肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 (2)讲稿.ppt

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1、关于肾性贫血诊断与关于肾性贫血诊断与治疗中国专家共识治疗中国专家共识(2)第一页，讲稿共二十七页哦贫血不仅在慢性肾脏病贫血不仅在慢性肾脏病(CKD)人群中发病率高，而且人群中发病率高，而且贫血的发生率随肾功能的下降逐渐增加，当贫血的发生率随肾功能的下降逐渐增加，当CKD患患者进入第者进入第5期时贫血已非常普遍。国内一项对肾脏科期时贫血已非常普遍。国内一项对肾脏科门诊和住院门诊和住院CKD患者贫血状况的调研显示，患者贫血状况的调研显示，CKD1-5期患者贫血患病率依次为：期患者贫血患病率依次为：22.0%、37.0%、45.4%、85.1%和和98.2%。透析与非透析。透析与非透析CKD患者贫患

2、者贫血患病率分别为血患病率分别为98.2%和和52.0%。第二页，讲稿共二十七页哦前言前言贫血对患者的长期存活及生存质量均有重要影响。一贫血对患者的长期存活及生存质量均有重要影响。一项针对血液透析项针对血液透析(HD)患者的肾性贫血与生存质量关患者的肾性贫血与生存质量关系的对照研究结果显示，系的对照研究结果显示，HD患者在生理机能、身体患者在生理机能、身体疼痛、总体健康、精神健康等与生存质量相关的指标疼痛、总体健康、精神健康等与生存质量相关的指标均表现出较低水平，且随着贫血程度的加重而降低，均表现出较低水平，且随着贫血程度的加重而降低，导致生存率的明显下降。导致生存率的明显下降。第三页，讲稿共

3、二十七页哦对于血液透析患者而言，及时纠正血红蛋白水平，可对于血液透析患者而言，及时纠正血红蛋白水平，可使患者生存质量和生理功能得到显著改善，并缩短住使患者生存质量和生理功能得到显著改善，并缩短住院时间、减少并发症。因此，纠正院时间、减少并发症。因此，纠正CKD患者的贫血患者的贫血具有重要临床意义。包括中国在内的多个国家或地区具有重要临床意义。包括中国在内的多个国家或地区及国际组织都曾发布过肾性贫血治疗的专家共识或临及国际组织都曾发布过肾性贫血治疗的专家共识或临床指南，对肾性贫血的评估和管理提出了许多有益的床指南，对肾性贫血的评估和管理提出了许多有益的建议建议第四页，讲稿共二十七页哦近年来，肾性

4、贫血相关的循证医学证据逐渐增多，新近年来，肾性贫血相关的循证医学证据逐渐增多，新型药物的问世使得肾性贫血的临床诊治得到改善。为型药物的问世使得肾性贫血的临床诊治得到改善。为了适应我国临床诊疗的发展变化，规范肾性贫血管理了适应我国临床诊疗的发展变化，规范肾性贫血管理，根据中国患者的实际情况，借鉴国际指南，制定出，根据中国患者的实际情况，借鉴国际指南，制定出一个符合我国一个符合我国CKD患者的肾性贫血临床诊断和治疗患者的肾性贫血临床诊断和治疗的专家共识很有必要。的专家共识很有必要。为此，中国医师协会肾脏内科医师分会于为此，中国医师协会肾脏内科医师分会于2014年年5月月启动了肾性贫血诊断和治疗的专

5、家共识修订工作，旨启动了肾性贫血诊断和治疗的专家共识修订工作，旨在为我国在为我国CKD患者贫血的规范化诊断和治疗提供指患者贫血的规范化诊断和治疗提供指导性建议。导性建议。第五页，讲稿共二十七页哦一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估1.肾性贫血的定义肾性贫血的定义肾性贫血是指由各类肾脏疾病造成促红细胞生成素肾性贫血是指由各类肾脏疾病造成促红细胞生成素(EPO)的相对或者绝对不足导致的贫血，以及尿毒症的相对或者绝对不足导致的贫血，以及尿毒症患者血浆中的一些毒性物质通过干扰红细胞的生成和患者血浆中的一些毒性物质通过干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。代谢而导致的贫血。

