肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识.ppt

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1、肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识现在学习的是第1页，共98页专家共识专家共识v阻滞剂的药理学阻滞剂的药理学v阻滞剂在心力衰竭的应用阻滞剂在心力衰竭的应用v阻滞剂在高血压的应用阻滞剂在高血压的应用v阻滞剂在冠心病的应用阻滞剂在冠心病的应用v阻滞剂在心律失常的应用阻滞剂在心律失常的应用v阻滞剂在其他心血管疾病或临床状况的应用阻滞剂在其他心血管疾病或临床状况的应用现在学习的是第2页，共98页专家共识专家共识v阻滞剂的药理学阻滞剂的药理学v阻滞剂在心力衰竭的应用阻滞剂在心力衰竭的应用v阻滞剂在高血压的应用阻滞剂在高血压的应用v阻滞剂在冠心病的应用阻滞剂在冠心病的应用v阻滞剂在心律失常的应用

2、阻滞剂在心律失常的应用v阻滞剂在其他心血管疾病或临床状况的应用阻滞剂在其他心血管疾病或临床状况的应用现在学习的是第3页，共98页阻滞剂的药理学阻滞剂的药理学v定义和分类定义和分类v药代动力学的特点药代动力学的特点v药理学及作用机制药理学及作用机制v不良反应不良反应v禁用或慎用禁用或慎用v与其他药物的相互作用与其他药物的相互作用现在学习的是第4页，共98页定义和分类定义和分类定义定义人体交感神经活性主要由人体交感神经活性主要由1和和2受体介导，不同组织受体介导，不同组织和器官内和器官内1和和2受体分布不一。由抑制受体分布不一。由抑制交感神经紧张活动交感神经紧张活动和各组织和各组织受体兴奋的反应，

3、可解释受体兴奋的反应，可解释阻滞剂的药理作阻滞剂的药理作用。用。阻滞剂对静息时心率和心肌收缩力的作用甚小，阻滞剂对静息时心率和心肌收缩力的作用甚小，当当交感神经激活如运动或应激时，可显著减慢心率和交感神经激活如运动或应激时，可显著减慢心率和降低心脏收缩力。降低心脏收缩力。现在学习的是第5页，共98页1和和2受体组织分布及其介导的生理作用受体组织分布及其介导的生理作用组织组织受体受体作用作用组织组织受体受体作用作用窦房结窦房结1和和2加快心率加快心率子宫子宫2松弛松弛房室结房室结1和和2加快传导加快传导脂肪脂肪1分解分解心房心房1和和2增强收缩增强收缩支气管支气管2扩张扩张心室心室1和和2增强收

4、缩、传导和心室起搏增强收缩、传导和心室起搏点自律性点自律性肾肾1分泌肾素分泌肾素动脉动脉2血管扩张血管扩张胆囊和胆管胆囊和胆管2松弛松弛静脉静脉2血管扩张血管扩张膀胱逼尿肌膀胱逼尿肌2松弛松弛骨骼肌骨骼肌2血管扩张、收缩力增强，糖血管扩张、收缩力增强，糖原分解，原分解，K摄取摄取胰（胰（细胞）细胞）2胰岛素胰岛素/胰高血糖素分胰高血糖素分泌泌肝肝2糖原分解，糖异生糖原分解，糖异生胃肠道胃肠道2松弛松弛甲状腺甲状腺2T4向向T3转变转变神经末梢神经末梢2促进去甲肾上腺素分泌促进去甲肾上腺素分泌甲状旁腺甲状旁腺1和和2甲状旁腺素分泌甲状旁腺素分泌现在学习的是第6页，共98页分类分类阻滞剂分为：阻滞

5、剂分为：非选择性：竞争性阻断非选择性：竞争性阻断1和和2受体；受体；1选择性：选择性：阻滞剂亦可分为脂溶性和水溶性。脂溶性阻滞剂亦可分为脂溶性和水溶性。脂溶性阻滞剂阻滞剂（美托洛尔、心得安、噻吗洛尔）可被胃肠道吸收，并在（美托洛尔、心得安、噻吗洛尔）可被胃肠道吸收，并在胃肠道和肝脏代谢（首剂效应），口服生物利用度低胃肠道和肝脏代谢（首剂效应），口服生物利用度低（10-30%），肝血流下降时易蓄积，且可进入中枢神经），肝血流下降时易蓄积，且可进入中枢神经系统。水溶性系统。水溶性阻滞剂（阿替洛尔）胃肠道吸收不完全，阻滞剂（阿替洛尔）胃肠道吸收不完全，以原型或活性代谢产物从肾脏排泄，不穿过血脑屏障，

6、当以原型或活性代谢产物从肾脏排泄，不穿过血脑屏障，当肾小球滤过率下降时，半衰期延长。肾小球滤过率下降时，半衰期延长。现在学习的是第7页，共98页常用药物的药理学分类常用药物的药理学分类1种类种类内在拟交感活性内在拟交感活性脂溶性脂溶性扩张外周血管扩张外周血管用法用法非选非选择性择性阻滞剂阻滞剂卡替洛尔卡替洛尔+低低02.5-20mg1-2/d纳多洛尔纳多洛尔0低低040-320mg1/d喷布洛尔喷布洛尔+中中020-80mg1-2/d吲哚洛尔吲哚洛尔+高高010-40mg2/d普萘洛尔普萘洛尔0高高040-180mg2/d索他洛尔索他洛尔0低低040-160mg2/d噻吗洛尔噻吗洛尔0高高05

