肾病综合征血栓栓塞 (2)讲稿.ppt

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1、关于肾病综合征血栓栓关于肾病综合征血栓栓塞塞(2)第一页，讲稿共四十页哦肾综是常见肾脏疾病，成人年发病率在肾综是常见肾脏疾病，成人年发病率在肾综是常见肾脏疾病，成人年发病率在肾综是常见肾脏疾病，成人年发病率在3/100,0003/100,000临床特点：临床特点：临床特点：临床特点：大量蛋白尿，超过大量蛋白尿，超过大量蛋白尿，超过大量蛋白尿，超过3.5g/d3.5g/d低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症,血浆白蛋白低于血浆白蛋白低于血浆白蛋白低于血浆白蛋白低于30g/L30g/L水肿水肿水肿水肿高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症病因：原发与继发病因：原发与继发病因：原发与继发病因：原发与继

2、发并发症：感染、血栓栓塞、急性肾损伤、代谢紊乱等并发症：感染、血栓栓塞、急性肾损伤、代谢紊乱等并发症：感染、血栓栓塞、急性肾损伤、代谢紊乱等并发症：感染、血栓栓塞、急性肾损伤、代谢紊乱等概概 述述第二页，讲稿共四十页哦NSNS血栓的发生率血栓的发生率RayeRayer r首先报道首先报道NS肾静脉血栓形成（肾静脉血栓形成（1840840年）年）年）年）NSNS合并血栓发生率合并血栓发生率合并血栓发生率合并血栓发生率10%-40%10%-40%NSNS合并肾静脉血栓（合并肾静脉血栓（合并肾静脉血栓（合并肾静脉血栓（RVTRVT）为）为）为）为21.4%21.4%，肺栓塞为，肺栓塞为，肺栓塞为，肺

3、栓塞为14.0%14.0%膜性肾病并发膜性肾病并发膜性肾病并发膜性肾病并发RVTRVT：30%30%45%45%是是是是NS“NS“难治难治难治难治”或患者致死致残的原因或患者致死致残的原因或患者致死致残的原因或患者致死致残的原因CuyRostoker,etal.Nephron1995,69:20-28第三页，讲稿共四十页哦Kerlinetal,ClinJAmSocNephrol,7:513-520,2012NSNS并发肾静脉血栓的发生率（国外研究）并发肾静脉血栓的发生率（国外研究）第四页，讲稿共四十页哦NSNS并发血栓的发生率（国内研究）并发血栓的发生率（国内研究）第五页，讲稿共四十页哦膜性

4、肾病膜性肾病VTEVTE发生率（中国）发生率（中国）100100例例MNMN伴伴NSNS，CTCT血管成像血管成像3636例（例（36%36%）并发）并发VTEVTE；D-D-二聚体二聚体+：94.4%94.4%平均每例平均每例2.22.2处血栓处血栓李世军李世军.肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志,2012;21,2012;21（1 1）:29-34:29-34 第六页，讲稿共四十页哦肺动脉栓塞多合并静脉血栓李世军李世军.肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志,2012;21,2012;21（1 1）:29-34:29-34 第七页，讲稿共四十页哦 根据常规尸体解剖，医院死亡

5、者根据常规尸体解剖，医院死亡者根据常规尸体解剖，医院死亡者根据常规尸体解剖，医院死亡者10-25%10-25%与肺栓塞（与肺栓塞（与肺栓塞（与肺栓塞（PEPE）有关有关有关有关 住院患者大约住院患者大约住院患者大约住院患者大约1 1%死于死于死于死于PEPE 2/32/3死亡在死亡在死亡在死亡在1-21-2小时内发生小时内发生小时内发生小时内发生 90%90%以上以上以上以上PEPE患者血栓来源于下肢深静脉患者血栓来源于下肢深静脉患者血栓来源于下肢深静脉患者血栓来源于下肢深静脉 怀疑怀疑怀疑怀疑DVTDVT的病例用客观检查得到证实的比例的病例用客观检查得到证实的比例的病例用客观检查得到证实的比

