2022年肺栓塞.docx

《2022年肺栓塞.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年肺栓塞.docx（10页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、精选学习资料 - - - - - - - - - 急性肺栓塞急性肺栓塞是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征, 其发病率仅次于冠心病及高血压, 死亡率居第三位, 仅次于肿瘤及心肌梗死,但长期以来由于对该病的防治缺乏足够的重视, 特殊基层医院常常漏诊、误诊；血流淤滞静脉损耗和血液高凝状态等因素综合作用易引起血栓形成血栓脱落后可导致肺栓塞栓子的脱落常 与血流突然转变有关如久病术后卧床者突然活动或用力排便肺栓塞的栓子多来源于下肢深静 脉也可来自盆腔静脉或右心；临床显现呼吸困难、猛烈胸痛、咯血、病因：绝大数 APE患者都有病诱因, 如下肢或盆腔静脉血栓形成,

2、长期卧床或不活动, 慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、妊娠及口服避孕药等, 在询问病史时要特殊留意；症状体征有无呼吸困难、猛烈胸痛、咯血、发热症状；体检：留意有无胸部干、湿啰音、胸膜摩 擦音、胸腔积液征及休克、发绀等表现；疾病病因留意有无长期卧床,房颤,长期心衰,细 菌性心内膜炎,胸腔大手术,肾四周充气造影,人工气腹,胫、股骨及骨盆等骨折,癌肿,真性红细胞增多症,血小板增多症,口服避孕药,糖尿病,白塞病等病吏及发病诱因；血流 淤滞静脉损耗和血液高凝状态等因素综合作用易引起血栓形成血栓脱落后可导致肺栓塞栓子 的脱落常与血流突然转变有关如久病术后卧床者突然活动或用力排便肺栓塞的栓子多来源于 下肢

3、深静脉也可来自盆腔静脉或右心；分类 : 肺血管床有较大的储备才能,而且肺功能的作用之一具有血液的滤过功能,防止 小血栓流入体循环；肺组织对血栓的自溶作用较强,对小血栓有溶解作用；所以临床上部分 患者,当小血栓堵塞肺血管床时,由于肺组织的自身溶解作用,临床症状并不连续显现,也 称为临床非显性肺栓塞,因此难以作出临床诊断；1临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断；2伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断；3临床显性肺栓塞：临床可以诊断,包括：急性广泛性肺栓塞：指血栓堵塞了两支以上肺叶动脉或同等肺血管床范畴；急性亚广泛性肺栓塞：指血栓堵塞了一支以上肺段或两支以下肺叶动脉或相同范畴的肺血 管床；伴有肺动

4、脉高压的慢性肺栓塞；1大块血栓所致的肺栓塞：血栓堵塞了区域性肺动脉分之以上的动脉；2微血栓所致的肺栓塞：指肌性动脉 外径为100 m1000 m以下的小动脉 被充满性栓塞的疾病；1急性肺栓塞：指发病时间较短,一般在14 日以内,新奇血栓堵塞肺动脉者；假设发病时间超过 14 天,在 3 个月以内者,为亚急性肺栓塞；2慢性肺栓塞：发病时间超过3 个月,肺动脉血栓已被机化者；1肺梗死型： 急性肺栓塞合并肺组织的坏死称为肺梗死,病理学称为出血性坏死；血栓堵塞肺动脉末梢时,易引起肺梗死；2非梗死型：直径粗大的肺动脉干堵塞后,不易发生肺梗死；急性肺梗死的重症程度打算于堵塞肺动脉的范畴,堵塞血管床的范畴愈大

5、,病情愈重；肺梗名师归纳总结 死的发生几率较低,有人认为合并肺梗死的肺栓塞患者约占肺栓塞患者总数10%15%；第 1 页,共 6 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 肺栓塞判定评分表1原发疾病及因素恶性肿瘤1 1寂静卧床1 血栓性静脉炎1心脏病 1手术 1妊娠、妇产科疾病2症状呼吸困难2胸痛 2血痰 2 咳嗽 2发烧 2 心悸 浮肿 1 出汗 1 意识丢失3体征 体温 1呼吸 16 次 2 脉率 100 次 2 1 血压 100mmHg1肺部啰音 2 肝大 2膈肌抬高 2 4检查结果 WBC 80001血小板 1 GOT40u1 GPT35u1乳酸脱氢

