肿瘤与血栓讲稿.ppt

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1、关于肿瘤与血栓关于肿瘤与血栓第一页，讲稿共四十一页哦肿瘤与血栓肿瘤与血栓 有学者报道：尸检时50%以上的肿瘤病人可见到血栓栓塞的证据；老年人在诊断静脉血栓的同时，发现肿瘤者最高可达20%。临床上以腺癌最为突出，肺、胰、胃肠肿瘤较乳腺、肾肿瘤更易出现静脉血栓栓塞。第二页，讲稿共四十一页哦肿瘤与血栓肿瘤与血栓 一、肿瘤患者发生VTE的风险 二、肿瘤患者血栓栓塞的发病机理三要素 三、是否需要实验筛查?四、恶性肿瘤患者VET预防第三页，讲稿共四十一页哦肿瘤患者肿瘤患者VTE风险率与死亡率风险率与死亡率 肿瘤患者 非肿瘤患者VTE初发风险 4-6 (倍)1VTE复发风险 3(倍)1 术后VTE风险 2(

2、倍)1死亡率(伴有VTE)4(倍)1Heit et.al.Heit et.al.Arch Int Med Arch Int Med 2000;160:809-815 and 2002;162:1245-1248;Prandoni et.al.2000;160:809-815 and 2002;162:1245-1248;Prandoni et.al.Blood Blood 2002;100:3484-3488;2002;100:3484-3488;White et.al.White et.al.Thromb Haemost Thromb Haemost 2003;90:446-455;Sore

3、nsen et.al.2003;90:446-455;Sorensen et.al.New Engl J Med New Engl J Med 2000;343:1846-1850);Levitan et.al.2000;343:1846-1850);Levitan et.al.Medicine Medicine 1999;78:285-291;Khorana et.al.1999;78:285-291;Khorana et.al.J Thromb HaemostJ Thromb Haemost 2007;5:632-4 2007;5:632-4第四页，讲稿共四十一页哦Silver Silve

4、r In:In:The Hematologist-modified from Blom et.al.The Hematologist-modified from Blom et.al.JAMAJAMA 2005;293:715 2005;293:715nnPopulation-based case-control(MEGA)studyPopulation-based case-control(MEGA)studynnN=3220 consecutive patients with 1N=3220 consecutive patients with 1stst VTE vs.VTE vs.n=2

5、131 control subjectsn=2131 control subjectsnnCA patients=OR 7x VTE risk vs.non-CA patients=OR 7x VTE risk vs.non-CA patientsCA patients恶性肿瘤静脉血栓栓塞（恶性肿瘤静脉血栓栓塞（VTE）的风险）的风险01020304050HematologicalHematologicalLungLungGastrointestinalGastrointestinalBreastBreastDistantDistantmetastasesmetastases0 to 3 mo

6、nths0 to 3 months3 to 12 months3 to 12 months1 to 3 years1 to 3 years5 to 10 years5 to 10 years 15 years 15 yearsAdjusted odds ratioAdjusted odds ratioType of cancerType of cancerTime since cancer diagnosis Time since cancer diagnosis 282822.222.220.320.34.94.919.819.853.553.514.314.32.62.61.11.13.6

7、3.6第五页，讲稿共四十一页哦第六页，讲稿共四十一页哦各类癌症患者各类癌症患者VTE的临床表现的临床表现 1.1.下肢深部静脉血栓形成或肺栓塞下肢深部静脉血栓形成或肺栓塞 :胃癌、肺胃癌、肺 癌、乳腺癌、卵巢癌、癌、乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌前列腺癌、胰腺癌胰腺癌 (上肢深静脉血栓、游走性血栓浅静脉炎、上肢深静脉血栓、游走性血栓浅静脉炎、DICDIC等等)2.2.肝静脉血栓肝静脉血栓:骨髓增殖性疾病如骨髓增殖性疾病如MPDMPD、肝细、肝细 胞癌、肾肿瘤胞癌、肾肿瘤 3.3.高粘综合征高粘综合征 ：骨髓瘤骨髓瘤、白血病白血病等（表现为头等（表现为头 晕、眩晕、记忆力下降、嗜睡）晕、眩晕、记忆力下

