肝硬化主要并发症的诊治课件.ppt

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1、肝硬化主要并发症的诊治第1页，此课件共84页哦肝硬化定义肝硬化定义肝硬化（肝硬化（cirrhosis）是在肝）是在肝细胞广泛变性坏死基础上产细胞广泛变性坏死基础上产生的以肝组织弥漫性纤维组生的以肝组织弥漫性纤维组织增生、再生结节和假小叶织增生、再生结节和假小叶形成为特征的慢性、进行性形成为特征的慢性、进行性肝病。临床上以肝功能损害肝病。临床上以肝功能损害和门脉高压为主要表现。和门脉高压为主要表现。第2页，此课件共84页哦主主 要要 并发症并发症一、上一、上消化道出血消化道出血二、二、腹水腹水三、三、肝性脑病肝性脑病四、四、肝肾综合征肝肾综合征五、五、肝肺综合征肝肺综合征六、原发性肝癌等六、原发

2、性肝癌等第3页，此课件共84页哦上消化道出血上消化道出血食管胃底静脉曲食管胃底静脉曲张门脉高脉高压性胃病性胃病其它原因其它原因（晚期肝硬化患者最常见的并发症和致死原因。）（晚期肝硬化患者最常见的并发症和致死原因。）第4页，此课件共84页哦诊断诊断内镜检查仍然是消化道静脉曲张及其出血诊内镜检查仍然是消化道静脉曲张及其出血诊断的金标准。上消化道造影、增强断的金标准。上消化道造影、增强CT检查检查也能显示胃食管静脉曲张的存在，但这些也能显示胃食管静脉曲张的存在，但这些检查方法都不能替代上消化道内镜检查。检查方法都不能替代上消化道内镜检查。第5页，此课件共84页哦将近将近50的肝硬化患者会出现的肝硬化

3、患者会出现胃食管静脉曲张，其出现与肝胃食管静脉曲张，其出现与肝病的严重度相关；病的严重度相关；Child A级级患者只有患者只有40有静脉曲张，而有静脉曲张，而Child C级患者则为级患者则为85原发性胆汁性肝硬化患者可以原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在没有形成在疾病早期，甚至在没有形成肝硬化前就可出现静脉曲张和肝硬化前就可出现静脉曲张和静脉曲张性出血静脉曲张性出血第6页，此课件共84页哦静脉曲张出血每年发生率静脉曲张出血每年发生率5-15静脉曲张小的患者每年以静脉曲张小的患者每年以8的速度发展成大的静脉曲的速度发展成大的静脉曲张张虽然虽然40的食管静脉曲张出的食管静脉曲张出血可

4、自行停止且近年来治疗血可自行停止且近年来治疗方面也取得了进展，但急性方面也取得了进展，但急性出血后出血后6周内死亡率仍至少周内死亡率仍至少达达20 第7页，此课件共84页哦l胃内酸性反流物侵蚀胃内酸性反流物侵蚀l粗硬食物粗硬食物l饮酒饮酒诱发因素诱发因素第8页，此课件共84页哦控制急性出血与早期再出血控制急性出血与早期再出血 第9页，此课件共84页哦一一 般般 措措 施施 收入收入ICU复苏复苏 评估患者的气道评估患者的气道开放周围静脉通路开放周围静脉通路 维持血液动力稳定维持血液动力稳定、血红蛋白接近8g/dL 避免过于积极的用盐水复苏 第10页，此课件共84页哦需要强调的是，血容量的恢复要

5、谨慎，过需要强调的是，血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或重新出血。度输血或输液可能导致继续或重新出血。同时应避免仅用氯化钠溶液补足液体，以同时应避免仅用氯化钠溶液补足液体，以免加重或加速腹水或其他血管外液体的蓄免加重或加速腹水或其他血管外液体的蓄积。积。有明显凝血功能障碍和有明显凝血功能障碍和/或血小板减少症或血小板减少症的患者可考虑输注新鲜冰冻血浆或血小板的患者可考虑输注新鲜冰冻血浆或血小板血红蛋白接近血红蛋白接近8g/dL (肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（中华医学肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（中华医学 会会2008，杭州），杭州）)第11页，此