7、-40mg2/d现在学习的是第8页，共98页常用药物的药理学分类常用药物的药理学分类2种类种类内在拟交感活性内在拟交感活性脂溶性脂溶性扩张外周血管扩张外周血管用法用法选选择性择性1阻滞剂阻滞剂美托洛尔美托洛尔0高高050-100mg1-2/d醋丁洛尔醋丁洛尔+中中0200-800mg1-2/d阿替洛尔阿替洛尔0低低025-100mg1/d倍他洛尔倍他洛尔0中中05-20mg1/d比索洛尔比索洛尔0中中02.5-10mg1/d塞利洛尔塞利洛尔+中中+200-600mg1/d艾司洛尔艾司洛尔0低低0只能静脉给药只能静脉给药萘比洛尔萘比洛尔+0+2.5-10mg1/d现在学习的是第9页，共98页常用

8、药物的药理学分类常用药物的药理学分类3种类种类内在拟交感活性内在拟交感活性脂溶性脂溶性扩张外周血管扩张外周血管用法用法和和阻滞剂阻滞剂布新洛尔布新洛尔+中中+25-100mg2/d卡维地洛卡维地洛0中中+3.125-50mg1-2/d拉贝洛尔拉贝洛尔+低低+200-800mg2/d阿尔马尔阿尔马尔0中中+5-15mg2/d现在学习的是第10页，共98页药代动力学特点药代动力学特点项目项目普萘洛普萘洛尔尔噻吗洛噻吗洛尔尔吲哚吲哚洛尔洛尔阿替阿替洛尔洛尔美托洛美托洛尔尔拉贝洛拉贝洛尔尔比索洛比索洛尔尔倍他倍他洛尔洛尔卡维地卡维地洛洛阿尔阿尔马尔马尔T1/2(h)静脉静脉2.53.13.23.4-4

9、.5口服口服2-52-52-56-93-45.51016-201410-12首过效应首过效应（%）60-7025-3010-130-1050-6060109080-903085血浆浓度达峰血浆浓度达峰时间（时间（h）1-32-31.5-22-40.5-1.51-21.7-3.02-42血浆蛋白结合血浆蛋白结合率率80-9510-8040-603-401250509591主要消除器官主要消除器官肝肝肝肝肝肾肝肾肾肾肝肝肝肝肝肾肝肾肝肝肝肝肝肾肝肾现在学习的是第11页，共98页药理学及作用机制药理学及作用机制v主要机制：对抗儿茶酚胺类肾上腺素能递质毒性尤其是通过主要机制：对抗儿茶酚胺类肾上腺素能递

10、质毒性尤其是通过1受受体介导的心脏毒性，是此类药物发挥心血管保护作用。体介导的心脏毒性，是此类药物发挥心血管保护作用。v1抗高血压作用：降低心输出量，抑制肾素释放和抗高血压作用：降低心输出量，抑制肾素释放和AngII的产生、阻的产生、阻断能增加交感神经末梢释放去甲肾上腺素的突触前断能增加交感神经末梢释放去甲肾上腺素的突触前受体、以及降低受体、以及降低中枢缩血管活性等作用有关。中枢缩血管活性等作用有关。v2抗心肌缺血作用：减慢心率、降低心肌收缩力和心脏耗氧量、抗心肌缺血作用：减慢心率、降低心肌收缩力和心脏耗氧量、心率减慢导致舒张期延长增加心肌灌注等。心率减慢导致舒张期延长增加心肌灌注等。v3阻断

11、肾小球旁细胞阻断肾小球旁细胞1受体，抑制肾素受体，抑制肾素-AngII-醛固酮系统。醛固酮系统。v4改善心脏功能增加左室射血分数。改善心脏功能增加左室射血分数。v5抗心律失常作用：减慢心室率、抑制异位起搏点自律性、减抗心律失常作用：减慢心室率、抑制异位起搏点自律性、减慢传导和增加房室结不应期。下调交感活性和抗心肌缺血、提慢传导和增加房室结不应期。下调交感活性和抗心肌缺血、提高室颤阈值。高室颤阈值。v其他：抑制其他：抑制肾上腺素能通路介导的心肌细胞凋亡、抑制血小板聚肾上腺素能通路介导的心肌细胞凋亡、抑制血小板聚集、减少对粥样硬化斑块的机械应激、防止斑块破裂等。集、减少对粥样硬化斑块的机械应激、防

12、止斑块破裂等。现在学习的是第12页，共98页不良反应不良反应v1心血管系统：严重的心动过缓和心血管系统：严重的心动过缓和AVB，主要见于窦房，主要见于窦房结和房室结功能业已受损的患者，罕见于高交感活性状态结和房室结功能业已受损的患者，罕见于高交感活性状态如如AMI静脉用药或慢性静脉用药或慢性HF口服用药。口服用药。阻滞剂阻断血管阻滞剂阻断血管2受体，受体，受体失去受体失去2受体拮抗从而减少组织血流，可受体拮抗从而减少组织血流，可出现肢端发冷、雷诺综合征，伴严重外周血管疾病者病出现肢端发冷、雷诺综合征，伴严重外周血管疾病者病情恶化等，有血管扩张作用的情恶化等，有血管扩张作用的阻滞剂或选择性阻滞剂

