降压治疗的策略和目标优秀课件.ppt

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1、降压治疗的策略和目标第1页，本讲稿共54页降压治疗策略研究的重点l 血压水平与心血管危险l 降压治疗与心血管危险控制 治疗益处及来源(why)治疗对象(who)治疗目标水平(what)治疗方案(which)第2页，本讲稿共54页Lancet 2002,360:1903血压、年龄与脑卒中死亡率血压、年龄与脑卒中死亡率(100(100万人群资料分析万人群资料分析)Stroke mortality(floating absolute risk and 95%CI)2561286432168421120140160180Usual sysytolic bloodPressure(mmHg)Usual

2、diastolic bloodPressure(mmHg)2561286432168421708010011090Stroke mortality(floating absolute risk and 95%CI)A:Systolic blood pressureB:Diastolic blood pressureAge at rist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59YearsAge at rist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59Years第3页，本讲稿共54页IHD mortality(floating absolu

3、te risk and 95%CI)2561286432168421120140160180Usual sysytolic bloodPressure(mmHg)Usual diastolic bloodPressure(mmHg)2561286432168421708010011090IHD mortality(floating absolute risk and 95%CI)A:Systolic blood pressureB:Diastolic blood pressureAge at rist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59Years40-49ye

4、arsAge at rist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59Years40-49yearsLancet 2002,360:1903血压、年龄与冠心病死亡率血压、年龄与冠心病死亡率(100(100万人群资料分析万人群资料分析)第4页，本讲稿共54页CauseAge atNumber ofOf deathrisk(years)deathsStroke40-494140.36(0.32-0.40)50-5913720.38(0.35-0.40)60-6929390.43(0.41-0.45)70-7943270.50(0.48-0.52)80-8926360.6

5、7(0.63-0.71)IHD40-4913220.49(0.45-0.53)50-5955940.50(0.49-0.52)60-69104500.54(0.53-0.55)70-79108520.60(0.58-0.61)80-8956490.67(0.64-0.70)Other40-493860.43(0.38-0.48)vascular50-5913770.50(0.47-0.54)60-6925490.53(0.51-0.56)70-7932270.64(0.61-0.67)80-8922510.70(0.65-0.75)0.250.350.50.71.0A:usual systol

6、ic blood pressure(115 mmHg)Hazard ratio(95%CI)for 20 mmHgLower usual systolic blood pressureLancet 2002,360:1903收缩压 20 mmHg 差值对心血管危险影响第5页，本讲稿共54页CauseAge atNumber ofOf deathrisk(years)deathsStroke40-493480.35(0.30-0.40)50-5912430.34(0.32-0.37)60-6926460.40(0.38-0.42)70-7939150.48(0.45-0.51)80-892340

7、0.63(0.58-0.69)IHD40-4911140.47(0.43-0.51)50-5949450.52(0.50-0.55)60-6992890.56(0.54-0.58)70-7997270.62(0.60-0.64)80-8950680.70(0.65-0.74)Other40-493160.43(0.37-0.50)vascular50-5911400.48(0.44-0.52)60-6922200.49(0.46-0.53)70-7928530.61(0.57-0.66)80-8919760.71(0.64-0.79)0.250.350.50.71.0B:usual diast

8、olic blood pressure(75 mmHg)Hazard ratio(95%CI)for 10 mmHgLower usual diastolic blood pressureLancet 2002,360:1903舒张压 10 mmHg10 mmHg 差值对心血管危险影响第6页，本讲稿共54页血压参数预测脑卒中和冠心病死亡率的相对能力血压参数预测脑卒中和冠心病死亡率的相对能力 脑卒中脑卒中 冠心病冠心病 SBP 89%93%DBP 83%73%PP 37%43%MAP 100%97%Mid BP 100%100%Lancet 2002,360:1903第7页，本讲稿共54页ESR

9、DESRD危险性随血压升高而增加危险性随血压升高而增加血压分级 患者 ESRD数目 年龄校正后的 校正后的RR (n=322554)(n=814)每10万人年发生率 (95%CI)理想 61089 51 5.3 1.0正常 81621 86 6.6 1.2(0.8-1.7)正常高值 73798 134 11.1 1.9(1.4-2.7)高血压 1级（轻度）85684 275 21.0 3.1(2.3-4.3)2级（中度）23459 158 43.6 6.0(4.3-8.4)3级（重度）5464 73 96.1 11.2(7.7-16.2)4级（极重度）1429 37 187.1 22.1(14