6、课件共84页哦1、收缩压、收缩压90-120mmHg；2、脉搏、脉搏100次次/min；3、尿量、尿量40ml/h、血、血Na+140mmol/L4、神志清楚或好转、无明显脱水貌。、神志清楚或好转、无明显脱水貌。血容量充足的指征血容量充足的指征第12页，此课件共84页哦针对性治疗针对性治疗药物治疗药物治疗三腔两囊管压迫治疗三腔两囊管压迫治疗内镜下治疗内镜下治疗介入治疗介入治疗外科手术治疗外科手术治疗第13页，此课件共84页哦药物治疗药物治疗生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物血管加压素及其类似物血管加压素及其类似物H2受体拮抗剂及受体拮抗剂及PPI抗生素的应用抗生素的应用第14页，此课件共84

7、页哦生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物奥曲肽（善宁）奥曲肽（善宁）首次静脉推注首次静脉推注50ug，继以，继以2550ug/h持续输注。持续输注。（0.1mg/1ml）生长抑素（思他宁）生长抑素（思他宁）250ug静脉推注继以静脉推注继以250ug/h输注。首剂予输注。首剂予250 g入壶，入壶，3mg+NS48ml/iv泵入，泵入，4ml/h（250 g/h）第15页，此课件共84页哦多中心多中心RCT资料资料 生长抑素双倍剂量优于单倍剂量生长抑素双倍剂量优于单倍剂量第16页，此课件共84页哦垂体后叶素垂体后叶素持续静脉输注持续静脉输注0.2-0.4U/min。按最低要求按最低要求0.2U

8、/min计计算，每小时需要算，每小时需要12单位垂体后叶素，单位垂体后叶素，24小时至少要达到小时至少要达到288单位。单位。不良反应较多：如心脏和外周器官缺血、心不良反应较多：如心脏和外周器官缺血、心律失常、高血压、肠缺血等，需要联合静脉律失常、高血压、肠缺血等，需要联合静脉应用硝酸甘油。应用硝酸甘油。第17页，此课件共84页哦H2受体拮抗剂及受体拮抗剂及PPIH2受体拮抗剂及受体拮抗剂及PPI能提高胃内能提高胃内pH值，值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血。防再出血。常用药物

9、：法莫替丁、奥美拉唑、泮托常用药物：法莫替丁、奥美拉唑、泮托拉唑等拉唑等第18页，此课件共84页哦有上消化道出血的肝硬化患者发生严重细有上消化道出血的肝硬化患者发生严重细菌性感染（菌性感染（SBP和其它感染）的风险高。和其它感染）的风险高。大约大约20的肝硬化上消化道出血的入院患者存在感染。的肝硬化上消化道出血的入院患者存在感染。入院后形成感染的增加到入院后形成感染的增加到50,在入院在入院14天内感染的天内感染的发生率为发生率为3566。在入院的在入院的7天内，感染与出血控制失败、早期再出天内，感染与出血控制失败、早期再出血及早期死亡存在相关性。血及早期死亡存在相关性。抗生素的应用抗生素的应

10、用第19页，此课件共84页哦出血后短期预防性应用抗生素能有效控制感染和提出血后短期预防性应用抗生素能有效控制感染和提高生存率高生存率 Ref:Ferguson JW.et al.Aliment Pharmacol Ther.2003;18:253第20页，此课件共84页哦第21页，此课件共84页哦荟萃分析表明，预防性抗生素可以通过减荟萃分析表明，预防性抗生素可以通过减少再出血及感染提高存活率。少再出血及感染提高存活率。所有肝硬化伴所有肝硬化伴GI出血患者均应开始短程出血患者均应开始短程（最多（最多7天）抗生素预防性应用（天）抗生素预防性应用（Class I，Level A)；推荐使用口服诺氟沙

