凝血与抗凝血平衡紊乱 (2)精选PPT.ppt

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1、关于凝血与抗凝血平衡紊乱(2)第1页，讲稿共108张，创作于星期一一、机体正常的凝血与抗凝血平衡第一节 概 述第2页，讲稿共108张，创作于星期一 机体凝血激活和止血栓形成，是一旦出血时防止血液机体凝血激活和止血栓形成，是一旦出血时防止血液过度流失的主要机制之一，但只有通过凝血与抗凝血（包过度流失的主要机制之一，但只有通过凝血与抗凝血（包括纤溶功能）之间的平衡，才确保在必须形成止血栓的局括纤溶功能）之间的平衡，才确保在必须形成止血栓的局部形成血栓，其他部位无血栓形成，使血液循环得以畅通。部形成血栓，其他部位无血栓形成，使血液循环得以畅通。1凝血与抗凝血平衡的生理意义第3页，讲稿共108张，创作

2、于星期一血浆凝血及抗凝、纤溶相关因子质和量的正常血浆凝血及抗凝、纤溶相关因子质和量的正常血细胞量和（或）质的正常血细胞量和（或）质的正常血管结构和功能的正常及血液流变学的正常血管结构和功能的正常及血液流变学的正常2维持凝血与抗凝血平衡的生理基础第4页，讲稿共108张，创作于星期一血管的止血功能血管的止血功能血液凝固反应血液凝固反应血小板的作用血小板的作用3机体的止、凝血功能第5页，讲稿共108张，创作于星期一第6页，讲稿共108张，创作于星期一黏附：黏附：GPIb-vWF-胶原聚集：聚集：GPGPb/b/a-Fibrina-Fibrin释放：ADP,TXAADP,TXA2,PGs,PGs参与凝

3、血：血小板磷脂血小板血小板第8页，讲稿共108张，创作于星期一4机体的抗凝机制单核单核-巨噬细胞巨噬细胞血管内皮细胞（血管内皮细胞（VECVEC）肝细胞肝细胞血浆抗凝血因子血浆抗凝血因子(AT(AT、TFPITFPI等等)蛋白蛋白CC系统系统纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统机体的抗凝血体系机体的抗凝血体系细胞抗凝体系细胞抗凝体系体液抗凝体系体液抗凝体系第9页，讲稿共108张，创作于星期一单核/巨噬细胞系统：吞噬清除TFTF、免免疫疫复复合合物物、内内毒毒素素等等促促凝凝物物质质，或或者者活活化化凝凝血血因因子子、纤纤溶溶酶等与相应抑制物形成复合物。酶等与相应抑制物形成复合物。肝肝细细胞胞：摄摄

4、取取并并灭灭活活已已活活化化的的凝凝血因子。血因子。细胞抗凝第10页，讲稿共108张，创作于星期一正常正常VEC具有抗凝作用具有抗凝作用 内皮细胞的抗凝作用内皮细胞的抗凝作用HST内吞内吞 TM 细胞表面负电荷细胞表面负电荷 collagen内吞内吞a、Xa、T抑制抑制TF/a、aTFPIThrombin（T）因子因子V、分解分解血小板血小板抗血小板聚集抗血小板聚集PCt-PAu-PAPGI2APCPAI第11页，讲稿共108张，创作于星期一体液抗凝（1）血浆抗凝因子TFPI抗凝血酶（AT ）肝素辅因子（HC ）肝素第12页，讲稿共108张，创作于星期一 TFPI主要由内皮细胞合成，广泛存在于

5、肺、肝、肾、胎盘等组织，巨核细胞和某些恶性肿瘤细胞也能合成TFPI。在Ca2+参 与 下，TFPI能够结合并灭活因子Xa。与 Ca2+和因子Xa结合的TFPI又能与TF-a结合，进而抑制a的活性。TFPI第13页，讲稿共108张，创作于星期一 AT能与因子Xa或凝血酶形成复合物并灭活它们。AT也具有抑制因子a、a、纤溶酶、胰蛋白酶和激肽释放酶的作用。肝素和肝素类物质（如硫酸乙酰肝素，heparan sulfate，HS）可大大加强AT的活性。在血液中，对凝血酶灭活作用的60%70%由AT-肝素完成。肝素辅因子（heparin cofactor，HC）在体内是仅次于AT的丝氨酸蛋白酶抑制物，在肝

