维持性血透患者顽固性高血压治疗课件.ppt

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1、维持性血透患者顽固性高血压治疗1第1页，此课件共29页哦病例病例o患者男性，患者男性，65岁，因岁，因“持续双下肢浮肿持续双下肢浮肿3年余，尿少半年年余，尿少半年”入院。入院。o现病史：现病史：患者患者3年前无明显诱因下持续出现双下肢凹陷性浮肿，初起局限于踝部，后逐渐蔓延至胫前，晨重年前无明显诱因下持续出现双下肢凹陷性浮肿，初起局限于踝部，后逐渐蔓延至胫前，晨重幕轻，劳累后加重，休息后无明显缓解。伴排泡沫尿，多为啤酒样细小泡沫，持续数分钟不消退，无伴洗肉水幕轻，劳累后加重，休息后无明显缓解。伴排泡沫尿，多为啤酒样细小泡沫，持续数分钟不消退，无伴洗肉水样尿，剧烈活动或进食高蛋白食物后加重。无胸闷

2、、气急，无恶心、厌油腻、皮肤黄染，无心慌、手抖，无口样尿，剧烈活动或进食高蛋白食物后加重。无胸闷、气急，无恶心、厌油腻、皮肤黄染，无心慌、手抖，无口干、多饮，无畏光、关节疼痛。外院就诊时查血常规示：干、多饮，无畏光、关节疼痛。外院就诊时查血常规示：“WBC 6.07*109/L,N%:58.6%,L 25.6%,Hb100g/L。”多次尿常规示：多次尿常规示：“蛋白蛋白+”。生化示：。生化示：“肌酐肌酐146umol/L，尿素，尿素 12.62mmol/L,白蛋白白蛋白26g/L”。诊断：。诊断：“慢性肾炎慢性肾炎”。患者拒绝住院，自行中药调理，未。患者拒绝住院，自行中药调理，未复查。半年前起

3、尿量逐渐减少，每日尿量由复查。半年前起尿量逐渐减少，每日尿量由1500ml逐渐降至不足逐渐降至不足500ml，浮肿加重，伴，浮肿加重，伴活动后气促，偶有夜间阵发性呼吸困难，无发热及咳粉红色泡沫样痰。为进一步明确诊活动后气促，偶有夜间阵发性呼吸困难，无发热及咳粉红色泡沫样痰。为进一步明确诊治，收治入院。治，收治入院。发病来，精神可，食欲下降，睡眠不佳，大便发病来，精神可，食欲下降，睡眠不佳，大便1次次/日，小便量约日，小便量约400500ml/日，半年来体日，半年来体重增长约重增长约2KG。有高血压病史有高血压病史15年，近期口服年，近期口服“寿比山寿比山 1片片/日日”，血压波动于，血压波动于

4、150190/95110mmHg。第2页，此课件共29页哦病史病史2o既往史：既往史：否认糖尿病、心脏病病史，否认支气管哮喘及否认糖尿病、心脏病病史，否认支气管哮喘及“肝炎、肝炎、结核结核”等急慢性传染病史，否认药物、食物过敏史，否认重大等急慢性传染病史，否认药物、食物过敏史，否认重大外伤及手术史。外伤及手术史。o个人史：个人史：自由职业者，吸烟自由职业者，吸烟17年，平均年，平均20支支/天。饮酒天。饮酒40余余年，白酒约年，白酒约4-5两两/日。余无特殊。日。余无特殊。o家族史：家族史：母亲死于母亲死于“中风中风”，余无殊，余无殊。第3页，此课件共29页哦体格检查oT 36.6 6，BP1

5、84/108 mmHg，P92次次/分，分，R 20次次/分分。o身高身高1.66m，体重，体重72Kg，BMI26.13Kg/m2。神清，精神软，慢性病容，轻。神清，精神软，慢性病容，轻度贫血貌，颜面无浮肿，皮肤粘膜无出血点以及皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大。度贫血貌，颜面无浮肿，皮肤粘膜无出血点以及皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大。两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心率两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心率92次次/分，律齐，未闻及病理性杂音。分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾叩痛（腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾叩痛（-），双下肢重度凹陷性），双下肢重

