耐多药结核病的预防和治疗课件.ppt

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1、耐多药结核病的预防和耐多药结核病的预防和治疗治疗第1页，此课件共46页哦l l结核杆菌是一种顽强的致病菌，危害人类结核杆菌是一种顽强的致病菌，危害人类健康已有健康已有40004000余年的历史。余年的历史。l l虽然目前已有虽然目前已有BCGBCG、高效的抗结核化学治疗、高效的抗结核化学治疗（1010余种）以及全球结核病防治控制网但余种）以及全球结核病防治控制网但 结核病仍是威胁人类健康的主要疾病之一结核病仍是威胁人类健康的主要疾病之一 耐药、耐多药结核病继续增加，严重威胁全球耐药、耐多药结核病继续增加，严重威胁全球结核病的控制结核病的控制第2页，此课件共46页哦n n结核杆菌以富含脂质的细胞

2、壁为其天然屏障结核杆菌以富含脂质的细胞壁为其天然屏障结核杆菌以富含脂质的细胞壁为其天然屏障结核杆菌以富含脂质的细胞壁为其天然屏障n n结核分枝杆菌结核分枝杆菌结核分枝杆菌结核分枝杆菌 潜伏性（潜伏性（潜伏性（潜伏性（LatencyLatencyLatencyLatency）持留性（持留性（持留性（持留性（PersistencePersistencePersistencePersistence）冬眠性（冬眠性（冬眠性（冬眠性（DormancyDormancyDormancyDormancy）变异性（变异性（变异性（变异性（MutationMutationMutationMutation）Will

3、iam R.Jacob,Jr(USA)William R.Jacob,Jr(USA)结核菌通过逃避抗结核药物及结核菌通过逃避抗结核药物及结核菌通过逃避抗结核药物及结核菌通过逃避抗结核药物及宿主的免疫效应机制的杀伤作用已进化成为世界上宿主的免疫效应机制的杀伤作用已进化成为世界上宿主的免疫效应机制的杀伤作用已进化成为世界上宿主的免疫效应机制的杀伤作用已进化成为世界上“最最最最成功成功成功成功”的致病原之一的致病原之一的致病原之一的致病原之一第3页，此课件共46页哦结核病化学治疗的进展第4页，此课件共46页哦抗结核药物的发展：链霉素链霉素链霉素链霉素SMSM（19441944）对氨柳酸对氨柳酸对氨柳

4、酸对氨柳酸PASPAS（19461946）氨硫脲氨硫脲氨硫脲氨硫脲TB1TB1（19461946）异烟肼异烟肼异烟肼异烟肼INHINH（19521952）吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺PZAPZA（19521952）环丝氨酸环丝氨酸环丝氨酸环丝氨酸CSCS（19551955）乙（丙）硫异烟胺乙（丙）硫异烟胺乙（丙）硫异烟胺乙（丙）硫异烟胺E(P)THE(P)TH（19561956）卡那霉素卡那霉素卡那霉素卡那霉素KMKM（19571957）卷曲霉素卷曲霉素卷曲霉素卷曲霉素CPMCPM（19601960）乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇EMBEMB（19611961）利福平利福平利福平利福平R

5、FPRFP（19661966）阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星AMKAMK（19671967）FQs(1980sFQs(1980s)第5页，此课件共46页哦抗结核药物抑制、杀菌、灭菌的方式阻碍蛋白质合成阻碍蛋白质合成阻碍蛋白质合成阻碍蛋白质合成 SMSM、KMKM、AKAK、CPMCPM、VMVM阻碍核糖核酸的合成阻碍核糖核酸的合成阻碍核糖核酸的合成阻碍核糖核酸的合成 RFPRFP、EMBEMB破坏菌体内酶活性破坏菌体内酶活性破坏菌体内酶活性破坏菌体内酶活性 INHINH、PZAPZA、ETHETH、PTHPTH干扰分枝菌酸的合成干扰分枝菌酸的合成干扰分枝菌酸的合成干扰分枝菌酸的合成 INHI