6、素、硫酸皮肤素B（dermatan sulfate-B，DS-B）存在下HC 对凝血酶的抑制作用可增强近千倍。AT和HC第14页，讲稿共108张，创作于星期一凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原 FF 凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶 PCIPCI PAIPAI 蛋白蛋白蛋白蛋白C C纤溶系统纤溶系统 纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原（PLgPLg）t-PA t-PA 纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶（PLnPLn）蛋白蛋白蛋白蛋白C C C C系统的构成成分及其作用模式图系统的构成成分及其作用模式图系统的构成成分及其作用模式图系统的构成成分及其作用模式图aa-aa-Ca-Ca2+2+-PL-PLaa-aa-Ca

7、-Ca2+2+-PL-PL活化活化活化活化PC(PC(APCAPC)-PS)-PS凝血系统凝血系统蛋白蛋白C系统系统u-PAu-PATM内内细细胞胞皮皮蛋白C系统第15页，讲稿共108张，创作于星期一纤溶系统的主要组成第16页，讲稿共108张，创作于星期一FibrinFDPFibrinogenThrombinTAFIt-PAu-PA2-PIPAI-1plasminogenplasmin纤溶过程分为两个阶段 PLg的激活 Fbn的降解第17页，讲稿共108张，创作于星期一 TAFI由肝细胞合成，是分子量为60 kD的单链糖蛋白。可被凝血酶活化，在TM存在下，这种活化作用增强上千倍。活化的TAFI

8、（TAFIa）能够通过其羧肽酶活性，去除纤维蛋白羧基端的赖氨酸残基，阻碍t-PA、PLg与纤维蛋白的结合，从而发挥其拮抗纤溶的作用。TAFI第18页，讲稿共108张，创作于星期一 annexin 2是Ca2+依赖的膜磷脂结合蛋白家族成员，大量表达于内皮细胞表面，此外也表达于单核/巨噬细胞、发育过程中的神经细胞以及部分肿瘤细胞。annexin 2能够结合t-PA和PLg，使t-PA激活PLg的效应增强约60倍，但annexin 2不具有结合u-PA的作用。annexin 2第19页，讲稿共108张，创作于星期一 uPAR表达于单核/巨噬细胞、成纤维细胞、内皮细胞和各种肿瘤细胞。scu-PA与uP

9、AR结合后活性增强，由此激活细胞表面结合的PLg，而生成的PLn又能使scu-PA转变为高活性的tcu-PA，这种正反馈作用使细胞表面局部的纤溶活性大大加强，从而有利于损伤修复、炎性细胞浸润或肿瘤细胞的转移。M2整合素主要表达于中性粒细胞，作为表面受体，它能够同时结合u-PA和PLg，并使PLn的生成速度加快50倍。uPAR和M2第20页，讲稿共108张，创作于星期一纤溶酶原（纤溶酶原（PLg）外激活途径外激活途径内皮细胞源内皮细胞源前体前体多种酶多种酶t-PA、u-PA分泌细胞源分泌细胞源尿（尿（UK，u-PA）胆汁（胆汁（bilokinase）乳汁、唾液、泪乳汁、唾液、泪组织源组织源 肺、

