血透患者的容量控制讲稿.ppt

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1、关于血透患者的容量控制第一页，讲稿共五十二页哦前言前言血液净化是救治终末期肾脏病患者最血液净化是救治终末期肾脏病患者最重要的治疗方式重要的治疗方式血液净化目的血液净化目的l清除体内毒素清除体内毒素l排除体内多余水分排除体内多余水分第二页，讲稿共五十二页哦排除体内多余水分排除体内多余水分如何确定干体重如何确定干体重血透中如何确定脱水量血透中如何确定脱水量第三页，讲稿共五十二页哦干体重干体重Henerson Lw认为：干体重定义为不存认为：干体重定义为不存在透析间期高血压和透析过程中低血压在透析间期高血压和透析过程中低血压的情况下，患者所能耐受的最低透析后的情况下，患者所能耐受的最低透析后体重。体

2、重。-Kidney Int.1980;17:571576第四页，讲稿共五十二页哦如何评估干体重如何评估干体重临床评估法临床评估法放射学评估法放射学评估法超声下腔静脉宽度测定法超声下腔静脉宽度测定法放射性同位素测定法放射性同位素测定法血浆心钠素和环磷酸鸟苷测定法血浆心钠素和环磷酸鸟苷测定法生物电阻抗法生物电阻抗法在线血容量监测法在线血容量监测法第五页，讲稿共五十二页哦临床评估法临床评估法第六页，讲稿共五十二页哦透析前透析前血压和体重，胫骨前水肿血压和体重，胫骨前水肿,胸部听诊查胸部听诊查肺水肿体征肺水肿体征，评估颈静脉压力评估颈静脉压力透析间期透析间期状况和症状：食欲、呼吸困难或端状况和症状：食

3、欲、呼吸困难或端坐呼吸、近期抗高血压药物使用情况坐呼吸、近期抗高血压药物使用情况透析过程中透析过程中并发症的发生率：低血压、抽搐、并发症的发生率：低血压、抽搐、恶心恶心透析后透析后状况：体重、血压、体位性低血压状况：体重、血压、体位性低血压第七页，讲稿共五十二页哦容量负荷过重容量负荷过重 胸闷、颜面下肢水肿、胸闷、颜面下肢水肿、肺部啰音、高血压等；肺部啰音、高血压等；容量负荷不足容量负荷不足肌肉痉挛、乏力、低血肌肉痉挛、乏力、低血压等压等第八页，讲稿共五十二页哦特点特点简便易行简便易行局限性局限性主观因素影响主观因素影响 可靠性差可靠性差 缺乏定量性缺乏定量性 敏感性低敏感性低第九页，讲稿共五

4、十二页哦放射学评估法放射学评估法第十页，讲稿共五十二页哦 根据胸部根据胸部X光片心胸比（光片心胸比（CTR）来判）来判断干体重断干体重第十一页，讲稿共五十二页哦Poggi研究认为：研究认为：男性男性50%女性女性55%考虑水负荷过多考虑水负荷过多第十二页，讲稿共五十二页哦 局限性局限性 不能准确确定脱水量不能准确确定脱水量 滞后性滞后性 受多种因素影响受多种因素影响 左室肥厚左室肥厚 心包积液心包积液 横位心横位心第十三页，讲稿共五十二页哦超声下腔静脉宽度测定法超声下腔静脉宽度测定法第十四页，讲稿共五十二页哦 1989年年Cheriex利用心脏彩色超声测利用心脏彩色超声测定下腔静脉宽度（定下腔

5、静脉宽度（IVC），发现与平均右），发现与平均右房压高度相关，右房压是判断血容量状态房压高度相关，右房压是判断血容量状态的良好参数，提出利用的良好参数，提出利用IVC评估干体重评估干体重 Nephrol Dial Transplat,1989,4(6):563-566第十五页，讲稿共五十二页哦 特点：特点：简单迅速、无创、良好的重复性简单迅速、无创、良好的重复性第十六页，讲稿共五十二页哦 局限性：局限性：主要反映血管内容积，不能反主要反映血管内容积，不能反 映人体全部容量状态映人体全部容量状态 透析结束即刻测量透析结束即刻测量VCD常导致常导致 干体重的低估。临床上推荐透析后干体重的低估。临床

6、上推荐透析后 至少两个小时再测定，受到一定的至少两个小时再测定，受到一定的 局限性局限性第十七页，讲稿共五十二页哦放射性同位素测定法放射性同位素测定法第十八页，讲稿共五十二页哦 应用放射性同位素硫（应用放射性同位素硫（35SO4）或溴化钠）或溴化钠（NaB2）测定细胞外液容量（）测定细胞外液容量（EFV），用重水），用重水测定总体水量，应用测定总体水量，应用示踪技术，测定示踪剂示踪技术，测定示踪剂稀释后的浓度，根据稀释法原理，计算出细胞稀释后的浓度，根据稀释法原理，计算出细胞外液容积（外液容积（EFV）和总体水（）和总体水（TBW）容积，对）容积，对比透析前后体液量，评估是否达到干体重。比透析