6、例的病例用客观检查得到证实的比例30%70岁岁:3分分)以前有以前有 DVT/PE病史病史(3分分)静脉曲张静脉曲张肥胖肥胖(20%理想体重理想体重)肾病综合症肾病综合症以前的制动史以前的制动史(72小时小时)糖尿病糖尿病盆腔或长骨骨折病史盆腔或长骨骨折病史下肢水肿、下肢溃疡、静脉瘀血下肢水肿、下肢溃疡、静脉瘀血恶性肿瘤恶性肿瘤严重感染严重感染,激素治疗激素治疗高凝状态高凝状态加重因素加重因素 预计卧床预计卧床 72小时小时MI,CHF卒中卒中晶体输液晶体输液(24小时小时 5升升)创伤创伤 住院前卧床休息住院前卧床休息(72小时小时)长期限制活动的旅行长期限制活动的旅行,飞机或汽车飞机或汽车

7、(住院前住院前1周内这种旅周内这种旅行行4小时小时)妊娠期或刚生产之后妊娠期或刚生产之后(1个月个月)炎性肠道疾病炎性肠道疾病第十六页，讲稿共四十页哦内内 容容 提提 要要肾病综合征血栓栓塞的临床研究肾病综合征血栓栓塞的临床研究肾病综合征血栓栓塞的机制肾病综合征血栓栓塞的机制肾病综合征血栓栓塞的诊断肾病综合征血栓栓塞的诊断肾病综合征血栓栓塞的防治肾病综合征血栓栓塞的防治第十七页，讲稿共四十页哦NSNS肾静脉血栓临床表现肾静脉血栓临床表现突然出现剧烈腰痛突然出现剧烈腰痛突然出现剧烈腰痛突然出现剧烈腰痛 难以解释的血尿增多难以解释的血尿增多难以解释的血尿增多难以解释的血尿增多 难以解释的尿蛋白增加

8、难以解释的尿蛋白增加难以解释的尿蛋白增加难以解释的尿蛋白增加难以解释的肾功能急剧下降难以解释的肾功能急剧下降难以解释的肾功能急剧下降难以解释的肾功能急剧下降 肾病综合征病人出现顽固性的激素抵抗肾病综合征病人出现顽固性的激素抵抗肾病综合征病人出现顽固性的激素抵抗肾病综合征病人出现顽固性的激素抵抗肾病综合征病人出现肺栓塞或其他部位栓塞肾病综合征病人出现肺栓塞或其他部位栓塞第十八页，讲稿共四十页哦 重大栓塞(肺循环50%以上)呼吸衰竭 心力衰竭 死亡 大分支或广泛小分支栓塞 呼吸困难、胸痛、咯血 小分支无症状栓塞 右心室扩张 肺动脉高压肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现第十九页，讲稿共四十页哦NSNS

9、并发血栓症状隐匿并发血栓症状隐匿33例并发例并发RVT者：仅者：仅24.2%有临床症状有临床症状肾区胀痛肾区胀痛14.7%肉眼血尿肉眼血尿5.9%AKI1例例17例例PE，9例有症状：例有症状：5例（例（29.4%）胸闷、呼吸困难）胸闷、呼吸困难4例（例（23.5%)胸痛、咯血胸痛、咯血李世军李世军.肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志,2012;21,2012;21（1 1）:29-34:29-34 第二十页，讲稿共四十页哦一侧肾脏明显增大，腰痛，血尿，一侧肾脏明显增大，腰痛，血尿，Scr升高（升高（RVT）双侧肢体周径不对称（深静脉血栓）双侧肢体周径不对称（深静脉血栓）双侧肢体周径