10、.2-34.3)Klag MJ,Whelton PK,Randali BL et al,New Eng J Med.1996;334:14-18.第8页，本讲稿共54页血血压水平的分水平的分类和定和定义(JNC-7)分类 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压 120 和 80高血压前期 120-139 或 80-89高血压1级 140-159 或 90-99高血压2级 160 或 100 第9页，本讲稿共54页血血压水平的分水平的分类和定和定义(ESH/ESC 2003)分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压 120 80正常血压 120-129 80-84正常高值 130-

11、139 85-891级高血压(轻度)140-159 90-992级高血压(中度)160-179 100-1093级高血压(重度)160 110单纯收缩期高血压 140 90 第10页，本讲稿共54页110110119120129130139140149150159160+SBP,mm Hg%of men302520151050Adjusted relative risk5432107070747579808485899094100+DBP,mm Hg%of men302520151050Adjusted relative risk32.521.510.509599MRFIT:Arch Inte

12、rn Med 1993;153:598第11页，本讲稿共54页正常血压者临界血压者正常血压者临界血压者90%10%47%53%临界高血压转归临界高血压转归(Tecumsch Study,3Tecumsch Study,3年随访年随访)第12页，本讲稿共54页降压治疗临床试验荟萃分析结果T=treatmentC=controlNon-fatal eventsFatal eventsTCTCTCTCNumbers individuals020040060080010001200%reductionin oddsStroke39%CHD16%Vascular deaths21%All other d

13、eaths2%第13页，本讲稿共54页0.080.060.040.020012345Years after randomizationIschemic StrokeHemorrhagic StrokePlacebo TreatmentActive TreatmentCumulative Stroke RateSHEP study:JAMA 2000;284:265第14页，本讲稿共54页Anti-hypertensive therapy&incidence of HFn 840n 840 1,627 4,736 4,695 1,148 1,627 4,736 4,695 1,148F.U.(m

14、ths)56F.U.(mths)56 25 53 25 53 24 24 101 101 Reduction 17%Reduction 17%51%54%29%56%51%54%29%56%p p ns 0.01 0.001 ns ns 0.01 0.001 ns 0.0043 0.0043%per yearper year第15页，本讲稿共54页TrialNumber of end pointsTreat:ControlOdds rations andconfidence limitsSHEPSYST-EURSYST-CHINAALLHeterogeneity:P=0.38Reduction

15、 andSDTreatment betterTreatment worse0.51.01.5SHEPSYST-EURSYST-CHINAALLHeterogeneity:P=0.82All cardiovascular end points199:289137:18674:94410:56932%SD 52P=0.001Fatal and non-fatal stroke103:15944:7745:59195:29537%SD 62P=0.00125%SD 82P=0.004SHEPSYST-EURSYST-CHINAALLHeterogeneity:P=0.96Fatal and non-

16、fatal MI(including sudden death)90:11259:7733:44182:233Eur Heart J 1999:1(suppl):p3第16页，本讲稿共54页Eur Heart J 1999:1(suppl):p3TrialNumber of end pointsTreat:ControlOdds rations andconfidence limitsSHEPSYST-EURSYST-CHINAALLHeterogeneity:P=0.38Reduction andSDTreatment betterTreatment worse0.51.01.5SHEPSY

17、ST-EURSYST-CHINAALLHeterogeneity:P=0.82Total mortality213:242133:13761:82397:46117%SD 62P=0.008Cardiovascular mortality90:11259:7733:44182:23325%SD 82P=0.005第17页，本讲稿共54页PROGRESS:预防脑卒中再发随访时间（年）发生事件患者的比例安慰剂组 治疗组危险下降28%(95%的可信限 17-38%)P0.0001Lancet 2001;358:1033-410.200.150.100.050.001234第18页，本讲稿共54页降压