13、或选择性1阻滞阻滞剂则无此作用。剂则无此作用。v2代谢系统：代谢系统：I型型DN患者使用非选择性患者使用非选择性阻滞剂后可掩盖低血阻滞剂后可掩盖低血糖的症状（如震颤、心动过速），但低血糖的其他症状（如糖的症状（如震颤、心动过速），但低血糖的其他症状（如出汗）依然存在。另有报导卡维地洛有减少出汗）依然存在。另有报导卡维地洛有减少HF患者新发患者新发DN的比例。的比例。现在学习的是第13页，共98页不良反应不良反应v3呼吸系统：呼吸系统：阻滞剂可导致危及生命的气道阻力增加，阻滞剂可导致危及生命的气道阻力增加，故禁用于哮喘或支气管痉挛性慢性阻塞性肺病故禁用于哮喘或支气管痉挛性慢性阻塞性肺病（COPD

14、）。）。v4中枢神经系统：疲劳、头痛、睡眠紊乱、失眠和多梦、压中枢神经系统：疲劳、头痛、睡眠紊乱、失眠和多梦、压抑等，水溶性药物少见。抑等，水溶性药物少见。v5性功能：有些患者可出现或加重性功能障碍。性功能：有些患者可出现或加重性功能障碍。v6撤药综合征：长期服药突然停药和可发生，表现：高撤药综合征：长期服药突然停药和可发生，表现：高血压、心律失常和心绞痛恶化，对血压、心律失常和心绞痛恶化，对HF患者可增加患者可增加MI及及猝死的危险。注意停药过程猝死的危险。注意停药过程2周，每周，每2-3天剂量减半，天剂量减半，停药前最后的剂量至少给停药前最后的剂量至少给4d。若手术前停用必须至少在。若手术

15、前停用必须至少在48h前，但毒性弥漫性甲状腺肿（前，但毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）和嗜咯细病）和嗜咯细胞瘤术前不能停药。胞瘤术前不能停药。现在学习的是第14页，共98页禁用或慎用的情况禁用或慎用的情况v下列情况下禁用或慎用下列情况下禁用或慎用阻滞剂：阻滞剂：v支气管痉挛性哮喘、症状性低血压、心动过支气管痉挛性哮喘、症状性低血压、心动过缓（缓（3个月）则均能改善心功能，LVEF增加；治疗4-12月，能降低心室肌重量和容量，改善心室形状，提示有延缓和逆转心肌重构作用。现在学习的是第21页，共98页阻滞剂在心力衰竭的应用阻滞剂在心力衰竭的应用-慢性收缩性慢性收缩性HFv循证医学证据：迄今为止

16、已有20个以上的安慰剂对照随机试验，逾2万例慢性HF患者应用阻滞剂。心性猝死是HF的死亡主要原因。MERIT-HF亚组分析：在NYHA心功能II、III、IV级患者中猝死分别占HF死因的64%、59%、33%，而阻滞剂能显著降低猝死率达41%-44%，这是其他药物所不能取代的。脂溶性药物，不但作用于心脏使心室率下降，心电活动稳定，而且能作用于中枢，阻断交感神经的作用，增加迷走神经对心脏的作用，减少猝死的发生。现在学习的是第22页，共98页阻滞剂在心力衰竭的应用阻滞剂在心力衰竭的应用-慢性收缩性慢性收缩性HFv临床应用临床应用v1适应证：适应证：所有慢性收缩性所有慢性收缩性HFHF患者：患者：N

17、YHANYHA心功能心功能IIII、IIIIII级患者，级患者，以及阶段以及阶段B B、NYHANYHA心功能心功能I I级患者（级患者（LVEF40%LVEF40%），需终身服用；），需终身服用；NYHANYHA心功能心功能IVIV患者，待病情平稳（患者，待病情平稳（4 4日内未静脉用药，无液体潴留并日内未静脉用药，无液体潴留并体重恒定）后应用（体重恒定）后应用（IAIA）。）。早期应用。早期应用。一般应在利尿剂基础一般应在利尿剂基础上加用，上加用，阻滞剂可用于阻滞剂可用于ACEIACEI之前或之后，或二者合用。之前或之后，或二者合用。v2 2禁忌证：禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓（支气

18、管痉挛性疾病、心动过缓（6060次次/分）、分）、IIII度以度以上的上的AVBAVB（除非已安装起搏器）均不能应用。（除非已安装起搏器）均不能应用。v3 3制剂的选择：制剂的选择：3 3项试验（项试验（CIBIS IICIBIS II、MERIT-HFMERIT-HF和和COPERNICUSCOPERNICUS）分别选用比索洛尔、美托洛尔缓释片和卡维地洛，阶段分析显分别选用比索洛尔、美托洛尔缓释片和卡维地洛，阶段分析显示死亡率下降示死亡率下降34%34%、34%34%、35%35%。结合我国实情，。结合我国实情，20072007年中国慢性年中国慢性HFHF诊断治疗指南仍推荐美托洛尔平片可以用

