调血脂药治疗学讲稿.ppt
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1、关于调血脂药治疗关于调血脂药治疗学学第一页,讲稿共一百页哦课程内容课程内容1概念概念2血脂及脂蛋白概况血脂及脂蛋白概况3 3降脂治疗降脂治疗4 4调节血脂药物调节血脂药物第二页,讲稿共一百页哦一、概一、概 念念p由由于于脂脂肪肪代代谢谢或或运运转转异异常常而而使使血血浆浆中中一一种种或或多多种种脂脂质质水水平平高高于于正正常常范范围围称称为为高高脂脂血血症症。又又称称为为高高脂脂蛋蛋白白血血症症(Hyperlipoproteinemia)。高脂血症高脂血症(Hyperlipidemia)第三页,讲稿共一百页哦脂质异常血症(脂质异常血症(Dyslipidemia)p近近年年来来的的研研究究使使人
2、人们们逐逐渐渐认认识识到到,血血浆浆中中高高密密度度脂脂蛋蛋白白胆胆固固醇醇(HDL-C)水水平平降降低低也也是是一一种种血血脂脂代代谢谢紊紊乱乱。因因而而,有有人人建建议议采采用用脂脂质质异异常常血血症症(Dyslipidemia)的的概概念念,也也称称为为血血脂脂异异常常,并并认认为为这这一一名名称称能能更更为为全全面面准准确确地地反反映映血血脂脂代谢的紊乱状态。代谢的紊乱状态。p由由于于高高脂脂血血症症的的概概念念使使用用时时间间长长且且简简明明通通俗俗,所所以以仍仍然广泛沿用。然广泛沿用。第四页,讲稿共一百页哦血脂异常的常用专业术语血脂异常的常用专业术语第五页,讲稿共一百页哦二、血脂及
3、脂蛋白概况二、血脂及脂蛋白概况流行病:流行病:p心心血血管管疾疾病病(CVD),主主要要是是冠冠心心病病(CHD)和和缺血性卒中缺血性卒中是世界范围内主要死亡原因。是世界范围内主要死亡原因。p已已有有充充分分的的证证据据表表明明,血血中中的的胆胆固固醇醇、低低密密度度脂脂蛋蛋白白及及甘甘油油三三酯酯水水平平的的增增高高是是CVD发发病病的的主主要要危危险险因因素。素。p我我国国队队列列研研究究,总总胆胆固固醇醇和和低低密密度度脂脂蛋蛋白白胆胆固固醇升高是冠心病和缺血性卒中的独立危险因素。醇升高是冠心病和缺血性卒中的独立危险因素。第六页,讲稿共一百页哦血脂异常的危害血脂异常的危害p血血脂脂异异常
4、常是是动动脉脉粥粥样样硬硬化化性性疾疾病病发发生生、发发展展的的主主要因素。动脉粥样硬化的后果有:要因素。动脉粥样硬化的后果有:p冠状动脉:心绞痛、心肌梗塞、心源性猝死。冠状动脉:心绞痛、心肌梗塞、心源性猝死。p脑脑动动脉脉:短短暂暂性性脑脑缺缺血血发发作作(TIA)、脑脑梗梗塞塞、脑出血、脑萎缩等。脑出血、脑萎缩等。p四四肢肢:下下肢肢多多见见供供血血障障碍碍,导导致致间间歇歇性性跛跛行行,完完全全阻塞后形成坏疽。阻塞后形成坏疽。第七页,讲稿共一百页哦血脂(血脂(blood-lipid)p血血脂脂是是血血浆浆中中脂脂类类物物质质的的总总称称。包包括括中中性性脂脂肪肪(甘甘油油三三酯酯和和胆胆
5、固固醇醇)、类类脂脂(磷磷脂脂、糖糖脂脂、固固醇醇、类类固固醇醇)和和游游离离脂肪酸。脂肪酸。p各种脂类的作用:各种脂类的作用:p 甘油三酯甘油三酯(TG):参与人体能量代谢。参与人体能量代谢。p 胆固醇胆固醇(CH或或TC):合成细胞浆膜、类固醇激素合成细胞浆膜、类固醇激素p 和胆汁酸。和胆汁酸。p 游离脂肪酸游离脂肪酸(FFA):机体主要供给能量的来源。:机体主要供给能量的来源。第八页,讲稿共一百页哦脂蛋白(脂蛋白(lipoprotein)p由由于于甘甘油油三三酯酯和和胆胆固固醇醇都都是是疏疏水水性性物物质质,不不能能直直接接在在血血液液中中被被转转运运,也也不不能能直直接接进进入入组组织
