胎母输血综合征课件.ppt

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1、关于胎母输血综合征现在学习的是第1页，共27页停经停经停经停经6 6周出现轻微恶心等早孕反应，周出现轻微恶心等早孕反应，周出现轻微恶心等早孕反应，周出现轻微恶心等早孕反应，孕孕1818周感胎动，周感胎动，周感胎动，周感胎动，孕孕1515周起开始定期产检，周起开始定期产检，周起开始定期产检，周起开始定期产检，孕孕孕孕28282828周糖筛周糖筛周糖筛周糖筛9.13mmol/L9.13mmol/L9.13mmol/L9.13mmol/L，OGTT:4.71-7.78-7.88-8.74mmol/L,OGTT:4.71-7.78-7.88-8.74mmol/L,OGTT:4.71-7.78-7.88

2、-8.74mmol/L,OGTT:4.71-7.78-7.88-8.74mmol/L,单项异常单项异常单项异常单项异常控制饮食治疗，血糖控制较好，控制饮食治疗，血糖控制较好，控制饮食治疗，血糖控制较好，控制饮食治疗，血糖控制较好，孕孕孕孕39+339+3周，自觉胎动无明显减少，周，自觉胎动无明显减少，周，自觉胎动无明显减少，周，自觉胎动无明显减少，门诊胎心监护提示可疑正弦曲线门诊胎心监护提示可疑正弦曲线。现病史现病史现在学习的是第2页，共27页平素月经规律平素月经规律3/33-373/33-37天天末次月经末次月经20072007年年1111月月1212日日 人流人流2 2次（末次人流次（末次

3、人流20062006年）年）婚育史婚育史现在学习的是第3页，共27页宫底高度宫底高度32cm，腹围，腹围102cm102cm，估计胎儿体重，估计胎儿体重，估计胎儿体重，估计胎儿体重3300g胎方位胎方位LOA，胎心，胎心，胎心，胎心 150150次次/分分先露部浅定，先露部浅定，宫缩宫缩 无无坐骨结节间径坐骨结节间径8.0cm产检产检现在学习的是第4页，共27页B超：超：2008年年08月月08日日 BPD 9.3cm，FL 7.2cm，AC 33.2cm，HC 32.9cm，AFI 14.7cm，S/D 2.52 辅助检查辅助检查现在学习的是第5页，共27页入院诊断入院诊断1、孕、孕3产产0

4、 孕孕39+3周周 LOA待产待产2、胎儿窘迫？、胎儿窘迫？3、妊娠期糖耐量受损、妊娠期糖耐量受损现在学习的是第6页，共27页急诊急诊急诊急诊B超检查排除胎盘早剥；超检查排除胎盘早剥；超检查排除胎盘早剥；超检查排除胎盘早剥；胎心监护提示可疑正弦曲线；胎心监护提示可疑正弦曲线；人工破膜，羊水清亮，予人工破膜，羊水清亮，予人工破膜，羊水清亮，予人工破膜，羊水清亮，予OCT试验；试验；OCT可疑阳性，考虑胎儿窘迫；可疑阳性，考虑胎儿窘迫；可疑阳性，考虑胎儿窘迫；可疑阳性，考虑胎儿窘迫；立即进行术前准备，急诊在腰硬联合麻醉下，立即进行术前准备，急诊在腰硬联合麻醉下，行子宫下段剖宫产术行子宫下段剖宫产术

5、 诊治经过诊治经过现在学习的是第7页，共27页术中羊水色清，约术中羊水色清，约术中羊水色清，约术中羊水色清，约200ml,术前及术中累计羊水量术前及术中累计羊水量约约500ml500ml；以以以以LOALOA位娩一活男婴，体重位娩一活男婴，体重3280g3280g，新生儿皮肤，新生儿皮肤苍白，呈重度窒息，苍白，呈重度窒息，1分钟评分钟评分钟评分钟评2分，分，5分钟评分钟评分钟评分钟评7 7分；分；分；分；胎盘胎膜娩出完整，脐带苍白，直径约胎盘胎膜娩出完整，脐带苍白，直径约0.8 cm；手术顺利，术中出血约手术顺利，术中出血约手术顺利，术中出血约手术顺利，术中出血约200ml200ml；儿科回报