19、来治疗慢性诊断治疗指南仍推荐美托洛尔平片可以用来治疗慢性HFHF。现在学习的是第23页，共98页阻滞剂在心力衰竭的应用阻滞剂在心力衰竭的应用-慢性收缩性慢性收缩性HFv4剂量：剂量：目标剂量的确定：治疗应以个体化，一般目标剂量的确定：治疗应以个体化，一般以清晨静息心率以清晨静息心率55-6055-60次次/分（不分（不5555次次/分）即为推荐剂量或耐受剂量分）即为推荐剂量或耐受剂量。起始和维起始和维持剂量：持剂量：在起始治疗前和整个治疗期间须无明显液体潴留，在起始治疗前和整个治疗期间须无明显液体潴留，有明显液体潴留时需大剂量利尿，达到有明显液体潴留时需大剂量利尿，达到干体重（患者能平卧位干体

20、重（患者能平卧位）后再开始应用；后再开始应用；从极低剂量开始：从极低剂量开始：美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片12.5mg1/d，美托洛尔平片美托洛尔平片6.25mg2-3/d,比索洛尔比索洛尔1.25mg1/d，卡维地洛，卡维地洛3.125mg2/d若能耐受，每隔若能耐受，每隔2-4w将剂量加倍。起始治疗中将剂量加倍。起始治疗中阻滞剂阻滞剂有时可发生液体潴留，需每日测体重，一旦体重增加即加大利有时可发生液体潴留，需每日测体重，一旦体重增加即加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体重，再继续加量，达到患者耐受尿剂用量，直至恢复治疗前体重，再继续加量，达到患者耐受剂量，临床剂量，临床最大剂量：美托洛尔缓释片

21、最大剂量：美托洛尔缓释片200mg/d，美托洛尔平片，美托洛尔平片150mg/d,比索洛尔比索洛尔10mg/d，卡维地洛，卡维地洛50mg/d；与与ACEIACEI合用：合用：患者在应用患者在应用受体阻滞剂前，受体阻滞剂前，ACEI不需调至最大剂量，在应用低、不需调至最大剂量，在应用低、中等剂量时即可加服；中等剂量时即可加服；二者的应用顺序并不重要，关键是尽早联二者的应用顺序并不重要，关键是尽早联合应用。合应用。现在学习的是第24页，共98页阻滞剂在心力衰竭的应用阻滞剂在心力衰竭的应用-慢性收缩性慢性收缩性HFv5不良反应：不良反应：低血压低血压：若出现先停用硝酸酯类、钙拮抗剂或其：若出现先停

22、用硝酸酯类、钙拮抗剂或其他血管扩张剂，必要时他血管扩张剂，必要时ACEI减量，但一般不减利尿剂剂量，若低血减量，但一般不减利尿剂剂量，若低血压压+低灌注，应将低灌注，应将阻滞剂减量或停用。阻滞剂减量或停用。液体潴留。液体潴留。心动过缓和心动过缓和AVBAVB。v6HF6HF加重时的处理：加重时的处理：首先须鉴别是否与应用首先须鉴别是否与应用阻滞剂有关，如有阻滞剂有关，如有关在轻、中度关在轻、中度HF加重时，可加大利尿剂和加重时，可加大利尿剂和ACEI的剂量；若的剂量；若HF恶化较重，可酌情减量或停用，待病情稳定后，再继续使用，恶化较重，可酌情减量或停用，待病情稳定后，再继续使用，否则将增加死亡

23、率。应尽量避免突然停药，以免引起反跳和病否则将增加死亡率。应尽量避免突然停药，以免引起反跳和病情显著恶化。必要时伍用正性肌力药（磷酸二酯酶抑制剂更合情显著恶化。必要时伍用正性肌力药（磷酸二酯酶抑制剂更合适）。适）。现在学习的是第25页，共98页阻滞剂在心力衰竭的应用阻滞剂在心力衰竭的应用-慢性舒张性慢性舒张性HF舒张性HF临床上多见于老年女性，常合并高血压+左室肥厚（约80%）、DN、房颤、CHD。v循证医学证据v临床应用现在学习的是第26页，共98页阻滞剂在心力衰竭的应用阻滞剂在心力衰竭的应用-慢性舒张性慢性舒张性HFv循证医学证据：目前尚无评估阻滞剂对舒张性HF治疗效果的大型临床试验，仅有

24、少数小样本研究，且多未能得出肯定性的结论。目前系经验性，主要依据：阻滞剂具有减慢心率和改善心肌缺血的有益作用，可降低HF患者心性猝死和改善预后，对于可导致舒张性的HF的基础疾病系高血压、冠心病、肥厚型心肌病等均可作为一线用药。现在学习的是第27页，共98页阻滞剂在心力衰竭的应用阻滞剂在心力衰竭的应用-慢性舒张性慢性舒张性HFv临床应用：临床应用：v1适应证：舒张性适应证：舒张性HF，尤其适用于高血压和左室肥厚、，尤其适用于高血压和左室肥厚、MI及有持续性或永久性房颤需要控制心室率的患者（及有持续性或永久性房颤需要控制心室率的患者（I类推荐，证据水平类推荐，证据水平C）。应控制舒张性）。应控制舒

25、张性HF的血压至的血压至40%LVEF40%的舒张性的舒张性HFHF患者，患者，阻滞剂应用的主要目的是减慢心室阻滞剂应用的主要目的是减慢心室率、延长舒张期心室充盈时间和改善运动时率、延长舒张期心室充盈时间和改善运动时血液动力学效应。血液动力学效应。适宜剂量：静息时心室率适宜剂量：静息时心室率60-8060-80次次/分，运动时分，运动时90-11090-110次次/分。分。及早用及早用药和长期用药。药和长期用药。老年患者对老年患者对阻滞剂耐受阻滞剂耐受性和疗效良好。性和疗效良好。现在学习的是第29页，共98页阻滞剂在阻滞剂在HF应用要点（应用要点（1）v所有慢性收缩性所有慢性收缩性HF、NYH