6、织细细胞胞中中。它它们们必必须须与与血血液液中中的的特特殊殊蛋蛋白白质质和和极极性性类类脂脂(如如磷磷脂脂)一一起起组组成成一一个个亲亲水水性性的的球球状状巨巨分分子子,才才能能在在血血液液中中被被运运输输,并并进进入入组组织织细细胞胞。这这种种球球状状巨巨分子复合物就称为脂蛋白。分子复合物就称为脂蛋白。第九页,讲稿共一百页哦脂蛋白组成脂蛋白组成p亲亲水水性性外外壳壳:蛋蛋白白质质、磷磷脂脂和和游游离离胆胆固醇。固醇。p疏疏水水性性内内核核:胆胆固固醇醇和和甘甘油油三酯。三酯。第十页,讲稿共一百页哦脂蛋白的合成与代谢脂蛋白的合成与代谢p脂脂蛋蛋白白绝绝大大多多数数在在肝肝脏脏和和小小肠肠组组织
7、织中中合合成成,并并主主要经肝脏进行分解代谢。要经肝脏进行分解代谢。p位位于于脂脂蛋蛋白白中中的的蛋蛋白白质质称称为为载载脂脂蛋蛋白白(也也称称去去辅辅基基蛋蛋白白,Apo),它它能能介介导导脂脂蛋蛋白白与与细细胞胞膜膜上上的的脂脂蛋蛋白白受受体体结结合合并并被被摄摄入入细细胞胞内内,在在脂脂酶酶的的作作用用下下进进行行分分解解代代谢谢。因因而而血血脂脂代代谢谢就就是是指指脂脂蛋白代谢。蛋白代谢。第十一页,讲稿共一百页哦脂蛋白分类脂蛋白分类p血血浆浆脂脂蛋蛋白白的的组组成成、颗颗粒粒大大小小、分分子子量量大大小小、水水合合密密度度以以及及带带电电荷荷强强度度很很不不均均一一,可可用用不不同同的
8、的方方法将脂蛋白分为若干类。法将脂蛋白分为若干类。p常用方法:常用方法:电泳法电泳法和和超速离心法。超速离心法。第十二页,讲稿共一百页哦脂蛋白分类脂蛋白分类应用超速离心法将脂蛋白分为六大类:应用超速离心法将脂蛋白分为六大类:p乳糜微粒(乳糜微粒(CM)p极低密度脂蛋白(极低密度脂蛋白(VLDL)p中密度脂蛋白(中密度脂蛋白(IDL)p低密度脂蛋白(低密度脂蛋白(LDL)p脂蛋白脂蛋白(a)(Lp(a))p高密度脂蛋白(高密度脂蛋白(HDL):):HDL2和和HDL3富含甘油三酯的脂蛋白TG富含胆固醇的脂蛋白Ch,TC比LDL多含一个载脂蛋白以Apo B100为主脂质和蛋白质各占一半第十三页,讲
9、稿共一百页哦脂蛋白分类示意图脂蛋白分类示意图第十四页,讲稿共一百页哦脂蛋白的临床意义脂蛋白的临床意义pCM:颗粒大,颗粒大,一般不致动脉粥样硬化,易诱发胰腺炎一般不致动脉粥样硬化,易诱发胰腺炎pVLDL:颗粒大,在动脉粥样硬化过程中似乎不起主要作用颗粒大,在动脉粥样硬化过程中似乎不起主要作用pLDL:是首要的致是首要的致动脉粥样硬化动脉粥样硬化作用的脂蛋白作用的脂蛋白pLp(a):与动脉粥样硬化相关,可能是独立的危险因素。与动脉粥样硬化相关,可能是独立的危险因素。pHDL:有利于促进外周组织(包括动脉壁)移除胆固醇,从而防有利于促进外周组织(包括动脉壁)移除胆固醇,从而防止止动脉粥样硬化发生,
10、被认为是动脉粥样硬化发生,被认为是抗动脉粥样硬化因子抗动脉粥样硬化因子第十五页,讲稿共一百页哦血脂异常的分型血脂异常的分型p按血脂异常的表型分型(按血脂异常的表型分型(WHO分型法分型法)p按临床简易分型按临床简易分型p按病因分类按病因分类第十六页,讲稿共一百页哦血脂异常的WHO分型法WHO以以临临检检表表型型为为基基础础,根根据据血血浆浆中中各各类类脂脂蛋蛋白白的的含含量量不不同同,建建议议将将血脂异常分为五个表型,其中血脂异常分为五个表型,其中型又分为型又分为a和和b两个亚型。两个亚型。第十七页,讲稿共一百页哦按临床简易分型按临床简易分型p为了方便指导治疗,提出了血脂异常的简易分型法。为了
11、方便指导治疗,提出了血脂异常的简易分型法。p高胆固醇血症:血清高胆固醇血症:血清TC水平增高。水平增高。(LDL)p高甘油三酯血症:血清高甘油三酯血症:血清TG水平增高。水平增高。(CM VLDL)p混合型血脂异常:血清混合型血脂异常:血清TC与与TG水平均增高。水平均增高。p低高密度脂蛋白血症低高密度脂蛋白血症:血清血清HDL-C水平减低。水平减低。第十八页,讲稿共一百页哦高胆固醇血症高胆固醇血症的病因的病因p人体内胆固醇转化为胆汁酸延缓人体内胆固醇转化为胆汁酸延缓p饮食胆固醇高饮食胆固醇高胆固醇摄入量从每日200mg增加为400mg,可升高血胆固醇0.13mmol/L 美国临床试验,健康男
