胸膜疾病 (2)课件.ppt

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1、关于胸膜疾病(2)第1页，此课件共100页哦2第2页，此课件共100页哦3 胸腔积液胸腔积液(Pleural Effusion)(Pleural Effusion)第3页，此课件共100页哦4概概 述述 l正常人的胸膜腔内含正常人的胸膜腔内含有少量液体（有少量液体（3-3-15ml15ml）起着润滑作用。）起着润滑作用。胸液的滤出和吸收处胸液的滤出和吸收处于动态平衡于动态平衡(每每24小时有5001000ml的液体形成与吸收)l任何原因使胸膜腔内任何原因使胸膜腔内液体形成过快或吸收液体形成过快或吸收过缓，则导致胸腔积过缓，则导致胸腔积液液(Pleural(Pleural Effusion)Ef

2、fusion)第4页，此课件共100页哦5胸水循环旧机制（兔子胸膜模型）壁层胸膜厚于脏层胸膜壁层胸膜厚于脏层胸膜大多数发病机制是基于动物实验体体循循环环肺肺循循环环高压低压-1cmH2O第5页，此课件共100页哦6脏层胸膜厚于壁层胸膜脏层胸膜厚于壁层胸膜stomas第6页，此课件共100页哦771.1.胸膜腔内液体由胸膜腔内液体由壁层壁层胸膜产生胸膜产生2.2.液体主要由壁层淋巴微孔吸收液体主要由壁层淋巴微孔吸收3.3.脏层胸膜对胸水循环的作用较小脏层胸膜对胸水循环的作用较小stomas第7页，此课件共100页哦8病病 因因l胸膜毛细血管静水压增高胸膜毛细血管静水压增高 l胸膜通透性增加胸膜通

3、透性增加l胸膜毛细血管胶体渗透压降低胸膜毛细血管胶体渗透压降低l壁层胸膜淋巴管引流障碍壁层胸膜淋巴管引流障碍 l损伤损伤l医源性医源性第8页，此课件共100页哦9第9页，此课件共100页哦10临床表现临床表现 l呼吸困难呼吸困难l胸痛胸痛l咳嗽咳嗽 l其它其它 症症 状状第10页，此课件共100页哦11l 气管偏向健侧气管偏向健侧 ，患侧胸廓饱满，患侧胸廓饱满 语颤减弱或消失语颤减弱或消失 积液区叩诊为浊音积液区叩诊为浊音 积液区呼吸音和语音传导减弱或消失积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 l无明显体征无明显体征,或胸膜摩擦感和胸膜摩擦音或胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时（胸水少时）体体 征征中

4、至大量中至大量胸水胸水第11页，此课件共100页哦12辅助检查辅助检查l胸部胸部X X线线lCTCTlB B超检查超检查l胸水实验室检查胸水实验室检查l胸膜活检胸膜活检l胸腔镜胸腔镜l开胸活检开胸活检l纤维支气管镜纤维支气管镜确定胸腔积确定胸腔积液有无液有无明确积液明确积液病因病因第12页，此课件共100页哦13胸部X线1、积液量0.3-0.5L，肋膈角变钝。2、较多积液有向上、向外的弧形阴影。平卧时积液散开，整个肺野透亮度降低。3、大量积液整个患侧阴暗，纵隔移向健侧。积液掩盖肺内原发灶，抽液后可发现肿瘤或其他病变。4、包裹性积液不随体位变动，边缘光滑饱满，局限于肺叶或肺与膈之间。第13页，此

5、课件共100页哦14l游离性胸腔积液游离性胸腔积液：第14页，此课件共100页哦15l包裹性胸腔积液包裹性胸腔积液 边缘光滑饱满，边缘光滑饱满，不随体位而变动。不随体位而变动。第15页，此课件共100页哦16l叶间积液叶间积液第16页，此课件共100页哦17l肺底积液肺底积液第17页，此课件共100页哦18胸部胸部CTCT第18页，此课件共100页哦19B B超表现超表现l能发现少量胸腔积液，能发现少量胸腔积液，可鉴别包裹性积液和肿可鉴别包裹性积液和肿块，常用于穿刺定位。块，常用于穿刺定位。第19页，此课件共100页哦20胸水实验室检查胸水实验室检查 l胸水的常规、生化：胸水的常规、生化：l胸

6、水细胞学检查：反复多次检查胸水细胞学检查：反复多次检查 l胸水酶学检查：胸水酶学检查：LDHLDH、ADA ADA l胸水病原体检测：涂片、培养胸水病原体检测：涂片、培养 l胸水肿瘤标志物检测：胸水肿瘤标志物检测：CEACEA、端粒酶、端粒酶 l胸水免疫学检查：胸水免疫学检查：第20页，此课件共100页哦21l常规常规:外观：外观：漏出液：透明清亮，静置不凝固，比重漏出液：透明清亮，静置不凝固，比重1.016-1.0181.018血性血性胸水胸水:为不同程度的洗肉水样或静脉血样为不同程度的洗肉水样或静脉血样乳样胸水乳样胸水:多为乳糜胸多为乳糜胸黑色黑色胸液胸液:可能为曲霉菌感染可能为曲霉菌感染