6、贫血的诊断标准：依据贫血的诊断标准：依据WHO推荐，海平面水平地区，推荐，海平面水平地区，年龄年龄15岁，男性血红蛋白岁，男性血红蛋白130g/L，成年非妊娠女，成年非妊娠女性血红蛋白性血红蛋白120g/L，成年妊娠女性，成年妊娠女性29pg/cell。(2)接受稳定接受稳定ESAs治疗的治疗的CKD患者、未接受患者、未接受ESAs治治疗的疗的CKD3-5期非透析患者以及未接受期非透析患者以及未接受ESAs治疗的治疗的维持性血液透析患者，应每维持性血液透析患者，应每3个月监测铁状态个月监测铁状态1次。次。(3)当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率，当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率，

7、以决定是否开始、继续或停止铁剂治疗：开始以决定是否开始、继续或停止铁剂治疗：开始ESAs治疗时；调整治疗时；调整ESAs剂量时；有出血存在时；静脉铁剂量时；有出血存在时；静脉铁剂治疗后监测疗效时；有其他导致铁状态改变的情况剂治疗后监测疗效时；有其他导致铁状态改变的情况，如合并炎性感染未控制时。，如合并炎性感染未控制时。第十页，讲稿共二十七页哦2铁剂治疗指征铁剂治疗指征(1)对于未接受铁剂或对于未接受铁剂或ESAs治疗的成年治疗的成年CKD贫血患者，转铁蛋白饱和贫血患者，转铁蛋白饱和度度(TSAT)30%且铁蛋白且铁蛋白500ug/L，则推荐尝试使用静脉铁剂治疗。，则推荐尝试使用静脉铁剂治疗。在

8、在CKD非透析患者中，或可尝试进行为期非透析患者中，或可尝试进行为期1-3个月的口服铁剂治疗，个月的口服铁剂治疗，若无效可以改用静脉铁剂治疗。若无效可以改用静脉铁剂治疗。(2)对于已接受对于已接受ESAs治疗但尚未接受铁剂治疗的成年治疗但尚未接受铁剂治疗的成年CKD贫血患者，贫血患者，若需要提高血红蛋白水平或希望减少若需要提高血红蛋白水平或希望减少ESAs剂量，且转铁蛋白饱剂量，且转铁蛋白饱和度和度(TSAT)30%、铁蛋白、铁蛋白500ug/L，则推荐尝试使用静脉铁剂治，则推荐尝试使用静脉铁剂治疗。在疗。在CKD非透析患者中，或可尝试进行为期非透析患者中，或可尝试进行为期1-3个月的口服铁剂

9、治个月的口服铁剂治疗，若无效可以改用静脉铁剂治疗。疗，若无效可以改用静脉铁剂治疗。(3)SF500ug/L原则上不常规应用静脉补铁治疗，若排除了急性期原则上不常规应用静脉补铁治疗，若排除了急性期炎症，高剂量炎症，高剂量ESAs仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。第十一页，讲稿共二十七页哦3.铁剂的用法和剂量铁剂的用法和剂量(1)非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗。脉铁剂治疗。(2)血液透析患者应优先选择静脉途径补铁。血液透析患者应优先选择静脉途

10、径补铁。(3)口服补铁：剂量为口服补铁：剂量为200mg/d，1-3个月后再次评价铁状态，如果铁状态、血红蛋白没个月后再次评价铁状态，如果铁状态、血红蛋白没有达到目标值（每周有达到目标值（每周ESAs100-150IU/kg体质量治疗条件下），或口服铁剂不能耐体质量治疗条件下），或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉途径补铁。受者，推荐改用静脉途径补铁。(4)静脉补铁：静脉补铁：血液透析患者应常规采用静脉补铁。血液透析患者应常规采用静脉补铁。1个疗程剂量常为个疗程剂量常为1000mg，一个疗程完成后，仍血清铁蛋白一个疗程完成后，仍血清铁蛋白500ug/L和和TSAT30%，可以再重复治疗一个疗程。

