血小板无效输注及其对策李志春.ppt

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1、血小板无效输注及其对策李志春现在学习的是第1页，共42页概述v注发生率为21.5%，这些病人住院时间及经费为无血小板无效输注病人的2.5倍以上。国内唐氏报道在AL、AA、ITP病人中血小板的无效输注的发生率分别为66.49、71.1、51.39。不仅如此，血小板输注后还会引起发热反应、输入后紫癜等并发症，会增加某些血液病造血干细胞移植的风险，导致治疗失败，现在学习的是第2页，共42页概述v使患者出血病死率提高25左右。因此，了解血小板无效输注的病因及治疗，对于血液病患者，尤其是有骨髓衰竭的患者是很有必要的。现在学习的是第3页，共42页判断标准判断标准 v1.直接观察 输注足量血小板后出血症状不

2、改善 输注血小板后出血趋势加重 输注血小板后血小板计数不增加。即为血小板输注无效，该方法简单，但主观性强。现在学习的是第4页，共42页判断标准判断标准v2.血小板计数增高指数(CCICCI)CCI=CCI=血小板计数单位血小板计数单位 x x 10109 9 体表面积体表面积 =0.0061 x=0.0061 x 身高身高(cm)(cm)0.0128 x 0.0128 x 体重体重 （KgKg）-0.01529-0.01529(输注后血小板计数输注后血小板计数-输注前血小板计数输注前血小板计数)X)X 体表面积体表面积(m(m2 2)输入血小板数目（输入血小板数目（X 10X 1011 11）

3、现在学习的是第5页，共42页判断标准判断标准v3.血小板恢复百分率(PPRPPR)PPR=其中血容量其中血容量 体表面积体表面积（m m2 2）x 2.5x 2.5 体重体重 x 0.75x 0.75(输注后血小板计数输注后血小板计数-输注前血小板计数输注前血小板计数)X)X 血容量血容量(L)(L)输入血小板数目（输入血小板数目（X10X101111）X 2/3X 2/3现在学习的是第6页，共42页v4.血小板输注无效的标准 输注血小板1 1小时后CCICCI 7.5107.5109 9。12小时后CCI CCI 6.0106.0109 9或/和2 24小时 后CCI CCI 4.5104.

4、5109 9，则 可 认 为 有 血 小 板 的无效输注 输注血小板1 1小时后PPR PPR 30%30%。2 24小时后PPR 20%PPR 20%，则可认为有血小板的无效输注。判断标准判断标准现在学习的是第7页，共42页v运用CCICCI和/或PPR可以减少判断的主观性。然而，Davis等通过临床研究对CCI及PPR的意义提出质疑，认为CCI及PPR受血小板的输人量、是否过滤清除白细胞及患者身高等方面的影响，不能真实地反映血小板的输人效果。建议用血小板输注后增值的回归分析来评价血小板输注的效果。但目前CCI和PPR仍然是判断血小板输注效果的最常用指标。判断标准判断标准现在学习的是第8页，

5、共42页病因v血小板制剂质量问题v受者原因 非免疫因素 免疫因素现在学习的是第9页，共42页v1.血小板制剂质量问题 卫生部规定机采浓缩血小板含量应 2.5102.5101111袋 混入红细胞量8108109 9袋 混入白细胞量5105108 8袋保存期、保存袋类型、温度、白细胞污染（免疫、）均影响质量。病因现在学习的是第10页，共42页v 2.非免疫因素 引起血小板无效输注的病因复杂，而且是多种原因同时起作用，其中首次输注即引起无效输注者中以非免疫相关因素为主，Legler等研究发现，非免疫因素占67.5%，而免疫相关因素仅占17.5%，二者均相关占15%左右。病因现在学习的是第11页，共4

6、2页v而反复输注后引起无效输注者中以免疫相关因素为主。国内学者研究认为反复输注后产生血小板同种抗体的频率可高达1550，从而引起无效输注。病因现在学习的是第12页，共42页v2.1 发热及败血症 发热一般是指体温高于38的发热，包括各种病原菌感染及输注血小板后的发热反应，通常认为感染可使血小板生存期缩短，是非免疫因素中非常重要的原因之一。Alcorta等通过52例发热患者与52例无发热对照组的血小板无效输注发生率的多因素分析发现，发热是引起病因现在学习的是第13页，共42页 血小板无效输注的独立病因，其引起血小板无效输注的相对危险度为7.2。败血症也被认为是血小板无效输人的重要原因。legle

7、r等发现，败血症病例的血小板无效输注发病率为57.5%，但Alcort等通过多因素分析认为，败血症并非为引起血小板无效输注的独立因素。病因现在学习的是第14页，共42页病因 发热与未发热患者比较组别组别 AL AL AA AA n n 有效有效 无效无效 有效率有效率()n n 有效有效 无效无效 有效率有效率()发热发热 54 26 28 48.15 42 21 21 50.00未发热未发热 131 97 34 74.05 76 63 13 82.89现在学习的是第15页，共42页v2.2脾脏肿大 任何原因所致的脾脏肿大患者血小板在脾脏中的破坏比正常人多30%，此原因可致血小板无效输注在既往