7、巧克力巧克力色胸水色胸水:可能为阿米巴肝脓肿破溃入胸腔可能为阿米巴肝脓肿破溃入胸腔黄绿色黄绿色胸水胸水:见于类风湿关节炎见于类风湿关节炎胸水有臭味胸水有臭味:厌氧菌感染厌氧菌感染第21页，此课件共100页哦22细胞分类细胞分类:漏出液漏出液:细胞数常细胞数常10010 50010 500106 6/L/L 红细胞：红细胞：5105109 9/L/L时呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致；时呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致；10010100109 9/L/L时，应考虑创伤、肿瘤、肺梗死时，应考虑创伤、肿瘤、肺梗死 血细胞比容血细胞比容50%50%外周血细胞比容时为血胸外周血细胞比容时为血胸 白细胞：

8、脓胸时多达白细胞：脓胸时多达100001010000106 6/L/L以上以上 中性粒细胞增多提示急性炎症，中性粒细胞增多提示急性炎症，淋巴细胞为主时多为结核或肿瘤；淋巴细胞为主时多为结核或肿瘤；嗜酸性粒细胞增多多见于寄生虫感染或结缔组织嗜酸性粒细胞增多多见于寄生虫感染或结缔组织病病 第22页，此课件共100页哦23l细胞学细胞学l 结核性胸水中的间皮细胞结核性胸水中的间皮细胞5%5%l 系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，其胸水系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，其胸水中可找到狼疮细胞；中可找到狼疮细胞；l 恶性胸液中可查到恶性肿瘤细胞，反复多恶性胸液中可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。次检

9、查可提高检出率。第23页，此课件共100页哦24lPHPH值值 类风湿性积液常低类风湿性积液常低 PH7.0PH7.0仅见于脓胸以及食管破裂所致胸水仅见于脓胸以及食管破裂所致胸水l葡萄糖葡萄糖 漏出液的葡萄糖含量通常接近血糖漏出液的葡萄糖含量通常接近血糖 胸水中葡萄糖含量胸水中葡萄糖含量3.30mmol/L3.30mmol/L可见于结核、可见于结核、肿瘤、类风湿关节炎以及脓胸。肿瘤、类风湿关节炎以及脓胸。第24页，此课件共100页哦25l蛋白质蛋白质 漏出液漏出液:蛋白质含量蛋白质含量30g/L30g/L30g/L，胸液，胸液/血清蛋血清蛋白比值白比值0.50.5，RivaltaRivalta

10、试验试验(+)(+)第25页，此课件共100页哦26l酶学检查酶学检查l 乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH）:反应胸膜的炎症程度，其值越高表明炎症越明显；反应胸膜的炎症程度，其值越高表明炎症越明显；渗出液渗出液LDH200IU/LLDH200IU/L，胸水，胸水/血清血清LDH/0.6LDH/0.6；恶性胸液恶性胸液LDHLDH明显增高，如明显增高，如500IU/L500IU/L，常提示恶性肿，常提示恶性肿瘤或胸水并发细菌感染瘤或胸水并发细菌感染第26页，此课件共100页哦27l 腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶ADAADA：ADAADA在淋巴细胞中含量较高，结核性胸膜炎时胸水中在淋巴细胞中含量较高，

11、结核性胸膜炎时胸水中的的ADAADA45U/L 45U/L。HIVHIV合并结核时不升高。合并结核时不升高。l 淀粉酶：淀粉酶：胸水中的淀粉酶含量增高见于恶性肿瘤、食管破裂、胸水中的淀粉酶含量增高见于恶性肿瘤、食管破裂、急性胰腺炎急性胰腺炎 淀粉同工酶测定有助于肿瘤判断淀粉同工酶测定有助于肿瘤判断 第27页，此课件共100页哦28l甘油三酯和胆固醇甘油三酯和胆固醇 乳糜胸乳糜胸时胸水呈乳状浑浊，甘油三酯增多时胸水呈乳状浑浊，甘油三酯增多(1.24mmol/L)1.24mmol/L)，但胆固醇不高。多见于胸导管破裂。，但胆固醇不高。多见于胸导管破裂。胆固醇性胸液胆固醇性胸液含胆固醇结晶及大量蜕变

12、细胞，胆固醇含胆固醇结晶及大量蜕变细胞，胆固醇5.18mmol/L5.18mmol/L，甘油三酯含量正常。见于陈旧性结核性胸，甘油三酯含量正常。见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸水、肝硬化、类风湿关节炎胸腔积液等。膜炎、恶性胸水、肝硬化、类风湿关节炎胸腔积液等。第28页，此课件共100页哦29l病原学检查：病原学检查：涂片镜检、胸水培养涂片镜检、胸水培养第29页，此课件共100页哦30l肿瘤标记物肿瘤标记物l 癌胚抗原（癌胚抗原（CEACEA）：）：若胸水若胸水CEA20ug/LCEA20ug/L，或胸液，或胸液/血清血清CEA1CEA1，常提示为恶性胸液。，常提示为恶性胸液。l 端粒酶端粒酶l