11、，可以再重复治疗一个疗程。静脉途径铁剂维持性治疗：当铁状态达标后，应用铁剂的剂量和时间间隔应根据患者对静脉途径铁剂维持性治疗：当铁状态达标后，应用铁剂的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、血红蛋白水平、铁剂的反应、铁状态、血红蛋白水平、ESAs用量、用量、ESAs反应及近期并发症等情况调整，反应及近期并发症等情况调整，推荐推荐100mg每每1-2周周1次。次。(5)如果患者如果患者TSAT50%和（或）血清铁蛋白和（或）血清铁蛋白800ug/L，应停止静脉补铁，应停止静脉补铁3个月，个月，随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复。当随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复。当TSAT

12、和血清铁蛋白分别降至和血清铁蛋白分别降至50%和和800ug/L时，可考虑恢复静脉补铁，但每周剂量需减少时，可考虑恢复静脉补铁，但每周剂量需减少1/3-1/2。第十二页，讲稿共二十七页哦4铁剂治疗注意事项铁剂治疗注意事项(1)给予初始剂量静脉铁剂治疗时，输注给予初始剂量静脉铁剂治疗时，输注60min内应内应对患者进行监护，需配有复苏设备及药物，有受过专对患者进行监护，需配有复苏设备及药物，有受过专业培训的医护人员对其严重不良反应进行评估。业培训的医护人员对其严重不良反应进行评估。(2)有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗。有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗。第十三页，讲稿共二十七页哦三、红细

13、胞生成刺激剂三、红细胞生成刺激剂(ESAs)治疗治疗1.治疗前准备治疗前准备(1)接受接受ESAs治疗前，应权衡因减少输血和缓解贫血治疗前，应权衡因减少输血和缓解贫血相关症状带来的利与弊。相关症状带来的利与弊。(2)接受接受ESAs治疗之前，应处理好各种导致贫血的可治疗之前，应处理好各种导致贫血的可逆性因素（包括铁缺乏和炎症状态等）。逆性因素（包括铁缺乏和炎症状态等）。(3)对于对于CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESAs治治疗时应提高警惕，尤其是以治愈为目的的活动性恶性疗时应提高警惕，尤其是以治愈为目的的活动性恶性肿瘤患者及既往有卒中史的患者。肿瘤患者及既往有卒

14、中史的患者。第十四页，讲稿共二十七页哦2.治疗时机治疗时机(1)血红蛋白血红蛋白100u/L的非透析成人的非透析成人CKD患者，根据患者，根据血红蛋白水平下降程度、前期铁剂治疗反应、输血风血红蛋白水平下降程度、前期铁剂治疗反应、输血风险、险、ESAs治疗风险及是否存在贫血相关症状，个体治疗风险及是否存在贫血相关症状，个体化权衡和决策是否应用化权衡和决策是否应用ESAs。(2)由于成人透析患者血红蛋白下降速度比非透析患由于成人透析患者血红蛋白下降速度比非透析患者快，建议血红蛋白者快，建议血红蛋白100g/L的部分肾性贫血患者可以个体的部分肾性贫血患者可以个体化使用化使用ESAs治疗以改善部分患者

15、的生活质量。治疗以改善部分患者的生活质量。第十五页，讲稿共二十七页哦3.治疗靶目标治疗靶目标(1)血红蛋白血红蛋白110g/L，但不推荐，但不推荐130g/L以上；以上；(2)依据患者年龄、透析方式、透析时间、依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESAs治疗治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整。状况进行药物剂量的调整。第十六页，讲稿共二十七页哦4ESAs初始剂量及用量调整初始剂量及用量调整(1)推荐根据患者的血红蛋白水平、体质量、临床情况、推荐根据患者的血红蛋白水平、体质量、临床情况、ESAs类型以及类型以及给药途

16、径决定给药途径决定ESAs初始用药剂量。对于初始用药剂量。对于CKD透析和非透析患者，重透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为组人促红细胞生成素的初始剂量建议为50-100IU/kg每周每周3次或次或10000IU每周每周1次，皮下或静脉给药。次，皮下或静脉给药。(2)初始初始ESAs治疗的目标是血红蛋白每月增加治疗的目标是血红蛋白每月增加10-20g/L，应避免，应避免1个个月内血红蛋白增幅超过月内血红蛋白增幅超过20g/L。(3)ESAs初始治疗期间应每月至少监测血红蛋白水平初始治疗期间应每月至少监测血红蛋白水平1次；维持次；维持治疗期间，治疗期间，CKD非透析患者每非透析