11、星（推荐使用口服诺氟沙星（400mg BID）或静脉使用环丙沙星）或静脉使用环丙沙星（不能口服服药者）。进展期肝硬化患者首选静脉使用头（不能口服服药者）。进展期肝硬化患者首选静脉使用头孢三嗪（孢三嗪（1g/d）。）。抗生素的应用抗生素的应用第22页，此课件共84页哦三腔两囊管压迫治疗三腔两囊管压迫治疗气囊压迫可使出血得到有气囊压迫可使出血得到有效控制（大于效控制（大于80%），但），但出血复发率高。当前只用出血复发率高。当前只用于药物治疗无效的病例或于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的疗法，以获得内镜止血的时机。时机。第23页，此课件共84页

12、哦注意事项注意事项1使用前检查三腔管的性能，如气囊是否漏气、气囊膨胀是否均使用前检查三腔管的性能，如气囊是否漏气、气囊膨胀是否均匀、管道是否通畅等。应检查三腔管上各段长度标记是否清晰，匀、管道是否通畅等。应检查三腔管上各段长度标记是否清晰，三个腔通道的标志是否正确和易于辨认。精确测量各囊最大注气三个腔通道的标志是否正确和易于辨认。精确测量各囊最大注气量。量。2胃囊注气量必须充足，以使胃囊充分膨胀，防止向外牵引时三腔胃囊注气量必须充足，以使胃囊充分膨胀，防止向外牵引时三腔管因胃囊过小而滑过贲门进入食道。管因胃囊过小而滑过贲门进入食道。3食道囊注气不可太多，以免过度压迫食道粘膜引起坏死。食道囊注气

13、不可太多，以免过度压迫食道粘膜引起坏死。4压迫期间，密切观察，防止气囊脱出阻塞咽喉导致窒息，压迫期间，密切观察，防止气囊脱出阻塞咽喉导致窒息，或气囊漏气压迫无效。预防食道分泌物或出血吸入等或气囊漏气压迫无效。预防食道分泌物或出血吸入等。第24页，此课件共84页哦注意事项注意事项5.定期抽吸胃液，确定压迫疗效。每次气囊放气前和再注气前定期抽吸胃液，确定压迫疗效。每次气囊放气前和再注气前均应抽吸。均应抽吸。6.每隔每隔8-12 h将食道囊放气并缓解牵引将食道囊放气并缓解牵引1次，防止压迫性溃疡的次，防止压迫性溃疡的发生。放气前先口服液体石蜡发生。放气前先口服液体石蜡20-30 ml，根据病情放气间

14、隔从，根据病情放气间隔从30 min可酌情延长至可酌情延长至24 h。7压迫无效者，应及时检查气囊内压力，偏低者须再注气，注压迫无效者，应及时检查气囊内压力，偏低者须再注气，注气后压力不升者，提示囊壁已破裂。气后压力不升者，提示囊壁已破裂。8拔管时机应在血止后拔管时机应在血止后24 h，一般先放气观察，一般先放气观察24 h若仍无出血即若仍无出血即可拔管可拔管第25页，此课件共84页哦内镜下介入治疗内镜下介入治疗套扎治疗（套扎治疗（EVL）内镜下硬化剂注射治疗（内镜下硬化剂注射治疗（EVS）组织胶注射治疗组织胶注射治疗内镜下联合治疗内镜下联合治疗第26页，此课件共84页哦套扎治疗套扎治疗通过弹

15、力皮圈的作用，使结扎局部产生缺血通过弹力皮圈的作用，使结扎局部产生缺血坏死、急性无菌性炎症、浅溃疡以及瘢痕，坏死、急性无菌性炎症、浅溃疡以及瘢痕，最终导致曲张静脉腔闭塞，以达到止血和再最终导致曲张静脉腔闭塞，以达到止血和再出血的目的。它具有安全有效、简单易行的出血的目的。它具有安全有效、简单易行的特点。特点。第27页，此课件共84页哦套扎治疗套扎治疗适应证：急性食管静脉适应证：急性食管静脉曲张出血；外科手术后曲张出血；外科手术后食管静脉曲张再发；中食管静脉曲张再发；中重度食管静脉曲张虽无重度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血危险出血史但存在出血危险倾向（一级预防）；既倾向（一级预防）；既往有食管