6、NH、EMBEMB阻碍叶酸合成阻碍叶酸合成阻碍叶酸合成阻碍叶酸合成 PASPAS第6页，此课件共46页哦根据结核分枝杆菌不同代谢状态将结核菌根据结核分枝杆菌不同代谢状态将结核菌分为分为:A,B,C,D菌群菌群A:A:快速生长群快速生长群快速生长群快速生长群B:B:在炎性环境下如巨噬细胞内的酸性环境下受在炎性环境下如巨噬细胞内的酸性环境下受在炎性环境下如巨噬细胞内的酸性环境下受在炎性环境下如巨噬细胞内的酸性环境下受 到生长抑制的菌群到生长抑制的菌群到生长抑制的菌群到生长抑制的菌群C:C:是一组原因不明的显示突发代谢但非生长的是一组原因不明的显示突发代谢但非生长的是一组原因不明的显示突发代谢但非生

7、长的是一组原因不明的显示突发代谢但非生长的 菌群菌群菌群菌群D:D:完全休眠菌群完全休眠菌群完全休眠菌群完全休眠菌群 第7页，此课件共46页哦化学治疗的三个阶段n n第一阶段：治疗第一阶段：治疗第一阶段：治疗第一阶段：治疗1 12 2周，周，周，周，A A菌群菌群菌群菌群（PH7.0PH7.0供氧良好）供氧良好）供氧良好）供氧良好）传染性传染性传染性传染性 H R SH R Sn n第二阶段：治疗第二阶段：治疗第二阶段：治疗第二阶段：治疗1 12 2月，月，月，月，B B菌群（巨噬细胞内及炎症组织）菌群（巨噬细胞内及炎症组织）菌群（巨噬细胞内及炎症组织）菌群（巨噬细胞内及炎症组织）C C菌群（

8、致密的低氧的干酪组织）菌群（致密的低氧的干酪组织）菌群（致密的低氧的干酪组织）菌群（致密的低氧的干酪组织）Z RZ Rn n第三阶段：治疗第三阶段：治疗第三阶段：治疗第三阶段：治疗3 36 6月或月或月或月或8 89 9月，杀灭极少数持续菌月，杀灭极少数持续菌月，杀灭极少数持续菌月，杀灭极少数持续菌 第8页，此课件共46页哦结核病化学治疗1.1.1.1.早期杀菌活性早期杀菌活性早期杀菌活性早期杀菌活性:迅速杀伤结核菌、最大限度降低传染性迅速杀伤结核菌、最大限度降低传染性迅速杀伤结核菌、最大限度降低传染性迅速杀伤结核菌、最大限度降低传染性 INH INH INH INH、RFPRFPRFPRFP

9、、SMSMSMSM、EMBEMBEMBEMB2.2.2.2.灭菌活性灭菌活性灭菌活性灭菌活性 :消灭组织内（包括细胞内）的持留菌，最大限消灭组织内（包括细胞内）的持留菌，最大限消灭组织内（包括细胞内）的持留菌，最大限消灭组织内（包括细胞内）的持留菌，最大限 度减少复发度减少复发度减少复发度减少复发 RFP PZA INHRFP PZA INHRFP PZA INHRFP PZA INH3 3.防止耐药防止耐药防止耐药防止耐药 INH RFP EMBINH RFP EMBINH RFP EMBINH RFP EMB H R Z H R Z H R Z H R Z是抗结核治疗的主要药物是抗结核治疗

10、的主要药物是抗结核治疗的主要药物是抗结核治疗的主要药物第9页，此课件共46页哦抗结核药耐药的产生n n抗结核药物耐药相关基因抗结核药物耐药相关基因 INH katGINH katG、inhAinhA、kasAkasA、OxyR-aphCOxyR-aphC突变突变突变突变 RFP rpoBRFP rpoB突变突变突变突变 SM rrsSM rrs、rpslrpsl突变突变突变突变 EMB embABEMB embAB PAS thyA PAS thyA、floPfloP PZA pncA PZA pncA FQs gyrAB FQs gyrAB CS ddlA CS ddlA ETH inhA