26、AII-III级或级或I级伴级伴LVEF40%的的患者均需终身应用。患者均需终身应用。v有液体潴留时必须先应用利尿剂，待液体潴留清除，处于有液体潴留时必须先应用利尿剂，待液体潴留清除，处于干体重时方可应用。此时可先用干体重时方可应用。此时可先用ACEI、阻滞剂，重要的阻滞剂，重要的是二者早期联合应用。是二者早期联合应用。v推荐应用美托洛尔缓释片或平片、比索洛尔、卡维地洛。推荐应用美托洛尔缓释片或平片、比索洛尔、卡维地洛。剂量从小剂量开始，剂量从小剂量开始，美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片12.5mg1/d，美托洛，美托洛尔平片尔平片6.25mg2-3/d,比索洛尔比索洛尔1.25mg1/d，卡维地

27、洛，卡维地洛3.125mg2/d，每，每2-4周剂量加倍。周剂量加倍。现在学习的是第30页，共98页阻滞剂在阻滞剂在HF应用要点（应用要点（2）v对服用药物的监测指标是清晨静息心率对服用药物的监测指标是清晨静息心率55-60次次/分分v阻滞剂可用于舒张性阻滞剂可用于舒张性HF，尤其是伴有高血压和左室，尤其是伴有高血压和左室肥厚、肥厚、MI、快速房颤而需要控制心室率者。、快速房颤而需要控制心室率者。v注意事项：注意事项：有支气管痉挛性疾病、心动过缓、有支气管痉挛性疾病、心动过缓、IIII度以度以上上AVBAVB属禁忌证。属禁忌证。有明显液体潴留，需大剂量利尿者，暂有明显液体潴留，需大剂量利尿者，

28、暂时不能应用。时不能应用。应用中需密切观察有无低血压、液体潴留或应用中需密切观察有无低血压、液体潴留或HFHF恶化、心动过缓或恶化、心动过缓或AVBAVB等。等。现在学习的是第31页，共98页专家共识专家共识v阻滞剂的药理学阻滞剂的药理学v阻滞剂在心力衰竭的应用阻滞剂在心力衰竭的应用v阻滞剂在高血压的应用阻滞剂在高血压的应用v阻滞剂在冠心病的应用阻滞剂在冠心病的应用v阻滞剂在心律失常的应用阻滞剂在心律失常的应用v阻滞剂在其他心血管疾病或临床状况的应用阻滞剂在其他心血管疾病或临床状况的应用现在学习的是第32页，共98页阻滞剂在高血压的应用阻滞剂在高血压的应用v原发性高血压原发性高血压v高血压急症

29、高血压急症现在学习的是第33页，共98页阻滞剂在高血压的应用阻滞剂在高血压的应用-原发性高血压原发性高血压v作用机制：作用机制：v交感神经系统过度激活是导致原发性高血压患者血压升高和靶交感神经系统过度激活是导致原发性高血压患者血压升高和靶器官损害的重要机制。交感神经激活后通过多种途径升高血压。器官损害的重要机制。交感神经激活后通过多种途径升高血压。包括：包括：增加肾血管阻力，促进肾素释放，后者进一步激活增加肾血管阻力，促进肾素释放，后者进一步激活RAAS；促进抗利尿激素分泌导致水钠潴留；促进抗利尿激素分泌导致水钠潴留；使血管壁的张力和对钠使血管壁的张力和对钠有通透性增加，并使血管对收缩血管物质

30、的敏感性增加，从而增高有通透性增加，并使血管对收缩血管物质的敏感性增加，从而增高外周血管阻力；外周血管阻力；产生对心脏的正性变时及变力作用而导致心排血产生对心脏的正性变时及变力作用而导致心排血量增加。量增加。阻滞剂通过拮抗交感神经系统的过度激活阻滞剂通过拮抗交感神经系统的过度激活而发挥降压而发挥降压作用，主要降压机制涉及作用，主要降压机制涉及降低心排血量降低心排血量，通过，通过减少肾素分泌减少肾素分泌而抑制而抑制RAAS系统，以及改善压力感受器的血压调节功能等。系统，以及改善压力感受器的血压调节功能等。v另另阻滞剂还可通过降低交感神经张力而阻滞剂还可通过降低交感神经张力而预防儿茶酚胺的心脏毒预

31、防儿茶酚胺的心脏毒性作用性作用，通过抑制过度的神经激素和，通过抑制过度的神经激素和RAAS的激活而发挥全面的的激活而发挥全面的心脏保护作用。心脏保护作用。现在学习的是第34页，共98页阻滞剂在高血压的应用阻滞剂在高血压的应用-原发性高血压原发性高血压v循证医学证据循证医学证据vSTOP研究（瑞典老年高血压研究（瑞典老年高血压n=1627），治疗组使用（美托洛尔、阿替洛尔等）随），治疗组使用（美托洛尔、阿替洛尔等）随访访25月，与安慰剂对比，心血管事件（死亡、月，与安慰剂对比，心血管事件（死亡、MI、猝中）减少、猝中）减少40%（P=0.0031），），总死亡率下降总死亡率下降43%（P=0.0

