血流动力学讲稿.ppt

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1、关于血流动力学关于血流动力学第一页，讲稿共八十页哦ICU血流动力学主要监测指标血流动力学主要监测指标n n上肢动脉血压（上肢动脉血压（APAP）n n心率（心率（HRHR）n n中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）n n右心房压（右心房压（RAPRAP）n n右心室压（右心室压（RVP）n n肺动脉压（肺动脉压（PAP）n n肺毛细血管嵌顿压（肺毛细血管嵌顿压（PCWPPCWP）n n心输出量（心输出量（CO）第二页，讲稿共八十页哦上肢动脉血压上肢动脉血压APn n正常值：收缩压正常值：收缩压90-140mmHg90-140mmHg 舒张压舒张压60-90mmHg60-90mmHgn n影响

2、因素：心排量、影响因素：心排量、全身血管阻力、全身血管阻力、大动脉壁弹性、大动脉壁弹性、循环容量及血液粘度等循环容量及血液粘度等平均动脉压平均动脉压=心输出量心输出量 全身血管阻力右房压全身血管阻力右房压 第三页，讲稿共八十页哦心率心率HRn n正常值：60-100/minn n意义：反映心泵对代谢改变、应激反应、容量改变、心功能改变的代偿能力。n n心率适当加快有助于心输出量的增加，160次/分，心输出量会明显下降。第四页，讲稿共八十页哦中心静脉压中心静脉压CVPn n正常值：5-12cmH2On n影响因素：体循环血容量改变、右心室射血功能异常或静脉回流障碍均可使CVP发生变化 胸腔、腹腔

3、内压变化影响CVP测定结果测定：中心静脉置管、颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉 第五页，讲稿共八十页哦右心房压右心房压RAPn n正常值：0-8mmHgn n意义:反映循环容量负荷或右心室前负荷变化，比CVP更为准确。n n影响因素：心包积液及右心衰竭时可造成相对性右心室前负荷增加，右室流入道狭窄（如三尖瓣狭窄）时右房压不能完全代表右室前负荷。第六页，讲稿共八十页哦右心室压右心室压RVPn n正常值：收缩压15-25mmHg 舒张压0-8mmHgn n意义：收缩压一般反映肺血管阻力及右心室后负荷、右室心肌收缩状态，舒张压意义痛RAP第七页，讲稿共八十页哦肺动脉压肺动脉压PAPn n正常值：收缩压1

4、5-25mmHg15-25mmHg 舒张压舒张压8-14mmHg8-14mmHg 平均压平均压10-20mmHg10-20mmHgn n意义：反映右心室后负荷及肺血管阻力的大小，肺意义：反映右心室后负荷及肺血管阻力的大小，肺动脉平均压超过动脉平均压超过25mmHg25mmHg时称肺动脉高压症；时称肺动脉高压症；在肺实质及肺血管无病变情况下，它在一在肺实质及肺血管无病变情况下，它在一定程度上反映左心室前负荷。定程度上反映左心室前负荷。方法：超声检查测量三尖瓣返流速度，压差加方法：超声检查测量三尖瓣返流速度，压差加10，就是肺动脉收缩压就是肺动脉收缩压第八页，讲稿共八十页哦肺毛细血管嵌顿压肺毛细血

5、管嵌顿压PCWPn n正常值：正常值：6-12mmHg6-12mmHgn n意义：反映肺静脉压状况，一般情况下肺循环毛细血意义：反映肺静脉压状况，一般情况下肺循环毛细血管床阻力较低，故管床阻力较低，故PCWPPCWP能较准确地反映左室舒张末期能较准确地反映左室舒张末期压力（压力（LVEDPLVEDP）,从而反映了左心室前负荷大小。从而反映了左心室前负荷大小。n nPCWPPCWP可能大于可能大于LVEDPLVEDP二尖瓣狭窄或左心房粘液瘤梗阻左室流入值二尖瓣狭窄或左心房粘液瘤梗阻左室流入值 肺静脉阻塞肺静脉阻塞 肺泡内压增高（如持续正压通气）。肺泡内压增高（如持续正压通气）。n nPCWPPC

