难治性肾病综合征治疗的疑惑.ppt

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1、难治性肾病综合征治疗的疑惑现在学习的是第1页，共35页难治性原发性肾病综合征定义n n微小病变既系膜增生性肾炎中激素依赖或抵抗型；微小病变既系膜增生性肾炎中激素依赖或抵抗型；n n膜性肾病、局灶节段肾小球硬化及膜增生性肾炎中激膜性肾病、局灶节段肾小球硬化及膜增生性肾炎中激素抵抗型。素抵抗型。现在学习的是第2页，共35页难治性原发性肾病综合症定义n n激素治疗激素治疗8 8周无效周无效n n8 8周治疗有效，停药复发，再治无效周治疗有效，停药复发，再治无效n n6 6月内复发月内复发22次，次，1212月内月内33次次n n加用免疫抑制剂治疗无效加用免疫抑制剂治疗无效现在学习的是第3页，共35页

2、难治性原发性NS定义n n激素依赖：应用皮质激素有效，但撤药过程中复发激素依赖：应用皮质激素有效，但撤药过程中复发2 2次或以上。次或以上。n n激素抵抗：应用强的松或相当于强的松激素抵抗：应用强的松或相当于强的松1mg/kg/d1mg/kg/d以上以上1212周以上无效。周以上无效。现在学习的是第4页，共35页难治性肾综的原因n n感染感染n n高凝状态高凝状态n n严重低蛋白血症严重低蛋白血症n n肾脏病理类型的转变肾脏病理类型的转变n n病人未遵从医嘱病人未遵从医嘱n n用药不正规用药不正规n n其他其他 如高脂血症等如高脂血症等现在学习的是第5页，共35页难治性肾综的治疗n n调整肾上

3、腺皮质激素的使用调整肾上腺皮质激素的使用n n细胞毒性药物细胞毒性药物n nCsACsA的使用的使用n nMMFMMF的使用的使用n nFK506FK506的使用的使用n n抗凝、抗血小板和纤溶药物抗凝、抗血小板和纤溶药物n n调脂药的使用调脂药的使用现在学习的是第6页，共35页影响预后的因素n n持续性血肌酐上升，持续性血肌酐上升，Cr4mg/dlCr4mg/dln n高血压、尤其是难于控制的高血压、尤其是难于控制的n n持续性重度血尿持续性重度血尿n n大量蛋白尿大量蛋白尿n n年龄年龄4545岁，病程长岁，病程长66个月个月n n尿尿FDPFDP持续阳性持续阳性现在学习的是第7页，共35

4、页重症肾病综合征的临床特点n n全身性水肿全身性水肿n nCcr50ml/min/1.73m2Ccr5g/24h5g/24hn n血清蛋白血清蛋白20g/L60mg/d60mg/d）3 3月以上，剂量可逐渐减至月以上，剂量可逐渐减至0.5mg/kg/d0.5mg/kg/dn n治疗治疗6 6月以上才可判断是否激素抵抗月以上才可判断是否激素抵抗n nCsACsA浓度浓度150-300mg/ml150-300mg/ml可有效，停药后复发要保可有效，停药后复发要保持缓解需长期治疗持缓解需长期治疗n n细胞毒性药物（细胞毒性药物（CTXCTX，苯丁酸氯芥，硫唑嘌呤），苯丁酸氯芥，硫唑嘌呤）n n血浆置

5、换或免疫吸附可用于肾移植病人复发血浆置换或免疫吸附可用于肾移植病人复发现在学习的是第14页，共35页FSGS的临床病理联系n n多数有大量蛋白尿或肾病综合征多数有大量蛋白尿或肾病综合征n n常有镜下血尿、高血压和肾功能损伤常有镜下血尿、高血压和肾功能损伤n n细胞性细胞性FSGSFSGS蛋白尿尤为严重，黑人多见蛋白尿尤为严重，黑人多见n n肾间质纤维化是预后不良的病理指征肾间质纤维化是预后不良的病理指征n n病理类型与预后关系的排序病理类型与预后关系的排序n n顶部病变经典型周缘型系膜增生型细胞型和塌陷型顶部病变经典型周缘型系膜增生型细胞型和塌陷型现在学习的是第15页，共35页膜性肾病10-2