17、患者每3个月至少监测血红蛋白个月至少监测血红蛋白1次，次，CKD5期透析患者每月至少监测血红蛋白期透析患者每月至少监测血红蛋白1次。次。(4)应根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度、目前应根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度、目前ESAs的使用剂量以及临床情况等多种因素调整的使用剂量以及临床情况等多种因素调整ESAs剂量。推荐在剂量。推荐在ESAs治疗治疗1个月后再调整剂量。个月后再调整剂量。第十七页，讲稿共二十七页哦如血红蛋白持续升高，应暂停给药直到血红蛋白开始下降，然后将剂量降低约如血红蛋白持续升高，应暂停给药直到血红蛋白开始下降，然后将剂量降低约25%后后重新开始给药，或者在考虑

18、停止给药前，于更短的时间间隔（例如每周重新开始给药，或者在考虑停止给药前，于更短的时间间隔（例如每周1次）内再次重复次）内再次重复检测血红蛋白，对血红蛋白的进一步升高进行评估，尤其是网织红细胞计数及其变化检测血红蛋白，对血红蛋白的进一步升高进行评估，尤其是网织红细胞计数及其变化方向。如果在任意方向。如果在任意2周内血红蛋白水平升高超过周内血红蛋白水平升高超过10g/L，应将剂量降低约，应将剂量降低约25%。需要注意的是，已经达标的血红蛋白值很容易超过或低于理想范围，因此需要进行剂需要注意的是，已经达标的血红蛋白值很容易超过或低于理想范围，因此需要进行剂量调整。调整量调整。调整ESAs剂量的频率

19、应该根据剂量的频率应该根据ESAs起始治疗期间血红蛋白的上升速度、起始治疗期间血红蛋白的上升速度、ESAs维持治疗期间血红蛋白的稳定性情况以及血红蛋白的监测频率来决定。维持治疗期间血红蛋白的稳定性情况以及血红蛋白的监测频率来决定。当需要下调血红蛋白水平时，应减少当需要下调血红蛋白水平时，应减少ESAs剂量，但没必要停止给药。停止给予剂量，但没必要停止给药。停止给予ESAs，尤其是长时间停药，可能导致血红蛋白持续降低，使血红蛋白降低到目，尤其是长时间停药，可能导致血红蛋白持续降低，使血红蛋白降低到目标范围以下。严重感染或手术后等疾病状态可明显改变患者对标范围以下。严重感染或手术后等疾病状态可明显

20、改变患者对ESAs的反应。当贫的反应。当贫血严重或血严重或ESAs反应性严重降低时，应给予输血而不是继续给予反应性严重降低时，应给予输血而不是继续给予ESAs或增加或增加ESAs剂量。剂量。若治疗期间出现若治疗期间出现ESAs低反应性，其诊断和处理参见低反应性，其诊断和处理参见ESAs低反应性的原因及处理低反应性的原因及处理第十八页，讲稿共二十七页哦5.用药途径用药途径(1)接受血液滤过或血液透析治疗的患者，建议采用接受血液滤过或血液透析治疗的患者，建议采用静脉或皮下注射方式给药。与等效的静脉给药相比，静脉或皮下注射方式给药。与等效的静脉给药相比，皮下注射可以减少药物的用量。皮下注射可以减少药

21、物的用量。(2)非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注射途非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注射途径给药。径给药。第十九页，讲稿共二十七页哦6.ESAs低反应性原因及处理低反应性原因及处理按照患者体质量计算的适量按照患者体质量计算的适量ESAs治疗治疗1个月后，血个月后，血红蛋白水平与基线值相比无增加，将患者归类为初始红蛋白水平与基线值相比无增加，将患者归类为初始ESAs治疗反应低下。稳定剂量的治疗反应低下。稳定剂量的ESAs治疗后，为治疗后，为维持血红蛋白稳定需要两次增加维持血红蛋白稳定需要两次增加ESAs剂量且增加的剂量且增加的剂量超过稳定剂量的剂量超过稳定剂量的50%，则将患者归类为获