6、WP可能小于可能小于LVEDPLVEDP：左心室壁病变僵硬时：左心室壁病变僵硬时n n测量方法：应用测量方法：应用Swan-GanzSwan-Ganz气囊漂浮导管经血流漂浮并楔嵌气囊漂浮导管经血流漂浮并楔嵌到肺小动脉部位，阻断该处的前向血流，此时导管头端所测到肺小动脉部位，阻断该处的前向血流，此时导管头端所测得的压力得的压力 第九页，讲稿共八十页哦PCWPn n大于20mmHg,说明左室功能轻度减退，但应限液治疗。n n大于25-30mmHg,提示左心功能严重不全，有肺水肿发生的可能。n n小于8mmHg,伴心输出量的降低，周围循环障碍，说明血容量不足。n n临床多维持在（12-18mmHg）

7、第十页，讲稿共八十页哦PAWP适应症适应症n nPACPAC肺动脉导管依次通过腔静脉、右房、右室而肺动脉导管依次通过腔静脉、右房、右室而进入肺动脉的导管，可以测量右房压（进入肺动脉的导管，可以测量右房压（RAPRAP）、）、肺动脉压（肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔嵌压（PAWP）、利用热稀释法测量心输出量（）、利用热稀释法测量心输出量（CO）、并能从管端抽取混合静脉血进行氧代谢的监测和计算。n nPAC仅在明确诊断或指导治疗的意义超过其置管危仅在明确诊断或指导治疗的意义超过其置管危险性及相关并发症时方可应用。险性及相关并发症时方可应用。n n一般对任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功一般对

8、任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变，或存在可能引起这些改变的危险因素的情能改变，或存在可能引起这些改变的危险因素的情况均适用。况均适用。第十一页，讲稿共八十页哦PACn n急性心肌梗死伴休克n n原因不明的严重低血压n n多器官功能障碍n n肺动脉高压n n低心排综合征n n血流动力学不稳定需用强心药或IABP（主动脉内球囊反搏）维持的病人。第十二页，讲稿共八十页哦心输出量心输出量COn n正常值：4-6L/minn n意义：用温度稀释法所得的结果实际上是右室输出量。n n影响因素：心肌收缩力、心脏的前负荷、后负荷及心率n n表示：CO=SV(心室每搏量)HR(心率)第十三页，讲稿共

9、八十页哦第十四页，讲稿共八十页哦中心静脉压 中心静脉压（中心静脉压（central venous pressurecentral venous pressure，CVPCVP）是指血液流经右心房及上、下腔）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。静脉胸腔段压力。正常值为正常值为5cmH5cmH2 2O-12cmHO-12cmH2 2O O 第十五页，讲稿共八十页哦中心静脉压的组成n n右心室充盈压右心室充盈压n n静脉内血容量静脉内血容量n n静脉收缩压和张力压静脉收缩压和张力压n n静脉毛细血管压力静脉毛细血管压力第十六页，讲稿共八十页哦 n测量测量CVP的目的的目的 判断血管容量状态判

10、断血管容量状态 评估心脏的前负荷评估心脏的前负荷第十七页，讲稿共八十页哦 测定中心静脉压对了解血容量，心功能、测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是：可了解原因不明的急性循环衰竭是：低血容量性的还是心源性的；低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。肾功能衰竭。第十八页，讲稿共八十页哦测量CVP数值的临床意义 中心静脉压与血压同时监测，比较其中心静脉压与血压同时监测，比较其动动态变化态变化，更有意义，更有意义 n n中心静脉压进行性升高，血压进行性中心静脉压进行性

11、升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包降低，提示严重心功能不全，或心包填塞填塞 n n中心静脉压正常，血压低下，提示心中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试功能不全或血容量不足，可予补液试验验第十九页，讲稿共八十页哦中心静脉压过高1.1.补液量过多或过快补液量过多或过快2.2.右心衰竭右心衰竭3.3.血管收缩血管收缩4.4.心包填塞心包填塞5.5.急性或慢性肺动脉高血压急性或慢性肺动脉高血压6.6.机械通气和高呼气末正压机械通气和高呼气末正压第二十页，讲稿共八十页哦中心静脉压过低1.血容量不足：失血，缺水血容量不足：失血，缺水2.血管扩张血管扩张3.血管收缩