7、前后体液量，评估是否达到干体重。第十九页，讲稿共五十二页哦 特点特点结果准确，被用作检验其它测结果准确，被用作检验其它测定方法可信度的金标准定方法可信度的金标准第二十页，讲稿共五十二页哦 局限性局限性 价格昂贵、耗时长久、不易重复、放射价格昂贵、耗时长久、不易重复、放射性损伤性损伤 目前，只适于实验研究，不适于临床动目前，只适于实验研究，不适于临床动态常规评价态常规评价第二十一页，讲稿共五十二页哦血浆心钠素和环磷酸鸟苷测定法血浆心钠素和环磷酸鸟苷测定法第二十二页，讲稿共五十二页哦 许多研究表明许多研究表明 血液透析患者血浆血液透析患者血浆ANP水平和透析间期水平和透析间期体重增长量以及透析中体

8、重的降低呈相关性，体重增长量以及透析中体重的降低呈相关性，因此提出因此提出ANP可反映透析患者的容量状态。可反映透析患者的容量状态。第二十三页，讲稿共五十二页哦 局限性局限性 由于由于ANP呈脉冲式分泌，常温下易呈脉冲式分泌，常温下易降解，血浆半衰期短等因素的影响，降解，血浆半衰期短等因素的影响，使使ANP的准确测定受到限制的准确测定受到限制第二十四页，讲稿共五十二页哦 cGMP较较ANP对高容量状态更敏对高容量状态更敏感，且室温下较稳定，可用放免法测感，且室温下较稳定，可用放免法测定，所以比定，所以比ANP更为准确更为准确第二十五页，讲稿共五十二页哦生物电阻抗法生物电阻抗法第二十六页，讲稿共

9、五十二页哦 原理原理 研究表明血液透析时患者细胞内、外液研究表明血液透析时患者细胞内、外液的变化与人体阻抗值的变化有高度相关性，的变化与人体阻抗值的变化有高度相关性，因此可以用阻抗值作为评估干体重的指标。因此可以用阻抗值作为评估干体重的指标。第二十七页，讲稿共五十二页哦低频电流不能穿透细胞膜反映细胞外容量低频电流不能穿透细胞膜反映细胞外容量（ECV）高频电流可穿透细胞膜，反映总水容量高频电流可穿透细胞膜，反映总水容量 由此判定患者的干体重由此判定患者的干体重第二十八页，讲稿共五十二页哦特点特点 安全简便、结果准确、重复性好、安全简便、结果准确、重复性好、费用低、可床边应用，无创的容量测定方费用

10、低、可床边应用，无创的容量测定方法法第二十九页，讲稿共五十二页哦在线血容量监测法在线血容量监测法第三十页，讲稿共五十二页哦在线血容量监测是指透析过程中监测在线血容量监测是指透析过程中监测相对血容量的变化，相对血容量是指相对血容量的变化，相对血容量是指当前血容量与透析起始血容量之比当前血容量与透析起始血容量之比第三十一页，讲稿共五十二页哦 原理原理 血容量测定仪（血容量测定仪（BVM）运用超声波测量原）运用超声波测量原理，可在线自动记录透析患者血容量的变化，理，可在线自动记录透析患者血容量的变化，并根据相对血容量（并根据相对血容量（RBV）制定相应的超滤）制定相应的超滤率，通过控制超滤来调控血透

11、时血压的变化，率，通过控制超滤来调控血透时血压的变化，防止血透过程中出现低血压和高血压防止血透过程中出现低血压和高血压第三十二页，讲稿共五十二页哦 特点特点 无创、安全、简便，有利于调整无创、安全、简便，有利于调整干体重，对于防治透析过程中的低血干体重，对于防治透析过程中的低血压和高血压具有重要的临床价值压和高血压具有重要的临床价值第三十三页，讲稿共五十二页哦临床体征临床体征生命体征生命体征l血压血压l心率心率物理诊查物理诊查l浮肿浮肿l颈静脉颈静脉l肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征l皮肤皮肤l心、肺听诊心、肺听诊第三十四页，讲稿共五十二页哦辅助检查辅助检查心心/胸比例胸比例动态心动态心/胸比例胸