10、不对称（深静脉血栓）双侧肢体周径不对称（深静脉血栓）不能解释的胸闷、胸痛和昏厥、呼吸困难、心动过速、低血压、不能解释的胸闷、胸痛和昏厥、呼吸困难、心动过速、低血压、不能解释的胸闷、胸痛和昏厥、呼吸困难、心动过速、低血压、不能解释的胸闷、胸痛和昏厥、呼吸困难、心动过速、低血压、休克、咯血等（休克、咯血等（休克、咯血等（休克、咯血等（PEPE）动脉缺血症状动脉缺血症状动脉缺血症状动脉缺血症状NSNS伴以下症状应高度考虑血栓伴以下症状应高度考虑血栓第二十一页，讲稿共四十页哦NSNS血栓的诊断：提高警惕血栓的诊断：提高警惕 NSNS患者均需评估血栓风险和可能性患者均需评估血栓风险和可能性患者均需评估血

11、栓风险和可能性患者均需评估血栓风险和可能性 血栓高风险患者：血栓高风险患者：血栓高风险患者：血栓高风险患者：超过超过超过超过8 8周周周周NSNS不缓解，尤其原发病为不缓解，尤其原发病为不缓解，尤其原发病为不缓解，尤其原发病为MNMN严重严重严重严重NS:Alb20g/L,NS:Alb16g/dl)(Hb16g/dl)、纤维蛋白原和血小、纤维蛋白原和血小、纤维蛋白原和血小、纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症板升高、高脂血症板升高、高脂血症板升高、高脂血症 NSNS复发复发复发复发:尤其复发初期、并伴有超大量蛋白尿（尤其复发初期、并伴有超大量蛋白尿（尤其复发初期、并伴有超大量蛋白尿（尤其复发初期、

12、并伴有超大量蛋白尿（10g/d10g/d）血浆血浆血浆血浆ATIIIATIII低下（低下（低下（低下（20ug/dl0.5mg/L0.5mg/L）第二十二页，讲稿共四十页哦NSNS血栓的确诊：影像学检查血栓的确诊：影像学检查彩色多谱勒检查：彩色多谱勒检查：DVTDVT或或RVTRVTCTACTA、MRAMRA、RNVRNV、血管造影、血管造影肺通气灌注显像肺通气灌注显像第二十三页，讲稿共四十页哦内内 容容 提提 要要肾病综合征血栓栓塞的临床研究肾病综合征血栓栓塞的临床研究肾病综合征血栓栓塞的机制肾病综合征血栓栓塞的机制肾病综合征血栓栓塞的诊断肾病综合征血栓栓塞的诊断肾病综合征血栓栓塞的防治肾病

13、综合征血栓栓塞的防治第二十四页，讲稿共四十页哦血栓的抗凝治疗原则血栓的抗凝治疗原则 抗凝是抗凝是抗凝是抗凝是VTEVTE最基本的治疗，疑诊最基本的治疗，疑诊最基本的治疗，疑诊最基本的治疗，疑诊VTEVTE，即应给予抗凝，即应给予抗凝，即应给予抗凝，即应给予抗凝 对于急性对于急性对于急性对于急性DVTDVT或或或或PEPE，推荐肠外抗凝剂（，推荐肠外抗凝剂（，推荐肠外抗凝剂（，推荐肠外抗凝剂（1B1B）低分子肝素或磺达肝癸钠治疗优于静脉（低分子肝素或磺达肝癸钠治疗优于静脉（低分子肝素或磺达肝癸钠治疗优于静脉（低分子肝素或磺达肝癸钠治疗优于静脉（2C2C）或皮下注射（）或皮下注射（）或皮下注射（）

14、或皮下注射（2B2B）普通肝素治疗普通肝素治疗普通肝素治疗普通肝素治疗 对于近端对于近端对于近端对于近端DVTDVT或或或或PEPE患者，推荐抗凝治疗持续患者，推荐抗凝治疗持续患者，推荐抗凝治疗持续患者，推荐抗凝治疗持续3 3个月（个月（个月（个月（1B1B）长期抗凝治疗首选维生素长期抗凝治疗首选维生素长期抗凝治疗首选维生素长期抗凝治疗首选维生素KK拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂 去除诱因及原发病的治疗去除诱因及原发病的治疗去除诱因及原发病的治疗去除诱因及原发病的治疗（ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS,9TH ED:ACCP GU