16、静脉曲张破裂往有食管静脉曲张破裂出血史（二级预防）。出血史（二级预防）。第28页，此课件共84页哦急诊上消化道内镜检查与治疗应该在生命体急诊上消化道内镜检查与治疗应该在生命体征平稳的条件下尽快进行征平稳的条件下尽快进行选用何种内镜治疗方法应结合医院具体条件、选用何种内镜治疗方法应结合医院具体条件、医生经验和患者病情综合考虑。食管静脉医生经验和患者病情综合考虑。食管静脉曲张出血的治疗方法选择曲张出血的治疗方法选择EIS（硬化剂治疗）（硬化剂治疗）或或EVL（套扎术）；胃静脉曲张出血的患者，（套扎术）；胃静脉曲张出血的患者，首选内镜下组织粘合剂注射治疗。首选内镜下组织粘合剂注射治疗。(消化道静脉消

17、化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案2009年年)第29页，此课件共84页哦最合理的治疗方法最合理的治疗方法内镜治疗与药物治疗联合应用是急性静脉曲张出血内镜治疗与药物治疗联合应用是急性静脉曲张出血最合理的治疗方法最合理的治疗方法荟萃分析显示，与单独内镜下治疗（硬化疗法或荟萃分析显示，与单独内镜下治疗（硬化疗法或EVL）相比，内镜治疗加用药物治疗（奥曲肽、生长抑素、）相比，内镜治疗加用药物治疗（奥曲肽、生长抑素、伐普肽）会提高对出血的初期控制和伐普肽）会提高对出血的初期控制和5天止血效果，而天止血效果，而在死亡率或严重不良事件方面没有差异在死亡率或

18、严重不良事件方面没有差异 第30页，此课件共84页哦经颈静脉肝内门经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术体静脉支架分流术 （TIPS）能在短期内明显降低门静脉压，可以用于门静脉高压和食管胃能在短期内明显降低门静脉压，可以用于门静脉高压和食管胃静脉曲张破裂出血的治疗。静脉曲张破裂出血的治疗。第31页，此课件共84页哦TIPS与外科门与外科门-体分流术相比，体分流术相比，TIPS具有创伤小、具有创伤小、成功率高、降低门静脉压力效果可靠等优成功率高、降低门静脉压力效果可靠等优点，对急诊静脉曲张破裂出血者即刻止血点，对急诊静脉曲张破裂出血者即刻止血成功率可达成功率可达9099%，但中、远期疗效尚不，但中、远

19、期疗效尚不十分满意。十分满意。第32页，此课件共84页哦TIPS与内镜治疗相比与内镜治疗相比,TIPS,TIPS显著减低再出血率显著减低再出血率（分别为（分别为4747 VS.VS.1919,P P0.00182mmHg的患者的患者1年年生存率达生存率达70%，而，而 82mmHg的患者的患者1年生年生存率仅为存率仅为40%。抑制血管收缩因子的药物。抑制血管收缩因子的药物可能会降低血压，使生存状况恶化。可能会降低血压，使生存状况恶化。肝硬化的患者应避免或慎用血管紧张素转换肝硬化的患者应避免或慎用血管紧张素转换酶抑制剂（酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗）和血管紧张素受体拮抗剂（剂（ARB

20、）。）。第59页，此课件共84页哦血压可预测生存期血压可预测生存期关于普荼洛尔：一项前瞻性的研究显示：普关于普荼洛尔：一项前瞻性的研究显示：普荼洛尔（心得安）可缩短顽固性腹水患者荼洛尔（心得安）可缩短顽固性腹水患者的生存期。的生存期。关于米多君：随机试验显示，口服米多君关于米多君：随机试验显示，口服米多君7.5mg，TID，可增加尿量和尿钠的排泄、，可增加尿量和尿钠的排泄、提升提升MAP及改善生存率。及改善生存率。临床上我们对严重低血压临床上我们对严重低血压的患者给予利尿剂可能会非常担心，在应用利尿剂时加用米多君，的患者给予利尿剂可能会非常担心，在应用利尿剂时加用米多君，可以提升血压，恢复顽固