32、079）。）。2006年英国指南将年英国指南将阻滞剂降为第四线药（依据阻滞剂降为第四线药（依据汇萃分析）；汇萃分析）；2007年欧洲指南再次列为一线药年欧洲指南再次列为一线药v目前明确的两点：目前明确的两点：阿替洛尔能够降压，但缺乏心血保护作用阿替洛尔能够降压，但缺乏心血保护作用。阻滞剂用于老阻滞剂用于老年单纯高血压患者的临床效果不如其他类别药物年单纯高血压患者的临床效果不如其他类别药物，原因：老年患者的血浆肾素活，原因：老年患者的血浆肾素活性低和性低和受体的敏感性下降。受体的敏感性下降。v联合治疗方案：联合治疗方案：阻滞剂阻滞剂+长效长效CCB，可协同降压，还可以抑制，可协同降压，还可以抑制

33、CCB引起的反射性引起的反射性交感神经兴奋。交感神经兴奋。阻滞剂阻滞剂+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂：既往最广泛应用近年来的证据有：既往最广泛应用近年来的证据有增增加新发加新发DN的危险的危险，故避免用于代谢综合征或易患，故避免用于代谢综合征或易患DN的高血压患者。的高血压患者。v比索洛尔对比索洛尔对2/1=1/13，美托洛尔，美托洛尔对对2/1=1/12，卡维地洛对，卡维地洛对2、1、均均有作用。有作用。现在学习的是第35页，共98页阻滞剂在高血压的应用阻滞剂在高血压的应用-原发性高血压原发性高血压v临床应用临床应用v1适应证：适应证：阻滞剂是高血压患者的初始及长期使用的药物之一，可单独阻滞剂是

34、高血压患者的初始及长期使用的药物之一，可单独或与其他药物伍用（或与其他药物伍用（I类推荐，证据水平类推荐，证据水平A）；）；年轻高血压患者可积极考虑应用，老年单纯收缩期高血压不首选年轻高血压患者可积极考虑应用，老年单纯收缩期高血压不首选阻阻滞剂（滞剂（I类推荐，证据水平类推荐，证据水平C）；）；合并下列情况的高血压，应优先使用合并下列情况的高血压，应优先使用阻滞剂，阻滞剂，快速心律失常，如窦速、房颤（快速心律失常，如窦速、房颤（I类推荐，证据水平类推荐，证据水平C），），CHD如心绞痛、如心绞痛、MI后（后（I类推荐，证据水平类推荐，证据水平A），），慢性慢性HF（I类推荐，证据水平类推荐，证

35、据水平A）；）；交感神经活性增高如高血压交感神经活性增高如高血压+心率增快、焦虑、围手术期高血压、心率增快、焦虑、围手术期高血压、高循环动力状态（甲亢）高循环动力状态（甲亢）（IIa类推荐，证据水平类推荐，证据水平C）；）；现在学习的是第36页，共98页阻滞剂在高血压的应用阻滞剂在高血压的应用-原发性高血压原发性高血压建议选用对建议选用对1受体选择性较高或兼有受体选择性较高或兼有受体阻滞作用的药物如受体阻滞作用的药物如美托洛美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛，此药物对糖、脂代谢、胰岛素敏感性、尔、比索洛尔和卡维地洛，此药物对糖、脂代谢、胰岛素敏感性、支气管和外周血管的不利影响小，可较安全地用于合并支

36、气管和外周血管的不利影响小，可较安全地用于合并DN、COPD或外周血管病的高血压（或外周血管病的高血压（IIa类推荐，证据水平类推荐，证据水平C）。）。阻滞剂阻滞剂+CCB，目前推荐的降压联合治疗方案之一，高血压，目前推荐的降压联合治疗方案之一，高血压+CHD：阻滞剂阻滞剂+ACEI（ARB），高血压），高血压+慢性慢性HF：阻滞剂阻滞剂+利尿剂利尿剂+ACEI（ARB）（I类推荐，证据水平类推荐，证据水平A）。）。伴有代谢综合征或易患伴有代谢综合征或易患DN的高血压，一般不推荐的高血压，一般不推荐阻滞剂作为初阻滞剂作为初始治疗药物（始治疗药物（IIb类推荐，证据水平类推荐，证据水平C）v2剂

37、量与用法：口服参见药理部分，静脉参见高血压急症。剂量与用法：口服参见药理部分，静脉参见高血压急症。现在学习的是第37页，共98页阻滞剂在高血压的应用阻滞剂在高血压的应用-高血压急症高血压急症v主动脉夹层主动脉夹层vACSv急性左心衰急性左心衰v高血压高血压+急性脑卒中急性脑卒中v高血压高血压+脑出血脑出血现在学习的是第38页，共98页阻滞剂在高血压的应用阻滞剂在高血压的应用-高血压急症（主动脉夹层）高血压急症（主动脉夹层）v主动脉夹层主动脉夹层v1作用机制：作用机制：阻滞剂主要通过阻断细胞膜上的阻滞剂主要通过阻断细胞膜上的受体，降低心受体，降低心输出量，减慢心率，阻断由于交感神经系统兴奋、去甲