13、其他：其他：CA125CA125、CA199CA199等也有一定诊断价值。等也有一定诊断价值。第30页，此课件共100页哦31l免疫学检查免疫学检查 系统性红斑狼疮引起的胸水中抗核抗体滴系统性红斑狼疮引起的胸水中抗核抗体滴度可达度可达1 1：160160以上。以上。系统性红斑狼疮和类风湿关节炎引起的胸系统性红斑狼疮和类风湿关节炎引起的胸水中补体水中补体C C3 3、C C4 4成分降低，且免疫复合物含成分降低，且免疫复合物含量增高。量增高。结核性胸水结核性胸水干扰素干扰素第31页，此课件共100页哦32寻找胸水病因的特殊检查寻找胸水病因的特殊检查 l胸膜活检胸膜活检l纤维支气管镜纤维支气管镜l

14、胸腔镜胸腔镜l开胸活检开胸活检第32页，此课件共100页哦33诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 l确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液 症状症状+体征可以初步诊断体征可以初步诊断 ；证实诊断：胸部证实诊断：胸部X X线、线、CTCT和和B B超检查超检查l区别漏出液区别漏出液/渗出液渗出液l胸腔积液的病因诊断胸腔积液的病因诊断诊断步骤诊断步骤第33页，此课件共100页哦34渗出液传统诊断标准渗出液传统诊断标准 l外观外观 ：草黄色、黄绿色、洗肉水样、乳：草黄色、黄绿色、洗肉水样、乳状、巧克力、黑色等状、巧克力、黑色等,易有凝块。易有凝块。lRivaltaRivalta试验：阳性试验：阳性 l细胞数：细

15、胞数：50010500106 6/L/Ll比重：比重：1.0181.018l蛋白含量：蛋白含量：30g/L30g/L第34页，此课件共100页哦35渗出液诊断（渗出液诊断（LightLight标准）标准）l胸腔积液胸腔积液/血清蛋白血清蛋白 0.5 0.5 l胸腔积液胸腔积液/血清血清LDHLDH 0.6 0.6 l胸腔积液胸腔积液LDHLDH水平大于血清正常值的水平大于血清正常值的2/3 2/3 l胸腔积液胆固醇浓度胸腔积液胆固醇浓度1.56mmol/L 1.56mmol/L l胸腔积液胸腔积液/血清胆红素血清胆红素 0.60.6l血清血清-胸腔积液清蛋白梯度胸腔积液清蛋白梯度12g/L12

16、g/L符合以上标准之一即可诊断渗出液符合以上标准之一即可诊断渗出液 第35页，此课件共100页哦36胸腔积液的病因诊断胸腔积液的病因诊断 l结合病史特点和体征判断结合病史特点和体征判断 l胸穿抽液胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液首先鉴别是漏出液还是渗出液 如果为漏出液，病因主要是静水压增高如果为漏出液，病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。病综合征等。如果为渗出液，如果为渗出液，需要进一步检查明确病需要进一步检查明确病因。因。第36页，此课件共100页哦37胸腔积液的病因胸腔积液的病因漏出液漏出液渗出液渗出液充血性心力衰竭充

17、血性心力衰竭心包疾病心包疾病肝硬化肝硬化低蛋白血症低蛋白血症上腔静脉阻塞综上腔静脉阻塞综合征合征肾病综合征肾病综合征腹膜透析腹膜透析粘液性水肿粘液性水肿肺栓塞肺栓塞尿液胸尿液胸感染：细菌感染：细菌(包括结核包括结核)、真菌、病毒、寄生虫、真菌、病毒、寄生虫恶性肿瘤：肺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤、胸膜转移恶性肿瘤：肺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤、胸膜转移瘤瘤肺栓塞肺栓塞胶原血管性疾病：红斑狼疮、类风湿关节炎等胶原血管性疾病：红斑狼疮、类风湿关节炎等胃肠道疾病：胰腺炎、食管破裂、腹腔脓肿、腹部胃肠道疾病：胰腺炎、食管破裂、腹腔脓肿、腹部手术后手术后冠脉搭桥术后冠脉搭桥术后心包切除术后和心肌梗死后心包切除术后

18、和心肌梗死后尿毒症胸膜炎尿毒症胸膜炎药物：胺碘酮、博来霉素、呋喃坦叮等药物：胺碘酮、博来霉素、呋喃坦叮等淋巴疾病：乳糜胸、淋巴管肌瘤病、黄甲综合征淋巴疾病：乳糜胸、淋巴管肌瘤病、黄甲综合征结节病结节病血胸血胸其他：石棉肺、放射治疗其他：石棉肺、放射治疗第37页，此课件共100页哦38几种常见病因所致几种常见病因所致 胸腔积液胸腔积液第38页，此课件共100页哦39结核性胸膜炎结核性胸膜炎 l多见于青壮年多见于青壮年 l可伴有结核中毒症状可伴有结核中毒症状l胸膜易粘连，胸水易包裹胸膜易粘连，胸水易包裹l胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、间皮细胞胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、间皮细胞5 5，ADA

19、ADA45U/L45U/L，干扰素高，沉渣涂片找结核分支杆干扰素高，沉渣涂片找结核分支杆菌或胸水培养率低菌或胸水培养率低 ，仅约，仅约2020。l胸膜活检阳性率：胸膜活检阳性率：60%80%60%80%lPPDPPD皮试强阳性皮试强阳性l抗结核治疗有效抗结核治疗有效第39页，此课件共100页哦40第40页，此课件共100页哦41恶性胸腔积液恶性胸腔积液l多见于中老年多见于中老年 l胸痛，可伴有痰血、消瘦胸痛，可伴有痰血、消瘦 l可能有其他远处转移征象可能有其他远处转移征象:如锁骨上淋巴结肿大、上如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等腔静脉阻塞综合征等 l胸水多为血性胸水多为血性,量大增长迅速