11、ETH inhA第10页，此课件共46页哦产生耐药菌的概率产生耐药菌的概率高高高高 TBTBTBTB1 1 1 1 1314TH CPM VM CS(10 1314TH CPM VM CS(10 1314TH CPM VM CS(10 1314TH CPM VM CS(10-3-3-3-3)中中中中 INH SM EMB KM PAS(10INH SM EMB KM PAS(10INH SM EMB KM PAS(10INH SM EMB KM PAS(10-6-6-6-6)低低低低 RFP (10RFP (10RFP (10RFP (10-8-8-8-8)第11页，此课件共46页哦耐药与病灶

12、内含菌量有关n n直径直径直径直径2cm 2cm 2cm 2cm 的新空洞平均含菌量约的新空洞平均含菌量约的新空洞平均含菌量约的新空洞平均含菌量约101010108 8 8 8，而同样大小的干，而同样大小的干，而同样大小的干，而同样大小的干酪病灶内含菌量约酪病灶内含菌量约酪病灶内含菌量约酪病灶内含菌量约101010105 5 5 5。n n含菌量较大时必须多药联合用药含菌量较大时必须多药联合用药含菌量较大时必须多药联合用药含菌量较大时必须多药联合用药n n三药联合三药联合三药联合三药联合充分消灭各自的敏感菌外，极大防止耐药病例充分消灭各自的敏感菌外，极大防止耐药病例充分消灭各自的敏感菌外，极大

13、防止耐药病例充分消灭各自的敏感菌外，极大防止耐药病例的发生的发生的发生的发生 n n空洞空洞空洞空洞 101010108 8 8 81010101010101010 干酪渗出灶干酪渗出灶干酪渗出灶干酪渗出灶 101010105 5 5 5闭合干酪灶、结节灶闭合干酪灶、结节灶闭合干酪灶、结节灶闭合干酪灶、结节灶 101010103 3 3 3、101010102 2 2 2第12页，此课件共46页哦 联合用药与耐药性的几率用用用用 药药药药自自自自 然然然然 变变变变 异异异异 耐药病例发生率（耐药病例发生率（耐药病例发生率（耐药病例发生率（%）病灶内病灶内病灶内病灶内 菌含量菌含量菌含量菌含量

14、 10 102 2 10 104 4 10 105 5 10 108 8 10 101010 1 1种种种种 10 10-6-6 0.01 0.01 1.0 1.0 63.0 63.0 100.0100.0 100.0100.0 2 2种种种种 10 10-12-12 0 0 0 0 0 0 0.01 0.01 1.0 1.0 3 3种种种种 10 10-18-18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0第13页，此课件共46页哦药物间的协同作用：n nPASPAS可延缓可延缓INHINH乙酰化从而提高乙酰化从而提高INHINH浓度浓度n n安灭菌与乙胺丁醇有协同作用安灭菌与乙胺丁醇有协同作用

15、n nOFLXOFLX与吡嗪酰胺有协同作用与吡嗪酰胺有协同作用n nCLACLA与与EMBEMB有协同作用有协同作用第14页，此课件共46页哦联合治疗的意义1.1.1.1.杀灭不同代谢的菌群杀灭不同代谢的菌群杀灭不同代谢的菌群杀灭不同代谢的菌群2.2.2.2.根据不同药物作用靶位全方位杀灭结核菌根据不同药物作用靶位全方位杀灭结核菌根据不同药物作用靶位全方位杀灭结核菌根据不同药物作用靶位全方位杀灭结核菌3.3.3.3.降低耐药菌产生的几率降低耐药菌产生的几率降低耐药菌产生的几率降低耐药菌产生的几率4.4.4.4.发挥药物间的协同作用发挥药物间的协同作用发挥药物间的协同作用发挥药物间的协同作用 不

16、良反应不良反应不良反应不良反应第15页，此课件共46页哦结核病化学治疗的原则 早期、联合、规律、全程、适量早期、联合、规律、全程、适量 H R Z是一线抗结核药物的核心是一线抗结核药物的核心第16页，此课件共46页哦短程化疗方案短程化疗方案 核心方案：核心方案：2HRZ/4HR 改良方案：改良方案：2HRZ/7HE 2HRZE/4HR 2S(K/AK)HRZ/4-7HRE第17页，此课件共46页哦抗结核治疗疗程长的原因n n病理及细菌学特征：干酪灶、空洞、大量病理及细菌学特征：干酪灶、空洞、大量细菌细菌n n对药物欠敏感的持留菌的存在对药物欠敏感的持留菌的存在n n宿主的免疫系统不能有效杀灭病