6、酶450u1CO弥散量 80%1动脉氧分压85mmHg1 纤维蛋白原150mg/dl2 纤维蛋白原350mg/dl 11 纤维蛋白降解产物5ng/ml3 12 抗凝血酶 28mg/dl1 5心电图右室肥大肺型P波 3电轴右偏4 不完全性右束支阻滞6胸部 X 线 浸润阴影 2 胸腔积液 颗粒状、网状阴影 3 肺门部肺动脉肥大 2 7肺通气 - 灌注扫描显像肺灌注扫描呈区域性血流缺损；肺通气扫描正常；以上两项均检查；8肺动脉造影 血管堵塞征；血管呈充盈缺损；= , 对于基层医院如能合理使用, 却有重要价值；第一是心电尽管部分试验室检查是非特异性的图变化 ,APE 的心电图变化的病理生理学基础是急性

7、右心室扩张, 其心电图转变常是一过性名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 6 页精选学习资料 - - - - - - - - - 的、多变的 , 需动态观看 , 常见的心电图转变是QRS电轴右偏 ,“ SQT” 第导联 S 波变深,115mm,第导联显现 Q波和 T 波倒置 , 右心前导联 T 波倒置 , 顺钟向转位 , 完全性或不完全性右束支传导阻滞 , 胸部 X线平片肺栓塞患者可能正常 , 可表现为区域性肺血流削减或肺血分布不匀 , 患侧膈肌抬高 , 横膈上方的外周楔形致密影 驼峰征 , 肺部阴影或伴胸腔积液 , 右下肺动脉增宽 , 动脉血气分析 : 如 PaCO2下降

8、,PH 值上升 , 伴或不伴均 可能； 1. 检验血象、血乳酸脱氢酶、血气分析、凝血功能检查；PaO2下降 , 均有利于 APE的2. 心电图有心率失常,如房颤、 右束支传导阻滞等；心电图可见电轴右偏,明显顺钟向转位；SQT 波倒置,肺性P波；3. 胸片可有多发性浸润、胸腔积液、横膈上升；4. 肺通气灌注扫描用放射性元素 显示缺损者,多为肺栓塞；133Xe 吸入扫描与肺灌注扫描同时进行,前者正常而后者5. 肺血管造影可确诊；以挑选性肺动脉造影成效最好,如加放大技术 几何放大及斜位技术能辨论直径小动脉的堵塞；有条件者可行数字减影血管造影,图像更清楚；肺动脉压10.6kPa80mmHg 临床体会表

9、现 , 凡原有心肺疾患症状突然加重或突发的呼吸困难 , 而经过相应的强心 , 利尿、扩血管等治疗后成效不明显的病例 , 特殊是那些长期卧床 , 伴有心房纤颤或严峻心功能不全 , 使用大量利尿剂 , 有明显脱水征象或下肢浮肿者 鉴别诊断 1. 与冠心病、急性心肌梗死的鉴别, 更应考虑到合并肺栓塞的可能；广泛型肺栓塞属临床急、重、危疾病,由于与冠心病、急性心肌梗死的治疗方法不同,此需 早期做出鉴别诊断；肺栓塞导致的胸痛与侵及胸膜有关,与冠心病、心肌梗死相比,胸痛为 钝痛,并伴有呼吸困难为特点；如显现胸痛应第一做心电图检查,心电图是早期鉴别诊断的 指标之一；心肌梗死发病后 II 、III、aVF 的

10、 ST段上升, V1V5 的 ST 段下降,呈下壁心肌 梗死图形, 3h 后 ST段抬高更为明显,24h 后 II 、III、aVF 显现病理性 Q波；而肺栓塞 II 、III、aVF的 P波增高 肺性 P 波 ,I 、II 、 aVF、V1V5 的 ST段降低,而后逐步复原；右室 肥厚,肺性 P 波,右束支传导阻滞,在连续性肺动脉高压的慢性肺栓塞中多见,而在急性肺 栓塞比较少见；2. 肺炎、胸膜炎、气胸 各病皆有胸痛,但肺炎临床可见明显发热、咳嗽,咯铁锈色痰,血白细胞显著增高,胸部 X 线可见到肺部炎性浸润阴影；胸膜炎临床多有夜间盗汗,低热,胸腔积液,胸膜粘连,结核 菌素试验阳性等；气胸的