20、量大增长迅速l胸水胸水LDHLDH500U/L,CEA500U/L,CEA20ug/L,ADA20ug/L,ADA不高不高 l胸水脱落细胞学或胸腔镜胸膜活检可提供病理依据胸水脱落细胞学或胸腔镜胸膜活检可提供病理依据l胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶 第41页，此课件共100页哦男男性性，4343岁岁，右右胸胸疼疼痛痛3 3月月，呈呈渐渐进进性性，右右侧侧大大量量胸胸腔腔积积液液引引流流2 2月月余余。恶恶性性胸膜间皮瘤胸膜间皮瘤第42页，此课件共100页哦43类肺炎性胸腔积液类肺炎性胸腔积液l多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛多有发热、咳嗽、咳痰和胸

21、痛 l血血WBCWBC及中性粒细胞计数升高及中性粒细胞计数升高 l影像学表现为肺部渗出性病灶影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般胸水量一般不多不多 l胸水胸水:细胞以中性粒细胞为主细胞以中性粒细胞为主,糖和糖和PHPH值降低值降低,涂片或培养可发现细菌涂片或培养可发现细菌 l脓胸脓胸:积液为脓性积液为脓性,极易形成包裹极易形成包裹 l慢性脓胸慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指、胸膜表现为慢性消耗、杵状指、胸膜增厚和胸廓塌陷增厚和胸廓塌陷第43页，此课件共100页哦44胸腔积液的诊断程序胸腔积液的诊断程序胸腔积液胸腔积液都不符合都不符合：漏出液：漏出液诊断性胸腔穿刺诊断性胸腔穿刺测胸水蛋白及测胸

22、水蛋白及LDHLDH符合符合1 1条及以上条及以上：渗出液：渗出液治疗原发病：心衰、肾病等治疗原发病：心衰、肾病等1 1 胸水胸水/血清蛋白血清蛋白0.50.52 2 胸水胸水/血清血清LDH0.6LDH0.63 3 胸水胸水LDH2/3LDH2/3血清血清LDH(or 200IU/L)LDH(or 200IU/L)查体、胸片、查体、胸片、CTCT、B B超等超等进一步检查进一步检查第44页，此课件共100页哦45胸腔积液的诊断程序胸腔积液的诊断程序渗出液渗出液测胸水淀粉酶、测胸水淀粉酶、Glu Glu、细胞学、细胞学、细胞分类、培养、染色检查、细胞分类、培养、染色检查、结核标志物检查结核标志

23、物检查Glu60mg/dlGlu60mg/dl恶性胸水恶性胸水细菌感染细菌感染类风湿性类风湿性淀粉酶升高淀粉酶升高食管破裂食管破裂胰腺炎性胰腺炎性恶性胸水恶性胸水不能诊断不能诊断?第45页，此课件共100页哦46考虑肺栓塞考虑肺栓塞（CTCT、灌注扫描检查）、灌注扫描检查）否否治疗肺栓塞治疗肺栓塞否否结核标志物结核标志物抗结核治疗抗结核治疗症状是否改善症状是否改善考虑行胸腔镜检查考虑行胸腔镜检查或开胸胸膜活检或开胸胸膜活检观观 察察（）（）（）（）是是是是第46页，此课件共100页哦47治疗治疗-结核性胸膜炎结核性胸膜炎 l一般治疗一般治疗 l抗结核治疗抗结核治疗 l胸穿抽液胸穿抽液:原则是尽

24、快抽尽液体原则是尽快抽尽液体,避免形成避免形成包裹和粘连。包裹和粘连。l糖皮质激素糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上在抗痨基础上,强的松强的松20-30mg/d,20-30mg/d,待体温待体温正常、全身毒性症状减轻、胸水明显减少正常、全身毒性症状减轻、胸水明显减少时时,逐渐减量至停用逐渐减量至停用,疗程疗程4646周周第47页，此课件共100页哦48治疗治疗-脓胸脓胸l抗菌治疗：选用敏感抗生素抗菌治疗：选用敏感抗生素 l积极抽吸脓液（可用生理盐水或积极抽吸脓液（可用生理盐水或2 2碳酸氢碳酸氢钠反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素及钠反复冲洗胸腔，然后注

25、入适量抗生素及链激酶）或胸腔插管行闭式引流链激酶）或胸腔插管行闭式引流 l慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:胸膜手胸膜手术剥离术剥离 l营养支持营养支持第48页，此课件共100页哦49治疗治疗-恶性胸腔积液恶性胸腔积液l原发病治疗：静脉内联合化疗加局部放疗原发病治疗：静脉内联合化疗加局部放疗 .l胸腔积液治疗：胸穿抽液，胸腔内注入化疗药物（博来霉胸腔积液治疗：胸穿抽液，胸腔内注入化疗药物（博来霉素，顺铂等），生物免疫调节剂（白介素素，顺铂等），生物免疫调节剂（白介素-2-2，干扰素等），干扰素等），胸膜粘连剂如滑石粉、高聚金葡素等胸膜粘连剂如滑石粉、高聚金葡素等l胸