15、IDELINESANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS,9TH ED:ACCP GUIDELINES）Gordon H.Guyatt,et al.CHEST 2012;141(2)第二十五页，讲稿共四十页哦低分子肝素抗凝治疗方案低分子肝素抗凝治疗方案 那曲肝素那曲肝素那曲肝素那曲肝素(速碧林速碧林速碧林速碧林)每次每次每次每次86U/Kg86U/Kg或达肝素钠（法安明）或达肝素钠（法安明）或达肝素钠（法安明）或达肝素钠（法安明）100U/kg,100U/kg,每日每日每日每日2 2次，皮下注射，可在药物注射次，皮下注射，可在药物注

16、射次，皮下注射，可在药物注射次，皮下注射，可在药物注射4h4h后行抗后行抗后行抗后行抗XaXa因子因子因子因子检测检测检测检测手术或肾活检手术或肾活检手术或肾活检手术或肾活检24h24h后可使用后可使用后可使用后可使用LMWHLMWH推荐推荐推荐推荐24h24h内开始口服华法令内开始口服华法令内开始口服华法令内开始口服华法令第二十六页，讲稿共四十页哦肝素抗凝方案肝素抗凝方案 肝素静脉注射：肝素静脉注射：肝素静脉注射：肝素静脉注射：80U/Kg,80U/Kg,或或或或5000UIV,5000UIV,后续以后续以后续以后续以18U/Kg/h18U/Kg/h或或或或1300U/h1300U/h速度持

17、续静脉泵入，使速度持续静脉泵入，使速度持续静脉泵入，使速度持续静脉泵入，使APTT的国际标准化的国际标准化比值（比值（INR）延长）延长1.5-2.5倍倍第二十七页，讲稿共四十页哦肝素类药物的局限性肝素类药物的局限性需皮下或静脉注射给药需皮下或静脉注射给药 肝素诱导的血小板减少症（肝素诱导的血小板减少症（肝素诱导的血小板减少症（肝素诱导的血小板减少症（HITHIT）长期应用有导致骨质疏松的风险长期应用有导致骨质疏松的风险长期应用有导致骨质疏松的风险长期应用有导致骨质疏松的风险 NSNS时血时血时血时血ATIIIATIII明显下降时，抗凝疗效降低明显下降时，抗凝疗效降低明显下降时，抗凝疗效降低明

18、显下降时，抗凝疗效降低第二十八页，讲稿共四十页哦华法林使用方案华法林使用方案指南推荐起始剂量指南推荐起始剂量指南推荐起始剂量指南推荐起始剂量5mg5mg，但国内一般从，但国内一般从，但国内一般从，但国内一般从3mg3mg开始，视开始，视开始，视开始，视INRINR值调整剂量值调整剂量值调整剂量值调整剂量治疗初始联合应用治疗初始联合应用治疗初始联合应用治疗初始联合应用LMWHLMWH至少至少至少至少5 5天，在国际标准化比值天，在国际标准化比值天，在国际标准化比值天，在国际标准化比值(INR)(INR)稳定并大于稳定并大于稳定并大于稳定并大于2.02.0后（连续后（连续后（连续后（连续2 2天）

19、，可停用天），可停用天），可停用天），可停用LMWHLMWH CYP2C9CYP2C9和和和和VKORC1VKORC1的多态性造成华法林剂量个体差异大的多态性造成华法林剂量个体差异大的多态性造成华法林剂量个体差异大的多态性造成华法林剂量个体差异大 可以基因型为依据实现华法林的个体化治疗可以基因型为依据实现华法林的个体化治疗可以基因型为依据实现华法林的个体化治疗可以基因型为依据实现华法林的个体化治疗第二十九页，讲稿共四十页哦华法林的局限性华法林的局限性治疗窗窄治疗窗窄很难保持在治疗剂量很难保持在治疗剂量范围内范围内易受药物、食物干扰易受药物、食物干扰起效慢起效慢(5d)(5d)出血风险增加出血风