8、文章中都有报道，但一般认为并不是一个引起血小板无效输注的独立原因。病因现在学习的是第16页，共42页病因 AL脾肿大与脾无肿大组比较 组别组别 n n 有效有效 无效无效 有效率有效率(%)(%)脾肿大脾肿大 57 31 26 54.3957 31 26 54.39脾无肿大脾无肿大 128 92 36 71.88128 92 36 71.88现在学习的是第17页，共42页v2.3弥漫性血管内凝血(DIC)DIC虽然发病率不高，但研究发现一旦出现此症，病程中可消耗大量的血小板，DIC便成为血小板无效输注的一个常见原因。病因现在学习的是第18页，共42页病因 DIC DIC与无DICDIC组比较组

9、别组别 n n 有效有效 无效无效 有效率有效率(%)(%)DIC 49 26 23 53.06 DIC 49 26 23 53.06无无DIC 136 97 39 71.32DIC 136 97 39 71.32现在学习的是第19页，共42页v2.4抗生素的使用 Rock等研究发现二性霉素、盐酸去甲万古霉素、环丙沙星等抗生素是影响血小板输注疗效的重要原因。Legle等虽也提及二性霉素为影响CCI值的因素，但是仍然认为其不是一个主要原因。Alcorta等发现，在体外实验中二性霉素B对血小板的生存期并无明显影响。病因现在学习的是第20页，共42页v2.5造血干细胞移植 AICOIAICOI等通过

10、多病因危险度分析发现，HSCTHSCT引起血小板无效输注的危险度为7.27.2，而IshidaIshida等则对HSCTHSCT患者的24个临床因素进行比较研究后认为,HSCTHSCT本身对血小板的输注并无多大影响,引起血小板输注无效的原因为HSCTHSCT所采用的一系列预处理措施及移植带来的一些并发症，病因现在学习的是第21页，共42页v这些因素包括预处理的全身照射(TBI),血清胆红素升高（由GVHD、静脉闭塞病(VOD)所致），FK506或CSA的血清浓度。而异基因造血干细胞移植中HLA抗原是否相合，则并不是一个影响因素。Toor等认为，HSCTHSCT中HLA抗体是产生血小板无效输注的

11、重要原因，直接影响移植后血小板输注的次数，直接影响移植的效果。病因现在学习的是第22页，共42页v2.6其他 有报道性别、年龄、血液病的种类也会影响血小板的输注效果。成人比儿童更容易发生血小板的无效输注。女性比男性容易出现血小板的无效输注(因妊娠),再生障碍性贫血、地中海贫血患者比急性白血病更易出现血小板无效输注。病因现在学习的是第23页，共42页v3 免疫相关因素 3.1 ABO血型抗原不合 血小板输注初期ABO血型不合影响不大，随着输入次数的增多，血小板无效输注的发生率将逐渐上升,Heal等发现两组病人输入血小板25次后,ABO相合组无效输注发生率为36%,而ABO血型主要和/或次要不合组

12、无效输注的发生率高达75。病因现在学习的是第24页，共42页v3.2 HLA抗原不合 由于供者的HLA抗原与受者不合，引起血小板无效输注，为免疫因素中影响血小板无效输注的主要原因，约占所有病因的11.70%左右。病因现在学习的是第25页，共42页v3.3 血小板特殊抗原不合 血小板特殊抗原存在于血小板糖蛋白上。由于供受者血小板特殊抗原不合所致血小板无效输注约占2.1%左右。病因现在学习的是第26页，共42页发病机理v1.网状内皮系统的破坏 AICOC等认为，在发热、败血症时人体产生的内生致热源如IL-1,TNF,PGE2等激活网状内皮系统，使输人的血小板被快速清除;造血干细胞移植产生VOD及G

13、VHD等并症时，供者T细胞直接破坏血管内皮细胞，增加血小板在循环过程中的粘附聚集。现在学习的是第27页，共42页v2.血小板的免疫性破坏 2.12.1 HLA抗原不合引起的血小板破坏 输入血小板后，供者血小板中混入的抗原递呈细胞(主要为单核细胞、激活的B淋巴细胞)上的粘附分子作用于受者T淋巴细胞，抗原递呈细胞的HLA-类抗原分子与T细胞CD8受体分子相互识别，相互作用，产生细胞因子，引起C D 8阳性T发病机理现在学习的是第28页，共42页 细胞(Tc)增殖，破坏输人的血小板。同时血小板表面的HLA抗原可致敏B淋巴细胞并产生抗体（HLAAb），反复输注会使其浓度升高，当再次输注血小板时该抗体可