38、肾上腺输出量，减慢心率，阻断由于交感神经系统兴奋、去甲肾上腺素释放造成的血管收缩作用，从而降低高血压、减少脉压；通素释放造成的血管收缩作用，从而降低高血压、减少脉压；通过降低心肌收缩力和收缩速率过降低心肌收缩力和收缩速率(dp/dt)，减慢心率。从而减少主，减慢心率。从而减少主动脉壁的剪切力。有效的动脉壁的剪切力。有效的阻滞剂应用主动脉夹层药物治疗重阻滞剂应用主动脉夹层药物治疗重要组成部分。要组成部分。阻滞剂通过降低血压和减少阻滞剂通过降低血压和减少(dp/dt)可经延缓主可经延缓主动脉瘤扩张。动脉瘤扩张。v2循证医学证据：目前尚无改善预后的报道循证医学证据：目前尚无改善预后的报道现在学习的是

39、第39页，共98页阻滞剂在高血压的应用阻滞剂在高血压的应用-高血压急症（主动脉夹层）高血压急症（主动脉夹层）v3临床应用：临床应用：v适应证：适应证：阻滞剂是主动脉夹层治疗的基本用药，阻滞剂是主动脉夹层治疗的基本用药，不仅在急性期不仅在急性期使用，存活的患者也要长期使用使用，存活的患者也要长期使用（I类推荐证据水平类推荐证据水平C），确诊患），确诊患者无论手术否，均需先开始者无论手术否，均需先开始阻滞剂治疗，阻滞剂治疗，疑似患者可疑似患者可阻滞剂阻滞剂+其它血管扩张剂。其它血管扩张剂。v药物选择：情况紧急可静脉给药，血压目标，药物选择：情况紧急可静脉给药，血压目标，SBP110-120mmHg

40、,HR50-60次次/分，达标后可改口服制剂维持分，达标后可改口服制剂维持.美托洛尔美托洛尔5mg/3-5miniv必要时每隔必要时每隔5min重复重复1次，总量次，总量15mg，iv中严密监测血压和心率。患者若能耐受中严密监测血压和心率。患者若能耐受iv15mg，则末次，则末次iv15min后口服美托洛尔平片后口服美托洛尔平片25-50mgq6h，直到，直到48h。此后维持治疗。此后维持治疗100mgbid或美托洛尔缓释片或美托洛尔缓释片50-100mg，可加至，可加至200mgQd。现在学习的是第40页，共98页阻滞剂在高血压的应用阻滞剂在高血压的应用-高血压急症（主动脉夹层）高血压急症（

41、主动脉夹层）v艾司洛尔艾司洛尔负荷量负荷量0.5mg/kgiv，2-5min后迅速起效，继以后迅速起效，继以0.1-0.2mg/kg/min静点维持，可逐渐增加剂量（满意为止），最大静点维持，可逐渐增加剂量（满意为止），最大浓度浓度10mg/ml，静点最大剂量，静点最大剂量0.3mg/kg/minv普萘洛尔普萘洛尔首剂首剂0.5mgiv，每，每5min增加增加1mg，早期总量，早期总量0.15mg/kg，维持量每，维持量每4-6h2-6mg/kg，随后予，随后予20-40mg口服口服q6h。v阿替洛尔阿替洛尔先先iv5mg，5min后再给后再给5mg，iv后后1-2h后口服，后口服，50-10

42、0mg/dv拉贝洛尔拉贝洛尔首剂首剂5-20mgiv，每，每10-15miniv20-40mg直至血压和直至血压和心率达标或总量心率达标或总量150-300mg/d。也可采用。也可采用0.5-2.0mg/min持续持续VD。维持治疗：先口服维持治疗：先口服100mg，bid，2-3日后日后200-400mgbid。现在学习的是第41页，共98页阻滞剂在高血压的应用阻滞剂在高血压的应用-高血压急症（高血压急症（ACS）vACSv阻滞剂可减慢心率、降压、减少心肌耗氧量。与静脉硝酸甘油合用，阻滞剂可减慢心率、降压、减少心肌耗氧量。与静脉硝酸甘油合用，可有效控制血压和缺血症状。初始治疗选用短效可有效控

43、制血压和缺血症状。初始治疗选用短效阻滞剂，如艾司洛阻滞剂，如艾司洛尔或美托洛尔尔或美托洛尔iv，病情平稳后改口服。目标血压，病情平稳后改口服。目标血压60mmHg。血液动力学不稳定者如合并有心源。血液动力学不稳定者如合并有心源性休克或急性左心衰，应等性休克或急性左心衰，应等SBP110mmHg后再使用后再使用阻滞剂。阻滞剂。现在学习的是第42页，共98页阻滞剂在高血压的应用阻滞剂在高血压的应用-高血压急症（急性左心衰）高血压急症（急性左心衰）v急性左心衰急性左心衰v高血压高血压+急性左心衰，应优先选择利尿剂和血管扩张剂如硝普急性左心衰，应优先选择利尿剂和血管扩张剂如硝普钠或硝酸甘油，钠或硝酸甘

44、油，通常不用通常不用阻滞剂阻滞剂。由嗜铬细胞瘤引起的高血。由嗜铬细胞瘤引起的高血压危象压危象+急性左心衰，可予拉贝洛尔急性左心衰，可予拉贝洛尔10mgiv，继以，继以50-200mg/hVD维持。另维持。另高血压引起的急性左心衰高血压引起的急性左心衰+肺水肿肺水肿，如无其它并发症，可如无其它并发症，可尽早应用拉贝洛尔。尽早应用拉贝洛尔。现在学习的是第43页，共98页阻滞剂在高血压的应用阻滞剂在高血压的应用-高血压急症（高血压高血压急症（高血压+急性脑卒中）急性脑卒中）v高血压高血压+急性脑卒中急性脑卒中v许多患者头许多患者头24h内血压会自行下降。未自行下降者慎用降压药，血压明显升高且内血压会