6、儿科回报：新生儿血：新生儿血Hb 30g/LHb 30g/L。手术情况手术情况现在学习的是第8页，共27页1.孕孕3 3产产1 1 孕孕39+339+3周周 LOALOA剖宫产；剖宫产；2.2.胎儿窘迫；胎儿窘迫；3.3.新生儿窒息（重度）新生儿窒息（重度）;4 4.胎母输血综合征胎母输血综合征；5.5.妊娠期糖耐量受损；妊娠期糖耐量受损；6.6.新生儿贫血（重度）新生儿贫血（重度）术后诊断术后诊断现在学习的是第9页，共27页正弦正弦：基线：基线：基线：基线120-160bpm120-160bpm，长变异，长变异5-15bpm/min 5-15bpm/min 5-15bpm/min 5-15b

7、pm/min 规规规规则波动，无短变异，无加速。则波动，无短变异，无加速。则波动，无短变异，无加速。则波动，无短变异，无加速。轻度轻度轻度轻度5-15bpm/min5-15bpm/min，与，与，与，与用药相关用药相关用药相关用药相关，如：安定、硬，如：安定、硬膜外麻醉；膜外麻醉；中度中度中度中度16-24min/min16-24min/min16-24min/min16-24min/min，与胎儿吸吮或，与胎儿吸吮或，与胎儿吸吮或，与胎儿吸吮或脐带原因脐带原因，暂时，暂时，暂时，暂时缺氧或催产素缺氧或催产素缺氧或催产素缺氧或催产素用药有关；用药有关；重度重度重度重度25bpm/min25bp

8、m/min25bpm/min25bpm/min，与胎儿贫血有关。，与胎儿贫血有关。，与胎儿贫血有关。，与胎儿贫血有关。一般认为，产前正弦波动与一般认为，产前正弦波动与胎儿贫血、水肿胎儿贫血、水肿胎儿贫血、水肿胎儿贫血、水肿有关；有关；如间断出现，变异正常时为假性正弦曲线。如间断出现，变异正常时为假性正弦曲线。正弦曲线正弦曲线现在学习的是第10页，共27页现在学习的是第11页，共27页现在学习的是第12页，共27页 (fetomaternal hemorrhage,FMH)指一定量胎儿血液通过破损的胎盘绒毛进入母指一定量胎儿血液通过破损的胎盘绒毛进入母体血循环体血循环,引起胎儿失血以及母亲和胎儿

9、溶血性引起胎儿失血以及母亲和胎儿溶血性反应的临床征候群。反应的临床征候群。是胎儿是胎儿非免疫性水肿非免疫性水肿的主要病因之一。的主要病因之一。1.1.1.1.胎儿失血超过胎儿失血超过150ml150ml或接近胎儿总血量的或接近胎儿总血量的 50%50%；2.胎儿失血超过胎儿失血超过胎儿失血超过胎儿失血超过 80ml80ml。胎母输血综合征胎母输血综合征现在学习的是第13页，共27页96-98%的妊娠妇女血循环中均有少量的妊娠妇女血循环中均有少量的妊娠妇女血循环中均有少量的妊娠妇女血循环中均有少量(2 mL)胎儿血液；分娩时胎儿血液；分娩时胎儿血液；分娩时胎儿血液；分娩时,50%,50%,50%

10、,50%妊娠妇女血循环中可以检测妊娠妇女血循环中可以检测妊娠妇女血循环中可以检测妊娠妇女血循环中可以检测到胎儿红细胞到胎儿红细胞到胎儿红细胞到胎儿红细胞,但不会出现临床症状；但不会出现临床症状；但不会出现临床症状；但不会出现临床症状；胎母输血根据胎儿失血胎母输血根据胎儿失血胎母输血根据胎儿失血胎母输血根据胎儿失血 80ml或或或或 150ml 150ml 的不同定义，的不同定义，发病率为发病率为 1/1000-1/30001/1000-1/3000；围生儿死亡率为围生儿死亡率为围生儿死亡率为围生儿死亡率为 33-50%；约约约约 3.4%胎死宫内由胎死宫内由FMHFMH所致；所致；所致；所致；

11、新生儿死亡中新生儿死亡中FMH占占 0.04%。流行病学流行病学现在学习的是第14页，共27页病因不清楚病因不清楚（82%82%）。）。）。）。子宫强烈收缩使绒毛破坏子宫强烈收缩使绒毛破坏子宫强烈收缩使绒毛破坏子宫强烈收缩使绒毛破坏:自然流产、人工流产及自然流产、人工流产及自然流产、人工流产及自然流产、人工流产及催产素引产；催产素引产；催产素引产；催产素引产；胎盘和脐带病变胎盘和脐带病变胎盘和脐带病变胎盘和脐带病变：胎盘早剥、血管前置：胎盘早剥、血管前置：胎盘早剥、血管前置：胎盘早剥、血管前置/胎盘植入、胎盘植入、胎盘植入、胎盘植入、绒毛膜血管瘤绒毛膜血管瘤绒毛膜血管瘤绒毛膜血管瘤/绒毛膜癌、