10、前列腺、子宫等肺、前列腺、子宫等血细胞源血细胞源红细胞、血小板红细胞、血小板外源激活途径外源激活途径各种溶栓性药物各种溶栓性药物链激酶（链激酶（SK）尿激酶（尿激酶（UK）重组重组t-PA（rt-PA）等）等水解纤维蛋白（原）、纤维连接蛋白（水解纤维蛋白（原）、纤维连接蛋白（水解纤维蛋白（原）、纤维连接蛋白（水解纤维蛋白（原）、纤维连接蛋白（FNFN）、层粘连素（）、层粘连素（）、层粘连素（）、层粘连素（LNLN）、）、）、）、氨基聚糖；激活氨基聚糖；激活氨基聚糖；激活氨基聚糖；激活型胶原酶原，可进一步水解胶原酶原型胶原酶原，可进一步水解胶原酶原型胶原酶原，可进一步水解胶原酶原型胶原酶原，可进

11、一步水解胶原酶原纤溶酶（纤溶酶（PLn）PAI-1PAI-2PAI-3富含组氨酸富含组氨酸糖蛋白（糖蛋白（HRG）内激活途径内激活途径凝血系统激活凝血系统激活 a 凝血酶凝血酶a KK PK VEC-HK 2抗纤溶酶（抗纤溶酶（2-AP）2巨球蛋白（巨球蛋白（2-MG）第21页，讲稿共108张，创作于星期一二、凝血与抗凝血平衡紊乱第22页，讲稿共108张，创作于星期一凝血因子异常凝血因子异常抗凝及纤溶相关因子异常血管与血细胞的异常血液流变学的改变血液流变学的改变1凝血与抗凝血平衡紊乱的基本环节第23页，讲稿共108张，创作于星期一血液凝固性增高和（或）抗凝血功能减弱，易导致血栓形成血栓形成。血

12、血液液凝凝固固性性降降低低和和（或或）抗抗凝凝血血功功能能增增强强，使使机机体体的的止凝血功能障碍，引起止凝血功能障碍，引起出血倾向。血血液液凝凝固固性性增增高高引引起起血血管管内内凝凝血血，在在一一定定条条件件下下转转变变为为止止凝凝血血功功能能障障碍碍，弥弥散散性性血血管管内内凝凝血血（DIC）典型地反映了这种凝血与抗凝血平衡的异常变化。2凝血与抗凝血平衡紊乱的主要表现第24页，讲稿共108张，创作于星期一第二节 血栓形成第25页，讲稿共108张，创作于星期一一、血管内皮损伤与血栓形成 感染感染免疫因素免疫因素 机械性损伤机械性损伤 化学物质和代谢产物的作用化学物质和代谢产物的作用 血管内

13、皮损伤的因素血管内皮损伤的因素第26页，讲稿共108张，创作于星期一ICAM-1/ELAM-1CD11 CD18LPSmonocyteplateletTNF IL-1 PAFLTB4TXA2C5aTNF、IL-1、PAFNO、LTsTFPMNECTNF、IL-1、PAFO2、LTsHypoxia,acidosisimmunocomplexTFTF感染时白细胞与血管内皮细胞相互作用的示意图感染时白细胞与血管内皮细胞相互作用的示意图第27页，讲稿共108张，创作于星期一 VEC脱落，血血小小板板即即可可黏黏附附于内皮下组织（胶原、层粘连蛋白、微纤维和 vWF），并且相互聚聚集集，这是血栓形成的最早

14、期反应之一。受损VEC表达表达TFTF增多增多，并能结合a和Xa，使局部促凝作用增强局部促凝作用增强。VEC损伤时，使局部TFPI、TM、AT和t-PA减少，而PAI-1增多，导致局部抗凝和纤溶活性降低局部抗凝和纤溶活性降低。受损VEC分泌内皮素（ET）、TXA2、PAF等缩血管物质增多，而分泌PGI2、NO等扩血管物质减少，引起血管强烈收缩和痉挛。而由局部聚集的血小板释放的花生四烯酸（AA）代谢产物PGG2、PGH2和TXA2也具有缩血管作用。血血管管强强烈烈收收缩缩与与痉痉挛挛是是引引起起血血栓栓形成、血管闭塞，导致组织缺血或梗死的重要原因形成、血管闭塞，导致组织缺血或梗死的重要原因。VE