26、腔内置管持续引流胸腔内置管持续引流第49页，此课件共100页哦50胸腔穿刺抽液注意事项胸腔穿刺抽液注意事项 l首次首次抽液不超过抽液不超过700ml700ml ，以后以后抽液量不超过抽液量不超过1000ml/1000ml/次次 l积液应尽快送检积液应尽快送检l抽液速度应平缓，过多或过快抽液可能诱发复张后抽液速度应平缓，过多或过快抽液可能诱发复张后肺水肿肺水肿 (剧咳、气促、咳大量泡沫痰剧咳、气促、咳大量泡沫痰,双肺满布湿罗音双肺满布湿罗音)l复张后肺水肿处理：吸氧、糖皮质激素、利尿剂复张后肺水肿处理：吸氧、糖皮质激素、利尿剂 l抽液时有可能出现抽液时有可能出现胸膜反应胸膜反应,表现为头晕、冷汗

27、、心悸表现为头晕、冷汗、心悸/面色苍白面色苍白/脉细等脉细等.应立即停止抽液、平卧、必要时肾上腺应立即停止抽液、平卧、必要时肾上腺素皮下注射素皮下注射 ,密切观察病情密切观察病情.第50页，此课件共100页哦51第51页，此课件共100页哦52 气气 胸胸pneumothorax第52页，此课件共100页哦53概概 述述l胸膜腔是不含气体的密闭的潜在腔隙。胸膜腔是不含气体的密闭的潜在腔隙。气体进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气状气体进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气状态时，称为气胸。态时，称为气胸。气胸气胸继发性继发性原发性原发性医源性医源性外伤性外伤性自发性自发性第53页，此课件共100页哦54l原发性

28、自发性气胸原发性自发性气胸多见于瘦高体形的男性青多见于瘦高体形的男性青壮年，常规壮年，常规X X线肺部无明显改变，线肺部无明显改变，CTCT可见胸可见胸膜下大疱，多位于肺尖部，原因不清。膜下大疱，多位于肺尖部，原因不清。l继发性自发性气胸继发性自发性气胸多见于有基础肺疾患者，多见于有基础肺疾患者，病变引起细支气管不完全堵塞，形成肺大病变引起细支气管不完全堵塞，形成肺大疱破裂。疱破裂。月经性气胸月经性气胸 妊娠性气胸妊娠性气胸第54页，此课件共100页哦55第55页，此课件共100页哦56病因和发病机制病因和发病机制l胸腔内出现气体仅见于：胸腔内出现气体仅见于：l 肺泡和胸腔间产生破口；肺泡和胸

29、腔间产生破口；l 胸壁创伤产生与胸腔的交通；胸壁创伤产生与胸腔的交通；l 胸腔内有产气的微生物。胸腔内有产气的微生物。第56页，此课件共100页哦57l气胸时失去了负压对肺的牵引作用，甚至产生正压气胸时失去了负压对肺的牵引作用，甚至产生正压压迫肺，压迫肺，肺失去膨胀能力肺失去膨胀能力l限制性通气障碍限制性通气障碍：肺容积缩小，肺活量减低，最大：肺容积缩小，肺活量减低，最大通气量降低通气量降低l动静脉分流动静脉分流：肺容积缩小，初期血流量并不减少：肺容积缩小，初期血流量并不减少 通气通气/血流比例减少血流比例减少 低氧血症低氧血症l大量气胸时，失去负压吸引静脉血回心，甚至胸大量气胸时，失去负压吸

30、引静脉血回心，甚至胸腔内正压压迫血管和心脏腔内正压压迫血管和心脏 心脏充盈减少，心脏心脏充盈减少，心脏博出量降低博出量降低 心率加快，血压降低，甚至休克心率加快，血压降低，甚至休克l张力性气胸时张力性气胸时，纵隔移位，循环障碍，甚至窒息，纵隔移位，循环障碍，甚至窒息死亡死亡第57页，此课件共100页哦58第58页，此课件共100页哦59临床类型临床类型 根据脏层根据脏层胸膜破裂的情况胸膜破裂的情况及气胸发生后对及气胸发生后对胸腔内压力的改胸腔内压力的改变变，自发性气胸常分为：，自发性气胸常分为：l闭合性（单纯性）闭合性（单纯性）：胸膜破裂口较小，随肺萎缩而自行闭：胸膜破裂口较小，随肺萎缩而自行

31、闭合，空气不再继续进入胸膜腔。抽气后压力下降而不复升。合，空气不再继续进入胸膜腔。抽气后压力下降而不复升。l开放性（交通性）开放性（交通性）气胸：破裂口较大或因两层胸膜间有气胸：破裂口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，破口持续开放，吸气与呼气时空气可自粘连或牵拉，破口持续开放，吸气与呼气时空气可自由进出胸膜腔。抽气后可呈负压，数分钟后，压力复由进出胸膜腔。抽气后可呈负压，数分钟后，压力复升到抽气前水平。升到抽气前水平。第59页，此课件共100页哦60闭合性气胸第60页，此课件共100页哦61开放性气胸第61页，此课件共100页哦62l张力性（高压性）气胸张力性（高压性）气胸：破裂口形成单向呈：破

