颅内压增高病人的护理 (2)优秀课件.ppt

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1、颅内压增高病人的护理颅内压增高病人的护理第1页，本讲稿共27页颅脑损伤病例颅脑损伤病例 患者：王某，男性，43岁，已婚，因颅脑外伤后头痛，频繁呕吐2d，于2000年2月2日急诊收入住院。【病史】【病史】病人于2000年2月1日因骑摩托车与机动车相撞致头部外伤后3h入医院急诊。入院时诉头痛、频繁呕吐。BP：16/10kpa,GCS评分11分；双瞳孔2、等大等圆、光反应好，无眼球震颤，耳鼻无活动性出血，颈软，腹软，左侧季肋部有压痛，四肢活动可，上下肢肌力5级，肌张力正常，病理反射（-）。颅脑CT见颅内血肿、脑挫裂伤。经脱水治疗后，症状无明显改善且意识障碍逐渐加重，复查CT见血肿增大，于2月2日急诊

2、收住入院。第2页，本讲稿共27页病例【辅助检查】【辅助检查】1.颅脑CT（2月1日）右额颞脑挫裂伤伴脑内血肿、左颞顶硬膜外血肿、左顶头皮血肿。2.颅脑CT（2月2日）左颞硬膜外血肿增大。3.胸片 左侧第九、十肋骨骨折。4.腹部CT 肝脾未见异常。【医学诊断】【医学诊断】1.左顶头皮血肿。2.右额颞脑挫裂伤伴脑内血肿。3左颞顶硬膜外血肿。4左侧第九、十肋骨骨折。第3页，本讲稿共27页【住院经过】【住院经过】病人急诊入院后在进行必要检查及紧急术前准备后(包括向家属作有关疾病和手术方式的介绍、手术前后的具备配合方法及意义，并做好心理护理),早全麻下行双侧开颅血清除术,置气管插管及硬脑膜外引流管各1根

3、。术后病人未清醒回病房，严密观察病人生命体征、意识及瞳孔的动态变化，给予心电监护。做好硬膜外引流管的固定、通畅，观察引流液的色、质、量。保持呼吸道通畅，予持续吸氧，气道内湿化。禁食，并给予积极的脱水、抗炎、止血、抗癫痫和支持治疗。由于病人双侧均有手术伤口，且头顶部有头皮血肿，故需特别做好伤口护理。手术后h，病人神志恍惚，躁动，予拔除气管插管，病人评分分，予超声雾化吸入治疗术后第d，病人评分分，给予流质饮食；病人体温摄氏度，给予物理降温；急查血常规，：11.4109L；调整抗菌药物治疗，继续加强对病人生命体征、意识状态的观察；注意伤口皮肤保护，做好基础护理，防止并发症的发生。术后第2d，病人GC

4、S评分14分，体温38摄氏度，拔除硬脑膜外引流管，观察伤口有无渗液。术后第3d，病人GCS评分15分，体温37.5摄氏度，给予半流质饮食，停止吸氧，继续抗炎、抗癫痫治疗。术后第5d，病人生命体征平稳，神志清醒，甘露醇治疗减量。术后第7d伤口拆线，伤口I/甲愈合。术后第8d，病人生命体征平稳，四肢活动良好，准予出院。第4页，本讲稿共27页学习目标学习目标n掌握颅内压增高病人的临床表现、护理诊断及护理措施n熟悉颅内压增高病人的治疗原则、健康教育n了解颅内压增高病人的病因、辅助检查第5页，本讲稿共27页病因病因u颅脑损伤u颅内肿瘤u颅内感染、脑脓肿等u脑血管疾病第6页，本讲稿共27页临床表现临床表现