18、治疗的益处降压治疗的益处 平均下降 脑卒中 3540%心肌梗死 2025%心力衰竭 50%第19页，本讲稿共54页TrialsNumber ofOdds ratios Diferecevents/paitients(95%Cls)(SD)OldNewMIDAS/NICS/VHAS15/135815/1353STOP2/CCBs369/2213362/2196NORDIL228/5471153/3157INSIGHT152/3164153/3157ALLHAT/Aml 2203/152551256/9048ELSA 17/115713/1177CCBs without CONVINCE2984/

19、286182030/22341-3.1%(3.2)2P=0.31Heterogeneity P=0.95CONVINCE319/8297337/8179All CCBs3303/369152367/30520-2.3%(2.9)2P=0.42 Heterogeneity P=0.95UKPDS59/35875/400STOP2/ACEIs369/2213380/2205CAPPP190/5493184/5492ALLHA/Lis2203/152551314/3044ANBP2210/3039195/3044HYVET/AD30/42627/431All ACEIs3061/267842175/

20、20626-0.4%(3.1)2P=0.89Heterogeneity P=0.90LIFE 431/4588383/4605SCOPE266/2460259/2477All ARBs697/7048642/7082-9.2%(5.9)2P=0.09Heterogeneity P=0.42ALLHAT/Dox851/15268514/9067All trias 4489/532795698/67295-1.8%(2.1)2P=0.38Heterogeneity P=0.96 降压治疗临床试验汇萃分析：总死亡率降压治疗临床试验汇萃分析：总死亡率（CCBCCB、ACEIACEI、ARB vs AR

21、B vs 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂/b b b b阻滞剂）阻滞剂）阻滞剂）阻滞剂）New drugs betterOld drugs better0123Total mortalityStaessen JA.J Hypertens 2003,21:1055第20页，本讲稿共54页TrialsNumber ofOdds ratios Diferecevents/paitients(95%Cls)(SD)OldNewMIDAS/NICS/VHAS7/135810/1353STOP2/CCBs221/2213212/2196NORDIL115/5471131/5410INSIGHT52/316460

22、/3157ALLHAT/Aml 992/15255592/9048ELSA 8/11574/1177CCBs without CONVINCE1438/309471039/246852.0%(4.4)2P=0.64Heterogeneity P=0.59CONVINCE143/8297152/8179All CCBs1581/392441191/328642.7%(4.1)2P=0.51 Heterogeneity P=0.68UKPDS32/35848/400STOP2/ACEIs221/2213226/2205CAPPP95/549376/5492ALLHA/Lis992/15255609

23、/9054ANBP282/303984/3044HYVET/AD23/42622/431All ACEIs1539/231461365/191262.2%(4.3)2P=0.61Heterogeneity P=0.50LIFE 234/4588204/4605SCOPE152/2460145/2477All ARBs386/7048349/7082-10.6%(8.1)2P=0.15Heterogeneity P=0.59All trias 2104/501152349/560230.5%(3.1)2P=0.87Heterogeneity P=0.53 降压治疗临床试验汇萃分析：心血管病死亡率

24、降压治疗临床试验汇萃分析：心血管病死亡率（CCBCCB、ACEIACEI、ARB vs ARB vs 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂/b b b b阻滞剂）阻滞剂）阻滞剂）阻滞剂）New drugs betterOld drugs better0123Total mortality第21页，本讲稿共54页TrialsNumber ofOdds ratios Diferecevents/paitients(95%Cls)(SD)OldNewMIDAS/NICS/VHAS37/135839/1353STOP2/CCBs637/2213636/2196NORDIL453/5471466/5410INSIG

25、HT397/3164383/3157ALLHAT/Aml 3941/152552432/9048ELSA 33/115727/1177CCBs without CONVINCE5498/286183983/223413.6%(2.4)2P=0.14Heterogeneity P=0.78CONVINCE365/8297364/8179All CCBs5863/369154347/305203.4%(2.3)2P=0.15 Heterogeneity P=0.86UKPDS78/358107/400STOP2/ACEIs637/2213586/2205CAPPP401/5493438/5492A

26、LLHA/Lis3941/152552514/9054ANBP2429/3039394/3044All ACEIs*5486/263584039/201952.6%(3.6)2P=0.59Heterogeneity P=0.006LIFE 588/4588508/4605SCOPE268/2460242/2477All ARBs856/7048750/7082-14.3%(5.5)2P=0.004Heterogeneity P=0.69ALLHAT/Dox2245/152681592/9067All trias*7627/5285310728/66864-1.4%(4.8)2P=0.69Het