45、自行下降。未自行下降者慎用降压药，血压明显升高且拟溶栓者，溶栓前将血压降至拟溶栓者，溶栓前将血压降至SBP185mmHg，DBP220mmHgorDBP120mmHg需降压，头需降压，头24h内降压内降压15%.v控制脑卒中急性期的血压控制脑卒中急性期的血压推荐拉贝洛尔和其它扩血管药推荐拉贝洛尔和其它扩血管药（IIa类推荐，证据水类推荐，证据水平平C）。）。拉贝洛尔拉贝洛尔10-20mg/1-2miniv，可重复一次；若，可重复一次；若SBP在在180-230mmHgorDBP在在105-120mmHg，再次，再次10mgiv，每，每10-20min重复，最大剂量重复，最大剂量300mg/d;

46、或或2-8mg/minVD维持（维持（IIa类推荐，证据水平类推荐，证据水平C）。）。v其他扩血管药：硝普钠或尼卡地平等其他扩血管药：硝普钠或尼卡地平等v有高血压病史且神经功能平稳才有高血压病史且神经功能平稳才24h后可重新应用抗菌素高血压药物包括后可重新应用抗菌素高血压药物包括阻滞剂阻滞剂（IIa类推荐，证据水平类推荐，证据水平C）。）。现在学习的是第44页，共98页阻滞剂在高血压的应用阻滞剂在高血压的应用-高血压急症（高血压高血压急症（高血压+脑出血）脑出血）v高血压高血压+脑出血脑出血v此类患者若有降压治疗适应证，此类患者若有降压治疗适应证，阻滞剂是适用药物之一。阻滞剂是适用药物之一。拉

47、贝洛尔拉贝洛尔5-20mg/15min，维持量，维持量2mg/minVD，最大剂量，最大剂量300mg/d(IIb类推荐，证据水平类推荐，证据水平C）。）。也可用也可用艾司洛尔艾司洛尔负荷量负荷量0.25mg/kgiv，继以，继以0.025-0.3mg/kg/min静静点维持点维持(IIb类推荐，证据水平类推荐，证据水平C）。）。现在学习的是第45页，共98页阻滞剂在高血压的应用要点阻滞剂在高血压的应用要点v阻滞剂是初始和长期应用的降压药之一，单用或联合应用。阻滞剂是初始和长期应用的降压药之一，单用或联合应用。v无并发证的年轻患者可积极考虑应用无并发证的年轻患者可积极考虑应用阻滞剂；合并下列情

48、况时阻滞剂；合并下列情况时高血压优先使用高血压优先使用阻滞剂：快速心律失常（窦速、房颤）、阻滞剂：快速心律失常（窦速、房颤）、CHD（心绞（心绞痛、痛、MI后）、慢性后）、慢性HF、及交感神经活性增高者（焦虑、围手术期高血压、及交感神经活性增高者（焦虑、围手术期高血压、高循环动力状态者如甲亢）。高循环动力状态者如甲亢）。v推荐应用无内在拟交感活性、推荐应用无内在拟交感活性、1受体选择性高，或兼有受体选择性高，或兼有受体阻滞受体阻滞作用的作用的阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。此类药物对代谢影阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。此类药物对代谢影响小，不良反应少，可用于伴响小，不良反应少，可

49、用于伴DN、COPD及外周血管病患者。及外周血管病患者。v阻滞剂阻滞剂+长效长效CCB合用是目前推荐的降压药物联合方案之一；合用是目前推荐的降压药物联合方案之一；阻滞剂阻滞剂+ACEI（ARB）适用于高血压）适用于高血压+CHD。现在学习的是第46页，共98页专家共识专家共识v阻滞剂的药理学阻滞剂的药理学v阻滞剂在心力衰竭的应用阻滞剂在心力衰竭的应用v阻滞剂在高血压的应用阻滞剂在高血压的应用v阻滞剂在冠心病的应用阻滞剂在冠心病的应用v阻滞剂在心律失常的应用阻滞剂在心律失常的应用v阻滞剂在其他心血管疾病或临床状况的应用阻滞剂在其他心血管疾病或临床状况的应用现在学习的是第47页，共98页阻滞剂在冠

50、心病的应用阻滞剂在冠心病的应用机制机制慢性稳定性冠心病慢性稳定性冠心病STEMINSTEMI现在学习的是第48页，共98页阻滞剂在冠心病的应用阻滞剂在冠心病的应用冠心病两大类型冠心病两大类型v1.稳定性冠心病稳定性冠心病v稳定型劳力性心绞痛稳定型劳力性心绞痛v有（或无）症状的陈旧性有（或无）症状的陈旧性MIv2.ACSvST段抬高的段抬高的MIv非非ST段抬高的段抬高的MIv不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛现在学习的是第49页，共98页阻滞剂在冠心病的应用阻滞剂在冠心病的应用-机制v阻滞剂有益于各种类型的冠心病阻滞剂有益于各种类型的冠心病1.通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；通过降