22、得性，则将患者归类为获得性ESAs反应低下。反应低下。ESAs低反应性最常见的原因是铁缺乏，其他原因包低反应性最常见的原因是铁缺乏，其他原因包括合并炎性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能亢进、纤括合并炎性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、维生素缺乏、多发维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、维生素缺乏、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤、营养不良、溶血、透析不充分性骨髓瘤、恶性肿瘤、营养不良、溶血、透析不充分、应用、应用ACEI/ARB和免疫抑制剂、脾功能亢进、红细和免疫抑制剂、脾功能亢进、红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)等

23、情况。等情况。第二十页，讲稿共二十七页哦(1)ESAs低反应性的处理：低反应性的处理：评估患者评估患者ESAs低反应性的类型，针对低反应性的类型，针对ESAs低反应性的特低反应性的特定原因进行治疗。定原因进行治疗。对纠正原发病因后仍存在对纠正原发病因后仍存在ESAs治疗低反应性的患者，建议采用治疗低反应性的患者，建议采用个体化方案进行治疗，并评估血红蛋白下降、继续个体化方案进行治疗，并评估血红蛋白下降、继续ESAs治疗和输血治疗的风险。治疗和输血治疗的风险。对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量或稳定剂量（基于体对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量或稳定剂

24、量（基于体质量计算）的质量计算）的2倍。倍。(2)重组人促红细胞生成素抗体介导的重组人促红细胞生成素抗体介导的PRCA的处理：的处理：诊断：重组人促红细胞生成素治疗超过诊断：重组人促红细胞生成素治疗超过8周并出现下述情况，应怀疑周并出现下述情况，应怀疑PRCA的可的可能：血红蛋白以每周能：血红蛋白以每周5一一10g/L的速度快速下降；需要输注红细胞才可维持血红蛋的速度快速下降；需要输注红细胞才可维持血红蛋白水平；血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于白水平；血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于10000/ul。确。确诊必须有重组人促红细胞生成素抗体检测阳性的证据，以及骨髓

25、象检查结果的支持（有严诊必须有重组人促红细胞生成素抗体检测阳性的证据，以及骨髓象检查结果的支持（有严重的红系增生障碍）。重的红系增生障碍）。治疗：因为抗体存在交叉作用且继续接触可能导致过敏反应，为谨慎起见，凡疑似治疗：因为抗体存在交叉作用且继续接触可能导致过敏反应，为谨慎起见，凡疑似或确诊的患者均应停用任何促红细胞生成素制剂。可应用免疫抑制剂、雄激素、大剂或确诊的患者均应停用任何促红细胞生成素制剂。可应用免疫抑制剂、雄激素、大剂量静脉丙种球蛋白治疗，必要时输血，最有效的治疗是肾移植。量静脉丙种球蛋白治疗，必要时输血，最有效的治疗是肾移植。第二十一页，讲稿共二十七页哦7.不良反应不良反应(1)高

26、血压：所有高血压：所有CKD患者都应监测血压，尤其是初始接受促红细胞生成素治疗时。对患者都应监测血压，尤其是初始接受促红细胞生成素治疗时。对于使用促红细胞生成素的于使用促红细胞生成素的CKD贫血患者，轻度的血压升高应当看作是改善贫血所产生的反应而非贫血患者，轻度的血压升高应当看作是改善贫血所产生的反应而非副作用，一般无须因高血压而停止或中断促红细胞生成素的治疗，除非是难以控制的高血压。副作用，一般无须因高血压而停止或中断促红细胞生成素的治疗，除非是难以控制的高血压。(2)癫痫：应用促红细胞生成素治疗的患者，无须担心癫痫发作或癫痫发作频率的改变而限制患者的活癫痫：应用促红细胞生成素治疗的患者，无