12、脐静脉血栓形成；绒毛膜癌、脐静脉血栓形成；母体创伤母体创伤母体创伤母体创伤：腹部直接创伤：腹部直接创伤：腹部直接创伤：腹部直接创伤操作或手术操作或手术：羊膜腔穿刺、脐带穿刺、外转胎位术、：羊膜腔穿刺、脐带穿刺、外转胎位术、：羊膜腔穿刺、脐带穿刺、外转胎位术、：羊膜腔穿刺、脐带穿刺、外转胎位术、剖宫产剖宫产剖宫产剖宫产病因病因现在学习的是第15页，共27页急性失血急性失血急性失血急性失血 胎儿血容量胎儿血容量胎儿血容量胎儿血容量50%:胎儿低血容量休胎儿低血容量休胎儿低血容量休胎儿低血容量休 克甚至死亡；克甚至死亡；克甚至死亡；克甚至死亡；慢性失血慢性失血慢性失血慢性失血：胎儿水肿及胎儿生长受限

13、胎儿水肿及胎儿生长受限胎儿水肿及胎儿生长受限胎儿水肿及胎儿生长受限(FGR)FGR)除胎盘外胎儿所有组织血管阻力增加除胎盘外胎儿所有组织血管阻力增加 流体静压升高流体静压升高发病机制发病机制现在学习的是第16页，共27页FMHFMH早期缺乏临床表现早期缺乏临床表现 急性急性FMHFMH：一过性恶心一过性恶心,呼吸困难呼吸困难,血压降低血压降低血压降低血压降低 母胎血型不合母胎血型不合母胎血型不合母胎血型不合 发热寒战发热寒战 Rh 血型不合血型不合 胎儿溶血性贫血、水肿、黄疸胎儿溶血性贫血、水肿、黄疸FMH晚期表现晚期表现 三联征三联征三联征三联征 胎动减少或消失胎动减少或消失 胎心监护胎心监

14、护胎心监护胎心监护 典型的典型的典型的典型的正弦曲线正弦曲线正弦曲线正弦曲线图形图形 胎心基线变异减少胎心基线变异减少 晚期减速晚期减速 B 超提示胎儿水肿，超提示胎儿水肿，超提示胎儿水肿，超提示胎儿水肿，FGR 临床表现临床表现现在学习的是第17页，共27页宫内宫内宫内宫内 胎儿贫血、胎儿水肿、胎儿贫血、胎儿水肿、胎儿贫血、胎儿水肿、胎儿贫血、胎儿水肿、FGR、死胎死胎产时产时产时产时 非脐带胎盘因素引起的严重贫血非脐带胎盘因素引起的严重贫血,心动心动 过缓过缓,皮肤苍白不能用苍白窒息解释皮肤苍白不能用苍白窒息解释皮肤苍白不能用苍白窒息解释皮肤苍白不能用苍白窒息解释,肌张力减低肌张力减低肌张

15、力减低肌张力减低,低低ApgarApgarApgarApgar评分评分,复苏不满复苏不满复苏不满复苏不满 意，血红蛋白低，输血后可矫正意，血红蛋白低，输血后可矫正意，血红蛋白低，输血后可矫正意，血红蛋白低，输血后可矫正新生儿新生儿新生儿新生儿 贫血、心力衰竭、休克贫血、心力衰竭、休克 中枢神经系统功能障碍、呼吸窘迫、中枢神经系统功能障碍、呼吸窘迫、中枢神经系统功能障碍、呼吸窘迫、中枢神经系统功能障碍、呼吸窘迫、肝脾肿大、肝脾肿大、肝脾肿大、肝脾肿大、DICDIC、肺出血、心脏扩、肺出血、心脏扩、肺出血、心脏扩、肺出血、心脏扩 大、肾功能衰竭等大、肾功能衰竭等临床表现临床表现现在学习的是第18页