8、降、嗜睡）第七页，讲稿共四十一页哦肿瘤患者血栓栓塞的发病机理肿瘤患者血栓栓塞的发病机理改良的改良的VIRCHOWS三要素三要素n n血液淤滞血液淤滞 ：长期卧床、肿瘤压迫血管：长期卧床、肿瘤压迫血管n n血管受损：肿瘤直接浸入血管、长时间使用中心静脉导血管受损：肿瘤直接浸入血管、长时间使用中心静脉导管、化疗药物使血管内皮受损、肿瘤细胞因子对血管内管、化疗药物使血管内皮受损、肿瘤细胞因子对血管内皮的作用。皮的作用。n n高凝状态：与肿瘤相关的凝血前质、细胞因子（高凝状态：与肿瘤相关的凝血前质、细胞因子（TFTF、CP,CP,TNFTNF,IL-1IL-1,VEGF,etc.),VEGF,etc.

9、)、内皮细胞防御机制受损（、内皮细胞防御机制受损（APC APC 抵抗抵抗;AT;AT缺失缺失 Protein C and SProtein C and S缺失缺失)n n选择素介导作用增强、肿瘤细胞、血管内皮细胞、血小板选择素介导作用增强、肿瘤细胞、血管内皮细胞、血小板及宿主及宿主巨噬细胞巨噬细胞相互作用相互作用第八页，讲稿共四十一页哦第九页，讲稿共四十一页哦血管内皮生长因子与血管再生血管内皮生长因子与血管再生（VEGF and Angiogenesis）血管内皮生长因子产生与组织因子尾状物血管内皮生长因子产生与组织因子尾状物 刺激血管再生的调节刺激血管再生的调节:1.1.组织因子调节人类肿

10、瘤细胞上组织因子调节人类肿瘤细胞上VEGFVEGF的表达的表达 2.2.体外实验体外实验:高高VEGFVEGF存在时，人类肿瘤细胞随组织因子存在时，人类肿瘤细胞随组织因子 增加而血管再生增加，且肿瘤转移更多。增加而血管再生增加，且肿瘤转移更多。3.3.组织因子尾状物有三个丝氨酸残端，作用是调节组织因子尾状物有三个丝氨酸残端，作用是调节 人类肿瘤细胞上人类肿瘤细胞上VEGFVEGF的表达，可能介入信号传导的表达，可能介入信号传导 4.4.新的机制：新的机制：TFTF作为信使，促使人类肿瘤细胞中合成的作为信使，促使人类肿瘤细胞中合成的 VEGFVEGF为凝血与肿瘤关系提供了依据。为凝血与肿瘤关系提

11、供了依据。Abe et.al.Abe et.al.Proc Nat Acad SciProc Nat Acad Sci 1999;96:8663-8668;Ruf et.al.1999;96:8663-8668;Ruf et.al.Nature MedNature Med 2004;10:502-509 2004;10:502-509 第十页，讲稿共四十一页哦胰腺癌胰腺癌VTE的发生的发生1/22;4.5%1/22;4.5%5/19;26.3%5/19;26.3%Khorana et.al.Khorana et.al.Clin CA Res Clin CA Res 2007:13:2870 2

12、007:13:2870Rate of VTE(%)Rate of VTE(%)Rate of VTE(%)第十一页，讲稿共四十一页哦第十二页，讲稿共四十一页哦是否需要实验筛选是否需要实验筛选?国外学者建议：国外学者建议：未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎,常规筛查恶性肿常规筛查恶性肿瘤的项目瘤的项目:妇科检查妇科检查/前列腺检查、大便潜血、痰找瘤细胞、肿前列腺检查、大便潜血、痰找瘤细胞、肿瘤标记物测定、腹部和盆腔超声和瘤标记物测定、腹部和盆腔超声和/或或CTCT、胃镜、结肠、胃镜、结肠镜、乳腺镜、乳腺X X造影等。造影等。国内学者认为：未明原因的静脉血栓或血栓性静