27、须担心癫痫发作或癫痫发作频率的改变而限制患者的活动。癫痫病史不是促红细胞生成素的治疗禁忌证。当患者伴有不可控制的高血压或体质量增加过多时，动。癫痫病史不是促红细胞生成素的治疗禁忌证。当患者伴有不可控制的高血压或体质量增加过多时，应防止治疗过程中的癫痫发作。应防止治疗过程中的癫痫发作。(3)透析通路血栓：使用促红细胞生成素的血液透析患者，不论其血管通路是自体内瘘还是人造血管，透析通路血栓：使用促红细胞生成素的血液透析患者，不论其血管通路是自体内瘘还是人造血管，无须增加对血管通路的检测，亦无须增加肝素用量。无须增加对血管通路的检测，亦无须增加肝素用量。(4)高钾血症：促红细胞生成素治疗使红细胞比容

28、增加、有效血浆容量减少；透析不充分等原因可高钾血症：促红细胞生成素治疗使红细胞比容增加、有效血浆容量减少；透析不充分等原因可使血钾升高（语义层次不清楚）；促红细胞生成素治疗能促进食欲，食量增加摄钾亦增加。但临使血钾升高（语义层次不清楚）；促红细胞生成素治疗能促进食欲，食量增加摄钾亦增加。但临床上高血钾的发生率床上高血钾的发生率1%，故无须加强监测。，故无须加强监测。(5)肌痛及输液样反应：通常发生在应用促红细胞生成素肌痛及输液样反应：通常发生在应用促红细胞生成素1-2h后，表现为肌痛、骨骼疼痛、后，表现为肌痛、骨骼疼痛、低热、出汗等症状，可持续低热、出汗等症状，可持续12h。2周后可自行消失。

29、症状较重者可给予非类固醇类抗炎药治疗周后可自行消失。症状较重者可给予非类固醇类抗炎药治疗并减慢促红细胞生成素的输注速度。并减慢促红细胞生成素的输注速度。(6)高钙血症：尽管促红细胞生成素使钙离子细胞内流增加，但一般不会引起血钙波动。因高钙血症：尽管促红细胞生成素使钙离子细胞内流增加，但一般不会引起血钙波动。因此在促红细胞生成素治疗过程中，不必过于频繁地监测血钙水平。此在促红细胞生成素治疗过程中，不必过于频繁地监测血钙水平。(7)其他并发症：有报道显示，促红细胞生成素治疗可导致内膜增生和随后的血管狭窄、深静脉血栓、其他并发症：有报道显示，促红细胞生成素治疗可导致内膜增生和随后的血管狭窄、深静脉血

30、栓、皮疹、心悸、过敏反应、虹膜炎样反应、脱发等症状，但发生率很低。另一项回顾性纵向队列研究结果皮疹、心悸、过敏反应、虹膜炎样反应、脱发等症状，但发生率很低。另一项回顾性纵向队列研究结果显示，随着促红细胞生成素剂量的增加，显示，随着促红细胞生成素剂量的增加，CKD患者的全因死亡率、心血管疾病病死率以及住院率均随患者的全因死亡率、心血管疾病病死率以及住院率均随之上升。之上升。第二十二页，讲稿共二十七页哦四、输血治疗四、输血治疗1.输血原则输血原则(1)对于肾性贫血治疗，在病情允许的情况下应尽量对于肾性贫血治疗，在病情允许的情况下应尽量避免输注红细胞，减少输血反应的风险。避免输注红细胞，减少输血反应

31、的风险。(2)适合器官移植的患者，在病情允许的情况下应避适合器官移植的患者，在病情允许的情况下应避免输注红细胞，以减少发生同种致敏的风险。免输注红细胞，以减少发生同种致敏的风险。第二十三页，讲稿共二十七页哦2.适应证及注意事项适应证及注意事项红细胞成分输血的指征应遵循输血法及患者的具体情况，包括：已出现贫血相关症状红细胞成分输血的指征应遵循输血法及患者的具体情况，包括：已出现贫血相关症状及体征的严重贫血者，如急性失血致血流动力学不稳定者；手术失血需要补充血容量及体征的严重贫血者，如急性失血致血流动力学不稳定者；手术失血需要补充血容量者；伴慢性失血的者；伴慢性失血的ESAs不敏感患者。不敏感患者