6、度凹陷性浮肿，浮肿，NS（-）。）。第4页，此课件共29页哦初步诊断：o高血压病高血压病3级，极高危组级，极高危组 高血压性肾损害高血压性肾损害 慢性肾脏病慢性肾脏病3期期 肾性贫血肾性贫血 高血压性心脏病高血压性心脏病 心功能心功能级级 第5页，此课件共29页哦入院后检验o血常规：血常规：WBC 8.27*109/L,N%:61.6%,L 22.6%,血红蛋白血红蛋白 87g/L，PLT 439*109/L。o尿常规：尿蛋白尿常规：尿蛋白+，镜检，镜检WBC 20/ul，镜检，镜检RBC 80/ul。o生化电解质：生化电解质：Ccr 663.1umol/L，BUN 27.62mmol/L，U

7、A 657umol/l，ALT 13U/L,AST 23U/L,ALb 23.6g/l，K4.2mmol/L，Ca 1.87mmol/L,P 1.02mmol/L,PTH:222pg/ml，GLU 6.8mmol/L，TC 6.83mmol/L，TG2.42mmol/L，LDL-C4.86mmol/L。o24小时尿蛋白：小时尿蛋白：1.05g/24h。o同型半胱氨酸：同型半胱氨酸：26.3umol/L(1-20)。o血沉：血沉：43MM/H。o血特定蛋白：转铁蛋白血特定蛋白：转铁蛋白1.27g/L（2.02-3.36），），2微球蛋白：微球蛋白：9.8mg/L（0.5-3.0），），CRP5.

8、6mg/L(0-8)。oBNP 428ng/ml，CK-MB、肌钙蛋白均正常。、肌钙蛋白均正常。o肿瘤全套：肿瘤全套：CA15-3 26.2U/ml(0-25)，余无特殊。，余无特殊。o大便常规、乙肝三系、类风湿因子、抗大便常规、乙肝三系、类风湿因子、抗O、自身抗体、体液免疫、甲状腺功能及相关抗体、血清蛋白电泳无殊、自身抗体、体液免疫、甲状腺功能及相关抗体、血清蛋白电泳无殊。第6页，此课件共29页哦入院后检查o胸片：左心室增大，左侧胸腔少量积液。胸片：左心室增大，左侧胸腔少量积液。o心电图：左室高电压，窦性心动过速。心电图：左室高电压，窦性心动过速。o腹部腹部B超超:肝囊肿，胆囊无殊。肝囊肿，

9、胆囊无殊。o泌尿系统泌尿系统B超：双肾弥漫性病变，左肾超：双肾弥漫性病变，左肾8.9cm4.6cm，右肾，右肾9.2cm4.4cm，膀胱、，膀胱、输尿管无殊。输尿管无殊。o 心脏彩超：左房左室扩大心脏彩超：左房左室扩大，二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。，二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。第7页，此课件共29页哦纠正诊断o高血压病高血压病3级，极高危组级，极高危组 高血压性肾损害高血压性肾损害 慢性肾脏病慢性肾脏病5期期 肾性贫血肾性贫血 高血压性心脏病高血压性心脏病 心功能心功能级级 b型高脂血症型高脂血症 高尿酸血症高尿酸血症第8页，此课件共29页哦入院后治疗1o1、一般治疗：低盐低脂饮食，控制饮水，改善

10、睡眠、护胃，戒烟戒酒。、一般治疗：低盐低脂饮食，控制饮水，改善睡眠、护胃，戒烟戒酒。o2、右颈内临时静脉导管插管后行、右颈内临时静脉导管插管后行3次次/周，周，4小时小时/次血液透析治疗，并予左前次血液透析治疗，并予左前臂动静脉内瘘成形术，术后臂动静脉内瘘成形术，术后1月后改由左前臂动静脉内瘘为血管通路行规律血透。月后改由左前臂动静脉内瘘为血管通路行规律血透。o3、纠正贫血、钙磷代谢紊乱、降血脂等对症治疗及营养支持治疗。、纠正贫血、钙磷代谢紊乱、降血脂等对症治疗及营养支持治疗。第9页，此课件共29页哦入院后治疗2o降血压治疗降血压治疗时间时间（入院周次）（入院周次）降压药物调整降压药物调整其他