15、C受损促进血栓形成的机制第28页，讲稿共108张，创作于星期一 内皮细胞的促凝作用内皮细胞的促凝作用 凝血活化凝血活化 血小板活化血小板活化 血小板黏附聚集血小板黏附聚集PAI t-PA TF vWF ET collagen 损伤损伤VEC具有促凝作用具有促凝作用 纤维蛋白纤维蛋白形形 成成Thrombin（T）TF/aTNF、IL-1、PAFTXA2 PGI2FNFNVN白细胞白细胞第29页，讲稿共108张，创作于星期一二、凝血、抗凝和纤溶相关因子异常与血栓形成 凝血因子异常凝血因子异常数量异常数量异常 凝血因子增多：如糖尿病、肥胖时凝血因子增多：如糖尿病、肥胖时FbgFbg增多增多 先天性

16、因子先天性因子和和PKPK的缺乏的缺乏 结构结构/功能异常功能异常遗传性异常遗传性异常FbgFbg血症血症因子因子分子异常分子异常因子因子V V的的LeidenLeiden突变突变获得性凝血因子活性增高获得性凝血因子活性增高凝血因子活化凝血因子活化 第30页，讲稿共108张，创作于星期一抗凝因子异常抗凝因子异常数量减少或功能降低数量减少或功能降低 遗传性遗传性ATAT缺乏症缺乏症 遗传性遗传性PCPC或或PSPS缺乏或缺陷缺乏或缺陷 获得性获得性ATAT、HCHC、PCPC或或PSPS缺乏缺乏 干扰抗凝的异常物质干扰抗凝的异常物质 抗磷脂抗体抗磷脂抗体 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 第

17、31页，讲稿共108张，创作于星期一纤溶功能降低纤溶功能降低 家族性家族性PAPA释放障碍释放障碍 遗传性遗传性PAIPAI过多过多 VECVEC损伤引起的损伤引起的PAPA分泌减少分泌减少/PAI-1/PAI-1过多过多 第32页，讲稿共108张，创作于星期一三、血细胞异常与血栓形成 血小板活化或增多血小板活化或增多白细胞异常与血栓形成白细胞异常与血栓形成红细胞异常与血栓形成红细胞异常与血栓形成 第33页，讲稿共108张，创作于星期一血小板活化或增多血小板活化或增多在特殊流场下易引起血小板活化，例如冠心病时。各种生物活性物质、药物、化学物质和免疫复合物容易使血小板激活，例如肾炎、SLE等疾病

18、情况下。血小板数量增多也能促进血栓的形成，例如原发性血小板增多症患者。第34页，讲稿共108张，创作于星期一白细胞异常与血栓形成 VEC与白细胞间的相互作用使TF大量表达。释放溶酶体酶，使血管通透性增高、激活凝血和补体系统。白细胞的花生四烯酸代谢产物使小血管收缩、血管通透性增强、并趋化白细胞。白细胞激活产生大量超氧阴离子和羟自由基，损伤细胞、破坏PGI2-TXA2平衡，使血管收缩，血小板聚集。白细胞的可塑性降低，通过毛细血管的时间延长，有利于血栓形成。第35页，讲稿共108张，创作于星期一红细胞异常与血栓形成红细胞异常与血栓形成在心肌梗死和恶性肿瘤等疾病中，循环中有大量的红细胞聚集体，影响微循

19、环血液灌流。红细胞增多和红细胞变形能力降低时，能使血黏度增加，促进血小板黏附、聚集和释放反应。在高切变应力下，红细胞释放ADP可诱导血小板聚集。红细胞释放少量血红蛋白也可形成自由基诱导血小板聚集。在真性红细胞增多症中，有1/3患者发生血栓形成。红细胞破坏引起溶血反应，可激活凝血系统。第36页，讲稿共108张，创作于星期一四、血液流变学异常与血栓形成 血液黏度增高血液黏度增高血浆成分与血液黏度血浆成分与血液黏度 血细胞与血液黏度血细胞与血液黏度 血管与血液黏度血管与血液黏度 血液流场改变引起血细胞聚集和血液流场改变引起血细胞聚集和VECVEC损伤损伤 第37页，讲稿共108张，创作于星期一第三节