32、。红细胞成分输血时应遵从以下原则：红细胞成分输血时应遵从以下原则：确定贫血的性质及纠正的可能性，使可纠正的贫血得到相确定贫血的性质及纠正的可能性，使可纠正的贫血得到相应的治疗；应的治疗；确定通过红细胞成分输血可以减轻相应症状及体征，如果输注红细胞不能逆转症状确定通过红细胞成分输血可以减轻相应症状及体征，如果输注红细胞不能逆转症状及体征，则不要输血。及体征，则不要输血。慢性贫血治疗时，需要权衡红细胞成分输血治疗和慢性贫血治疗时，需要权衡红细胞成分输血治疗和ESAs治疗的利弊，出现下列情况时可进行红治疗的利弊，出现下列情况时可进行红细胞成分输血治疗：细胞成分输血治疗：ESAs治疗无效（如血红蛋白病

33、、骨髓衰竭、治疗无效（如血红蛋白病、骨髓衰竭、ESAs耐药）；耐药）；ESAs治疗的风险超过其治疗获益（如既往或现在患有恶性肿瘤，既往有卒中史）；治疗的风险超过其治疗获益（如既往或现在患有恶性肿瘤，既往有卒中史）；不能仅根据血红不能仅根据血红蛋白的变化来判断非急性贫血蛋白的变化来判断非急性贫血CKD患者是否需要输血治疗，而应根据贫血所导致的症状来判断。患者是否需要输血治疗，而应根据贫血所导致的症状来判断。注意事项：血红蛋白注意事项：血红蛋白100g/L时，不推荐输血；患者血红蛋白时，不推荐输血；患者血红蛋白70g/L，血容量基本正常或，血容量基本正常或低血容量已被纠正，需要提高血液携氧能力时应

34、考虑输血；因红细胞破坏过多、丢失或生成障碍低血容量已被纠正，需要提高血液携氧能力时应考虑输血；因红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血，血红蛋白引起的慢性贫血，血红蛋白100次次/mm，活动后心率，活动后心率120次次/min或出现奔马律时可考虑或出现奔马律时可考虑输血。输血。高危患者高危患者【年龄年龄65岁，合并心血管和（或）呼吸道疾病患者岁，合并心血管和（或）呼吸道疾病患者】对贫血耐受性差，血红蛋白对贫血耐受性差，血红蛋白80g/L时可考虑输血治疗；紧急情况下，当输注红细胞的利大于弊时，可考虑输注红细时可考虑输血治疗；紧急情况下，当输注红细胞的利大于弊时，可考虑输注红细胞治疗。这些情

35、况包括：需要快速纠正贫血来稳定患者全身情况时（如急性出血、不胞治疗。这些情况包括：需要快速纠正贫血来稳定患者全身情况时（如急性出血、不稳定性冠心病）；术前需要快速纠正血红蛋白水平时。稳定性冠心病）；术前需要快速纠正血红蛋白水平时。第二十四页，讲稿共二十七页哦3.输血相关风险输血相关风险(1)溶血反应：输血期间或输血后发生供血者或受血者的红细胞（通常为前者）溶血反应：输血期间或输血后发生供血者或受血者的红细胞（通常为前者）溶解现象。这是由于溶解现象。这是由于ABO/Rh血型或血浆的不相容性，输入已溶或易碎的红细胞，血型或血浆的不相容性，输入已溶或易碎的红细胞，或注射非等渗溶液所造成的。发病通常急

36、骤，可在输血开始或注射非等渗溶液所造成的。发病通常急骤，可在输血开始1h左右发生。左右发生。仔细核查相容性试验结果，确认血液成分和受血者准确无误是避免溶血反应的关仔细核查相容性试验结果，确认血液成分和受血者准确无误是避免溶血反应的关键。若怀疑发生溶血反应，必须立刻停止输血，接受支持治疗。键。若怀疑发生溶血反应，必须立刻停止输血，接受支持治疗。(2)发热反应：在多次输血或妊娠后会产生抗白细胞发热反应：在多次输血或妊娠后会产生抗白细胞HLA抗体。此类患者再接受输血抗体。此类患者再接受输血时，时，HLA抗体与输入的白细胞反应，表现为输血期间或输血后短期内出现发热反抗体与输入的白细胞反应，表现为输血期