12、性青年,每天饮食中胆固醇摄入量增加100mg,可使血浆胆固醇水平增加0.038mmol/L(1.47mg/dl);而在健康女性青年人中,每天饮食胆固醇摄入增加100mg,则可使血浆胆固醇水平上升0.073mmol/L(2.81mg/dl)p饮食饱和脂肪酸高饮食饱和脂肪酸高一般认为饱和脂肪酸摄入量占总热卡的14%(即多7%),可致血胆固醇增高大约0.52mmol/L(20mg/dl)第十九页,讲稿共一百页哦高胆固醇血症高胆固醇血症的病因的病因p体重增加体重增加 一般认为体重增加大约可使人体血胆固醇升高0.65mmol/Lp年龄效应年龄效应p绝经后妇女绝经后妇女 美国妇女绝经后总胆固醇可增高大约0
13、.52mmol/Lp其他因素其他因素 个体的胆固醇吸收率、合成率、肝脏胆汁分泌率以及体内LDL分解代谢率差异 载脂蛋白E的基因型和载脂蛋白AIV多态性 家族性Apo B100缺陷是目前已知引起LDL在体内分解代谢缓慢的原因之一第二十页,讲稿共一百页哦重度高胆固醇血症重度高胆固醇血症血浆胆固醇浓度超过血浆胆固醇浓度超过7.51mmol/L 或或LDL-C大于大于5.44mmol/Lp重度高胆固醇血症:杂合子型家族性高胆固醇血症(FH)p在一般人群中,杂合子型FH的发病率为1/500,而重度高胆固醇血症在成人中则为5/100。显然,许多重度高胆固醇血症是由于其他基因异常所致第二十一页,讲稿共一百页
14、哦按病因分类按病因分类p原发性血脂异常:原发性血脂异常:p 家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症p 家族性载脂蛋白缺陷症家族性载脂蛋白缺陷症p 家族性混合性血脂异常家族性混合性血脂异常p 家族性异常家族性异常-脂蛋白血症脂蛋白血症p 家族性高甘油三酯血症家族性高甘油三酯血症p 家族性高脂蛋白家族性高脂蛋白(a a)血症血症p 家族性血脂异常性高血压家族性血脂异常性高血压p由于脂质和脂蛋白代谢先天性缺陷(或遗传性缺陷)由于脂质和脂蛋白代谢先天性缺陷(或遗传性缺陷)以及某些环境因素(包括饮食、营养和药物),通过以及某些环境因素(包括饮食、营养和药物),通过未知的机理而引起未知的机理而引起第二十二页
15、,讲稿共一百页哦按病因分类按病因分类p继发性血脂异常继发性血脂异常p 许多代谢性疾病、某些疾病状态、激素和药物等引起p糖尿病糖尿病p肾脏疾病肾脏疾病:如肾病综合征p肥胖:肥胖:腹部肥胖者比臀部肥胖者甘油三酯升高更为明显p脂肪营养不良脂肪营养不良(脂肪代谢障碍脂肪代谢障碍)p高尿酸血症高尿酸血症:大约有80%的痛风患者有高甘油三酯血症p (过量摄入单糖、大量饮酒和噻嗪类药物)p糖元累积症糖元累积症(I型型):以葡萄糖-6-磷酸酶缺乏为特征p异型蛋白血症异型蛋白血症:系统性红斑狼疮或多发性骨髓患者p性激素的影响性激素的影响p营养因素营养因素 我国以高糖低脂为特点 饮酒有明显影响p药物药物 钙拮抗剂
16、、血管紧张素转换酶抑制剂、雌激素、糖皮质激素p生活方式生活方式 体育锻炼、吸烟第二十三页,讲稿共一百页哦 原因原因 血浆胆固醇升高血浆胆固醇升高 血浆甘油三酯升高血浆甘油三酯升高甲状腺功能低下甲状腺功能低下 +糖尿病糖尿病 +肾病综合征肾病综合征 +肾功能衰竭肾功能衰竭 +阻塞性黄疸阻塞性黄疸 +糖原累积病糖原累积病 +多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 +神经性厌食神经性厌食 +生长激素缺乏生长激素缺乏 +脂肪萎缩病脂肪萎缩病 +急性卟啉症急性卟啉症 +利尿剂利尿剂 +-阻滞剂阻滞剂 +雌激素雌激素 +孕激素孕激素 +糖皮质激素糖皮质激素 +微粒体酶诱导剂微粒体酶诱导剂 +树脂类药树脂类药 +继发性高