12、比例中心静脉超声中心静脉超声心脏超声心脏超声生物电阻抗生物电阻抗第三十五页，讲稿共五十二页哦 如何确定脱水量如何确定脱水量第三十六页，讲稿共五十二页哦血液透析脱水方式血液透析脱水方式血液透析脱水方式就如同从水井中抽血液透析脱水方式就如同从水井中抽水水抽水速度过快可将水井中水抽干抽水速度过快可将水井中水抽干抽水速度适中可保持水井水位稳定抽水速度适中可保持水井水位稳定第三十七页，讲稿共五十二页哦容量过多的分类容量过多的分类全身性（分布均匀）全身性（分布均匀）中心性（有效循环量）中心性（有效循环量）浆膜腔积液（尤其是腹腔积液）浆膜腔积液（尤其是腹腔积液）重度低蛋白血症（尤其是肾病综重度低蛋白血症（尤

13、其是肾病综合症）合症）第三十八页，讲稿共五十二页哦全身性容量过多全身性容量过多最常见于尿毒症血透患者最常见于尿毒症血透患者多是由于干体重评估偏差多是由于干体重评估偏差其次为患者饮水量控制差其次为患者饮水量控制差第三十九页，讲稿共五十二页哦脱水注意脱水注意提高评估干体重的认识提高评估干体重的认识定期评估干体重定期评估干体重对患者的宣教是至关重要的对患者的宣教是至关重要的缓慢、多次降低干体重缓慢、多次降低干体重第四十页，讲稿共五十二页哦中心性容量过多中心性容量过多多数表现为急性心衰多数表现为急性心衰同时多伴有高血压同时多伴有高血压四肢浮肿不明显四肢浮肿不明显多数无浆膜腔积液多数无浆膜腔积液本质上就

14、是有效循环容量过多本质上就是有效循环容量过多第四十一页，讲稿共五十二页哦脱水脱水容量其实不是十分多容量其实不是十分多脱水后心衰及血压改善明显脱水后心衰及血压改善明显注意：脱水同时降血压要小心注意：脱水同时降血压要小心（降血压要静脉使用短效制剂）（降血压要静脉使用短效制剂）第四十二页，讲稿共五十二页哦浆膜腔积液浆膜腔积液脱水困难易出现低血压脱水困难易出现低血压积液原因复杂，多数不易治疗。如是尿毒积液原因复杂，多数不易治疗。如是尿毒症性浆膜腔积液，经充分透析后易解决症性浆膜腔积液，经充分透析后易解决多数患者口渴，喝水很难自控，且透析间多数患者口渴，喝水很难自控，且透析间期体重增长较多期体重增长较多

15、水集中在浆膜腔（如腹腔），而外周（如水集中在浆膜腔（如腹腔），而外周（如四肢）较干四肢）较干第四十三页，讲稿共五十二页哦脱水脱水寻找原发病灶及治疗寻找原发病灶及治疗严格限制水盐摄入严格限制水盐摄入少量、多次少量、多次第四十四页，讲稿共五十二页哦重度低蛋白血症重度低蛋白血症常见肾病综合症常见肾病综合症常常伴低血压或血压偏低常常伴低血压或血压偏低全身高度浮肿全身高度浮肿浆膜腔积液浆膜腔积液容量过多容量过多有效循环容量较低（中心静脉压、腔有效循环容量较低（中心静脉压、腔静脉宽度、肝颈静脉回流证）静脉宽度、肝颈静脉回流证）第四十五页，讲稿共五十二页哦重度低蛋白血症重度低蛋白血症高凝高凝脱水易致血压下降

16、，甚至低血压休脱水易致血压下降，甚至低血压休克克透析中脱水难透析中脱水难第四十六页，讲稿共五十二页哦脱水注意脱水注意补充胶体补充胶体注意胶体用量（透前可能没有明显注意胶体用量（透前可能没有明显心衰，但脱水后反而出现心衰）心衰，但脱水后反而出现心衰）最好选择最好选择CRRT（脱水后并不影响尿（脱水后并不影响尿量）量）第四十七页，讲稿共五十二页哦考虑其它因素考虑其它因素年龄年龄原发病原发病新、老病人新、老病人心血管功能心血管功能贫血程度贫血程度第四十八页，讲稿共五十二页哦脱水量脱水量单次血透治疗脱水量原则上不超过单次血透治疗脱水量原则上不超过患者体重的患者体重的5%单位时间脱水量小于单位时间脱水量小于1kg/h第四十九页，讲稿共五十二页哦选择脱水方式选择脱水方式单超单超连续性血液净化连续性血液净化第五十页，讲稿共五十二页哦总结总结容量控制是决定心血管并发症、容量控制是决定心血管并发症、长期生存率的最主要因素长期生存率的最主要因素容量控制是完全可以做到的容量控制是完全可以做到的脱水量一定要依据患者病情及容量脱水量一定要依据患者病情及容量负荷的特征负荷的特征第五十一页，讲稿共五十二页哦感谢大家观看第五十二页，讲稿共五十二页哦