11、配合措施其他配合措施血压控制血压控制1氨氯地平片氨氯地平片5mg/日日+美美托洛尔缓释片托洛尔缓释片47.5mg/日日降血脂降尿酸，血液透析，降血脂降尿酸，血液透析，改善生活方式改善生活方式158174/9298mmHg4加科素亚加科素亚50mg/日日加强超滤加强超滤148166/8894mmHg8加科素亚加至加科素亚加至100mg/日日2HD+1HDF/周周136142/8590mmHg第10页，此课件共29页哦尿毒症性顽固性高血压？1、尿毒症病人顽固性高血压、尿毒症病人顽固性高血压为何多见？为何多见？2、如何系统化治疗？、如何系统化治疗？第11页，此课件共29页哦相关定义相关定义o顽固性高

12、血压：顽固性高血压：服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须包括利必须包括利尿剂尿剂)的降压药物，血压仍的降压药物，血压仍140/90mmHg140/90mmHg。o尿毒症性顽固性高血压：尿毒症性顽固性高血压：部分患者经充分透析已达到干体重的情况下，仍不能有部分患者经充分透析已达到干体重的情况下，仍不能有效控制高血压，部分甚至更高，经联合应用足量的降压药效控制高血压，部分甚至更高，经联合应用足量的降压药物三种以上，仍出现持续性高血压。物三种以上，仍出现持续性高血压。第12页，此课件共29页哦现状现状o 全美全美69个透析中心的个透析中心的2535例例M

13、HD患者当中，高血压的发病率高达患者当中，高血压的发病率高达86，仅仅14的血液透析患者可以不依赖药物维持正常的血压的血液透析患者可以不依赖药物维持正常的血压（Agarwal R，Nissenson AR，Batlle D，Coyne DW,Trout JR，Wamock DG.Prevalence,treatment，and control of hypertension in chronic hemodialysis patients in the United StatesAm J Med 2003；115：291-297.）o 国内研究也观察到血液透析患者中高血压比例达到国内研究也观察

14、到血液透析患者中高血压比例达到8151，其中血压控制低，其中血压控制低于于14090mmHg水平者只占水平者只占5898（中国人民解放军肾脏病专业协作组（中国人民解放军肾脏病专业协作组2001例血液透析患者病因分析及高血压和贫血治疗状况中国血液净例血液透析患者病因分析及高血压和贫血治疗状况中国血液净化化2005；5,4：235-238.）第13页，此课件共29页哦病因机制病因机制1、水钠潴留、水钠潴留2、肾素、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RASS系统）激活系统）激活3、交感神经活性增强、交感神经活性增强4、尿毒症毒素（、尿毒症毒素（ADMA，同型半胱胺酸等），同型半胱胺

15、酸等）5、内皮功能异常、内皮功能异常6、透析液盐浓度、透析液盐浓度7、继发性甲状旁腺功能亢进、继发性甲状旁腺功能亢进8、超滤过度或利尿过度、超滤过度或利尿过度 9、睡眠呼吸暂停综合征、睡眠呼吸暂停综合征10、不良的生活方式（熬夜、吸烟、高盐饮食）、不良的生活方式（熬夜、吸烟、高盐饮食）11、继发的肾动脉狭窄、动脉炎、继发的肾动脉狭窄、动脉炎12、贫血与促红素使用不当、贫血与促红素使用不当13、肥胖、肥胖Am J Kidney Dis2002；39：227-244 第14页，此课件共29页哦该病人的不良因素该病人的不良因素o1、家族史、家族史o2、病程长、病程长o3、高体重指数、高体重指数o4、

16、高脂血症、高脂血症o5、高尿酸血症、高尿酸血症o6、高同型半胱氨酸血症、高同型半胱氨酸血症o7、不良的生活方式（吸烟、饮酒）、不良的生活方式（吸烟、饮酒）o8、依从性一般、依从性一般o9、糖耐量减低、糖耐量减低o10、继发性甲状旁腺功能亢进、继发性甲状旁腺功能亢进o11、不适当利尿？、不适当利尿？第15页，此课件共29页哦治疗原则治疗原则 1、兼顾透析过程中和透析间期、兼顾透析过程中和透析间期 2、重视、重视24小时动态血压小时动态血压 3、坚持个体化、坚持个体化 4、缓慢降压、缓慢降压5、注意透析对药物的影响、注意透析对药物的影响6、目标、目标150160/90100mmHg第16页，此课件