11、X 线可见肺脏被压缩阴影,患侧呼吸音减弱等胸部的特殊体征；胸主动脉夹层动脉瘤可有胸痛,也可突然发生,但患者常有高血压病史；X 线可见到上纵隔 阴影增宽,主动脉变宽而延长,常由于高血压而心电图表现为左室面高电压及左室劳损,偶 见继发性 ST-T 转变,以此可以鉴别；急性肺栓塞的治疗是为了抢救生命并使疾病稳固,使肺血流再通,同时防止进展为慢性肺 栓塞；急性期使用抗凝治疗和溶栓治疗,订正右心功能不全和低血压为主体,同时订正低氧 血症、止痛和抗心律失常；当内科治疗难以奏效时挑选介入治疗或外科治疗；一急救治疗肺栓塞发病后的 13 天内最危急,患者应收入监护病房,连续监测血压、心率、呼吸、心电 图和动脉血

12、气等；名师归纳总结 1冷静止痛： 使患者保持寂静、 保暖、 吸氧, 为止痛必要时可给吗啡、杜冷丁、 可待因等；第 3 页,共 6 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 2治疗急性右心功能不全：洋地黄疗效较差, 且易中毒, 必要时可慎用快速洋地黄制剂 如西地兰 ,现一般多用多巴酚丁胺或多巴胺 以增加心搏出量；2040mg,溶于 5葡萄糖 250m1缓慢静脉滴注,3抗休克治疗：第一补充液体,但留意防止发生肺水肿；如补液不奏效时,可静脉滴注多 巴胺,阿拉明等；维护体循环收缩压在 90mmHg以上；4改善呼吸：如合并支气管痉挛,可应用氨茶碱、喘定等支气管扩张剂和

13、黏液溶解剂；二抗凝治疗其目的在于： 1 预防肺动脉血栓的四周显现血栓延长；素的分泌； 3 阻挡静脉血栓的进展；2 抑制由血栓所致的神经、体液因抗凝治疗的初期使用肝素,以后用华法令 Warhdn 维护；肝素的作用快速,具有上述的三点作用,而华法令的起效时间相对长,缺少对神经体液因素分泌的抑制作用；肝素在肺栓塞的治疗中有重要作用,肝素组的生存率为 92,而非肝素组的生存率为 42,两组比照差异显著,肺动脉再栓塞率也由是否使用肝素而异,肝素组为 16,而非肝素组为 55；结果说明了肝素的应用价值,但肝素使用在一些疾病时受到了限制；肯定禁忌证：脑出血、消化系统出血的急性期、恶性肿瘤、动静脉畸形；相对禁

14、忌证：既往有出血性疾患,未治疗的重症高血压,产后,2 周以内的大手术、活组织检查；肝素在肝脏代谢、尿中排泄,合并重症肝肾疾病时应削减用量；可疑急性肺栓塞阶段, 第一静脉注射肝素5000 单位,诊断确定后, 每小时肝素连续静点5001000 单位,将 APTT比对比值延长1.5 2.0 倍；为预防新的血栓形成和血栓延长,肝素使用时间为 710 天；肝素的最大副作用是出血,间歇静脉注射出血发生率达 10 12,连续静脉滴注出血发生率为 1 5,出血显现的几率与长期饮酒、女性及与抗血小板药物合用使血小板削减等有关,累积成效常在用药后第 3 天显现；低分子量肝素与一般肝素比较,半衰期长,出血倾向低,在

15、临床被广泛应用；低分子量肝素的副作用除血小板削减比一般肝素少以外,其它与一般肝素基本相同,用药剂量一般在40008000 单位 12h 皮下注射；肝素治疗后加用华法令的目的在于预防复发肺栓塞,预防静脉血栓的延长；华法令组静脉血栓的再发率为 2,非使用组再发率达 17； 1 年后, 华法令组再发率为 4,而非华法令组为 32,呈明显差异；华法令的起效时间为 23 天,因此肝素停药前的 34 天开头给药,华法令的使用剂量使 PT值比对比值延长 1.5 2.5 倍,国际标准化比率至 2.0 2.5 之间；华法令的副作用也是出血,出血率可达 2.4 10,出血危急性增加的因素有：60 岁以上、舒张期高

16、血压、消化道溃疡、肝肾疾病、影响华法令代谢和增加疗效的药物合用等；华法令通过胎盘影响妊娠初期胎儿的发育,因此妊娠期间最好使用肝素代替华法令；三溶栓治疗急性肺栓塞的治疗其最终目标是去除血栓,近年来采纳的溶栓治疗方法安全且有效；1967年 1973 年美国的 16 家医院开展溶栓治疗讨论,用肺动脉造影、血流淌力学和肺灌注显像对尿激酶、链激酶的溶栓作用做了评估；肺动脉造影结果的血流缺损率得到改善,尿激酶组为 53,而单独使用肝素组只有9,显示了准确的溶栓成效；溶栓治疗能改善深静脉瓣的功能,改善肺毛细血管的弥散才能,增加肺毛细血管的容积,由此确立了急性肺栓塞的治疗 方法；美国药品和食品治理局 FDA批