27、erogeneity P0.0001 降压治疗临床试验汇萃分析：降压治疗临床试验汇萃分析：降压治疗临床试验汇萃分析：降压治疗临床试验汇萃分析：CVD发生率发生率（CCBCCB、ACEIACEI、ARB vs ARB vs 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂/b b b b阻滞剂）阻滞剂）阻滞剂）阻滞剂）New drugs betterOld drugs better0123Total mortalityStaessen JA.J Hypertens 2003,21:1055第22页，本讲稿共54页收缩压下降与CVD危险汇萃相关分析Staessen JA.J Hypertens 2003,21:1055A

28、ll cardiovascular eventsDifference(referecne minus experimental in systolic pressure(mmHg)0510152025-51.501.251.000.750.500.25Odd ratio(experimental/reference)p 0.0001STONEUKPDS L vs HPART2/SCATHOPEPATSSHEPPROGRESS/ComSTOP1RCT70-80HEPEWPHEMRC2MRC1ATMHSyst-EurSyst-ChinaRENAALPROGRESS/PerSTOP2/ACEISHO

29、T L vs HINSIGMTHOT M vs HMIDAS/NICS/VHASNORDILCAPPISTOP2/CCBsUKPDS C vs AALLHAT0510152025-51.501.251.000.750.500.25Odd ratio(experimental/reference)ALLHAT/Lis bLACKSALLHAT/Lis 65 yALLHAT/LisALLHAT/AmlCONVINCEABCD/NT L vs HDIABHYCARANBP2IDNT2LIFE/ALLSCOPEPREVENTELSAAASK L vs HNICOLELIFE/DM第23页，本讲稿共54

30、页LIFE:收缩压差值的意义 Odds Ratio(95%CI)Odds Ratio(95%CI)观察值观察值 预期值预期值 p pAll patients(1 mmHg)All patients(1 mmHg)CVD CVD死亡率死亡率 0.87(0.72-1.05)0.87(0.72-1.05)0.90(0.78-1.05)0.90(0.78-1.05)0.750.75 CVD事件 0.85(0.76-0.96)0.93(0.85-1.02)0.240.24 Stroke 0.74(0.63-0.88)0.87(0.79-0.95)0.11 MI 1.05(0.86-1.28)0.93(0

31、.85-1.02)0.28Diabetic patients(3 mmHg)CVD CVD死亡率死亡率 0.62(0.41-0.92)0.62(0.41-0.92)0.86(0.76-0.99)0.86(0.76-0.99)0.120.12 CVD事件 0.73(0.57-0.95)0.84(0.77-0.91)0.340.34 Stroke 0.78(0.54-1.13)0.78(0.71-0.85)0.99 MI 0.81(0.54-1.22)0.85(0.78-0.93)0.82Staessen:Eur Heart J 2003;24:504第24页，本讲稿共54页ALLHAT Coll

32、aborative Research Group.ALLHAT Collaborative Research Group.JAMAJAMA.2002;288:2981-2997.2002;288:2981-2997.相对危险相对危险相对危险相对危险 (95%CI)(95%CI)氯噻酮更好氯噻酮更好氯噻酮更好氯噻酮更好氨氯地平氨氯地平 0.98(0.90-1.07)0.98(0.90-1.07)0.70.71.31.3 赖诺普利赖诺普利 0.99(0.91-1.08)0.99(0.91-1.08)氨氯地平更好氨氯地平更好氨氯地平更好氨氯地平更好赖诺普利更好赖诺普利更好赖诺普利更好赖诺普利更好1

33、1ALLHATALLHAT主要终点：主要终点：CHDCHD死亡和非致死性心肌梗死死亡和非致死性心肌梗死第25页，本讲稿共54页WHO/ISHBlood Pressure LoweringTrialists Collaboration(BPLT临床试验协作研究临床试验协作研究)第26页，本讲稿共54页BPLT协作研究第二轮分析新入选的临床试验协作研究第二轮分析新入选的临床试验AASK ANBP2 ASCOT ALLHAT BENEDICT CONVINCE DIAB-HYCAR ELSA HYVET LIFE PHYLLIS PRIME PROGRESS RENAAL SCOPE SHELL 第