17、灶内的非宿主的免疫系统不能有效杀灭病灶内的非复制菌群复制菌群第18页，此课件共46页哦化疗管理的进步化疗管理的进步n nDOTS (Directly Observed Treatment Short course)(Directly Observed Treatment Short course)直接督导直接督导直接督导直接督导下的短程化疗下的短程化疗下的短程化疗下的短程化疗 DOTS策略策略政府承诺政府承诺政府承诺政府承诺及时发现涂阳患者及时发现涂阳患者及时发现涂阳患者及时发现涂阳患者短程化疗短程化疗短程化疗短程化疗规律供应抗结核药物规律供应抗结核药物规律供应抗结核药物规律供应抗结核药物建立

18、登记报告制度建立登记报告制度建立登记报告制度建立登记报告制度第19页，此课件共46页哦 短程化疗方案的复发危险因素n n治疗前肺内有空洞性病变，病变广泛治疗前肺内有空洞性病变，病变广泛n n治疗前大量排菌治疗前大量排菌n n强化治疗强化治疗2 2个月末痰培养仍阳性个月末痰培养仍阳性n n化疗方案中未含化疗方案中未含PZAPZA或或RFPRFPn n未接受督导治疗（未接受督导治疗（DOTsDOTs）n n并发肺外结核并发肺外结核n n原发耐药病例原发耐药病例n n合并糖尿病、合并糖尿病、HIV/AIDSHIV/AIDS、矽肺等、矽肺等n n每周一次间歇治疗（每周一次间歇治疗（BIWBIW、TIW

19、TIW）第20页，此课件共46页哦化疗失败的原因n n不合理用药（不合理用药（Patients non compliance）n n不合理方案（不合理方案（Doctors non compliance）n n药物毒副反应药物毒副反应n n原发耐药与起始耐药原发耐药与起始耐药n n免疫缺陷免疫缺陷n n药物吸收差（胃肠功能差）药物吸收差（胃肠功能差）n n药物不能充分进入病灶组织药物不能充分进入病灶组织第21页，此课件共46页哦结核病化学治疗的现状第22页，此课件共46页哦n n结核病广泛流行结核病广泛流行n n耐药、耐多药结核病增多耐药、耐多药结核病增多n n原发耐药、原发耐多药结核病、原发耐

20、药、原发耐多药结核病、XDR-TB增多增多n n结核病成为难治的疾病结核病成为难治的疾病n nHIV/TB双重感染双重感染“雪上加霜雪上加霜”第23页，此课件共46页哦n n 高血压、糖尿病等疾病的治疗不当高血压、糖尿病等疾病的治疗不当（包括患者顺应性差）导致的是个人的（包括患者顺应性差）导致的是个人的悲剧，而结核病的治疗不当（包括不合悲剧，而结核病的治疗不当（包括不合理化疗、患者顺应性差等）导致的是社理化疗、患者顺应性差等）导致的是社会的悲剧。会的悲剧。第24页，此课件共46页哦耐药性的分类n n单耐药（单耐药（单耐药（单耐药（mono-resistancemono-resistancemo

21、no-resistancemono-resistance）DSTDSTDSTDST证明分离菌株对证明分离菌株对证明分离菌株对证明分离菌株对1 1 1 1种一线药物耐药种一线药物耐药种一线药物耐药种一线药物耐药n n多耐药（多耐药（多耐药（多耐药（poly-resistancepoly-resistancepoly-resistancepoly-resistance）DSTDSTDSTDST证明分离菌株对多种一线药物耐药，不包括证明分离菌株对多种一线药物耐药，不包括证明分离菌株对多种一线药物耐药，不包括证明分离菌株对多种一线药物耐药，不包括 同时耐同时耐同时耐同时耐 H,RH,RH,RH,R者者