5、u头痛 为颅高压最常见症状，特点为进行性或阵发性加重，清早起床时明显，或可夜间痛醒。头痛一般位于双颞及前额，后颅窝病变头痛多在颈部。常在咳嗽或喷嚏等用力动作时加剧。第7页，本讲稿共27页临床表现临床表现u呕吐 当头痛剧烈时可伴有恶心、呕吐。呕吐呈喷射性，易发生于饭后，吐后头痛可有所缓解。第8页，本讲稿共27页视乳头水肿 是颅高压的重要客观体征之一。急性颅高压时少见，而慢性颅高压如脑瘤病人，70%以上均有视乳头水肿。多数为双侧性，但两侧水肿的程度不一定相等。早期不影响视力，随着视乳头水肿的加重，可继发视神经萎缩，视力减退、渐至失明。第9页，本讲稿共27页临床表现临床表现u颅内压增高患者可有展神经

6、麻痹、复视、黑朦、智力减退、表情淡漠、血压升高、脉搏徐缓，儿童颅高压常有头围增大、颅缝分离、头皮静脉扩张、前囟门隆起张力增高等。第10页，本讲稿共27页治疗原则治疗原则处理原发病如对占位性病变手术切除，脑积水采用脑脊液分流术等，对病因未查明或一时不能解除病因者应采用降低颅内压、减轻脑水肿的措施：如脱水治疗、激素治疗、冬眠低温治疗等第11页，本讲稿共27页护理诊断护理诊断u头痛 与颅内压增高有关。u体温过高 与体温调节中枢紊乱有关。u思维过程改变 与颅内压增高有关。u营养失调：低于机体需要量 与呕吐、长期不能进食有关。u清理呼吸道无效 与意识障碍有关。u潜在并发症：脑疝第12页，本讲稿共27页护

7、理措施护理措施u一般护理、体位、吸氧、饮食与补液 第13页，本讲稿共27页护理措施护理措施u严密观察病情 u 密切观察病人生命体征的变化、意识状态、瞳孔的改变、有无“三主征”的出现。有条件者可作颅内压监护。第14页，本讲稿共27页护理措施护理措施u降低颅内压，减轻脑水肿 1、脱水治疗 2、激素应用 3、冬眠低温疗法或亚低温疗法4、辅助过度换气 第15页，本讲稿共27页护理措施护理措施u脑疝的护理 当颅内压持续增高时，病人有发生脑疝的危险，应迅速采取脱水治疗，密切观察尿量及脱水效果。保持呼吸道通畅，给予氧气吸入3L/min，准备气管插管或切开用物及呼吸机。密切观察生命体征、意识及瞳孔的变化，15

8、30min观察并记录一次。紧急做好特殊检查准备和术前准备。第16页，本讲稿共27页【护理】【护理】（一）（一）手术前护理手术前护理1 1脑组织灌注异常脑组织灌注异常 与头部外伤后颅内血肿、颅内压增高有关。与头部外伤后颅内血肿、颅内压增高有关。（1）护理目标：通过积极的药物治疗，病人能维持良好的脑灌注状态，不使意识状态进一步恶化，无脑疝的发生。（2）护理措施1）对病人的症状，意识状态，GCS评分，生命体征及瞳孔的动态变化加强监测。2）保持病室安静，减少对病人的各种刺激。3）保持呼吸道通畅，避免头颈部的扭曲。4）确保氧疗效果，减轻脑水肿。5）确保脱水药物的正确使用，观察脱水效果以及有无水，电解质的

9、失衡，正确记录出入水量。（3）护理评价：病人在手术前未发生脑疝等严重的脑组织灌注异常。第17页，本讲稿共27页2.疼痛疼痛 与脑外伤后颅内压与脑外伤后颅内压增高有关。增高有关。（1）护理目标：通过脱水治疗，降低颅内压，使病人的头痛症状减轻。（2）护理措施1）倾听病人的主述，评估疼痛原因及疼痛的程度。2）甘露醇250ml，每日4次，静脉快速滴注，用药后观察疗效。3）白蛋白10g，每日2次。（3）护理评价：病人在刚使用脱水药物的1h内疼痛略有缓解，但随后疼痛症状又逐渐加重。第18页，本讲稿共27页3.知识缺乏（家属）知识缺乏（家属）与病情发生、与病情发生、发展、需手术治疗有关发展、需手术治疗有关。