13、脉炎国内学者认为：未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎撒网式筛查不符合国情（费用、假阳性、有创检查等问题）撒网式筛查不符合国情（费用、假阳性、有创检查等问题），不建议使用。，不建议使用。第十三页，讲稿共四十一页哦肿瘤患者肿瘤患者VTE实验筛选实验筛选n n纤维蛋白原、凝血因子纤维蛋白原、凝血因子、和纤维蛋白降和纤维蛋白降解产物（解产物（FDPFDP）升高以及血小板增多。）升高以及血小板增多。n n影像学影像学:n n超声可以用于超声可以用于近端下肢静脉近端下肢静脉的血栓诊断，的血栓诊断，n nX X线静脉造影可用于线静脉造影可用于远端下肢静脉远端下肢静脉和和盆腔静脉盆腔静脉的血栓诊的血栓诊断，断，

14、n n核磁成像适用于核磁成像适用于腹腔静脉腹腔静脉的血栓诊断，的血栓诊断，n n采用造影剂的采用造影剂的CTCT扫描技术也可用于盆腔静脉的血栓诊断。扫描技术也可用于盆腔静脉的血栓诊断。第十四页，讲稿共四十一页哦肿瘤肿瘤VTE的一级预防的一级预防 1.住院患者 2.外科患者 3.放疗患者 4.中心静脉置管者第十五页，讲稿共四十一页哦表表1 肿瘤患者的肿瘤患者的VTE危险因素危险因素NCCN指南指南2010版版 一般危险因素一般危险因素 治疗相关危险因素治疗相关危险因素活动期肿瘤活动期肿瘤 大手术大手术高危肿瘤类型：膀胱、妇科、肺、淋巴瘤高危肿瘤类型：膀胱、妇科、肺、淋巴瘤 中心静脉导管中心静脉导

15、管/IV导管导管骨髓增生性肿瘤、胰腺、胃、睾丸骨髓增生性肿瘤、胰腺、胃、睾丸 化疗化疗,尤其是采用尤其是采用:局部巨大淋巴结的血管外压迫局部巨大淋巴结的血管外压迫 贝伐单抗贝伐单抗家族性和家族性和/或获得性高凝倾向（包括妊娠）或获得性高凝倾向（包括妊娠）沙利度胺沙利度胺/雷利度胺雷利度胺+大剂量大剂量 地塞米松地塞米松并发症：感染、肾脏疾病、肺部疾病、并发症：感染、肾脏疾病、肺部疾病、外源性雌激素外源性雌激素充血性心衰、动脉血栓栓塞充血性心衰、动脉血栓栓塞 激素替代疗法、避孕药激素替代疗法、避孕药体能状况差体能状况差 他莫昔芬（他莫昔芬（tamoxifen）年龄大年龄大 /taloxifen

16、已烯雌酚已烯雌酚 合并以下因素的化疗患者，具高风险合并以下因素的化疗患者，具高风险:Modifiable危险因素危险因素 VTE高发率的活动期肿瘤：胃、胰腺、肺高发率的活动期肿瘤：胃、胰腺、肺 吸烟吸烟淋巴结、妇科、膀胱、睾丸淋巴结、妇科、膀胱、睾丸 肥胖肥胖化疗前血小板计数化疗前血小板计数300109/L 活动程度活动程度/锻炼锻炼化疗前白细胞化疗前白细胞11109/L 血红蛋白血红蛋白1.6g/dl体重指数体重指数35kg/m2 进展期进展期有有VTE史史 高粘滞高粘滞第十六页，讲稿共四十一页哦VTE风险与肿瘤类型风险与肿瘤类型Stein PD,et al.Am J Med 2006;11

17、9:60-68Stein PD,et al.Am J Med 2006;119:60-68Relative Risk of VTE inRelative Risk of VTE inCancer PatientsCancer PatientsPancreasPancreasBrainBrainMyeloprolMyeloprolStomachStomachLymphomaLymphomaUterusUterusLungLungEsophagusEsophagusProstateProstateRectalRectalKidneyKidneyColonColonOvaryOvaryLiverLi