34、27页，本讲稿共54页BPLT协作研究第二轮分析结果协作研究第二轮分析结果(二二)RR 95%CIRR 95%CIACEI vs ACEI vs 利尿剂利尿剂/阻滞剂阻滞剂 1.09 1.00-1.181.09 1.00-1.18CCB vs CCB vs 利尿剂利尿剂/阻滞剂阻滞剂 0.93 0.86-1.210.93 0.86-1.21ACEI vs CCB 1.12 1.01-1.25 脑卒中脑卒中第28页，本讲稿共54页r=.93,p.001r=.93,p.001SYST-EURSYST-EURSTOPSTOPCoopeCoopeSHEPSHEPEWPHEEWPHEMRC-EMRC-E

35、MRCMRC-I-I0510152025303514121086420Stroke Rate in Placebo Group(per 1000 pt-yr)Stroke Prevented(per 1000 pt-yr)Lever AF.J Hypertens 1995;13(6):571第29页，本讲稿共54页BPLT协作研究第一轮分析结果协作研究第一轮分析结果(二二)积极降压的积极降压的RRRR总死亡率总死亡率0.97(0.85-1.11)0.97(0.85-1.11)CVDCVD死亡率死亡率0.90(0.75-1.09)0.90(0.75-1.09)CVDCVD事件事件0.85(0.7

36、6-0.96)0.85(0.76-0.96)Stroke0.80(0.65-0.98)CHD0.81(0.67-0.98)CHF0.78(0.53-1.15)第30页，本讲稿共54页0510152025Major CV events/1000 patient yearsTarget DBP mm Hgp=0.005 for trend 90 85 80HOT:HOT:目标血压与目标血压与CVDCVD事件事件高血压合并糖尿病患者高血压合并糖尿病患者高血压合并糖尿病患者高血压合并糖尿病患者第31页，本讲稿共54页 降压治疗与心血管危险控制基本观点l 临床试验证实长期有效降压治疗能减少30%-50%

37、心脑血管病发生率。l 降压治疗的益处主要来自血压降低。l 益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目标 水平、治疗方案降压以外有利作用或不利作用的 影响。第32页，本讲稿共54页血血压控制目控制目标值(JNC-7)q高血压患者：140/90 mmHgq糖尿病和慢性肾脏疾病患者：130/80 mmHg第33页，本讲稿共54页血血压控制目控制目标值(ESH/ESC 2003)q高血压患者140/90 mmHgq糖尿病患者130/80 mmHg第34页，本讲稿共54页JNC-7JNC-7：降压治疗流程：降压治疗流程生活方式改变血压未达到控制目标值(140/90),糖尿病和慢性肾脏病(180 orDBP

38、 110No other riskfactors12 risk factors3 or more riskfactors or TODor diabetesACCV HIGH RISKV HIGH RISKV HIGH RISK V HIGH RISKHIGH RISKHIGH RISKHIGH RISK MEDIUM RISK MEDIUM RISKMEDIUM RISKLOW RISKSBP 120129 orDBP 8084SBP 130139 orDBP 8589 V HIGH RISKV HIGH RISKAVERAGE RISKLOW RISK LOW RISKAVERAGE RI

39、SK心血管危心血管危险分分层标准准(ESH/ESC 2003)MEDIUM RISK HIGH RISK HIGH RISK 第38页，本讲稿共54页用于危用于危险性分性分层的危的危险因素因素(ESH/ESC 2003)q收缩压和舒张压水平(13级)q男性 55岁q女性 65岁q吸烟q血脂异常(TC 6.5 mmol/L,或LDL-C4.0 mmol/L,或HDL-C男1.0,女1.2 mmol/L)q早发心血管病家族史(发病年龄男 55岁，女 38 mm,Cornell 2440 mmmms 超声心动图:LVMI男 125,女 110 g/m2)超声有动脉壁增厚 (颈动脉IMT 0.9 mm