14、与输入的血小板表面HLA抗原结合，激活补体或单核巨噬系统，使血小板破坏加速，输注无效。发病机理现在学习的是第29页，共42页 2.22.2血型或/和血小板特殊抗原不合 有报道认为，血小板锚接蛋白(CD109)共同表达ABO血型抗原及血小板特殊抗原。多次输入ABO血型抗原主要和或次要不合，或血小板特殊抗原不合的血小板后，受者体内则产生抗ABO血型抗原的抗体(ANHAb),或血小板特殊抗原的抗体（HPAAb）,再次输入含有受者体内相应发病机理现在学习的是第30页，共42页 抗体的血小板ABO血型抗原和/或血小板特殊抗原时，即可发生抗原抗体反应，或激活补体系统，或通过细胞毒作用，破坏输人的血小板。发

15、病机理现在学习的是第31页，共42页血小板无效输注的治疗 v血小板无效输注的治疗，针对不同原因采用不同的方法，非免疫原因以治疗原发病为主，以增加血小板的输人量来提高血小板输注的效果。免疫因素为主病例则以预防为主。研究较多的治疗为免疫原因所致的无效输注。现在学习的是第32页，共42页v1.配型相合的血小板输注从血小板无效输注的病因及发病机理来看，ABO,HLA,HPA等抗原不合是引起血小板无效输注的主要免疫原因，因此为减少血小板无效输注，尽量输用配型相合的血小板。血小板无效输注的治疗 现在学习的是第33页，共42页vKemaki等通过6例患者输注血小板的长期研究发现，输注ABO,HLA,HPA均

16、相合的患者血小板计数低于15x109L的时间占整个病程时间的39，而随机输人血小板的患者血小板计数低于15x109L的时间占整个病程时间的75 。血小板无效输注的治疗 现在学习的是第34页，共42页v Killick等亦研究发现，输注ABO血型相合的患者发生血小板无效输注的发病率仅为18%，而输注ABO血型抗原主要和/或次要不相合的患者血小板无效输注的发病率则高达53%。血小板无效输注的治疗 现在学习的是第35页，共42页v2.清除白细胞的血小板的输入 应用清除白细胞的滤器，可将每单位血小板中混杂的白细胞数目降至5x106以下，这样可显著减少因输入异体血小板带来HLA不合所致的无效输注。血小板

17、无效输注的治疗 现在学习的是第36页，共42页vOksanen等报道140例患者，68例输入血小板时用白细胞滤器清除白细胞，而另外72例则直接输入浓缩血小板，经观察发现，前组中仅 有2例(2.94%)而 后 组 中 则 有 14例(19.44%)发生血小板无效输注。血小板无效输注的治疗 现在学习的是第37页，共42页vKillick等对需长期输注血小板的38例再障病例分组研究，16例长期采用白细胞滤器输人血小板，对照组22例，发现研究组仅有2例(12.5%)发生异体免疫，对照组则有11例(50%)出现异体免疫，并且观察到已经出现血小板无效输注的病例，输入清除白细胞的血小板，也可减轻输血反应，减

18、少血小板的输人。血小板无效输注的治疗 现在学习的是第38页，共42页v3.紫外线照射。紫外线照射可以破坏残存在血小板中的白细胞的活性，英国一研究协作组通过530例患者的大系列研究认为，本方法可以减少血小板无效输注的发生；而Blundell等在前瞻性研究中发现，紫外线并不能显著降低血小板无效输注的发生率。血小板无效输注的治疗 现在学习的是第39页，共42页v4.大剂量静脉丙球的输注 大剂量静脉丙球可封闭抗体，减少因免疫因素所致血小板的无效输注。Klickle等观察12例血小板无效输注的血液病人，6例给予静脉丙球，用法为0.4g/kg.d5d，另6例用安慰剂作对照，之后分别输用血小板。并计算输注后

19、1小时、6小时及24小时的CCI值。血小板无效输注的治疗 现在学习的是第40页，共42页v结果发现静注丙球组，CCI值较输用丙球前明显提高，而对照组CCI值无明显变化。Zell等 发 现，输 入 静 脉 丙 球 剂 量0.4g/kg.d5d后若CCI值无明显增加，可将静脉丙球剂量加倍，再输5天，然后再输血小板，多可增强血小板的输拄效果，提高CCI值。血小板无效输注的治疗 现在学习的是第41页，共42页v5.其他治疗 Christie等应用葡萄球菌蛋白A柱进行血浆置换，每2-4天用1次，每次置换500ml的血浆，总共6次，置换后可降低同种异体免疫抗体的水平，再输人血小板，可明显增加CCI值。适量应用激素和免疫抑制剂亦可提高CCI值。血小板无效输注的治疗 现在学习的是第42页，共42页