20、 止、凝血功能障碍与出血 第38页，讲稿共108张，创作于星期一 在先天性或获得性因素作用下，机体发生止、凝血功能降低和（或）抗凝功能异常增强的病理改变，表现为皮肤、黏膜和内脏的自发性出血或轻微损伤后出血不止，凡是具有这种出血倾向或出血素质的疾病均可称之为出血性疾病。定 义第39页，讲稿共108张，创作于星期一有有原原因因未未明明、反反复复发发生生的的自自发发性性出出血血或或轻轻微微损损伤伤后后过过度度出出血或出血不止的病史。血或出血不止的病史。出血发生时，出血的程度、频度与局部损伤程度不相符合。出血发生时，出血的程度、频度与局部损伤程度不相符合。一一般般的的止止血血治治疗疗效效果果较较差差，

21、在在经经出出、凝凝血血相相关关实实验验室室检检查明确病因后，作对因治疗可有明显疗效。查明确病因后，作对因治疗可有明显疗效。基基本本发发病病环环节节为为血血管管和和（或或）血血小小板板异异常常、血血液液凝凝血血功功能能障障碍碍、循循环环中中抗抗凝凝物物质质增增多多等等，其其中中由由先先天天性性或或遗遗传传性性因因素素引引起起的的出出血血多见。多见。出血性疾病的基本特点第40页，讲稿共108张，创作于星期一血管壁受损或结构异常血管壁受损或结构异常血小板量和质的异常血小板量和质的异常血浆中凝血和抗凝因子的异常血浆中凝血和抗凝因子的异常止、凝血功能障碍的发病环节第41页，讲稿共108张，创作于星期一一

22、、血管因素引起的止血功能障碍 遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症 先天性或遗传性因素先天性或遗传性因素 艾艾-唐综合征（唐综合征（Ehlers-Danlos syndrome,EDSEhlers-Danlos syndrome,EDS）获得性因素获得性因素 血管壁的免疫性损伤：血管壁的免疫性损伤：过敏性紫癜过敏性紫癜代谢性因素：代谢性因素：VitCVitC缺乏、长期应用肾上腺皮质激素缺乏、长期应用肾上腺皮质激素 感染性血管性紫癜感染性血管性紫癜 异常蛋白血症性血管性紫癜异常蛋白血症性血管性紫癜 第42页，讲稿共108张，创作于星期一二、血小板异常引起的止、凝血功能障碍 血小板数量减少血小

23、板数量减少 遗传性：先天性巨核细胞生成不良遗传性：先天性巨核细胞生成不良 获得性获得性生成减少生成减少 破坏过多破坏过多 特发性血小板减少性紫癜（特发性血小板减少性紫癜（ITPITP）微血管血栓微血管血栓-出血综合征出血综合征 血栓性血小板减少性紫癜（血栓性血小板减少性紫癜（TTPTTP）溶血性尿毒症综合征溶血性尿毒症综合征 其他：脾功能亢进其他：脾功能亢进 第43页，讲稿共108张，创作于星期一遗传性巨大血小板综合征(Bernard-Soulier syndrome)遗传性血小板功能缺陷 黏附功能缺陷 聚集功能缺陷 先天性血小板膜GPb/a缺乏或结构异常 遗传性假血友病 释放功能缺陷 遗传性

24、贮存池病、灰色血小板综合征花生四烯酸释放缺陷环氧化酶或TXA2合成酶缺失 促凝功能缺陷 PF3先天性缺乏或减少 第44页，讲稿共108张，创作于星期一获得性血小板功能缺陷获得性血小板功能缺陷 慢性肾疾患、慢性肝脏疾病、DIC、慢性骨髓增生性疾病、异常蛋白血症等可引起获得性血小板功能缺陷。例如：慢性肾功能衰竭伴尿毒症时，由于代谢产物胍琥珀酸酚的抑制作用，血小板黏附、聚集和释放反应都可减弱，PF3也减少。骨髓增生性疾病中，血小板对ADP的反应性下降，PF3也常减少。长期、大剂量使用阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）等非类固醇抗炎药，可引起血小板环氧化酶功能受抑，使血小板聚集性降低。第45页，讲稿共108