17、脂血症的常见原因继发性高脂血症的常见原因第二十四页,讲稿共一百页哦血脂异常的临床表现血脂异常的临床表现主要包括两方面主要包括两方面:p脂质在真皮内沉积所引起的脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤黄色瘤p脂质在血管内皮沉积所引起的脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化动脉粥样硬化 高脂血症时黄色瘤发生率不高高脂血症时黄色瘤发生率不高 动脉粥样硬化的发生和发展需要时间长动脉粥样硬化的发生和发展需要时间长 多数高脂血症患者并无任何症状和异常体征多数高脂血症患者并无任何症状和异常体征 高脂血症则常常是在血液生化检验时被发现的高脂血症则常常是在血液生化检验时被发现的第二十五页,讲稿共一百页哦血脂异常的临床表现
18、血脂异常的临床表现p血脂高于同性别正常值血脂高于同性别正常值p高密度脂蛋白低于同性别正常值高密度脂蛋白低于同性别正常值p多伴有脂肪肝和肥胖多伴有脂肪肝和肥胖p可出现角膜弓和脂血症眼底改变可出现角膜弓和脂血症眼底改变p可并发高血压、糖尿病、动脉硬化等可并发高血压、糖尿病、动脉硬化等第二十六页,讲稿共一百页哦血脂异常的检出血脂异常的检出p为了及时发现和检出血脂异常,建议为了及时发现和检出血脂异常,建议20岁以上成年人至岁以上成年人至少每少每5年测量年测量1次空腹血脂:包括次空腹血脂:包括TC,LDL-C,HDL-C和和TG。p建议建议40岁以上男性和绝经期后女性每年均应进行血脂岁以上男性和绝经期后
19、女性每年均应进行血脂检查。检查。p缺血性心血管病及其高危人群应每缺血性心血管病及其高危人群应每36个月测定个月测定1次血脂。次血脂。因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时24小时内检小时内检测血脂测血脂第二十七页,讲稿共一百页哦血脂异常的检出血脂异常的检出p血脂检查的重点对象血脂检查的重点对象u已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化疾病者u有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者u有冠心病或周围动脉粥样硬化疾病家族史者,尤其是直系亲属中有早发病或早病死者u有黄色瘤或黄疣者u有家族性血脂异常者u可考虑的对象:40岁以上男性;绝经期后女性第二十八页,讲稿共一百页哦血
20、脂异常的诊断血脂异常的诊断p实验室血脂检查实验室血脂检查1.项目:血清TC、血清HDL-C、血清TG、血清LDL-C2.注意:受检者在血脂检查前的最后一餐,忌进高脂肪食物及饮酒,并应空腹12小时以上。3.复查:如首次检测发现异常则宜复查禁食12-14小时后的血脂水平,1-2周内血清胆固醇水平可有10的变异,实验室的变异容许在3以内。在判断是否存在血脂异常或决定防治措施之前,至少应有2次血标本检查的记录。第二十九页,讲稿共一百页哦血脂异常的诊断血脂异常的诊断p目前尚无统一方法。目前尚无统一方法。过去采用统计学中的百分数法过去采用统计学中的百分数法,即取人群的第即取人群的第90或或95百分数百分数