12、扩张功能失常：败血血管收缩扩张功能失常：败血症症第二十一页，讲稿共八十页哦值得注意的问题n n中心静脉压存在着个体化差异中心静脉压存在着个体化差异n n中心静脉压监测的意义在于补液冲中心静脉压监测的意义在于补液冲击试验，在于持续的测量对照击试验，在于持续的测量对照第二十二页，讲稿共八十页哦 中心静脉压与血压同时监测，比较其中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化动态变化，更有意义更有意义 n n中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足 n n中心静脉压升高，血

13、压低下，提示心功能不全中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全 n n中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重 CVP和血压的关系和血压的关系第二十三页，讲稿共八十页哦CVPCVPBPBP临床意义临床意义处理方法处理方法低低低低血容量不足血容量不足充分补液充分补液低低正常正常血容量轻度不血容量轻度不血容量轻度不血容量轻度不足足足足适当补液适当补液高高低低心功能不全心功能不全/容量相对过多容

14、量相对过多强心，舒张血强心，舒张血强心，舒张血强心，舒张血管管管管高高正常正常容量血管收缩，容量血管收缩，PVRPVR高高舒张血管舒张血管正常正常低低COCO低，容量相低，容量相对不足对不足补液实验补液实验第二十四页，讲稿共八十页哦测量CVP数值的影响因素n病理因素病理因素n神经体液因素神经体液因素n n药物因素药物因素n n其他因素其他因素第二十五页，讲稿共八十页哦测量CVP数值的影响因素n n病理因素病理因素n n张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩

15、窄输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高高n n低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低中心静脉压偏低中心静脉压偏低中心静脉压偏低第二十六页，讲稿共八十页哦测量CVP数值的影响因素n n药物因素药物因素n n测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高升高升高升高n n应用

16、血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降n n输入输入50%50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压升高，故一般用等渗液测压静脉压升高，故一般用等渗液测压静脉压升高，故一般用等渗液测压静脉压升高，故一般用等渗液测压第二十七页，讲稿共八十页哦测量CVP数值的影响因素n n其他因素其他因素n n零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心零点位置不正

17、确（高则中心静脉压偏低，低则中心零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；患者体位改变；床头抬高或下降；静脉压偏高）；患者体位改变；床头抬高或下降；静脉压偏高）；患者体位改变；床头抬高或下降；静脉压偏高）；患者体位改变；床头抬高或下降；n n危重病患者常常用力呼吸，剧烈的呼气运动增危重病患者常常用力呼吸，剧烈的呼气运动增加胸腔内的压力加胸腔内的压力,CVP,CVP可能在大气压的作用下而波可能在大气压的作用下而波可能在大气压的作用下而波可能在大气压的作用下而波动动动动第二十八页，讲稿共八十页哦测量CVP数值的影响因素n n其他因素其他因素n n中心静脉插管过深至右心室则中心静脉压

18、偏低，过中心静脉插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过中心静脉插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过中心静脉插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高浅则中心静脉压偏高浅则中心静脉压偏高浅则中心静脉压偏高n n机械通气如机械通气如机械通气如机械通气如IPPV（间歇正压通气）和（间歇正压通气）和（间歇正压通气）和（间歇正压通气）和PEEPPEEP（呼气（呼气（呼气（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高末正压通气）可使中心静脉压升高末正压通气）可使中心静脉压升高末正压通气）可使中心静脉压升高25cmH25cmH2 2OO第二十九页，讲稿共八十页哦nCVP不应单独分析，结合不应单独分析，结合P

19、H值、值、血压、其他临床征象共同分析才血压、其他临床征象共同分析才有意义！有意义！nPICCO?（肺波指示剂连续心排（肺波指示剂连续心排血量）准确判断容量负荷血量）准确判断容量负荷第三十页，讲稿共八十页哦CVP监测临床应用的注意事项监测临床应用的注意事项n n不能有效判断左心功能和肺水肿的情况不能有效判断左心功能和肺水肿的情况 （漂浮导管、连续心排监测可弥补不足）（漂浮导管、连续心排监测可弥补不足）n n干扰因素较多，强调连续、动态监测干扰因素较多，强调连续、动态监测n n联合血压、尿量，综合判断联合血压、尿量，综合判断n n必须结合临床，不能完全依赖（当血容量不足而心功能必须结合临床，不能完