18、verLeukemiaLeukemiaBreastBreastCervixCervixBladderBladder4.54.54 43.53.53 32.52.52 21.51.51 10.50.5VTEVTE的相关风险范围的相关风险范围的相关风险范围的相关风险范围 从从从从1.02 1.02 到到到到 4.344.34第十七页，讲稿共四十一页哦住院患者的住院患者的VTE预防预防n n成年人确诊或怀疑为肿瘤的患者，经询问病史及常规凝血成年人确诊或怀疑为肿瘤的患者，经询问病史及常规凝血试验（试验（PTPT、APTTAPTT），血清肌酐检测后，），血清肌酐检测后，n n患者无抗凝禁忌症时，建议预防

19、性抗凝（患者无抗凝禁忌症时，建议预防性抗凝（1 1类）、间接气囊类）、间接气囊静脉压迫（静脉压迫（）、弹力袜（）、弹力袜（）；）；n n患者如有抗凝禁忌症，则建议选用机械性预防，患者如有抗凝禁忌症，则建议选用机械性预防，IPCGCSIPCGCS。第十八页，讲稿共四十一页哦药物药物(预防和治疗预防和治疗)非药物性非药物性(预防预防)抗栓治疗的选择抗栓治疗的选择间断式气囊静脉压迫(IPC)弹力袜Inferior腔静脉过滤器口服抗凝剂普通肝素(UH)低分子量肝素(LMWH)New Agents:e.g.Fondaparinux,(磺达肝素)Direct anti-Xa inhibitors,Dire

20、ct anti-IIa,etc.?第十九页，讲稿共四十一页哦住院患者的预防研究住院患者的预防研究Francis,NEJM,2007Francis,NEJM,2007Placebo EnoxaparinPlacebo Enoxaparin MEDENOX Trial MEDENOX TrialPlacebo DalteparinPlacebo Dalteparin PREVENT PREVENTPlacebo FondaparinuxPlacebo Fondaparinux ARTEMIS ARTEMISRate of VTE(%)Rate of VTE(%)Relative risk Rela

21、tive risk reduction reduction 63%63%Relative risk Relative risk reduction reduction 44%44%Relative risk Relative risk reduction reduction 47%47%第二十页，讲稿共四十一页哦表表2 抗凝禁忌症抗凝禁忌症近期近期近期近期CNSCNSCNSCNS出血或具出血高风险象的颅内或脊髓损伤出血或具出血高风险象的颅内或脊髓损伤出血或具出血高风险象的颅内或脊髓损伤出血或具出血高风险象的颅内或脊髓损伤活动性大出血：活动性大出血：活动性大出血：活动性大出血：24242424小

22、时内输血超过小时内输血超过小时内输血超过小时内输血超过2 2 2 2个单位个单位个单位个单位慢性出血：临床上可测量的出血慢性出血：临床上可测量的出血慢性出血：临床上可测量的出血慢性出血：临床上可测量的出血48484848小时小时小时小时血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少严重血小板功能异常严重血小板功能异常严重血小板功能异常严重血小板功能异常(尿毒症、药物、造血不良尿毒症、药物、造血不良尿毒症、药物、造血不良尿毒症、药物、造血不良)近期具出血的高风险大手术近期具出血的高风险大手术近期具出血的高风险大手术近期具出血的高风险大手术有基础凝血病有基础凝血病有基础凝血病有基础凝血病脊髓麻醉脊髓麻醉

23、脊髓麻醉脊髓麻醉/腰椎穿刺腰椎穿刺腰椎穿刺腰椎穿刺有跌倒（头外伤）的高风险有跌倒（头外伤）的高风险有跌倒（头外伤）的高风险有跌倒（头外伤）的高风险NCCN指南指南2010版版第二十一页，讲稿共四十一页哦手术患者手术患者VTE的预防的预防癌症患者术后癌症患者术后VTE(DVT/PE)VTE(DVT/PE)风险增加风险增加2 2倍，致死性倍，致死性PE3PE3倍倍。分组分组分组分组No CancerNo CancerN=16,954N=16,954CancerCancerN=6124N=6124P-valueP-value术后术后术后术后 VTEVTE0.61%0.61%1.26%1.26%0.0