32、裂口形成单向呈活瓣或活塞作用，吸气时活瓣开启，气体活瓣或活塞作用，吸气时活瓣开启，气体进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭胸膜腔内气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭胸膜腔内气体不能排出，致使胸膜腔空气越集越多，体不能排出，致使胸膜腔空气越集越多，内压持续升高，使肺受压，纵隔移向健侧，内压持续升高，使肺受压，纵隔移向健侧，影响心脏血液回流。胸膜腔内压常超过影响心脏血液回流。胸膜腔内压常超过10cmH10cmH2 2O O，甚至高达，甚至高达20cmH20cmH2 2O O。抽气后压力暂。抽气后压力暂下降而又很快复升。下降而又很快复升。第62页，此课件共100页哦63张力性气胸第63页，此课件共100页哦64临床

33、表现临床表现ll诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动等。诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动等。诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动等。诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动等。ll症状的轻重与气胸的类型、与肺功能状态、与症状的轻重与气胸的类型、与肺功能状态、与症状的轻重与气胸的类型、与肺功能状态、与症状的轻重与气胸的类型、与肺功能状态、与年龄有关。年龄有关。年龄有关。年龄有关。ll典型症状：胸痛、气短、咳嗽典型症状：胸痛、气短、咳嗽典型症状：胸痛、气短、咳嗽典型症状：胸痛、气短、咳嗽ll危重症状：呼吸、循环衰竭危重症状：呼吸、循环衰竭危重症状：呼吸、循环衰竭危重症状：呼吸、循环衰竭 症状症状第64页，此课件共

34、100页哦65l少量气胸无体征少量气胸无体征l典型体征典型体征 视诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸视诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱、气管移位。运动减弱、气管移位。触诊：触觉语颤减弱或消失。触诊：触觉语颤减弱或消失。叩诊：鼓音或过清音叩诊：鼓音或过清音 听诊：患侧呼吸音减弱或消失。有时可在听诊：患侧呼吸音减弱或消失。有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音（HammanHamman征）征）体征体征第65页，此课件共100页哦66 根据临床表现，自发性气胸可分为：根据临床表现，自发性气胸可分为：l稳定性稳定性：l不稳定性不稳定性：不符合以上标准：不

35、符合以上标准R R2424次次/分；分；HR 60-120HR 60-120次次/分；分；BP BP 正常；呼吸室内空气时，正常；呼吸室内空气时，SaOSaO2 290%90%；两次呼吸间说话成句。；两次呼吸间说话成句。第66页，此课件共100页哦67胸部胸部X X线检查线检查ll是目前诊断气胸最重要方法。是目前诊断气胸最重要方法。是目前诊断气胸最重要方法。是目前诊断气胸最重要方法。ll显示肺被压缩的程度、有无纵隔移位、胸腔积显示肺被压缩的程度、有无纵隔移位、胸腔积显示肺被压缩的程度、有无纵隔移位、胸腔积显示肺被压缩的程度、有无纵隔移位、胸腔积液及胸膜粘连。液及胸膜粘连。液及胸膜粘连。液及胸膜

36、粘连。ll典型气胸的典型气胸的典型气胸的典型气胸的X X X X线为肺脏有一弧形外凸的阴影，线为肺脏有一弧形外凸的阴影，线为肺脏有一弧形外凸的阴影，线为肺脏有一弧形外凸的阴影，称为气胸线，线内为压缩的肺组织，线外为称为气胸线，线内为压缩的肺组织，线外为称为气胸线，线内为压缩的肺组织，线外为称为气胸线，线内为压缩的肺组织，线外为无肺纹理的胸腔气体，透亮度增高。无肺纹理的胸腔气体，透亮度增高。无肺纹理的胸腔气体，透亮度增高。无肺纹理的胸腔气体，透亮度增高。第67页，此课件共100页哦68ll大量或张力性气胸：纵隔和心脏移位大量或张力性气胸：纵隔和心脏移位大量或张力性气胸：纵隔和心脏移位大量或张力性

37、气胸：纵隔和心脏移位ll小量气胸：气体仅局限于肺尖部小量气胸：气体仅局限于肺尖部小量气胸：气体仅局限于肺尖部小量气胸：气体仅局限于肺尖部ll液气胸：气液平面液气胸：气液平面液气胸：气液平面液气胸：气液平面ll纵隔气肿：纵隔旁透光带纵隔气肿：纵隔旁透光带纵隔气肿：纵隔旁透光带纵隔气肿：纵隔旁透光带ll局限性气胸局限性气胸局限性气胸局限性气胸CTCTCTCT表现为极低密度的气体影。对小量气胸、局表现为极低密度的气体影。对小量气胸、局表现为极低密度的气体影。对小量气胸、局表现为极低密度的气体影。对小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸鉴别，更敏感、限性气胸以及肺大疱与气胸鉴别，更敏感、限性气胸以及肺大

38、疱与气胸鉴别，更敏感、限性气胸以及肺大疱与气胸鉴别，更敏感、准确。准确。准确。准确。第68页，此课件共100页哦69第69页，此课件共100页哦70第70页，此课件共100页哦71第71页，此课件共100页哦72气胸容量测定la3为小量气胸l 3为大量气胸lb2为小量气胸l 2为大量气胸第72页，此课件共100页哦73诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断ll典型自发性气胸根据临床表现及胸部典型自发性气胸根据临床表现及胸部典型自发性气胸根据临床表现及胸部典型自发性气胸根据临床表现及胸部X X X X线或线或线或线或CTCTCTCT易于诊断。易于诊断。易于诊断。易于诊断。ll若病情危重，无法搬动作影像学检