17、共29页哦治疗方式治疗方式o（一）一般治疗（一）一般治疗o（二）加强超滤（二）加强超滤o（三）改善替代治疗方式（三）改善替代治疗方式o（四）药物调整（四）药物调整o（五）外科及介入治疗（五）外科及介入治疗o（六）紧急情况的处理（六）紧急情况的处理第17页，此课件共29页哦（一）一般治疗（一）一般治疗o1 1、纠正贫血、纠正贫血o2 2、改善钙磷代谢紊乱、改善钙磷代谢紊乱o3 3、提高服药依从性、提高服药依从性o4 4、重视健康教育、重视健康教育o5 5、心理支持，消除不良情绪、心理支持，消除不良情绪o6 6、注意休息，改善睡眠、注意休息，改善睡眠o7 7、低盐饮食、低盐饮食o8 8、限制饮水、

18、限制饮水o9 9、戒烟限酒、戒烟限酒o1010、减少钙磷摄入、减少钙磷摄入CharraB,et al.Kidney Int1992;41:1286第18页，此课件共29页哦（二）加强超滤（二）加强超滤o1 1、调整干体重、调整干体重o2 2、延长透析时间、延长透析时间o3 3、序贯透析、序贯透析o4 4、钠曲线和超滤曲线、钠曲线和超滤曲线Am J Med 2003；115：291-297 第19页，此课件共29页哦（三）改善替代治疗（三）改善替代治疗o1、提高透析液温度、提高透析液温度 o2、低钠低钙透析、低钠低钙透析o3、合用、合用HP或或HDFo4、高质量的水处理及透析液、高质量的水处理及

19、透析液 o5、CAPDo6、CRRTAm J Nephrol.2001；21：280-288.第20页，此课件共29页哦不同血液净化方式清除毒素效率不同血液净化方式清除毒素效率清除物清除物/方式方式 清除方式清除方式 小分子毒素小分子毒素 蛋白结合毒素蛋白结合毒素 中大分子毒素中大分子毒素低流量透析低流量透析 弥散弥散 高高 无无 低至无低至无高流量透析高流量透析 弥散弥散 中到高中到高 低低 低低血液滤过血液滤过 对流对流 中到高中到高 低低 低低血液透析滤过血液透析滤过 弥散对流弥散对流 高高 低低 稍高稍高血液灌流血液灌流 吸附吸附 不一不一 高高 高高生物人工肾生物人工肾 弥散对流代谢

20、弥散对流代谢 高高 待研究待研究 高高OzkahyaM,et al.NDT 2006;21:3506第21页，此课件共29页哦举例：组合型人工肾举例：组合型人工肾ChinJHypertension，Mar2008，Vol.16 No3第22页，此课件共29页哦（四）药物调整（四）药物调整o1、一线：、一线：ACEI、ARB、钙拮抗剂及、钙拮抗剂及受体阻断剂受体阻断剂o2、二线：血管扩张剂、二线：血管扩张剂、阻滞剂、中枢性降压药阻滞剂、中枢性降压药o3、增加剂量和联合用药、增加剂量和联合用药o4、控释或缓释制剂（长效）、控释或缓释制剂（长效）o5、以动态血压为基础、以动态血压为基础o6、个体化、

21、个体化 Kidney Int2006；69：900-906 第23页，此课件共29页哦举例：科素亚举例：科素亚o1、降压效果好、降压效果好o2、不被透析清除、不被透析清除o3、靶器官保护、靶器官保护o4、降尿酸作用、降尿酸作用Hiroaki.Hypertens Res;2008第24页，此课件共29页哦特殊降压药物的运用（举例：米诺地尔）特殊降压药物的运用（举例：米诺地尔）o1、促进、促进K通道开放，直接松弛血管平滑肌，有通道开放，直接松弛血管平滑肌，有强大的小血管扩张作用强大的小血管扩张作用o2、不引起体位性低血压、不引起体位性低血压o3、需联用、需联用阻滞剂预防心动过速阻滞剂预防心动过速o4、不良反应、不良反应1：毛发增生：毛发增生o5、不良反应、不良反应2：水钠潴留：水钠潴留IntJ ArtifOrgans 2002;25:1061第25页，此课件共29页哦（五）外科及介入治疗（五）外科及介入治疗（举例：经皮肾交感神经消融术）（举例：经皮肾交感神经消融术）第26页，此课件共29页哦第27页，此课件共29页哦加入文献1第28页，此课件共29页哦加入文献二第29页，此课件共29页哦