20、险增加需频繁监测需频繁监测INRINR患者依从性差患者依从性差华法林华法林 血栓血栓华法林华法林 出血出血剂量剂量血栓血栓出血出血治疗窗窄治疗窗窄Ansellet al.Chest.2004Sep;126(3Suppl):204S-233SHirshet al.Chest2004Sep;126(3Suppl):188S-203S第三十页，讲稿共四十页哦华法林治疗华法林治疗-凝血功能监测凝血功能监测INR未达标前应每天监测未达标前应每天监测INR，连续，连续2天天INR稳定在稳定在23后，每周监测后，每周监测2-3次持续次持续1-2周周如果结果稳定可再减少监测次数如果结果稳定可再减少监测次数如果

21、结果稳定可再减少监测次数如果结果稳定可再减少监测次数 INRINR值持续稳定，监测次数可减少到值持续稳定，监测次数可减少到值持续稳定，监测次数可减少到值持续稳定，监测次数可减少到1 1次次次次/4/4周。如果需要周。如果需要周。如果需要周。如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测调节剂量时，仍需重新密切监测调节剂量时，仍需重新密切监测调节剂量时，仍需重新密切监测INRINR第三十一页，讲稿共四十页哦新型抗凝药物的作用靶点新型抗凝药物的作用靶点NatureReviewsDrugDiscovery8,353(May2009)第三十二页，讲稿共四十页哦利伐沙班治疗利伐沙班治疗VTEVTE的临床应用的临床

22、应用 利伐沙班（拜瑞妥）治疗急性利伐沙班（拜瑞妥）治疗急性利伐沙班（拜瑞妥）治疗急性利伐沙班（拜瑞妥）治疗急性DVTDVT：早晚各：早晚各：早晚各：早晚各15mg15mg，连续，连续，连续，连续3 3周后周后周后周后减为每天减为每天减为每天减为每天20mg20mg，疗程，疗程，疗程，疗程3,6,123,6,12月，疗效不劣于传统抗凝治疗：低分月，疗效不劣于传统抗凝治疗：低分月，疗效不劣于传统抗凝治疗：低分月，疗效不劣于传统抗凝治疗：低分子肝素子肝素子肝素子肝素-华法令疗法华法令疗法华法令疗法华法令疗法 固定剂量，不需监测凝血指标固定剂量，不需监测凝血指标固定剂量，不需监测凝血指标固定剂量，不需

23、监测凝血指标VTE抗凝（利伐沙班或抗凝（利伐沙班或VitK拮抗剂治疗拮抗剂治疗6-12m）后利伐沙）后利伐沙班继续治疗，预防血栓再发的疗效显著优于对照班继续治疗，预防血栓再发的疗效显著优于对照第三十三页，讲稿共四十页哦VTEVTE溶栓指征和方法溶栓指征和方法 PEPE急性大面积急性大面积急性大面积急性大面积PEPE（出现休克与低血压者）且无溶栓禁忌（出现休克与低血压者）且无溶栓禁忌（出现休克与低血压者）且无溶栓禁忌（出现休克与低血压者）且无溶栓禁忌外周静脉给药而非经导管给药外周静脉给药而非经导管给药外周静脉给药而非经导管给药外周静脉给药而非经导管给药2h2h给药法：给药法：给药法：给药法：r-