40、)或粥样斑块证据 血肌酐轻度升高 (男115 133,女107 124 mmol/L)尿微量白蛋白 (30 300 mg/24h;白蛋白/肌酐男 22,女31mg/g)第40页，本讲稿共54页糖尿病糖尿病(ESH/ESC 2003)q空腹血糖 7.0 mmol/Lq餐后血糖 11.0 mmol/L第41页，本讲稿共54页并存的并存的临床情况床情况(ESH/ESC 2003)脑血管病脑血管病q缺血性卒中q脑出血q短暂性脑缺血发作心脏疾病心脏疾病q心肌梗死q心绞痛q冠状动脉血运重建q充血性心力衰竭肾脏疾病肾脏疾病q糖尿病肾病q肾脏损害(血肌酐男133,女124 mol/L)q蛋白尿(300 mg/

41、24h)周围血管疾病周围血管疾病重度视网膜病变重度视网膜病变q出血或渗出q视乳头水肿第42页，本讲稿共54页降降压治治疗指征指征(B)1级和级和2级高血压级高血压:Very High RiskHigh RiskMedium RiskLow Risk第43页，本讲稿共54页降降压治治疗指征指征(B)(B)Stratify riskMediumMonitor BP&otherrisk factors for at least 3 monthsSBP 140or DBP 90Begin drugtreatmentSBP 140and DBP 140or DBP 90Consider drugtrea

42、tmentSBP 140and DBP 90Continueto monitor第44页，本讲稿共54页各各类降降压药物治物治疗高血高血压的地位的地位从从JNC-6到到JNC-7 利尿剂 -阻滞剂 ACEI CCB ARB -阻滞剂第45页，本讲稿共54页用于起用于起动和持和持续治治疗的合适降的合适降压药物物(ESH/ESC)利尿剂-阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂血管紧张素II受体拮抗剂第46页，本讲稿共54页影响降影响降压药物物选择的主要因素的主要因素o患者对某类药物的降压疗效和不良反应o药品价格o患者心血管危险因素状况o 存在TOD、心脑血管病、肾脏病和糖尿病o存在有益或限制某类降压药使用的合

43、并症o与其它药物相互作用的可能性第47页，本讲稿共54页 更合理的更合理的降压治疗降压治疗l 合理的血压目标水平l 适宜的降压药物l 最佳的联合治疗方案？l 恰当的费用/效益比值第48页，本讲稿共54页Diuretics-blockers AT1-receptor blockers-blockersCalcium antagonistsACE inhibitors合理的降压联合治疗方案第49页，本讲稿共54页容量容量-RAS两极学两极学说与降与降压药联合合 利尿剂 -阻滞剂 ACEI CCB ARB第50页，本讲稿共54页HOTHOT与与ALLHATALLHAT：降压治疗方案降压治疗方案 不同

44、点 HOT ALLHAT 起始药物 CCB 利尿剂 联合药物 阻滞剂或ACEI 交感抑制剂或阻滞剂 剂量递增 先联合後递增 先递增後联合第51页，本讲稿共54页 ALPINE:ALPINE:不同降压治疗方案对代谢的影响不同降压治疗方案对代谢的影响 血胰岛素(mIU/L)9.65 11.00 9.25 8.96 0.01空腹血糖(mmol/L)5.29 5.42 5.17 5.10 0.001 血甘油三酯(mmol/L)1.52 1.95 1.58 1.66 0.001 HDL-C(mmol/L)1.39 1.31 1.36 1.35 0.001 HCT/blocker ARB/CCB前 后 前

45、 后p第52页，本讲稿共54页 建立在硬终点事件临床试验基础上的循证医学，对临床实践具有重要的指导意义。然而，临床试验显示的是治疗药物或治疗方案在特定人群中的平均效果，其结论是一种总体评价。临床医师面临的是生物个体多样化的具体患者，不可能采用同一种治疗模式，需要多种降压治疗模式。HOT治疗方案为我们提供了有重要示范意义的治疗模式。多种降压治疗模式的多种降压治疗模式的临床意义临床意义第53页，本讲稿共54页结 论 长期有效抗高血压治疗能显著降低心血管危险。降压治疗的益处主要来自血压降低，益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目标水平、治疗方案降压以外有利作用或不利作用的影响。抗高血压治疗尚需进一步提高治疗益处和扩展治疗群体。第54页，本讲稿共54页