22、者者n n耐多药（耐多药（耐多药（耐多药（multi-resistancemulti-resistancemulti-resistancemulti-resistance）DSTDSTDSTDST证明分离菌株至少耐证明分离菌株至少耐证明分离菌株至少耐证明分离菌株至少耐 H,RH,RH,RH,R（MDR-TBMDR-TB ）第25页，此课件共46页哦n nMDR-TB:耐多药结核菌耐多药结核菌 DSTDST证明分离菌株至少耐证明分离菌株至少耐HRHRn nXDR-TB:广泛耐多药结核菌广泛耐多药结核菌n nMDR-TBn n至少同时对一种喹诺酮类及一种新氨基糖甙类至少同时对一种喹诺酮类及一种新氨

23、基糖甙类药物耐药（药物耐药（AK,KM,CPM）第26页，此课件共46页哦耐药、耐多药结核病的严重性n n2000200020002000年年年年WHO/IUATLD64WHO/IUATLD64WHO/IUATLD64WHO/IUATLD64个国家耐药监测及个国家耐药监测及个国家耐药监测及个国家耐药监测及72727272个国家预测资个国家预测资个国家预测资个国家预测资料估算料估算料估算料估算 MDR-TBMDR-TBMDR-TBMDR-TB新病例新病例新病例新病例 273273273273，000000000000病例病例病例病例n n2003200320032003年我国年我国年我国年我国6

24、 6 6 6个省的耐药监测个省的耐药监测个省的耐药监测个省的耐药监测 新发病例中新发病例中新发病例中新发病例中MDR-TBMDR-TBMDR-TBMDR-TB占占占占2.1-10.42.1-10.42.1-10.42.1-10.4 复治病例中复治病例中复治病例中复治病例中MDR-TBMDR-TBMDR-TBMDR-TB占占占占17.5-36.617.5-36.617.5-36.617.5-36.6n n原发耐药、耐多药结核杆菌感染及再感染的问题原发耐药、耐多药结核杆菌感染及再感染的问题原发耐药、耐多药结核杆菌感染及再感染的问题原发耐药、耐多药结核杆菌感染及再感染的问题n n新的、有效或高效抗结

25、核药物研制、开发相对滞后，新的、有效或高效抗结核药物研制、开发相对滞后，新的、有效或高效抗结核药物研制、开发相对滞后，新的、有效或高效抗结核药物研制、开发相对滞后，MDR-TBMDR-TBMDR-TBMDR-TB的控制、治疗面临严峻的挑战的控制、治疗面临严峻的挑战的控制、治疗面临严峻的挑战的控制、治疗面临严峻的挑战第27页，此课件共46页哦 近期疗效近期疗效 5050 -80-80 病人耐受性差：不良反应发生率高病人耐受性差：不良反应发生率高 复发率高复发率高 是原发性耐多药结核病的传染源是原发性耐多药结核病的传染源MDR-TBMDR-TB治疗治疗第28页，此课件共46页哦CDC&WHO(20

26、06)调查调查调查调查 17690176901769017690结核杆菌株（结核杆菌株（结核杆菌株（结核杆菌株（2000-20042000-20042000-20042000-2004）MDR-TB 20%MDR-TB 20%MDR-TB 20%MDR-TB 20%XDR-TB 2%XDR-TB 2%XDR-TB 2%XDR-TB 2%XDR/MDR-TB XDR/MDR-TB XDR/MDR-TB XDR/MDR-TB 美国美国美国美国 4 4 4 4 Latvia 19Latvia 19Latvia 19Latvia 19 南韩南韩南韩南韩 15151515 MMWR Morb Morta

27、l Wkly Rep2006MMWR Morb Mortal Wkly Rep2006；5555：301-5301-5第29页，此课件共46页哦XDR-TBXDR-TBMDR-TBMDR-TBP P值值值值治疗结果治疗结果治疗结果治疗结果病例数（）病例数（）病例数（）病例数（）病例数（）病例数（）病例数（）病例数（）LatviaLatvia 总数总数总数总数 115 115 490 490治疗治疗治疗治疗/完成完成完成完成 70(61)70(61)339(69)339(69)死亡死亡死亡死亡/失败失败失败失败 30(26)30(26)83 (17)83 (17)0.020.02美国美国美国美国