24、0010.0001非致非致非致非致 PEPE0.27%0.27%0.54%0.54%0.00030.0003Autopsy PEAutopsy PE0.11%0.11%0.41%0.41%0.00010.0001DeathDeath0.71%0.71%3.14%3.14%0.00010.0001第二十二页，讲稿共四十一页哦LMWH vs.UFHLMWH vs.UFHn n腹部或盆腔手术的癌症（主要是大肠癌）腹部或盆腔手术的癌症（主要是大肠癌）n n术后术后:LMWH:LMWH 一次一次/天天.或或UFH UFH 三次三次/天天 7 7 10 10 天天 n nDVT on venography

25、 at day 7DVT on venography at day 7 10 and symptomatic VTE10 and symptomatic VTE1.ENOXACAN Study Group.1.ENOXACAN Study Group.Br J SurgBr J Surg 1997;84:1099103 1997;84:10991032.McLeod R,et al.2.McLeod R,et al.Ann SurgAnn Surg 2001;233:438-444 2001;233:438-444手术患者手术患者VTE的预防的预防研究组研究组研究组研究组例例例例数数数数设计设

26、计设计设计用药方案用药方案用药方案用药方案ENOXACAN ENOXACAN 1 1631631double-blinddouble-blindenoxaparin vs.UFHenoxaparin vs.UFHCanadian Canadian Colorectal DVT Colorectal DVT Prophylaxis Prophylaxis 2 2475475double-blinddouble-blindenoxaparin vs.UFHenoxaparin vs.UFH第二十三页，讲稿共四十一页哦ASCO 指南：指南：VTE 的预防的预防癌症患者在住院期间是否应该用抗凝剂预防V

27、TE?YES!只要无出血、无其他禁忌症Lyman GH et al.J Clin Oncol(25)2007;34:5490-5505Lyman GH et al.J Clin Oncol(25)2007;34:5490-5505.第二十四页，讲稿共四十一页哦Major Abdominal Surgery:FAME InvestigatorsDalteparin Extended Rasmussen,J Thromb Haemost.2006 Nov;4(11):2384-90.Epub 2006 Aug 1.Rasmussen,J Thromb Haemost.2006 Nov;4(11):

28、2384-90.Epub 2006 Aug 1.n n多中心、前瞻性、双盲、开放性、随机试验多中心、前瞻性、双盲、开放性、随机试验:腹部手术后腹部手术后用用Dalteparin Dalteparin（达肝素钠（达肝素钠:5000 IU 15000 IU 1次次/天天）2828天与用天与用7 7天天的比较。的比较。n n结果：结果：累计累计VTEVTE的发生率从的发生率从16.3%(29/178 patients)16.3%(29/178 patients)（短疗程）（短疗程）下降到下降到7.3%7.3%(12/165)(12/165)（延长疗程至（延长疗程至2828天）天）。(相关风险降相关风

29、险降低低55%;55%;95%95%置信区间置信区间 15-76;P=0.012)15-76;P=0.012)。n n结论：结论：腹部手术后腹部手术后 用用dalteparin,5000 IU 1dalteparin,5000 IU 1次次/天，持续天，持续4 4周，周，能降低能降低VTEVTE的发生率，与用的发生率，与用dalteparin 1dalteparin 1周相比，不增加出血周相比，不增加出血的风险。的风险。第二十五页，讲稿共四十一页哦ASCO 指南指南:VTE 的预防的预防所有恶性疾病患者手术治疗后，应考虑预防。患者行剖腹术，腹腔镜术，开胸手术持续30分钟以上应该接受药物预防。预