16、，共27页GiacoiaGiacoia报道报道,FMHFMH临床表现临床表现 新生儿贫血新生儿贫血新生儿贫血新生儿贫血(35.2%)孕妇主诉胎动减少或消失孕妇主诉胎动减少或消失(26.8%)不明原因的死胎不明原因的死胎不明原因的死胎不明原因的死胎(12.5%)胎儿水肿胎儿水肿胎儿水肿胎儿水肿(7.5%)(7.5%)胎儿窘迫胎儿窘迫胎儿窘迫胎儿窘迫(6.6%)(6.6%)宫内生长受限宫内生长受限(3.3%)临床表现临床表现现在学习的是第19页，共27页产前产前产前产前 临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：胎动减少或消失胎动减少或消失 三联征三联征三联征三联征 胎心监护：胎心监护：胎心监护：胎

17、心监护：SHR B B超：胎儿水肿、超：胎儿水肿、超：胎儿水肿、超：胎儿水肿、FGRFGR产时产时产时产时 新生儿皮肤苍白、重度新生儿皮肤苍白、重度新生儿皮肤苍白、重度新生儿皮肤苍白、重度 窒息、窒息、窒息、窒息、复苏不复苏不 满意，血红蛋白满意，血红蛋白满意，血红蛋白满意，血红蛋白120g/L，Coombs 试试 验阴性验阴性验阴性验阴性,除外免疫性溶血性贫血除外免疫性溶血性贫血,就应就应 考虑考虑考虑考虑FMH。诊断诊断现在学习的是第20页，共27页彩色超声多普勒彩色超声多普勒 无创性无创性原理：原理：胎儿贫血时胎儿贫血时胎儿贫血时胎儿贫血时HCT降低导致血液黏稠度降低，降低导致血液黏稠度

18、降低，降低导致血液黏稠度降低，降低导致血液黏稠度降低，血流速度加快。血流速度加快。血流速度加快。血流速度加快。表现：表现：表现：表现：大脑中动脉收缩期血流峰值大脑中动脉收缩期血流峰值大脑中动脉收缩期血流峰值大脑中动脉收缩期血流峰值(MCA-PSV)和和脐静脉最大血流速脐静脉最大血流速(UVmax)上升上升上升上升伴大脑中动脉舒张伴大脑中动脉舒张伴大脑中动脉舒张伴大脑中动脉舒张期末折返，见胎儿冠状动脉血流；期末折返，见胎儿冠状动脉血流；期末折返，见胎儿冠状动脉血流；期末折返，见胎儿冠状动脉血流；脐带穿刺脐带穿刺胎儿或新生儿血象示血红蛋白（胎儿或新生儿血象示血红蛋白（胎儿或新生儿血象示血红蛋白（胎

19、儿或新生儿血象示血红蛋白（FHbFHb）及细胞比容）及细胞比容（HCT）降低降低降低降低，有核红及网织红细胞升高，有核红及网织红细胞升高胎儿贫血的早期诊断胎儿贫血的早期诊断现在学习的是第21页，共27页1.1.红细胞酸洗脱实验法红细胞酸洗脱实验法(Kleihaue-Betke Test,KB试验试验试验试验)根据母红细胞与胎儿红细胞耐酸性不同根据母红细胞与胎儿红细胞耐酸性不同根据母红细胞与胎儿红细胞耐酸性不同根据母红细胞与胎儿红细胞耐酸性不同,母红细母红细胞破坏而被洗脱掉胞破坏而被洗脱掉,胎儿红细胞形态完整显影胎儿红细胞形态完整显影呈红色呈红色呈红色呈红色,在显微镜下计数胎儿红细胞和母红细胞在

20、显微镜下计数胎儿红细胞和母红细胞在显微镜下计数胎儿红细胞和母红细胞在显微镜下计数胎儿红细胞和母红细胞比例。比例。比例。比例。2.2.流式细胞仪流式细胞仪：比：比KB 试验更准确更灵敏地算出胎试验更准确更灵敏地算出胎试验更准确更灵敏地算出胎试验更准确更灵敏地算出胎儿出血量。用特异抗儿出血量。用特异抗儿出血量。用特异抗儿出血量。用特异抗HbF 抗体标记抗体标记抗体标记抗体标记,定量定量检测母检测母检测母检测母血中胎儿红细胞。血中胎儿红细胞。血中胎儿红细胞。血中胎儿红细胞。3.3.母血甲胎蛋白母血甲胎蛋白母血甲胎蛋白母血甲胎蛋白(AFP)(AFP)：胎母输血，胎母输血，胎母输血，胎母输血，AFP A

