临床医生在对患者的诊治过程中从专业角度提出的问题，涉及到疾病诊断、治疗、预防及预后的所有环节及与治疗有关的病人的生物、

2、心理及社会因素等问题的种类问题的种类第3页，本讲稿共23页3背景知识背景知识前景知识前景知识背景知识与前景知识的关系图背景知识与前景知识的关系图ABC第4页，本讲稿共23页4背景问题：背景问题：通常包括两个基本成分1）问题词根（WHO/WHAT/HOW/WHERE/WHEN/WHY?）+动词2）一种疾病或疾病的某个方面 eg.“我患得什么病？”前景问题：前景问题：通常包括三、四个基本成分（PICO）患者或问题（patient或problems,P）干预措施（intervention,I）对比措施（comparison,C）测量指标（outcome,O）问题的构建问题的构建第5页，本讲稿共23页

3、5Patient/Population OR Problem问：“我怎样来描述类似于我所治疗的一组病人?”注意准确和简洁例：扩张性心肌病引起心衰，窦性心律Intervention问：“哪个是我考虑的主要干预措施？”注意专指性例：“增加抗凝剂（warfarin)用于心衰的常规治疗”Comparison Intervention问：“什么是主要用于比较的干预措施？”注意专指性。例：仅用常规治疗手段治疗心衰第6页，本讲稿共23页6 Outcomes问：“我所关注的结局是什么？”？“什么是干预所带来的真正的影响？”注意专指性。例：导致由于血栓栓塞所致的更低的死亡率或发病率。这足以值得冒增加出血的风险吗

4、？第7页，本讲稿共23页7构建不好的问题问题1：抗凝剂对脑卒中患者有效吗？前景问题构建实例前景问题构建实例干预措施患者类型第8页，本讲稿共23页8构建好的问题问题2：抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善 急性缺血性脑卒中患者的临床预后吗？前景问题构建实例前景问题构建实例患者类型临床结局干预措施对比措施患者类型第9页，本讲稿共23页9优先回答的问题优先回答的问题：关系生命、健康、临床工作需要、最具能得到答案的可行性、可能在临床工作关系生命、健康、临床工作需要、最具能得到答案的可行性、可能在临床工作中再次出现的问题等。中再次出现的问题等。确定问题的范围：确定问题的范围：提出问题所确定的范围应尽可能恰当，提

5、出的问题太宽和太窄都提出问题所确定的范围应尽可能恰当，提出的问题太宽和太窄都会对提供证据进行研究和使用证据用于个体病人治疗参考带来不利会对提供证据进行研究和使用证据用于个体病人治疗参考带来不利的影响。的影响。优先回答的问题和确定问题的范围优先回答的问题和确定问题的范围第10页，本讲稿共23页10P Patients 窦性心律心力衰竭患者I Intervention 口服抗凝剂C Comparison 口服抗凝剂与安慰剂比较O Outcome 能否降低心力衰竭患者总 死亡率和（或）血栓栓塞 事件的发生率临床问题提问（举例）临床问题提问（举例）第11页，本讲稿共23页11研究的受试对象研究的受试对

6、象主要的干预措施主要的干预措施研究的重要结果研究的重要结果研究的设计方案研究的设计方案临床问题的构建（创证）临床问题的构建（创证）第12页，本讲稿共23页12研究对象研究对象干预措施干预措施研究结果研究结果 设计方案设计方案急性脑梗死急性脑梗死阿司匹林阿司匹林短期死亡率短期死亡率随机对照试验随机对照试验第13页，本讲稿共23页13研究的受试对象研究的受试对象 确定疾病种类或类型 疾病的诊断标准确定研究对象特征确定研究对象特征 年龄、性别、种族、教育程度、疾病类型、疾病的某些特征 研究亚组人群应有依据主要的干预措施主要的干预措施 确定研究的干预措施 确定对照组的措施例如：例如：干预措施：干预措施

7、：阿司匹林常规治疗对照组措施：对照组措施：常规治疗第14页，本讲稿共23页14研究的重要结果研究的重要结果疗效和副作用、重视选择终点指标选择重要的研究结果明确结果的判断标准副作用的报告：不要简单列出所有的副作用，应分为“严重”和“轻度”副作用，并做相应描述第15页，本讲稿共23页15判效指标的判效指标的WHO分类分类病理生理：如实验室检查、影像学指标病损：症状体征量表生活能力生活质量（Quality of life）越上边的指标客观性越好但与患者关系小，越下边的指标客观性越差，但与病人关系越大，越有实用价值第16页，本讲稿共23页16研究的设计方案研究的设计方案确定纳入研究的设计方案：随机对照