30、防至少持续至术后710天,伴随有高风险的癌症患者接受大型手术后需延长预防期至4周。Lyman GH et al.J Clin Oncol(25)2007;34:5490-5505.Lyman GH et al.J Clin Oncol(25)2007;34:5490-5505.第二十六页，讲稿共四十一页哦接受放疗的肿瘤患者初级预防接受放疗的肿瘤患者初级预防n nACCPACCP不推荐预防治疗不推荐预防治疗n n无随机试验的数据证实需要预防性治疗无随机试验的数据证实需要预防性治疗n n高风险的肿瘤观测研究（如脑肿瘤，粘液分泌腺癌：高风险的肿瘤观测研究（如脑肿瘤，粘液分泌腺癌：大肠癌，胰腺癌，肺癌

31、，肾癌，卵巢）数据弱大肠癌，胰腺癌，肺癌，肾癌，卵巢）数据弱n n如果额外的风险因素存在（如脑肿瘤，偏瘫等）建议如果额外的风险因素存在（如脑肿瘤，偏瘫等）建议预防预防VTE VTE 第二十七页，讲稿共四十一页哦中心静脉导管中心静脉导管 中心静脉导管置管患者，有血栓形成的潜在风险，主要包括如下几点：纤维蛋白鞘的形成 浅静脉炎 球阀血块 深静脉血栓形成（DVT）Geerts W,et al.Geerts W,et al.ChestChest Jun 2008:381S453S Jun 2008:381S453S第二十八页，讲稿共四十一页哦安慰剂对照试验安慰剂对照试验研究研究对策对策N N CRT(

32、%)CRT(%)ReichardReichardt*2002t*2002Dalteparin 5000 U dailyDalteparin 5000 U dailyplaceboplacebo285285140140 11(3.7)11(3.7)5(3.4)5(3.4)Couban*Couban*20022002Warfarin 1mg dailyWarfarin 1mg dailyplaceboplacebo130130125125 6(4.6)6(4.6)5(4.0)5(4.0)ETHICSETHICS 20042004Enoxaparin 40 mg dailyEnoxaparin 40

33、 mg dailyplaceboplacebo15515515515522(14.2)22(14.2)28(18.1)28(18.1)*symptomatic outcomessymptomatic outcomes;routine venography at 6 weeksroutine venography at 6 weeks 静脉导管静脉导管VTE预防预防Reichardt P,et al.Reichardt P,et al.Proc ASCOProc ASCO 2002;21:369a;Couban S,et al,2002;21:369a;Couban S,et al,BloodB

34、lood 2002;100:703a;Agnelli G,et al.2002;100:703a;Agnelli G,et al.Proc ASCOProc ASCO 2004;23:730 2004;23:730第二十九页，讲稿共四十一页哦Young AM et al.Lancet 2009;373:567Young AM et al.Lancet 2009;373:567Young AM et al.Lancet 2009;373:567血栓事件血栓事件Warfarin Warfarin 评价评价剂量评价剂量评价No No warfariwarfarin n(n=404)(n=404)Wa

35、rfariWarfarin n(n=408)(n=408)相关风险相关风险 (95%CI,p(95%CI,p 值值)固定剂量固定剂量warfarin warfarin(n=471)(n=471)调节剂量调节剂量 warfarin warfarin(n=473)(n=473)相关风险相关风险(95%CI,p(95%CI,p值值)与导管相关与导管相关的血栓事件的血栓事件24 24(6%)(6%)24 24(6%)(6%)0.990.99(0.57-1.72,(0.57-1.72,0.98)0.98)34 34(7%)(7%)13 13(3%)(3%)0.38 0.38(0.20-(0.20-0.7

36、1,0.002)0.71,0.002)非导管相关非导管相关的血栓事件的血栓事件370 370(92%)(92%)372 372(91%)(91%)-433 433(92%)(92%)448(95%)448(95%)-不明原因不明原因10 10(2%)(2%)12 12(3%)(3%)4 4(1%)(1%)12 12(3%)(3%)所有的所有的血栓事件血栓事件38 38(9%)(9%)30 30(7%)(7%)0.78 0.78(0.50-1.24,(0.50-1.24,0.30)0.30)37 37(8%)(8%)26 26(6%)(6%)0.70 0.70(0.43-1.14,(0.43-1