21、性腹水对利尿剂的敏感性。可以提升血压，恢复顽固性腹水对利尿剂的敏感性。第60页，此课件共84页哦腹水检查腹水检查细胞计数和分类细胞计数和分类白蛋白、总蛋白测定白蛋白、总蛋白测定细菌培养（怀疑腹水感染时）细菌培养（怀疑腹水感染时）其它检查（葡萄糖、其它检查（葡萄糖、LDH、淀粉酶、甘油三、淀粉酶、甘油三酯、抗酸涂片、细胞学检查等）酯、抗酸涂片、细胞学检查等）第61页，此课件共84页哦腹水检查不可忽视腹水检查不可忽视腹水分析可能是诊断腹水病因最快最有效的方法，可腹水分析可能是诊断腹水病因最快最有效的方法，可以很容易的鉴别门静脉高压引起的腹水和其他原因引以很容易的鉴别门静脉高压引起的腹水和其他原因引

22、起的腹水，此外，鉴于入院时常有较高的腹水感染发起的腹水，此外，鉴于入院时常有较高的腹水感染发生率，进行入院检查可能会检测出意外的感染。生率，进行入院检查可能会检测出意外的感染。住院或门诊有临床新出现明显腹水患者需住院或门诊有临床新出现明显腹水患者需要进行腹腔穿刺术获取腹水要进行腹腔穿刺术获取腹水(Class I,Level C)第62页，此课件共84页哦腹水细胞计数和分类腹水细胞计数和分类 大多数腹水大多数腹水WBC75%），（中性粒细胞），（中性粒细胞）PMN极少。极少。约约10%30%发生自发性细菌性腹膜炎发生自发性细菌性腹膜炎（腹水（腹水PMN250/mm3即即0.25x109/L）。2

23、%的肝硬化为血性腹水的肝硬化为血性腹水（50000/mm3），），其中其中30%患肝细胞癌，患肝细胞癌，50%无明确病因。无明确病因。第63页，此课件共84页哦血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度SAAG=血清白蛋白浓度血清白蛋白浓度腹水白蛋白浓度腹水白蛋白浓度同一天获取的标本同一天获取的标本SAAG11g/L，提示腹水为门静脉高压性，提示腹水为门静脉高压性，大多数为肝硬化。（准确性为大多数为肝硬化。（准确性为97%）SAAG 5ng/ml或碱性磷酸酶或碱性磷酸酶240U/L可确可确诊为消化道穿孔形成腹水诊为消化道穿孔形成腹水 腹水患者并不需要检测腹水患者并不需要检测CA125。（。（所有的患

24、者所有的患者包括任何原因引起的男性胸腹水有升高的包括任何原因引起的男性胸腹水有升高的CA125，当胸，当胸腹水被控制后腹水被控制后CA125又有显著的下降又有显著的下降。其升高没有特其升高没有特异性异性。）。）第65页，此课件共84页哦肝硬化腹水治疗肝硬化腹水治疗 病因治疗病因治疗 卧床休息卧床休息 限钠限钠 限水限水 利尿剂的使用利尿剂的使用 治疗性腹穿治疗性腹穿 经颈静脉肝内门体分流（经颈静脉肝内门体分流（TIPSTIPS）第66页，此课件共84页哦病因的治疗病因的治疗酒精性肝硬化酒精性肝硬化乙肝肝硬化乙肝肝硬化自身免疫性肝炎肝硬化自身免疫性肝炎肝硬化.，研究表明由酗酒引起的研究表明由酗酒

25、引起的Child-Pugh C肝硬化的患者停止饮酒后大约有肝硬化的患者停止饮酒后大约有75的的3年存活率，而所有未戒酒的患者年存活率，而所有未戒酒的患者3年之内均死亡年之内均死亡，戒酒一段时间后肝硬化常常可以通过药物，戒酒一段时间后肝硬化常常可以通过药物治疗得到治愈或者好转。失代偿乙肝后肝硬化在抗病毒治疗后亦可有显著的应答治疗得到治愈或者好转。失代偿乙肝后肝硬化在抗病毒治疗后亦可有显著的应答，除酒精，除酒精，乙型肝炎和自身免疫性肝炎之外的肝脏疾病很少可逆，到出现腹水时，这些患者最好转送行乙型肝炎和自身免疫性肝炎之外的肝脏疾病很少可逆，到出现腹水时，这些患者最好转送行肝移植评估而不是长时间药物治