21、FP 升高升高该方该方法需要得到发生法需要得到发生FMH FMH 之前之前AFP 值值值值,还需要与引还需要与引起起AFP AFP 增高的其他疾病鉴别。增高的其他疾病鉴别。增高的其他疾病鉴别。增高的其他疾病鉴别。实验室检查实验室检查现在学习的是第22页，共27页诊断明确后诊断明确后诊断明确后诊断明确后尽早治疗尽早治疗，根据胎龄，根据胎龄，根据胎龄，根据胎龄,病情严重程制定病情严重程制定个体化治疗方案。个体化治疗方案。胎龄小未成熟儿胎龄小未成熟儿(3235(35(35(35周周):):终止妊娠终止妊娠,产后根据新生儿产后根据新生儿 贫血程度进行贫血程度进行贫血程度进行贫血程度进行输血治疗输血治疗

22、。母胎母胎 RH 血型不合时血型不合时,可在可在可在可在FMH发生发生发生发生72h 72h 预预预预 防性给予防性给予RhDRhD免疫球蛋白免疫球蛋白治疗原则治疗原则现在学习的是第23页，共27页胎儿胎儿HCT0.30.3作为宫内输血指标；作为宫内输血指标；宫内输血途径有宫内输血途径有宫内输血途径有宫内输血途径有血管内血管内输血和输血和输血和输血和腹腔内腹腔内腹腔内腹腔内输血；输血；输血；输血；输血量根据胎儿输血量根据胎儿HCTHCT、体重和孕龄决定、体重和孕龄决定、体重和孕龄决定、体重和孕龄决定,输输 血最大量为血最大量为血最大量为血最大量为(妊娠周数妊娠周数-20)10-20)10毫升；

23、毫升；毫升；毫升；贫血越严重每次输血量应越小贫血越严重每次输血量应越小,以免因血量以免因血量以免因血量以免因血量 高负荷引起早产或出现胎儿心衰和肺水肿；高负荷引起早产或出现胎儿心衰和肺水肿；高负荷引起早产或出现胎儿心衰和肺水肿；高负荷引起早产或出现胎儿心衰和肺水肿；胎儿胎儿胎儿胎儿HCT0.4或或Hb150g/L150g/L为为为为结束输血的结束输血的 指标；指标；宫内输血治疗的胎儿存活率约为宫内输血治疗的胎儿存活率约为宫内输血治疗的胎儿存活率约为宫内输血治疗的胎儿存活率约为89.5%，大大大大 部分宫内输血存活婴儿的预后良好。部分宫内输血存活婴儿的预后良好。部分宫内输血存活婴儿的预后良好。部

24、分宫内输血存活婴儿的预后良好。治疗治疗-宫内输血宫内输血现在学习的是第24页，共27页 根据新生儿贫血程度给予根据新生儿贫血程度给予根据新生儿贫血程度给予根据新生儿贫血程度给予输血治疗输血治疗；严重贫血以及心力衰竭进行严重贫血以及心力衰竭进行严重贫血以及心力衰竭进行严重贫血以及心力衰竭进行血液成分置换血液成分置换（NaulaersNaulaers）；输血前输血前Hb值越低，预后越差；可并发值越低，预后越差；可并发中枢神经系中枢神经系中枢神经系中枢神经系统病变统病变统病变统病变（如血管周围囊肿、脑梗死等）；（如血管周围囊肿、脑梗死等）；目前文献报道存活急性目前文献报道存活急性目前文献报道存活急性

25、目前文献报道存活急性FMH 新生儿新生儿新生儿新生儿Hb Hb 最低最低 为为为为22g/L。治疗治疗-新生儿治疗新生儿治疗现在学习的是第25页，共27页病因病因 不清楚不清楚临床表现临床表现 胎儿贫血、胎儿贫血、水肿、水肿、水肿、水肿、FGR及及及及死胎死胎死胎死胎 三联征三联征 胎动减少或消失、胎动减少或消失、胎动减少或消失、胎动减少或消失、SHRSHR、水肿胎水肿胎水肿胎水肿胎检查检查检查检查 超声多普勒超声多普勒(MCA-PSV和和和和UVmaxUVmax上升上升上升上升)脐带穿刺脐带穿刺脐带穿刺脐带穿刺 （FHb和和和和HCT降低）降低）红细胞酸洗脱实验法红细胞酸洗脱实验法治疗治疗治疗治疗 产前宫内输血和产后输血产前宫内输血和产后输血早期诊断及时输血治疗，预后良好早期诊断及时输血治疗，预后良好早期诊断及时输血治疗，预后良好早期诊断及时输血治疗，预后良好FMH总结总结现在学习的是第26页，共27页感谢大家观看现在学习的是第27页，共27页