25、张，创作于星期一三、血浆成分异常与止、凝血功能障碍 凝血因子缺乏或结构异常 遗传性 血友病A血友病B 血管性假血友病Fbg缺乏 获得性凝血因子、X减少：维生素K缺乏因子V缺乏：急性白血病、输入大量库血因子缺乏：肝病、胶原病、SLE等 第46页，讲稿共108张，创作于星期一纤溶系统功能亢进 先天性或遗传性先天性循环t-PA增多 先天性或遗传性PAI-1结构异常 遗传性2-PI缺乏症 获得性体外循环：KK和PLn大量生成 富含t-PA脏器（心、肺、子宫等）损伤肝功能严重障碍使2-PI、HRG减少DIC的继发性纤溶亢进 使用t-PA、u-PA等进行性溶栓治疗 第47页，讲稿共108张，创作于星期一病

26、理性抗凝物质 FgDP/FDP抗凝血因子抗体肝素样抗凝物质第48页，讲稿共108张，创作于星期一第四节 弥散性血管内凝血disseminated intravascular coagulation(DIC)第49页，讲稿共108张，创作于星期一 弥散性血管内凝血（DIC）是一种继发于某些基础疾病或病理过程的，以凝血系统和纤溶系统相继激活、并导致广泛微血栓形成及止、凝血功能障碍为病理特征的临床综合征。DIC的概念凝血激活凝血激活 高凝高凝 广泛微血栓广泛微血栓继发纤溶继发纤溶 低凝低凝 出血出血第50页，讲稿共108张，创作于星期一 DICDIC 基本病理过程基本病理过程basic pathol

27、ogical processbasic pathological process 血血血血栓栓栓栓前前前前状状状状态态态态 血血血血栓栓栓栓状状状状态态态态消消消消耗耗耗耗性性性性低低低低凝凝凝凝状状状状态态态态继继继继发发发发性性性性纤纤纤纤溶溶溶溶状状状状态态态态高凝状态高凝状态hypercoagulable statehypercoagulable state低凝状态低凝状态hypocoagulable statehypocoagulable state Pathological features Pathological features Bleeding、Shock、MODF、Mic

28、roangiopathic hemolytic anemia 第52页，讲稿共108张，创作于星期一一、DIC的病因第53页，讲稿共108张，创作于星期一1DIC的基础疾病 引起引起DICDIC的基础疾病或病理过程称为的基础疾病或病理过程称为DICDIC的病因。的病因。分分 类类 常见原发疾病或病理过程常见原发疾病或病理过程感染性疾病感染性疾病 败血症、败血症、ETET血症血症 （30%30%）广泛组织损伤广泛组织损伤 大手术、严重创伤、大面积挫伤或烧伤大手术、严重创伤、大面积挫伤或烧伤 (12.7%(12.7%15%)15%)产科意外产科意外 羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎羊水栓塞、胎盘早剥、

29、宫内死胎 (20%)(20%)恶性肿瘤恶性肿瘤 急性早幼粒白血病，肺、消化和泌尿系癌肿，急性早幼粒白血病，肺、消化和泌尿系癌肿，在转移性癌肿多见在转移性癌肿多见 （25%25%）肝、肾疾病肝、肾疾病 急性肝炎、肝硬化、肾小球肾炎急性肝炎、肝硬化、肾小球肾炎 休克休克 大出血、变应性或大出血、变应性或ETET性休克性休克胶原性疾病胶原性疾病 类风湿关节炎、类风湿关节炎、SLESLE、硬皮病、新生儿硬肿症、硬皮病、新生儿硬肿症 代谢性疾病代谢性疾病 糖尿病、高血脂血症糖尿病、高血脂血症心血管疾病心血管疾病 急性心肌梗阻、巨大海绵状血管瘤、心室或大动脉瘤急性心肌梗阻、巨大海绵状血管瘤、心室或大动脉瘤