26、疗。肝移植评估而不是长时间药物治疗。第67页，此课件共84页哦卧床休息卧床休息直立位可激活直立位可激活RAASRAAS系统和交感神经系统，减系统和交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的排泄，使患者对利尿少肾小球滤过率和钠的排泄，使患者对利尿剂的反应降低。中等量体力活动时这些变化剂的反应降低。中等量体力活动时这些变化更加显著。更加显著。但是但是没有临床研究显示卧床休息能增加利尿没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂的效果或减少住院天数。卧床会导致肌肉剂的效果或减少住院天数。卧床会导致肌肉萎缩以及其他并发症，使住院时间延长。萎缩以及其他并发症，使住院时间延长。通常并不推荐用于无并发症的腹水。通常并不推

27、荐用于无并发症的腹水。第68页，此课件共84页哦限钠限钠限钠：限钠：88mmol/d88mmol/d，（，（2000mg/d2000mg/d，5 5克克盐）。盐）。限钠可以减少利尿剂用量，更快缓解限钠可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水。腹水。注意含钠药物的应用，尤其是泡腾片，钠含量注意含钠药物的应用，尤其是泡腾片，钠含量较高。静脉应用的抗生素通常每克含较高。静脉应用的抗生素通常每克含2.1-2.1-3.6mmol3.6mmol钠。钠。原则上应避免输入含钠盐的液体，除非肝肾综合征和肾功原则上应避免输入含钠盐的液体，除非肝肾综合征和肾功能不全伴严重低钠血症时，应当输入晶体液和胶体液进行能不全伴严重低

28、钠血症时，应当输入晶体液和胶体液进行扩容。扩容。第69页，此课件共84页哦限钠限钠不推荐非常严格的限钠，不推荐非常严格的限钠，即便非常严即便非常严格的限钠可以增加腹水动员的速度，但由于食欲格的限钠可以增加腹水动员的速度，但由于食欲下降可能进一步加重该类患者的营养失调。如果下降可能进一步加重该类患者的营养失调。如果允许的话，多数患者宁愿服用利尿剂而不是更严允许的话，多数患者宁愿服用利尿剂而不是更严格的钠的限制。格的钠的限制。第70页，此课件共84页哦限水限水没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有害或有益有害或有益无并发症的腹水，不需要限水无并发症的腹水，不需要

29、限水只有当腹水伴严重低钠血症（只有当腹水伴严重低钠血症（78mmol/L每日每日进食食钠（88mmol/L）每日非尿排每日非尿排钠（10mmol/L）第75页，此课件共84页哦如果体重无减轻如果体重无减轻24小时尿钠排泄量小时尿钠排泄量24小小时尿尿钠排泄量排泄量78mmol/L：进一步限制一步限制钠的的摄入量入量24小小时尿尿钠排泄量排泄量78mmol/L：应加大利加大利尿尿剂的的剂量。量。第76页，此课件共84页哦低钠血症低钠血症125mmol/L，血肌酐正常，继续利尿，血肌酐正常，继续利尿剂治疗，不必限水。剂治疗，不必限水。血钠仍血钠仍 120-125mmol/L，血肌酐正常，血肌酐正常

30、，慎用或暂停利尿剂，限水。慎用或暂停利尿剂，限水。限水后血钠仍限水后血钠仍2.0mg/dL(180umol/L)、难以控制或复发、难以控制或复发的肝性脑病，应该终止利尿剂，评估现状，的肝性脑病，应该终止利尿剂，评估现状，并考虑二线治疗方案。并考虑二线治疗方案。第77页，此课件共84页哦治疗性腹腔穿刺治疗性腹腔穿刺低钠饮食联合螺内酯低钠饮食联合螺内酯+呋塞米方案对呋塞米方案对90%的肝硬化腹水均有效。的肝硬化腹水均有效。对饮食限钠和大剂量的利尿剂（安体舒通对饮食限钠和大剂量的利尿剂（安体舒通400mg/d，速尿，速尿160mg/d）治疗不敏感，）治疗不敏感，首选首选多次反复多次反复治疗性腹腔穿刺