28、总数总数总数总数 64 64 1513 1513完成完成完成完成20(31)20(31)828(55)828(55)死亡死亡死亡死亡21(33)21(33)375(25)375(25)0.010.01第30页，此课件共46页哦WHO&美国CDCMDR 221MDR 221例例XDR 53XDR 53例例 （HIV+44HIV+44例）例）5252例死亡，平均死亡时间例死亡，平均死亡时间2525天天第31页，此课件共46页哦欧洲某些地区（2007）n n15%15%的的MDR-TBMDR-TB为为XDR-TBXDR-TB第32页，此课件共46页哦南非（2006，Lancet）HIV(HIV()/

29、XDR-TB)/XDR-TB爆发流行爆发流行 死亡率死亡率 98%98%存活期存活期 1616天天 第33页，此课件共46页哦XDR-TBXDR-TB的出现反映了感染控制的失败的出现反映了感染控制的失败XDR-TBXDR-TB的出现敲响了的出现敲响了“加强基础加强基础TBTB和和HIVHIV的的治疗治疗”和和“预防、控制、治疗预防、控制、治疗MDRMDRTB”TB”的警钟的警钟第34页，此课件共46页哦耐药结核菌的产生原因结核菌本身因素：结核菌本身因素：一一,结核杆菌的固有耐药性结核杆菌的固有耐药性 牛分枝杆菌牛分枝杆菌牛分枝杆菌牛分枝杆菌 耐耐耐耐PZAPZA 非洲结核分枝杆菌非洲结核分枝杆

30、菌非洲结核分枝杆菌非洲结核分枝杆菌 耐耐耐耐TBTB1 1 结核分枝杆菌复合群结核分枝杆菌复合群结核分枝杆菌复合群结核分枝杆菌复合群 对大环内酯类对大环内酯类对大环内酯类对大环内酯类 -内酰胺类耐药内酰胺类耐药内酰胺类耐药内酰胺类耐药 -内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶 23S 23S r rRNARNA甲基转移酶甲基转移酶甲基转移酶甲基转移酶 （erm 37)erm 37)第35页，此课件共46页哦二二,结核杆菌的自然突变结核杆菌的自然突变三三,获得性耐药性获得性耐药性 由于治疗方案不合理，由于治疗方案不合理，少数自然耐药突变株少数自然耐药突变株 优势菌群优势菌群四四,持留菌持留菌 对药物欠

31、敏感，对药物欠敏感，是复发的根源；是复发的根源；五五,结核杆菌的特殊基因型结核杆菌的特殊基因型 东南亚流行的北京基因型（北京株）东南亚流行的北京基因型（北京株）第36页，此课件共46页哦临床治疗处理方面的因素化疗原则化疗原则化疗原则化疗原则“早期、联合、规律、全程、适量早期、联合、规律、全程、适量早期、联合、规律、全程、适量早期、联合、规律、全程、适量”一一一一,单药治疗或形式上的联合，实质上的单药治疗单药治疗或形式上的联合，实质上的单药治疗单药治疗或形式上的联合，实质上的单药治疗单药治疗或形式上的联合，实质上的单药治疗二二二二,化疗方案不合理化疗方案不合理化疗方案不合理化疗方案不合理 原发原

32、发原发原发INHINH耐药高频率地区耐药高频率地区耐药高频率地区耐药高频率地区 空洞性肺结核空洞性肺结核空洞性肺结核空洞性肺结核 HRZHRZ方案方案方案方案 原发原发原发原发HRHR耐药高频率区耐药高频率区耐药高频率区耐药高频率区 空洞性肺结核空洞性肺结核空洞性肺结核空洞性肺结核 HRZE(S)HRZE(S)方案方案方案方案 初治方案不含初治方案不含初治方案不含初治方案不含R R及及及及/或或或或Z Z第37页，此课件共46页哦三三,用药剂量不足或不规则治疗用药剂量不足或不规则治疗 血峰值血峰值/MIC 组织峰值组织峰值/MIC 四四,疗程不足或中断治疗疗程不足或中断治疗 B菌群、菌群、C菌