20、全依赖（当血容量不足而心功能不全时，中心静脉压可正常。）不全时，中心静脉压可正常。）第三十一页，讲稿共八十页哦适应症适应症n n急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否血容量不足，或心功能不全血容量不足，或心功能不全n n需要大量补液、输血时，借以监测血容量的动态变需要大量补液、输血时，借以监测血容量的动态变化，防止发生循环负荷超重的危险。化，防止发生循环负荷超重的危险。n n拟行大手术的危重患者，借以监测血容量维持在最拟行大手术的危重患者，借以监测血容量维持在最适当水平，更好耐受手术。适当水平，更好耐受手术。n n血压正常而伴少尿或无尿时，借以

21、鉴别少尿为肾血压正常而伴少尿或无尿时，借以鉴别少尿为肾前性因素（脱水）抑或为肾性因素（肾功能衰竭）前性因素（脱水）抑或为肾性因素（肾功能衰竭）第三十二页，讲稿共八十页哦方法方法n n经肘部静脉插管法：贵要静脉、正中静脉或头静脉，静脉切开后，插管深度，自切口到右侧第二肋间隙胸骨旁。n n经大隐静脉插管法：在腹股沟韧带下方3cm，股动脉内侧1cmn n经颈内静脉插管法n n经颈外静脉插管法n n经锁骨下静脉第三十三页，讲稿共八十页哦危重病液体治疗常见错误危重病液体治疗常见错误CVP高时应当限制输液胸片显示肺水肿时应当限制输液短期内已经大量输液后应当限制输液心动过速由液体缺乏引起，此时应当加快速度第

22、三十四页，讲稿共八十页哦有效循环血容量（有效循环血容量（ECBVECBV）对维持机体各脏器的灌注具有重对维持机体各脏器的灌注具有重要意义。但迄今为止，又是无法实时、要意义。但迄今为止，又是无法实时、连续、无创监测的指标。连续、无创监测的指标。第三十五页，讲稿共八十页哦传统血容量监测方法传统血容量监测方法CVPCVPPCWPPCWPCOCO尿量尿量可指导输血、补可指导输血、补液但不是血容量液但不是血容量多寡的可靠指标多寡的可靠指标第三十六页，讲稿共八十页哦有效循环血容量的分布有效循环血容量的分布*动脉血管床动脉血管床 *毛细血管床毛细血管床毛细血管床毛细血管床 *静脉血管床静脉血管床 60%60

23、%70%70%30%30%40%40%第三十七页，讲稿共八十页哦有效循环血容量的代偿调节有效循环血容量的代偿调节*皮肤、内脏血皮肤、内脏血 管收缩管收缩*维持正常循维持正常循维持正常循维持正常循环血容量环血容量环血容量环血容量*外周血容量过多、外周血容量过多、内脏血管扩张内脏血管扩张*维持正常循环血容量维持正常循环血容量维持正常循环血容量维持正常循环血容量*防止充血性心衰防止充血性心衰防止充血性心衰防止充血性心衰第三十八页，讲稿共八十页哦血容量计算公式血容量计算公式国际血液血标准委员会关于血容量的计算公式国际血液血标准委员会关于血容量的计算公式RCVRCV红细胞容量红细胞容量PVPV血浆容量血

24、浆容量S S体表面积（体表面积（m m2 2）第三十九页，讲稿共八十页哦 *难以维持有效循环血容量难以维持有效循环血容量*大量水份渗到组织间隙大量水份渗到组织间隙*产生组织和细胞水肿产生组织和细胞水肿第四十页，讲稿共八十页哦判断有效循环血容量判断有效循环血容量n n尿量：以小时为单位计算尿量更有价值。n n血压：血压降低也常为判断血容量不足的标准之血压：血压降低也常为判断血容量不足的标准之一。血压下降是有效循环血容量不足的表现，尽一。血压下降是有效循环血容量不足的表现，尽管存在严重水肿，但仅仅意味着组织间液增多，管存在严重水肿，但仅仅意味着组织间液增多，有效血容量仍然严重不足。随着水肿加重，进