31、放液治疗性腹腔穿刺放液第78页，此课件共84页哦治疗性腹腔穿刺治疗性腹腔穿刺国外有研究结果发现：国外有研究结果发现：1大量穿刺放液（大量穿刺放液（6-10L）对控制顽固）对控制顽固性腹水是安全、有效的；性腹水是安全、有效的；2排放腹水后扩容对肝功能、血容量、排放腹水后扩容对肝功能、血容量、血浆肾素活性及血浆肾素活性及ADH（抗利尿激素）等（抗利尿激素）等无影响；无影响；3排放腹水后并发症少于利尿组排放腹水后并发症少于利尿组Gastroenter，1991，101(1)：145第79页，此课件共84页哦治疗性腹腔穿刺治疗性腹腔穿刺一次放腹水一次放腹水4-5L5L5L），建议每放），建议每放1 L

32、 1 L 腹水输白蛋白腹水输白蛋白6-8 g6-8 g 大量放腹水后不进行容量扩充可致腹穿后循环功大量放腹水后不进行容量扩充可致腹穿后循环功能不全伴肾功能损害，明显血钠下降和能不全伴肾功能损害，明显血钠下降和RAASRAAS系统激系统激活。活。白蛋白预防低钠血症的发生比代血浆更有效（白蛋白预防低钠血症的发生比代血浆更有效（8 8vs17vs17），并降低肝脏相关并发症的发生率，减少住院天，并降低肝脏相关并发症的发生率，减少住院天数。数。第80页，此课件共84页哦经颈静脉肝内门经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术体静脉支架分流术（TIPS）第81页，此课件共84页哦TIPS安全性及有效性安全性及有效

33、性符合已发表的经颈静脉肝内门符合已发表的经颈静脉肝内门-体静脉分流体静脉分流术（术（TIPS）的随机对照临床试验纳入标准）的随机对照临床试验纳入标准的特定患者，可考虑行经的特定患者，可考虑行经TIPS治疗治疗 美国肝病协会（美国肝病协会（AASLD）2012版肝硬化腹水诊疗指南版肝硬化腹水诊疗指南TIPS是治疗难治性腹水的一线治疗方案，是治疗难治性腹水的一线治疗方案，不仅降低门静脉压力，缓解腹水，更重要不仅降低门静脉压力，缓解腹水，更重要的是改善尿钠排泄和肾脏功能。的是改善尿钠排泄和肾脏功能。TIPS缓解缓解腹水和生存率均优于腹腔穿刺放液。腹水和生存率均优于腹腔穿刺放液。中华医学会中华医学会2

34、014经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压共识意见经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压共识意见第82页，此课件共84页哦其它治疗方法其它治疗方法不能行穿刺、肝移植或经颈静脉肝内门体不能行穿刺、肝移植或经颈静脉肝内门体分流术的患者，可考虑由经验丰富的外科分流术的患者，可考虑由经验丰富的外科医生行医生行腹腔腹腔-静脉分流术静脉分流术(PVS)(PVS)腹水超滤浓缩回输：超滤器或透析器将腹腹水超滤浓缩回输：超滤器或透析器将腹水中水钠盐等滤出水中水钠盐等滤出,保留腹水中蛋白质保留腹水中蛋白质,克克服了腹水直接回输的局限性。服了腹水直接回输的局限性。包括腹腔回输和静脉回输。包括腹腔回输和静脉回输。第83页，此课件共84页哦肝移植肝移植一旦出现腹水，一旦出现腹水，1年内患者的死亡率为年内患者的死亡率为15%，25年内的死亡率为年内的死亡率为50%。一旦出现顽固性腹水，一旦出现顽固性腹水，6个月内的死亡率为个月内的死亡率为21%。有腹水的肝硬化患者应考虑肝移植有腹水的肝硬化患者应考虑肝移植第84页，此课件共84页哦