37、.14,0.15)0.15)WARP:WARP:预防性用华法林不能降低癌症患者预防性用华法林不能降低癌症患者预防性用华法林不能降低癌症患者预防性用华法林不能降低癌症患者 与导管相关的血栓形成与导管相关的血栓形成与导管相关的血栓形成与导管相关的血栓形成第三十页，讲稿共四十一页哦Young AM et al.Lancet 2009;373:567Young AM et al.Lancet 2009;373:567Young AM et al.Lancet 2009;373:567 WARP:WARP:预防性用华法林不能降低癌症患者预防性用华法林不能降低癌症患者预防性用华法林不能降低癌症患者预防性用

38、华法林不能降低癌症患者 与导管相关的血栓形成与导管相关的血栓形成与导管相关的血栓形成与导管相关的血栓形成Bleeding and Bleeding and Raised INRRaised INRWarfarin Warfarin 评价评价剂量评价剂量评价No No warfarin warfarin(n=404)(n=404)WarfariWarfarin n(n=408)(n=408)相关风险相关风险(95%CI,p value)(95%CI,p value)固定剂固定剂量量 warfarin warfarin(n=471)(n=471)调节剂调节剂量量 warfarin warfarin

39、(n=473)(n=473)相关风险相关风险(95%(95%CI,p value)CI,p value)Major Major bleeding and bleeding and no reported no reported raised INRraised INR1(1%)1(1%)3(1%)3(1%)-5(1%)5(1%)7(1%)7(1%)-Major Major bleeding and bleeding and raised INRraised INR0 04(1%)4(1%)-2(1%)2(1%)9(2%)9(2%)-Total major Total major bleedin

40、gbleeding1(1%)1(1%)7(2%)7(2%)6.93 6.93(0.85-56.08,0.07)(0.85-56.08,0.07)7(1%)7(1%)16(3%)16(3%)2.282.28(0.95-5.48,0.09)(0.95-5.48,0.09)Moderate Moderate and severe and severe raised INR raised INR and no major and no major bleedingbleeding0 03(1%)3(1%)-1(1%)1(1%)12(3%)12(3%)-Minor Minor bleedingbleed

41、ing1(1%)1(1%)14(3%)14(3%)-21(4%)21(4%)24(5%)24(5%)-第三十一页，讲稿共四十一页哦肿瘤患者的肿瘤患者的VTE预防预防ACCP肿瘤患者肿瘤患者肿瘤患者肿瘤患者 不主张为了改善生存期进行一级血栓预防预防不主张为了改善生存期进行一级血栓预防预防不主张为了改善生存期进行一级血栓预防预防不主张为了改善生存期进行一级血栓预防预防 (Grade 1B)(Grade 1B)(Grade 1B)(Grade 1B)肿瘤患者接受手术治疗时肿瘤患者接受手术治疗时肿瘤患者接受手术治疗时肿瘤患者接受手术治疗时 常规预防常规预防常规预防常规预防,根据手术类型选择根据手术类型

42、选择根据手术类型选择根据手术类型选择 预防方法预防方法预防方法预防方法肿瘤患者因急性内科疾病而卧床者肿瘤患者因急性内科疾病而卧床者肿瘤患者因急性内科疾病而卧床者肿瘤患者因急性内科疾病而卧床者 同其它高危内科患者同其它高危内科患者同其它高危内科患者同其它高危内科患者 常规性预防常规性预防常规性预防常规性预防(Grade 1A)(Grade 1A)(Grade 1A)(Grade 1A)肿瘤患者安置肿瘤患者安置肿瘤患者安置肿瘤患者安置CVCS CVCS CVCS CVCS 不推荐预防剂量的不推荐预防剂量的不推荐预防剂量的不推荐预防剂量的LMWH(Grade 1B)LMWH(Grade 1B)LMW