24、tPA50mgr-tPA50mg；链激酶；链激酶；链激酶；链激酶150150万万万万uu持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注2h2h 急性广泛近端急性广泛近端急性广泛近端急性广泛近端DVTDVT症状症状症状症状14d,14d,一般情况良好，预计生存期一般情况良好，预计生存期一般情况良好，预计生存期一般情况良好，预计生存期 1y1y经导管局部或外周静脉给药经导管局部或外周静脉给药经导管局部或外周静脉给药经导管局部或外周静脉给药 肾静脉血栓肾静脉血栓肾静脉血栓肾静脉血栓急性双侧、伴急性双侧、伴急性双侧、伴急性双侧、伴ARFARF、伴腔静脉血栓、伴腔静脉血栓、伴腔静脉血栓、伴腔静脉血栓第

25、三十四页，讲稿共四十页哦KDIGOKDIGO指南：指南：IMNIMN预防性抗凝预防性抗凝IMNIMN合并肾综预防性抗凝治疗目前缺乏合并肾综预防性抗凝治疗目前缺乏合并肾综预防性抗凝治疗目前缺乏合并肾综预防性抗凝治疗目前缺乏RCTsRCTs临床研究临床研究临床研究临床研究 KDIGOKDIGO建议建议建议建议IMNIMN肾综病人其血清白蛋白肾综病人其血清白蛋白肾综病人其血清白蛋白肾综病人其血清白蛋白25g/L1212mol/Lmol/L 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原600mg/dl600mg/dl，血小板，血小板，血小板，血小板30010300109 9/L,Hb160g/L/L,Hb

26、160g/L 抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶III20mg/dlIII0.5mg/l0.5mg/l 抗磷脂抗体，或狼疮抗凝物质阳性者抗磷脂抗体，或狼疮抗凝物质阳性者抗磷脂抗体，或狼疮抗凝物质阳性者抗磷脂抗体，或狼疮抗凝物质阳性者 有中心静脉导管者有中心静脉导管者有中心静脉导管者有中心静脉导管者 长期卧床或有血栓栓塞病史者长期卧床或有血栓栓塞病史者长期卧床或有血栓栓塞病史者长期卧床或有血栓栓塞病史者李世军，李世军，CNDTCNDT，20122012第三十六页，讲稿共四十页哦NSNS预防性抗凝治疗方案预防性抗凝治疗方案低分子肝素：低分子肝素：80-100u/kg80-100u/kg，1-21-2

27、次次/d/d，皮下注射，皮下注射华法林：小剂量开始，华法林：小剂量开始，INRINR在在2.0-3.02.0-3.0利伐沙班：利伐沙班：10-20mg/d10-20mg/d第三十七页，讲稿共四十页哦预防肾综静脉血栓栓塞的新方法预防肾综静脉血栓栓塞的新方法 -英国皇家学院肾脏病与移植中心英国皇家学院肾脏病与移植中心英国皇家学院肾脏病与移植中心英国皇家学院肾脏病与移植中心Medjeral-Thomas,N,etal.CJASN.9(3):478-83,2014血清白蛋白血清白蛋白2.0g/dL2.0g/dL血清白蛋白血清白蛋白2.0g/dL2.0g/dL大于三个月者，大于三个月者，换用小剂量华法林

28、口服，维持换用小剂量华法林口服，维持INRINR在在1.5-2.51.5-2.5无需预防用药无需预防用药阿司匹林阿司匹林75mg/d75mg/d血清白蛋白血清白蛋白3.0g/dL3.0g/dL血清白蛋白血清白蛋白2.0-3.0g/dL2.0-3.0g/dL低分子肝素低分子肝素20mg/d20mg/d，皮下注射，皮下注射第三十八页，讲稿共四十页哦总总 结结NS患者是发生血栓的高危人群，发生率高，致残患者是发生血栓的高危人群，发生率高，致残致死率高致死率高NS合并合并VTE的诊断应结合临床、生化指标和影像学的诊断应结合临床、生化指标和影像学检查，常规监测检查，常规监测D二聚体，避免漏诊二聚体，避免漏诊合理选择抗凝药物，注重预防性抗凝治疗合理选择抗凝药物，注重预防性抗凝治疗第三十九页，讲稿共四十页哦感谢大家观看第四十页，讲稿共四十页哦