37、间或输血后短期内出现发热反应。若使用其他方法确认相配的血液输血再次出现症状，则以后输血时须滤去白应。若使用其他方法确认相配的血液输血再次出现症状，则以后输血时须滤去白细胞。治疗主要为对症治疗。细胞。治疗主要为对症治疗。(3)过敏反应：通常由于供血者血浆中的过敏源而导致，较少由于过敏性供血者的过敏反应：通常由于供血者血浆中的过敏源而导致，较少由于过敏性供血者的抗体引起。有过敏史和过敏性输血反应病史的患者，输血前或开始输血时可预防抗体引起。有过敏史和过敏性输血反应病史的患者，输血前或开始输血时可预防性给予抗组胺制剂（不能与血液混合）。若发生过敏反应，应立刻停止输血。轻性给予抗组胺制剂（不能与血液混

38、合）。若发生过敏反应，应立刻停止输血。轻度反应通常使用抗组胺药物即可控制，输血可重新开始。度反应通常使用抗组胺药物即可控制，输血可重新开始。严重的过敏反应需要注射肾上腺素，少数情况下需要皮质类固醇治疗。严重的过敏反应需要注射肾上腺素，少数情况下需要皮质类固醇治疗。第二十五页，讲稿共二十七页哦(4)急性肺损伤：输血相关的急性肺损伤是严重威胁患者生命的并发症。由于急性肺损伤：输血相关的急性肺损伤是严重威胁患者生命的并发症。由于供血者血浆中的抗血细胞抗体在肺部凝集受血者白细胞，并使其脱颗粒引发。供血者血浆中的抗血细胞抗体在肺部凝集受血者白细胞，并使其脱颗粒引发。一般支持治疗可使之恢复，不需长期治疗。

39、一般支持治疗可使之恢复，不需长期治疗。(5)枸橼酸盐中毒和高钾血症：患者体温过低时可加重枸橼酸盐中毒，肝功能不全的患枸橼酸盐中毒和高钾血症：患者体温过低时可加重枸橼酸盐中毒，肝功能不全的患者可能改变枸橼酸盐代谢的能力。者可能改变枸橼酸盐代谢的能力。CKD患者若使用贮存患者若使用贮存1周以上的血液易发生高周以上的血液易发生高钾血症。输血期间发生的机械性溶血也可使血钾增高。钾血症。输血期间发生的机械性溶血也可使血钾增高。(6)移植物抗宿主病：移植物抗宿主病通常发生在骨髓移植的情况下，是将有免疫移植物抗宿主病：移植物抗宿主病通常发生在骨髓移植的情况下，是将有免疫能力的淋巴细胞，移植给了免疫抑制的患者

40、引起的。但在输血时，血液成分中含能力的淋巴细胞，移植给了免疫抑制的患者引起的。但在输血时，血液成分中含有少量活淋巴细胞，其经自发增殖后也可在免疫功能受抑制的受血者中发生移植有少量活淋巴细胞，其经自发增殖后也可在免疫功能受抑制的受血者中发生移植物抗宿主病。物抗宿主病。预防方法是对所有准备输给这些患者的血液制品均进行辐射。当输预防方法是对所有准备输给这些患者的血液制品均进行辐射。当输HLA相容性血液成分时，相容性血液成分时，亦需除去干细胞。亦需除去干细胞。(7)疾病传播和血液污染：指由于供者血液检查不严格或存在某些未列入常规检测疾病传播和血液污染：指由于供者血液检查不严格或存在某些未列入常规检测的致病微生物，或血液在采集、存储和使用过程中受到污染，受体输注被污染的的致病微生物，或血液在采集、存储和使用过程中受到污染，受体输注被污染的血源后导致的相应疾病传播和（或）感染。常见输血途径传播的疾病包括乙型肝血源后导致的相应疾病传播和（或）感染。常见输血途径传播的疾病包括乙型肝炎、炎、HIV感染、丙型肝炎等。主要预防措施是严格规范整个血液采集、保存和感染、丙型肝炎等。主要预防措施是严格规范整个血液采集、保存和使用全过程使用全过程第二十六页，讲稿共二十七页哦感谢大家观看第二十七页，讲稿共二十七页哦