21、作为上限作为上限,超过上限即认为是血脂过高。超过上限即认为是血脂过高。p 美国则采用血浆胆固醇水平的第美国则采用血浆胆固醇水平的第75-90百分位数定为中度胆百分位数定为中度胆固醇增高或中度危险固醇增高或中度危险,第第90百分位数以上定为重度胆固醇增高百分位数以上定为重度胆固醇增高或高度危险。或高度危险。p这两个标准是考虑了血浆胆固醇水平的增高与冠心病危险性这两个标准是考虑了血浆胆固醇水平的增高与冠心病危险性的增加需要治疗两方面因素决定的。的增加需要治疗两方面因素决定的。第三十页,讲稿共一百页哦血脂水平分层标准pTC,LDL-C的合适范围的合适范围第三十一页,讲稿共一百页哦血脂异常危险分层注:
22、其他危险因素包括年龄(男45岁,女55以上),吸烟、低HDL-C,肥胖,和早发缺血性心血管病家族史第三十二页,讲稿共一百页哦治疗目的治疗目的*-调整血脂,恢复正常调整血脂,恢复正常 降低心血管事件的发生率降低心血管事件的发生率首要目标首要目标*-降降LDL-C三、治疗三、治疗第三十三页,讲稿共一百页哦2012 ADA糖尿病指南糖尿病指南推荐:推荐:p 合并心血管疾病的糖尿病患者控制合并心血管疾病的糖尿病患者控制LDL-C1.8mmol/L,或较基线状态降低或较基线状态降低30%40%p无心血管疾病的糖尿病患者无心血管疾病的糖尿病患者LDL-C2.6 mmol/L pTG1.7 mmol/L,H
23、DL-C男性男性1.04 mmol/L,女性,女性1.40 mmolL 第三十四页,讲稿共一百页哦2011 ESC/EAS血脂防治指南血脂防治指南 p1型糖尿病患者,尤其是合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者,型糖尿病患者,尤其是合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者,LDL-C降低至少降低至少30%p2型糖尿病患者,合并心血管疾病或慢性肾病,无心血管疾病型糖尿病患者,合并心血管疾病或慢性肾病,无心血管疾病且年龄大于且年龄大于40岁、合并岁、合并1个或者多个其他心血管疾病危险因素个或者多个其他心血管疾病危险因素(高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病)或合并靶(高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心
24、血管疾病)或合并靶器官损伤的器官损伤的2型糖尿病患者,型糖尿病患者,LDL-C1.8 mmol/L或或LDL-C降幅降幅50%p除上述人群,所有除上述人群,所有2型糖尿病患者型糖尿病患者LDL-C均应均应2.5 mmol/Lp未将未将HDL-C推荐为治疗靶点,推荐为治疗靶点,TC仅在高仅在高TG血症时被考虑,但将血症时被考虑,但将非非HDL-C和脂蛋白(和脂蛋白(Apo)B作为继作为继LDL-C后的次要控制目标后的次要控制目标 第三十五页,讲稿共一百页哦血脂异常的治疗原则血脂异常的治疗原则p原发性血脂异常原发性血脂异常终身性代谢混乱,持续治疗终身性代谢混乱,持续治疗p应根据是否已有冠心病或冠心
25、病等危症以及有无心血管应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素,结合血脂水平进行全面评价以决定治疗措施危险因素,结合血脂水平进行全面评价以决定治疗措施及血脂的目标水平及血脂的目标水平p饮食治疗和改善生活方式饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施是血脂异常治疗的基础措施p他汀类他汀类是调脂治疗的基石是调脂治疗的基石 p根据血脂异常的类型及治疗目的,选择合适的调脂根据血脂异常的类型及治疗目的,选择合适的调脂药物。需要定期进行调脂疗效和药物不良反应监测药物。需要定期进行调脂疗效和药物不良反应监测第三十六页,讲稿共一百页哦非药物治疗非药物治疗-治疗性生活方式改变治疗性生活方式改
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