17、准的溶栓药物和方案：1 链激酶： 负荷量 25 万单位, 30min 静脉注射, 然后 10 万单位 /h ,连续 24h 静脉给药, 1977 年批准；2 尿激酶：负荷量4400 单位 kg,10min 静脉注射,然后4400 单位 kg/h ,连续 1224h静脉给药, 1978 年批准；名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 6 页精选学习资料 - - - - - - - - - 3t-PA ：100mg,2h 内连续静脉注射,1990 年批准；国内常用溶栓方案：1UK ：2 万 IU/kg ,2 小时静脉滴注；2rt-PA：50100mg,2 小时静脉滴注；3SK ：负

18、荷量 500000IU,后以 10000IU/h ,连续静脉滴注；讨论结果说明：三种溶栓剂具有相同的有效性及安全性；rt-PA2 小时输注比UK和 SK1224小时输注能快速使血凝块溶解,可更快地改善血流淌力学不稳固状态；UPETurokinasePulmonaryembolismtrial的用法是第一将UK4400 单位 kg,10min 内静脉注射, 然后每小时同等剂量连续 性肺栓塞临床观看讨论,建议使用 低分子量肝素抗凝连续一周；溶栓治疗的适应证：1 广泛型急性肺栓塞；12h 静脉滴注； 1997 年我国阜外心血管病医院主持的全国急 100 万 150 万单位 2 万单位 kg ,2h

19、静脉滴注,然后2 非广泛型急性肺栓塞合并重症心肺疾病,抗凝疗法无效；3 深静脉血栓形成；编辑本段禁忌证1 消化道溃疡伴有出血；2 近期脑血管疾病或脑脊髓术后；3 颅内肿瘤等；溶栓治疗的主要并发症是出血,美国报道出血发生率为5 7；为削减其出血,可采纳小剂量 25 万 50 万单位 尿激酶直接经导管注入肺动脉血栓处,溶栓成效更好； 在反复发生急性肺栓塞的患者中,可以应用尿激酶大剂量150 万单位 一次静脉滴注 2h 内 ,然后中小剂量25 万 50 万单位 每天连续静脉滴注 使用 3 天 ,同时肝素抗凝, 尿激酶总量达250400万单位,也可收到预期的治疗成效；在溶栓治疗当中,应因人因病程度和肺

20、栓塞的临床类型 而异,重视治疗的个体化；编辑本段预防措施实行适当措施预防可以降低肺栓塞的发生率和死亡率；一药物方法：应以防止深静脉血栓形成为目的；二手术方法：主要采纳下腔静脉阻断的方法,以防止显现致死性大块肺栓塞或反复显现非致死性肺栓塞； 主要适用于以下情形: 有抗凝禁忌： 如大手术及严峻外伤后快速发生的较大深静脉血栓形成,肝素过敏或有出血素养等；抗凝治疗中再发肺栓塞；因先天性凝血 机制反常而反复发生深静脉血栓形成和肺栓塞；严峻心肺疾病患者反复显现肺栓塞；需 行外科大手术,但患者存在急性髂、股静脉血栓形成；这种术式缺点较大,如手术的危急性较大,腔静脉阻断后静脉回流削减,影响心输出量以及 易显现

21、下肢肿胀、淤血及皮肤溃疡等手术后并发症；因此,目前已极少采纳此方法；为目前广泛采纳的方法；其适应症有：下肢静脉近端血栓,抗凝治疗禁忌或有并发症； 经充分抗凝反复发作的肺栓塞；伴血流淌力学变化的大面积肺栓塞；安置静脉滤器的优点 为既能防止较大栓子脱落引起致死性肺栓塞,又不致明显影响静脉回流,并发症也较少；下 腔静脉置网术须在麻醉下进行,有较大的危急性；下腔静脉安置伞式滤器通过导管安置,相名师归纳总结 对简单的多； 如安置得当, 98%以上患者可长期保持下腔静脉血液的流通,复发性肺栓塞的发第 5 页,共 6 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 生率也较低； 缺点是仍可显现下肢静脉淤滞表现,以及有滤器脱落、移行和静脉穿孔的危急；名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 6 页