10、（1）护理目标：家属能理解病情的发生，发展及手术的重要性，并能描述术后一般恢复过程。（2）护理措施1）评估家属对疾病发生，发展等知识的了解情况。2）告诉家属监测设备及频繁评估检查的必要性。3）简单介绍各种药物的作用。4）介绍目前病人的病情，手术的必要性及术中，术后可能出现的并发症，术后的一般恢复过程及康复所需的时间。（3）护理评价：家属能理解手术的重要性，积极配合术前的各项检查和准备工作，于2月2日急诊在全麻下行硬脑膜下血肿清除术。第19页，本讲稿共27页4.有受伤的可能有受伤的可能 与病人外伤后意识障碍与病人外伤后意识障碍逐渐加重有关。逐渐加重有关。（1）护理目标：病人无意外事故发生。（2）

11、护理措施1）给予有护架的病床，防止病人发生坠床事故。2）对病人的四肢给以保护性约束3）将病人的头向一边以防病人频繁呕吐导致误吸。4）向家属说明给予病人保护性约束的必要性，以配合治疗。（3）护理评价：家属和护理人员协力，保证病人的安全。第20页，本讲稿共27页（二）手术后护理（二）手术后护理1低效型呼吸形态低效型呼吸形态 与病人全麻术后、昏迷等有关。与病人全麻术后、昏迷等有关。（1）护理目标：病人无肺炎及肺不张发生，保持呼吸道通顺，护膝平稳。（2）护理措施1）将病人头部抬高30度，头偏向一边，保持舒适体位。2）气管插管内用生理盐水持续湿化，保证痰液有效咳出。3）每2h翻身、拍背。4）气管插管拔除

12、后予超生雾化吸入，20min/次，每日2次，并加强吸痰。5）给予低浓度、低流量持续吸氧，监测血氧饱和度和血气分析。（3）护理评价：病人未发生肺炎及肺不张，术后第2d拔除气管插管。第21页，本讲稿共27页2有颅内压增高，脑疝发生的可能有颅内压增高，脑疝发生的可能 与病人与病人神经系统疾病，术后出血和脑水肿有关。神经系统疾病，术后出血和脑水肿有关。（1）护理目标：予适当的治疗和护理，安全度过脑水肿期，防止脑疝发生。（2）护理措施1）给予安静、舒适、安全的环境。2）正确使用脱水药物，同时控制每日入水量。3）保证抗癫痫药物的使用，防止癫痫的发生而加重脑水肿。4）严密观察病人的心率，血压、瞳孔、意识的变

13、化情况，有无CCS平分下降、意识障碍程度加重。5）不随意搬动病人头部，以防血肿再次产生。6）保持硬脑膜外引流管的通畅，观察引流的色、质、量及流出的速度。7）保持气道通常，予吸氧。（3）护理评价：病人在病程中未出现严重的颅内压增高、无脑疝的形成。第22页，本讲稿共27页3有感染的危险有感染的危险 与手术及术后放置各种导管与手术及术后放置各种导管以及长期卧床有关。以及长期卧床有关。（1）护理目标；病人体温正常，无肺炎、伤口感染、尿路感染等并发症。（2）护理措施1）观察病人体温的变化，病人术后第1天体温39摄氏度，给予物理降温，急查血常规见白细胞升高，根据医嘱，及时调整抗菌药物。2）加强口腔护理，观