43、H(Grade 1B)LMWH(Grade 1B)和微剂量华法林和微剂量华法林和微剂量华法林和微剂量华法林(Grade 1B)(Grade 1B)(Grade 1B)(Grade 1B)肿瘤患者接受化疗和雌激素治疗肿瘤患者接受化疗和雌激素治疗肿瘤患者接受化疗和雌激素治疗肿瘤患者接受化疗和雌激素治疗 常规一级常规一级常规一级常规一级VTEVTEVTEVTE预防预防预防预防 (Grade 1C)(Grade 1C)(Grade 1C)(Grade 1C)Geerts WH,et al.Chest 2008;133;381-453Geerts WH,et al.Chest 2008;133;381-

44、453第三十二页，讲稿共四十一页哦出院后和有危险因素的出院后和有危险因素的非卧床患者的非卧床患者的VTE预防预防n n成年人确诊肿瘤的患者，住院期间接受VTE预防者，手术后的肿瘤患者出院后建议用一级预防性抗凝至术后四周（特别是高危腹腔或盆腔肿瘤手术的患者），对于内科肿瘤患者，建议高危者行VTE预防，有危险因素的其他患者酌情行VTE预防。第三十三页，讲稿共四十一页哦肿瘤肿瘤VTE的二级预防的二级预防 肿瘤患者伴肿瘤患者伴DVTDVT，LMWH3-6LMWH3-6个月，华法林（个月，华法林（INR2-3INR2-3），无定），无定期。期。如患者无抗凝禁忌症，抗凝药物是治疗的首选。如患者无抗凝禁忌症

45、，抗凝药物是治疗的首选。对于对于DVTDVT及及PEPE的治疗可选用低分子量肝素抗凝，巨大的治疗可选用低分子量肝素抗凝，巨大DVTDVT者酌情导管引导下药物溶栓。者酌情导管引导下药物溶栓。低分子量肝素建议低分子量肝素建议5000U/5000U/次，每日次，每日2-32-3次。急性期治疗用次。急性期治疗用肝素使肝素使APTTAPTT达到对照的达到对照的1.5-2.51.5-2.5倍，或根据体重调整低分倍，或根据体重调整低分子量肝素用量。肝素后应用口服抗凝药维持，并注意出血子量肝素用量。肝素后应用口服抗凝药维持，并注意出血倾向。肝素治疗失败，唯一选择是下腔静脉滤网的植入。倾向。肝素治疗失败，唯一选

46、择是下腔静脉滤网的植入。第三十四页，讲稿共四十一页哦肿瘤肿瘤VTE的二级预防的二级预防n n用抗血小板药物可影响纤维蛋白沉积和溶解，选择阿司匹林，前列环素，钙拮抗剂如尼莫地平等可以抑制肿瘤细胞-血小板-内皮相互作用。n n抗纤溶药物氨甲环酸，尿激酶型纤溶酶原激活剂可以保护正常细胞免受肿瘤破坏，减少肿瘤转移。n n葡糖胺聚糖是有效的抗凝新药。第三十五页，讲稿共四十一页哦ACCPDVT二级预防的建议二级预防的建议初次发作的初次发作的DVTDVT，一过性危险因素：，一过性危险因素：华法林（华法林（INR2-3INR2-3）,3,3个月个月(1A)(1A)初次发作的初次发作的DVT,DVT,特发性特发

47、性:华法林（华法林（INR2-3INR2-3）,6-12,6-12月月(1A)(1A)或华法林（或华法林（INR2-3INR2-3）,无定期无定期(2A)(2A)肿瘤患者伴肿瘤患者伴DVT:DVT:LMWH 3-6 LMWH 3-6个月个月(1A)(1A)华法林（华法林（INR2-3INR2-3）,无定期无定期(1C)(1C)DVTDVT发作发作2 2次的患者次的患者:华法林（华法林（INR2-3INR2-3）,无定期无定期(2A)(2A)Buller HR,et al.Chest,2004;126:401S-428SBuller HR,et al.Chest,2004;126:401S-428S第三十六页，讲稿共四十一页哦第三十七页，讲稿共四十一页哦第三十八页，讲稿共四十一页哦第三十九页，讲稿共四十一页哦第四十页，讲稿共四十一页哦感谢大家观看第四十一页，讲稿共四十一页哦