25、一有效血容量仍然严重不足。随着水肿加重，进一步影响循环功能，导致恶性循环此时处理不是升步影响循环功能，导致恶性循环此时处理不是升压跟利尿，而是迅速扩充血容量，且以胶体为主，压跟利尿，而是迅速扩充血容量，且以胶体为主，白蛋白和血浆最好。补充胶体后适当利尿。白蛋白和血浆最好。补充胶体后适当利尿。第四十一页，讲稿共八十页哦判断有效循环血容量判断有效循环血容量n n脉搏n n皮肤n n中心静脉压：心包积液、三尖瓣返流也可引起CVP的升高；急性肺水肿患者，由于呼吸的代偿作用,CVP多出现下降而不是升高。n n肺楔嵌压（PCWP）第四十二页，讲稿共八十页哦危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏n n发热

26、 500 ml/d/500 ml/d/C(37C(37 C C以上)n n胃肠道丢失腹泻或肠梗阻时常被低估n n毛细血管渗漏综合征 重症胰腺炎重症胰腺炎,全身性感染全身性感染第四十三页，讲稿共八十页哦危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏绝对性低血容量绝对性低血容量n n外源性丢失 失血失血 胃肠道胃肠道 泌尿系泌尿系 皮肤表面皮肤表面n n内源性丢失内源性丢失 血液外渗血液外渗 体液渗出或漏出体液渗出或漏出相对性低血容量相对性低血容量n n静脉容量增加静脉容量增加第四十四页，讲稿共八十页哦危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏第四十五页，讲稿共八十页哦为何需要扩容治疗为何需要扩容治疗?原

27、因n n组织灌注不足n n低心输出量低心输出量?n n低血压低血压?n n低中心静脉压低中心静脉压?目的目的n n增加前负荷增加前负荷n n提高心输出量第四十六页，讲稿共八十页哦组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现n n皮肤花斑n n四肢冰冷n n毛细血管再充盈时间延长n n尿量减少n n意识障碍n n代谢性酸中毒n n乳酸酸中毒第四十七页，讲稿共八十页哦为何需要扩容治疗为何需要扩容治疗?CVP(mmHg)CO(L/min)第四十八页，讲稿共八十页哦对容量状态的评估对容量状态的评估?临床表现第四十九页，讲稿共八十页哦根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态n n四肢冰冷(血管收缩)n

28、n毛细血管再充盈时间延长毛细血管再充盈时间延长n n心动过速n n呼吸频率(低灌注时加快低灌注时加快)n n代谢性酸中毒n n低血压低血压n n尿量减少尿量减少n n意识状态恶化意识状态恶化容量缺乏更为严重第五十页，讲稿共八十页哦根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态低容量表现低容量表现心动过速心动过速低血压低血压(严重者严重者)高乳酸高乳酸(严重者严重者)肢端温度降低肢端温度降低脱水表现脱水表现皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴口干口干腋窝干燥腋窝干燥高血钠高血钠高蛋白血症高蛋白血症高血红蛋白高血红蛋白高血球压积高血球压积体位性低血压体位性低血压动脉血压或每动脉血压或每搏输出量的呼搏

29、输出量的呼吸波动吸波动下肢被动抬高下肢被动抬高容量负荷试验容量负荷试验结果阳性结果阳性肾脏灌注减少肾脏灌注减少浓缩尿浓缩尿(低尿钠低尿钠,高尿渗高尿渗)BUN升高升高(与肌酐升高不与肌酐升高不成比例成比例)持续性代谢性持续性代谢性酸中毒酸中毒动态指标动态指标静态指标静态指标容量状态评价容量状态评价第五十一页，讲稿共八十页哦根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态因心功能衰竭因心功能衰竭致液体负荷过多致液体负荷过多引起肺部湿罗音引起肺部湿罗音速尿速尿因因ARDSARDS或误吸或误吸引起肺部湿罗音引起肺部湿罗音液体治疗液体治疗第五十二页，讲稿共八十页哦对容量状态的评估对容量状态的评估临床表