6、0%10-20%的病人出现重症的病人出现重症NSNS现在学习的是第16页，共35页膜性肾病的一般情况n n是成人是成人NSNS的常见病因的常见病因n n1/31/3的患者将发展成为终末期肾病的患者将发展成为终末期肾病n n大剂量激素既不能使肾综持久缓解也不能保护肾功能，因大剂量激素既不能使肾综持久缓解也不能保护肾功能，因而不能单独使用而不能单独使用n nCTXCTX和苯丁酸氮芥治疗膜性肾病均有效和苯丁酸氮芥治疗膜性肾病均有效n n高危进展患者或烷化剂无效可用环孢素高危进展患者或烷化剂无效可用环孢素n n1010年存活率可达年存活率可达83%83%n n肾静脉血栓形成的发生率达肾静脉血栓形成的发

7、生率达5-16%5-16%现在学习的是第17页，共35页影响膜性肾病的因素n n遗传因素遗传因素n n年龄年龄n n肾组织学改变肾组织学改变n n蛋白尿蛋白尿n n肾功能肾功能n n高血压高血压n n 持续性大量蛋白尿持续性大量蛋白尿n n是影响是影响MGNMGN病人预后最重要因素病人预后最重要因素现在学习的是第18页，共35页MGN进展危险的评价指标n n轻度进展危险轻度进展危险n n 尿检异常尿检异常 n n 肾功能正常肾功能正常 n n 尿蛋白尿蛋白4g/dCYCCYC与与MMFMMF相当相当n n缺点：发挥作用缓慢缺点：发挥作用缓慢现在学习的是第30页，共35页咪唑立宾（MIZ）n n

8、原理：竞争性抑制肌苷酸至鸟苷酸合成途径而抑制原理：竞争性抑制肌苷酸至鸟苷酸合成途径而抑制DNADNA合成合成 抑制抑制T T细胞介导的免疫反应细胞介导的免疫反应n n临床研究报告较少且集中于日本临床研究报告较少且集中于日本n n具有抗病毒作用，可用于合并具有抗病毒作用，可用于合并NSNS的肝炎患者的肝炎患者n n超过超过1212个月的脉冲式个月的脉冲式MIZMIZ（6-6-10mg/kg/d,twice/week10mg/kg/d,twice/week）+pred+pred现在学习的是第31页，共35页来氟米特（LEF）n n原理：原理：n n 可逆性抑制二氢乳酸脱氢酶（嘧啶合成限速酶）可逆性

9、抑制二氢乳酸脱氢酶（嘧啶合成限速酶）n n抑制抑制DNADNA合成合成n n抑制抑制T T及及B B细胞增殖细胞增殖n n抑制络氨酸激酶，阻断循环抗宿主抑制络氨酸激酶，阻断循环抗宿主IgGIgG的产生的产生n n阻断多种炎症介质引起的阻断多种炎症介质引起的NF-KBNF-KB活化活化n n2030MG/d2030MG/d现在学习的是第32页，共35页他克莫司（FK506）n n原理：原理：n n抑制抑制IL-2IL-2产生产生抗淋巴细胞增殖抗淋巴细胞增殖n n抑制抑制IL-10IL-10抑制自身反应性抑制自身反应性B B细胞活化细胞活化膜性病变膜性病变n n方法：方法：n n相关研究报告较多，

10、相关研究报告较多，0.1-0.2mg/kg/d for 6mon0.1-0.2mg/kg/d for 6mon，需，需要血药浓度监测要血药浓度监测n n缺乏多中心大样本回顾性分析缺乏多中心大样本回顾性分析现在学习的是第33页，共35页单克隆抗体一新疗法n n抗抗CD-20CD-20单抗单抗（Rituximab,RTXRituximab,RTX）;n nDirect anti-CD20 BDirect anti-CD20 B细胞清除，细胞清除，n n改善蛋白尿和肾功能水平改善蛋白尿和肾功能水平现在学习的是第34页，共35页重度水肿病人的处理n n限制饮食中谁拿的摄入限制饮食中谁拿的摄入n n轻度水肿可口服利尿剂轻度水肿可口服利尿剂n n胃肠道水肿可静脉给药胃肠道水肿可静脉给药n n重度水肿可扩容加持续滴呋塞米重度水肿可扩容加持续滴呋塞米n n利尿剂抵抗可考虑单超利尿剂抵抗可考虑单超现在学习的是第35页，共35页