33、群的存活导致治疗失败或菌群的存活导致治疗失败或复发复发五五,选用药物顺序不当选用药物顺序不当 第38页，此课件共46页哦六、服药方法不当六、服药方法不当 浓度依赖型：浓度依赖型：浓度依赖型：浓度依赖型：顿服顿服顿服顿服 进食进食进食进食 影响吸收影响吸收影响吸收影响吸收 奶制品奶制品奶制品奶制品 影响影响影响影响FQFQs s吸收（吸收（吸收（吸收（CaCa）葡萄糖、乳糖葡萄糖、乳糖葡萄糖、乳糖葡萄糖、乳糖 INHINH欠稳定欠稳定欠稳定欠稳定 进食进食进食进食 有利于有利于有利于有利于CLACLA、PASPAS吸收吸收吸收吸收 制酸药制酸药制酸药制酸药 胃胃胃胃PHPH 影响吸收影响吸收影响

34、吸收影响吸收第39页，此课件共46页哦策略与管理方面的因素n nDOTS、DOTS-Plus策略贯彻不力策略贯彻不力n n培训不力培训不力n n对患者的解释、说理不足对患者的解释、说理不足n n药物保管欠妥善药物保管欠妥善n n药物质量问题药物质量问题第40页，此课件共46页哦MDR-TB治疗模式n标准化治疗标准化治疗n标准化治疗后个体化治疗标准化治疗后个体化治疗n经验性治疗后个体化治疗经验性治疗后个体化治疗第41页，此课件共46页哦MDR-TB标准化治疗 是指根据代表性DST资料而制定的方案。便于操作，方案简单统一，便于培训，不当治疗较少发生，对高水平实验室依赖少第42页，此课件共46页哦

35、MDR-TB经验性治疗 是根据既往用药史及代表性是根据既往用药史及代表性DSTDST资料制定资料制定,个人个人DSTDST结果等待中结果等待中第43页，此课件共46页哦个体化治疗 是根据既往用药史及个人DST结果制定 个体化治疗需要有高水平、高质量的个体化治疗需要有高水平、高质量的实验室进行二线药物的实验室进行二线药物的DSTDST；其优点是可；其优点是可根据个人的根据个人的DSTDST结果进行治疗，避免接受结果进行治疗，避免接受已耐药的药物而发生的毒副反应。已耐药的药物而发生的毒副反应。第44页，此课件共46页哦抗结核药物分类（WHO,2008WHO,2008）分类分类分类分类药物名称药物名

36、称药物名称药物名称第一类第一类第一类第一类 一线口服药一线口服药一线口服药一线口服药HREZ RFB (Rfb)HREZ RFB (Rfb)第二类第二类第二类第二类 注射药注射药注射药注射药KM AK CPM SMKM AK CPM SM第三类第三类第三类第三类 FQFQs sLfx Mfx OfxLfx Mfx Ofx第四类第四类第四类第四类 二线口服药二线口服药二线口服药二线口服药Eth Eth 乙硫异烟胺乙硫异烟胺乙硫异烟胺乙硫异烟胺 PthPth 丙硫异烟胺丙硫异烟胺丙硫异烟胺丙硫异烟胺Cs TrdCs Trd特立齐酮特立齐酮特立齐酮特立齐酮 PASPAS第五类第五类第五类第五类 疗效

37、或作用不肯定疗效或作用不肯定疗效或作用不肯定疗效或作用不肯定Cfz Cfz 氯苯吩嗪氯苯吩嗪氯苯吩嗪氯苯吩嗪 Lzd Lzd 利奈唑氨利奈唑氨利奈唑氨利奈唑氨 Amx/Clv Amx/Clv TbTb1 1 CLA Ipm INH(CLA Ipm INH(高剂量）高剂量）高剂量）高剂量）第45页，此课件共46页哦MDR-TB方案基本原则（1）n n基于患者既往用药史基于患者既往用药史n n须考虑到该地区一、二线药物耐药情况须考虑到该地区一、二线药物耐药情况n n至少含至少含4 4种肯定或基本肯定的有效药物种肯定或基本肯定的有效药物n n每周至少每周至少6 6天用药，如可能天用药，如可能PZAPZA、EMBEMB、FQsFQs一天一次，以期达高血药峰值一天一次，以期达高血药峰值n n按体重决定用药剂量按体重决定用药剂量第46页，此课件共46页哦