30、现?中心静脉压(CVP)第五十三页，讲稿共八十页哦CVP与右心前负荷与右心前负荷RVEDV(ml)CVP(mmHg)第五十四页，讲稿共八十页哦CVP不能预测扩容反应不能预测扩容反应第五十五页，讲稿共八十页哦影响影响CVP的因素的因素n n血容量n n血管容量n n肺动脉压n n胸腔内压n n心脏顺应性第五十六页，讲稿共八十页哦根据根据CVP判断容量状态判断容量状态低低CVPCVPn n低血容量低血容量n n血管扩张血管扩张补液补液高高CVPCVPn n血管收缩血管收缩n n肺动脉高压肺动脉高压n n右心功能衰竭如右心功能衰竭如COPDCOPDn n胸腔内压升高胸腔内压升高补液补液?第五十七页，

31、讲稿共八十页哦对容量状态的评估对容量状态的评估临床表现中心静脉压(CVP)?容量负荷试验第五十八页，讲稿共八十页哦为何需要快速补液为何需要快速补液时间(hr)血管内容量第五十九页，讲稿共八十页哦容量负荷试验容量负荷试验用于血流动力学不稳定的患者n n定量反映输液过程中心血管的反应n n快速纠正液体缺乏n n避免液体负荷过多的风险第六十页，讲稿共八十页哦容量负荷试验容量负荷试验 液体选择液体选择n n基础疾病n n丢失液体种类n n循环衰竭的严重程度n n血清白蛋白水平n n出血的危险性第六十一页，讲稿共八十页哦容量负荷试验容量负荷试验 输液速度输液速度n n确定一定时间内的输液量 没有硬性规定

32、没有硬性规定n n使用输液泵 600 1000 ml/hr600 1000 ml/hrn nSSC指南晶体液500 1000 ml/30 min500 1000 ml/30 min胶体液300 500 ml/30 min300 500 ml/30 minVincent JL,Weil MH.Fluid challenge revisited.Crit Care Med 2006;34Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al:Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis a

33、nd septic shock.Crit Care Med 2004;32:858-873第六十二页，讲稿共八十页哦输液速度输液速度 外周与中心静脉外周与中心静脉Mateer JR,et al.Rapid fluid resuscitation with central venous catheters.Ann Emerg Med 1983;12:149-52.外周静脉置管中心静脉插管第六十三页，讲稿共八十页哦容量负荷试验容量负荷试验 目标目标n n取决于进行容量负荷试验的原因 低血压低血压心动过速 尿少尿少 皮肤灌注皮肤灌注(皮温)乳酸乳酸?第六十四页，讲稿共八十页哦容量负荷试验容量负荷试验

34、 安全限度安全限度n n快速输液的严重并发症 充血性心力衰竭引起的肺水肿充血性心力衰竭引起的肺水肿n n提示肺水肿的临床指标 PAWPPAWP CVPCVP第六十五页，讲稿共八十页哦容量负荷试验容量负荷试验 测定时间测定时间n n间隔10 minn n持续监测n n医生 vs.监护仪 鉴别某些波动的指标变化鉴别某些波动的指标变化(房颤房颤)及时发现不良反应第六十六页，讲稿共八十页哦容量负荷试验容量负荷试验 判断标准判断标准每每1010分钟测定分钟测定CVPCVPn n CVP CVP 2 mmHg 2 mmHg继续快速补液继续快速补液n n CVP 2 5 mmHgCVP 2 5 mmHg暂停

35、快速补液暂停快速补液,等待等待1010分钟后再次评估分钟后再次评估n n CVP CVP 5 mmHg 5 mmHg停止快速补液停止快速补液每每1010分钟测定分钟测定PAWPPAWPn n PAWP PAWP 3 mmHg 3 mmHg继续快速补液继续快速补液n n PAWP 3 7 mmHgPAWP 3 7 mmHg暂停快速补液暂停快速补液,等待等待1010分钟后再次评估分钟后再次评估n n PAWP PAWP 7 mmHg 7 mmHg停止快速补液停止快速补液Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatm

36、ent of circulatory shock.Anesth Analg 1979;58:124132第六十七页，讲稿共八十页哦容量负荷试验容量负荷试验 判断标准判断标准Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.Anesth Analg 1979;58:1241320105201073CVP2 5 rulePAWP3 7 rule第六十八页，讲稿共八十页哦CVP对容量负荷试验的反应对容量负荷试验的反应血管内容量CVP(mmHg)5 mmHg第六十九页，讲稿

37、共八十页哦容量负荷试验容量负荷试验 停止快速输液停止快速输液n n容量负荷试验结束后,恢复原有维持液速度n n改变的指标将逐渐恢复至原有水平CVP降低降低HR加快加快 BPBP下降下降 第七十页，讲稿共八十页哦CVP对容量负荷试验的反应对容量负荷试验的反应10CVP(mmHg)时间(hr)容量不足容量足够容量过多第七十一页，讲稿共八十页哦容量负荷试验容量负荷试验 实例实例1基础水平基础水平+10 min+10 min+20 min+20 min液体种类液体种类:RL:RL输液速度输液速度:500 ml/30 min:500 ml/30 min临床终点临床终点:MAP 75 mmHg:MAP 7

38、5 mmHgMAP 65MAP 65MAP 70MAP 70MAP 75MAP 75安全压力安全压力:CVP 15 mmHg:CVP 15 mmHgCVP 12CVP 12CVP 13CVP 13CVP 14CVP 14继续继续终止终止成功的快速补液成功的快速补液第七十二页，讲稿共八十页哦容量负荷试验容量负荷试验 实例实例2基础水平基础水平+10 min+10 min+20 min+20 min液体种类液体种类:RL:RL输液速度输液速度:500 ml/30 min:500 ml/30 min临床终点临床终点:MAP 75 mmHg:MAP 75 mmHgMAP 65MAP 65MAP 67M

39、AP 67MAP 60MAP 60安全压力安全压力:CVP 15 mmHg:CVP 15 mmHgCVP 12CVP 12CVP 14CVP 14CVP 15CVP 15继续继续终止终止不成功的快速补液不成功的快速补液第七十三页，讲稿共八十页哦若没有中心静脉压若没有中心静脉压n n观察指标 心率心率 血压血压n n均没有公认的判断标准第七十四页，讲稿共八十页哦若能够测定心输出量若能够测定心输出量n n应当以心输出量的变化为判断标准n n不应仅监测血压和(或)心率改变 提高血压不是根本目的提高血压不是根本目的血流优于血压第七十五页，讲稿共八十页哦容量负荷试验容量负荷试验 心输出量心输出量每搏输出

40、量每搏输出量每搏输出量每搏输出量心输出量心输出量心输出量心输出量CalvinCalvin SV 0%SV 0%ReuseReuse CO 0%CO 0%SchneiderSchneider SV 0%SV 0%DiebelDiebel CO 10%CO 10%WagnerWagner SV 10%SV 10%MichardMichard CO 15%CO 15%TavernierTavernier SV 15%SV 15%FeisselFeissel CO 15%CO 15%TousignantTousignant SV 20%SV 20%DiebelDiebel CO 20%CO 20%Ma

41、gderMagder CO 250 ml/minCO 250 ml/min第七十六页，讲稿共八十页哦容量负荷试验容量负荷试验目标目标n n平均动脉压平均动脉压n n心率心率n n心输出量心输出量安全限度安全限度n n充盈压第七十七页，讲稿共八十页哦容量负荷试验容量负荷试验 优点优点n n定量的客观指标替代了主观判断 Lets see what happens and call me if you are Lets see what happens and call me if you are in doubtin doubtn n容量缺乏得到更快纠正n n减少容量负荷过多的危险第七十八页，讲稿共八十页哦容量负荷试验容量负荷试验n n如果容量负荷试验证明存在低血容量n n增加维持输液的速度!第七十九页，讲稿共八十页哦感谢大家观看第八十页，讲稿共八十页哦