8、试验 半随机对照试验随访时间根据研究问题确定研究的设计方案抓住主要矛盾、突出关键问题确定问题范围关注患者所关注问题为临床科研提出问题面对众多问题而时间有限时 第17页，本讲稿共23页17证据分类证据分类按研究方法分类按研究方法分类 按研究问题分类按研究问题分类按用户需要分按用户需要分类类按获得渠道分类按获得渠道分类原始临床研究证原始临床研究证据据病因临床研究证病因临床研究证据据系统评价系统评价公开发表的临床公开发表的临床研究证据研究证据二次临床研究证二次临床研究证据据诊断临床研究证诊断临床研究证据据临床实践指南临床实践指南灰色文献灰色文献预防临床研究证预防临床研究证据据临床决策分析临床决策分析

9、在研的临床研究在研的临床研究证据证据治疗临床研究证治疗临床研究证据据临床证据手册临床证据手册网上信息网上信息预后临床研究证预后临床研究证据据卫生技术评估卫生技术评估健康教育材料健康教育材料第18页，本讲稿共23页18证据分级：老五级证据分级：老五级新五级新五级新九级新九级老五级证据老五级证据I I级级收集所有质量可靠的收集所有质量可靠的RCTRCT后作出的后作出的系统评价或系统评价或MetaMeta分析结果分析结果大样本多中心随机对照试验大样本多中心随机对照试验IIII级级单个大样本的单个大样本的RCTRCT结果结果IIIIII级级设有对照但未用随机方法分组的研究设有对照但未用随机方法分组的研

10、究病例对照研究和队列研究病例对照研究和队列研究IVIV级级无对照的系列病例观察无对照的系列病例观察V V级级专家意见、描述性研究、病例报告专家意见、描述性研究、病例报告第19页，本讲稿共23页19新新 五五 级级 证证 据据Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence(May 2001)Level研究类型：治疗研究类型：治疗/预防预防,病因病因/危害危害1a1b1c同质同质RCTsRCTs的的SRSR单个单个RCT(RCT(可信区间窄）可信区间窄）全或无病案系列全或无病案系列2a2b2c同质队列研究的同质队列研究的SR

11、SR单个队列研究单个队列研究(包括低质量包括低质量RCTRCT，如随访，如随访80%)80%）；单一人群的临床决策指南参考标准好的队列研究；仅在一个临床中心验证的实践指南随访好的单个前瞻性队列研究基于临床敏感的成本或对照措分析的经济学研究；证据的SR，且纳入了多因素敏性分析1c全或无病案系列Absolute SpPins and SnNouts全或无病案系列绝对更好或更差分析2a同质回顾性队列研究的SR；对照组为不治疗的系列RCT同质的2级诊断学研究的SR同质的2b级研究的SR同质的2b级经济学研究的SR2b回顾性队列研究；对照组为不治疗的单个RCT随访研究；临床决策指南的推论参考标准好的实验

12、性队列研究；临床实践指南的推论回顾性队列研究；随访差的队列研究基于临床敏感的成本或对照措分析的经济学研究；证据的有限评价或单个研究，纳入了多因素敏感性分析2c结果研究生态学研究审计或结果研究3a同质的3b 级研究的SR同质的3b级研究的SR同质的3b级研究的SR3b非同期研究；未连贯应用参考标准的研究非同期研究；病例数少的研究基于有限的成本或对照措施分或低质量数据估计的经济学研，但敏感性分析未纳入临床敏的变量；证据的有限评价或单个研究，纳入了多因素敏感性分析4病例系列研究(包括低质量的预后队列研究）病例对照研究；低质量或非独立参考标准的诊断学研究低质量或废弃的参考标准的研究无敏感性分析的经济学

13、研究5基于经验未经严格论证的专家意见；或生理学研究、实验室研究；或初始原则基于经验未经严格论证的专家意见；或生理学研究、实验室研究；或初始原则基于经验未经严格论证的专家意见；或生理学研究、实验室研究；或初始原则基于经验未经严格论证的专家见；或生理学研究、实验室研；或初始原则第21页，本讲稿共23页21新九级证据新九级证据来源：Medical Research Library of Brooklyn-http:/library.downstate.edu/ebm/2100.htm第22页，本讲稿共23页22GRADE分级标准20042004年年GRADEGRADE证据等级证据等级20042004年年GRADEGRADE推荐强度等级推荐强度等级第23页，本讲稿共23页23