14、察有无口腔粘膜溃破。3）加强翻身、拍背、防止肺炎发生。4）注意保护病人头部两侧的手术伤口，每2小时1次改变头部位置，受压部位给予气圈保护，保持伤口干燥，每日更换敷料。观察病人头顶部血肿的吸收情况，防止皮肤破损及局部感染。5）合理使用抗生素。6）保持引流管的通畅，严格遵守无菌操作原则。（3）护理评价；术后第2天，病人的体温有所降低，为38摄氏度，术后第3天，病人的体温为37。5摄氏度，术后第4天后病人体温平稳，未发生肺炎、伤口感染以及尿路感染。第23页，本讲稿共27页4有皮肤完整性受损的危险期有皮肤完整性受损的危险期 与病与病人手术后卧床、出汗较多有关。人手术后卧床、出汗较多有关。（1）护理目标

15、；病人皮肤清洁，感觉舒适，未出现皮肤破损等并发症。（2）护理措施1）保持床单位的清洁干燥，每日更换床单1次。2）每日用热水擦洗2次，并予皮肤皱折处涂以扑粉。3）予气垫床，枕部及骶尾部垫气圈，加强翻身，骨突处予红花油按摩。4）保持较好的温湿度，室温在20摄氏度左右。5）观察皮肤情况，特别是双侧手术伤口的保护，防止头顶部头皮血肿处皮肤破损。（3）护理评价；病人皮肤清洁、干燥、未出现皮肤感染及压疮等并发症，手术伤口I/甲愈合。第24页，本讲稿共27页5自理缺陷害自理缺陷害 与病人手术创伤大，术后早期昏迷，与病人手术创伤大，术后早期昏迷，中期及后期身体虚弱，无法进行日常生活自理有关。中期及后期身体虚弱

16、，无法进行日常生活自理有关。（1）护理目标；病人在护士及家属的协助下，达到部分至全部生活自理。（2）护理措施1）手术后初期，病人昏迷，提供病人全部补偿护理系统，做好皮肤、头发、口腔护理及各种引流管的护理，加强翻身拍背，给予流质饮食。2）了解病人每日活动及自理能力受限程度。3）术后2小时拔除气管插管后，病人神志转清，向病人及家属说明早期活动的重要性，并帮助病人活动膝关节、肘关节、握拳等，尽早恢复功能。术后第4天，协助病人从床上坐起，术后第6天协助病人下床活动。（3）护理评价；术后不同时期，根据病人的病情，采用不同的护理系统，为病人提供护理，出院时，病人生活基本自理。第25页，本讲稿共27页6疼痛

17、疼痛 与气管插管拔除后咽喉疼痛与气管插管拔除后咽喉疼痛及术后伤口疼痛有关及术后伤口疼痛有关。（1）护理目标；病人疼痛减轻，耐受程度提高，能掌握一些减轻疼痛的技巧。（2）护理措施1）倾听病人主诉，评估疼痛原因及疼痛程度。2）保持室温20摄氏度，湿度5060，环境安静舒适。3）术后第3天起进食微冷、软、滑的流质饮食，以及清凉喉片，以减轻咽喉部疼痛。4）每日2次雾化吸入，连续3天，使咽喉部红肿尽快消退。5）避免压迫头部伤口，受压部位予气圈减压，以减轻伤口压痛。6）各类操作尽量轻柔。（3）护理评价：病人能耐受伤口疼痛。第26页，本讲稿共27页7知识缺乏与术后康复知识缺乏有关。知识缺乏与术后康复知识缺乏有关。（1）护理目标：病人能了解康复知识的内容，并能主动进行康复训练。（2）护理措施1）与病人交谈，了解病人的心理顾虑，鼓励病人树立战胜疾病的信心，保持愉快的心情。2）鼓励并指导病人进行适当的活动，先在床上活动，协助下床活动，以后可进行一些力所能及的家务及体育活动，如扫地、烧水、打太极拳、散步等。3）给予均衡饮食，同时注意饮食的色、香、味以增进食欲。4）嘱病人继续服用抗癫痫药物，定期门诊随访，并告之病人专科门诊时间，以免病人来回奔波。（3）护理评价：病人能按照指导进行康复锻炼。第27页，本讲稿共27页