39、查，可若病情危重，无法搬动作影像学检查，可若病情危重，无法搬动作影像学检查，可若病情危重，无法搬动作影像学检查，可在胸部体征最明显处作诊断性穿刺。在胸部体征最明显处作诊断性穿刺。在胸部体征最明显处作诊断性穿刺。在胸部体征最明显处作诊断性穿刺。诊断诊断第73页，此课件共100页哦74诊诊诊诊 断断断断1.1.1.1.部分病人发病前可有提重物、屏气、剧咳、用力过度等诱因，或部分病人发病前可有提重物、屏气、剧咳、用力过度等诱因，或部分病人发病前可有提重物、屏气、剧咳、用力过度等诱因，或部分病人发病前可有提重物、屏气、剧咳、用力过度等诱因，或有慢性阻塞性肺疾病、肺结核等病史有慢性阻塞性肺疾病、肺结核等

40、病史有慢性阻塞性肺疾病、肺结核等病史有慢性阻塞性肺疾病、肺结核等病史2.2.2.2.发病突然，患侧胸部剧痛、气急及刺激性干咳、张力性气胸者发病突然，患侧胸部剧痛、气急及刺激性干咳、张力性气胸者发病突然，患侧胸部剧痛、气急及刺激性干咳、张力性气胸者发病突然，患侧胸部剧痛、气急及刺激性干咳、张力性气胸者有烦燥不安、出汗、呼吸窘迫，严重者可出现呼吸循环衰竭有烦燥不安、出汗、呼吸窘迫，严重者可出现呼吸循环衰竭有烦燥不安、出汗、呼吸窘迫，严重者可出现呼吸循环衰竭有烦燥不安、出汗、呼吸窘迫，严重者可出现呼吸循环衰竭3.3.3.3.局限性少量气胸可无阳性体征，气胸量较大时出现气管向健侧偏局限性少量气胸可无阳

41、性体征，气胸量较大时出现气管向健侧偏局限性少量气胸可无阳性体征，气胸量较大时出现气管向健侧偏局限性少量气胸可无阳性体征，气胸量较大时出现气管向健侧偏移、患侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失等典型气胸体征移、患侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失等典型气胸体征移、患侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失等典型气胸体征移、患侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失等典型气胸体征4.4.胸膜腔内测压可判断气胸的临床表现。胸膜腔内测压可判断气胸的临床表现。第74页，此课件共100页哦751.1.肺大疱肺大疱 位于肺周边部位的肺大疱在位于肺周边部位的肺大疱在X X线下呈圆形或卵圆形透亮线下呈圆形或卵圆形透亮区，有时

42、与局限性气胸相混淆，尤其是巨型肺大疱常误诊为气区，有时与局限性气胸相混淆，尤其是巨型肺大疱常误诊为气胸胸2.2.支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病 有气急和胸闷，体征亦与自发有气急和胸闷，体征亦与自发性气胸相似，但肺气肿呼吸困难为长期缓慢加重，支气管哮喘病人性气胸相似，但肺气肿呼吸困难为长期缓慢加重，支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史，有多年哮喘反复发作史，X X胸片检查可能漏诊，应做肺胸片检查可能漏诊，应做肺CTCT检查检查3.3.急性心肌梗死急性心肌梗死 病人亦有急起胸痛、胸闷，甚至呼吸困难、病人亦有急起胸痛、胸闷，甚至呼吸困难、休克等临床表现，与气胸相似，心电图、心

43、肌酶学和休克等临床表现，与气胸相似，心电图、心肌酶学和X X线检查线检查有助于鉴别有助于鉴别4.4.肺栓塞肺栓塞 其剧烈胸痛、呼吸困难及发绀等酷似自发性气胸。体检、其剧烈胸痛、呼吸困难及发绀等酷似自发性气胸。体检、肺增强肺增强CTCT、肺通气、肺通气/灌注扫描及心脏超声检查灌注扫描及心脏超声检查鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断第75页，此课件共100页哦76第76页，此课件共100页哦77第77页，此课件共100页哦78并发症并发症ll脓气胸脓气胸脓气胸脓气胸ll血气胸血气胸血气胸血气胸ll纵隔气肿与皮下气肿纵隔气肿与皮下气肿纵隔气肿与皮下气肿纵隔气肿与皮下气肿第78页，此课件共100页哦79

44、第79页，此课件共100页哦80纵膈气肿第80页，此课件共100页哦81包裹性脓胸第81页，此课件共100页哦男性32岁，外伤后纵隔气肿、皮下气肿、气胸第82页，此课件共100页哦83治治 疗疗治疗目的治疗目的治疗目的治疗目的：尽快排出胸腔内气体，促进患侧：尽快排出胸腔内气体，促进患侧：尽快排出胸腔内气体，促进患侧：尽快排出胸腔内气体，促进患侧肺复张，消除病因及减少复发。肺复张，消除病因及减少复发。肺复张，消除病因及减少复发。肺复张，消除病因及减少复发。治疗具体措施治疗具体措施治疗具体措施治疗具体措施：一般处理和病因治疗、内科：一般处理和病因治疗、内科：一般处理和病因治疗、内科：一般处理和病因

45、治疗、内科保守、胸腔排气、胸腔镜或开胸手术。保守、胸腔排气、胸腔镜或开胸手术。保守、胸腔排气、胸腔镜或开胸手术。保守、胸腔排气、胸腔镜或开胸手术。根据气胸类型与病因、发生频次、肺压缩根据气胸类型与病因、发生频次、肺压缩根据气胸类型与病因、发生频次、肺压缩根据气胸类型与病因、发生频次、肺压缩程度、病情状态及有无并发症等适当选择。程度、病情状态及有无并发症等适当选择。程度、病情状态及有无并发症等适当选择。程度、病情状态及有无并发症等适当选择。第83页，此课件共100页哦84 一般处理和病因治疗一般处理和病因治疗1 1保持安静，卧床休息、避免情绪紧张保持安静，卧床休息、避免情绪紧张和不必要的搬动。每

46、日可自行吸收气体和不必要的搬动。每日可自行吸收气体容积的容积的1.25%-2.20%1.25%-2.20%。2.2.吸吸氧：高浓度氧：高浓度 10L/min10L/min，可加速胸腔内气，可加速胸腔内气体吸收。体吸收。3 3病因治疗病因治疗第84页，此课件共100页哦85内科保守治疗内科保守治疗内科保守治疗内科保守治疗ll严格卧床休息严格卧床休息严格卧床休息严格卧床休息ll高浓度吸氧高浓度吸氧高浓度吸氧高浓度吸氧ll对症：止痛、镇静、镇咳对症：止痛、镇静、镇咳对症：止痛、镇静、镇咳对症：止痛、镇静、镇咳ll治疗基础疾病治疗基础疾病治疗基础疾病治疗基础疾病ll严密观察患者病情严密观察患者病情严密

47、观察患者病情严密观察患者病情主要适用于稳定型小量气胸，首次发生的主要适用于稳定型小量气胸，首次发生的症状较轻的闭合性气胸。症状较轻的闭合性气胸。第85页，此课件共100页哦86排气疗法排气疗法胸腔穿刺排气：胸腔穿刺排气：胸腔穿刺排气：胸腔穿刺排气：胸腔闭式引流：胸腔闭式引流：胸腔闭式引流：胸腔闭式引流：适用于小量气胸（适用于小量气胸（20%20%以下）、以下）、呼吸困难较轻、心肺功能尚好呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸患者。的闭合性气胸患者。适用于不稳定气胸、呼吸困难适用于不稳定气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度较重、交通明显、肺压缩程度较重、交通性或张力性气胸、反复发生气性或张力性气胸、反

48、复发生气胸的患者。胸的患者。第86页，此课件共100页哦87第87页，此课件共100页哦88第88页，此课件共100页哦89第89页，此课件共100页哦90第90页，此课件共100页哦91第91页，此课件共100页哦92l通过胸膜腔插管或在胸腔镜直视下注射硬化通过胸膜腔插管或在胸腔镜直视下注射硬化剂，产生无菌性炎症，使胸膜广泛粘连，剂，产生无菌性炎症，使胸膜广泛粘连，闭锁胸腔防止气胸复发。闭锁胸腔防止气胸复发。l主要适应症：主要适应症：l 持续性或复发性气胸持续性或复发性气胸l 双侧气胸双侧气胸l 合并肺大泡合并肺大泡l 肺功能不全，不能耐受手术者肺功能不全，不能耐受手术者化学性胸膜固定术化学

49、性胸膜固定术第92页，此课件共100页哦93l主要适用于长期气胸、血气胸、双侧气胸、主要适用于长期气胸、血气胸、双侧气胸、反复性气胸、张力性气胸引流失败者、胸反复性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致膨胀不全或影像学有多发性肺大膜增厚致膨胀不全或影像学有多发性肺大疱。疱。l胸腔镜胸腔镜l开胸手术开胸手术手术手术第93页，此课件共100页哦94第94页，此课件共100页哦95第95页，此课件共100页哦96并发症及处理并发症及处理 脓气胸脓气胸脓气胸脓气胸：ll常由坏死性肺炎（金黄色葡萄球菌，肺炎克雷常由坏死性肺炎（金黄色葡萄球菌，肺炎克雷常由坏死性肺炎（金黄色葡萄球菌，肺炎克雷常由坏死性肺炎

50、（金黄色葡萄球菌，肺炎克雷伯氏菌，铜绿假单胞菌，结核杆菌以及多种伯氏菌，铜绿假单胞菌，结核杆菌以及多种伯氏菌，铜绿假单胞菌，结核杆菌以及多种伯氏菌，铜绿假单胞菌，结核杆菌以及多种厌氧菌）、肺脓肿、干酪样肺炎并发，也可厌氧菌）、肺脓肿、干酪样肺炎并发，也可厌氧菌）、肺脓肿、干酪样肺炎并发，也可厌氧菌）、肺脓肿、干酪样肺炎并发，也可因肋间插管引流致因肋间插管引流致因肋间插管引流致因肋间插管引流致.ll 病情多危重病情多危重病情多危重病情多危重,常有支气管胸膜瘘形成。常有支气管胸膜瘘形成。常有支气管胸膜瘘形成。常有支气管胸膜瘘形成。ll 积极抗感染，充分插管引流，胸腔内生理盐积极抗感染，充分插管引流