30、血管内溶血血管内溶血 不适输血不适输血其他其他 主主A A气囊装置，体外循环，动物毒素等。气囊装置，体外循环，动物毒素等。第54页，讲稿共108张，创作于星期一无论在何种原发病条件下，能使凝血系统激活，触发和促进DIC发生、发展的致病因素，称为DIC的触发因素（triggering factor）。以下为主要的触发因素：组织损伤，释放组织损伤，释放TFTF；VECVEC损伤；损伤；细菌内毒素；细菌内毒素；抗原抗原 抗体抗体(Ag-Ab)(Ag-Ab)复合物；复合物；2DIC的触发因素 蛋白水解酶类；蛋白水解酶类；颗粒或胶体物质；颗粒或胶体物质；病毒或其他病原微生物。病毒或其他病原微生物。第55

31、页，讲稿共108张，创作于星期一二、影响DIC发生、发展的因素第56页，讲稿共108张，创作于星期一（一）单核/巨噬细胞功能受损（二）严重肝功能障碍（三）血液的高凝状态（四）微循环障碍（五）机体纤溶系统功能状态影响DIC发生、发展的因素第57页，讲稿共108张，创作于星期一（一）单核/巨噬细胞系统功能受损清除活化的凝血因子清除活化的凝血因子 单核单核/巨噬细胞功能严重障碍巨噬细胞功能严重障碍 血中促凝物质清除血中促凝物质清除 大量吞噬其他物质大量吞噬其他物质 单核单核/巨噬细胞功能受封闭巨噬细胞功能受封闭 促进促进DICDIC发生发生单核单核/巨噬细胞吞噬、清除巨噬细胞吞噬、清除 ETET、I

32、CIC和含和含TFTF的细胞碎片的细胞碎片 、FbgFbg、FbnFbn、FMFM、FDPFDP、PlnPln、补体、补体正常正常第58页，讲稿共108张，创作于星期一【全身性全身性ShwartzmanShwartzman反应反应】第一次注入小剂量第一次注入小剂量ET ET 单核单核/巨噬细胞系统功能封闭；巨噬细胞系统功能封闭；第二次注入第二次注入ET ET 动物出现动物出现DICDIC样的病理变化。样的病理变化。第59页，讲稿共108张，创作于星期一（二）肝功能严重障碍 合成抗凝物质减少合成抗凝物质减少 合成合成PCPC、ATAT、PLg PLg 易诱发易诱发DICDIC 灭活活化凝血因子减

33、少灭活活化凝血因子减少 灭活灭活a a、a a、a a、TATTAT、PAP PAP 肝细胞大量坏死释放肝细胞大量坏死释放TFTF 肝功能障碍的某些病因（病毒、某些药物）激活凝血因子肝功能障碍的某些病因（病毒、某些药物）激活凝血因子第60页，讲稿共108张，创作于星期一（三）血液高凝状态 原发性高凝状态原发性高凝状态(primary hypercoagulable state)(primary hypercoagulable state)遗传性抗凝血酶（遗传性抗凝血酶（ATAT）、）、PCPC、PSPS缺乏症和缺乏症和PCPC抵抗症。抵抗症。继发性高凝状态继发性高凝状态(succedent h

34、ypercoagulable state)(succedent hypercoagulable state)血液系统疾病血液系统疾病 【酸中毒诱发酸中毒诱发DICDIC机制机制】VEC VEC的损伤的损伤 凝血因子的酶活性升高、肝素的抗凝活性减弱凝血因子的酶活性升高、肝素的抗凝活性减弱 血小板易聚集等血小板易聚集等 非血液疾病非血液疾病 第61页，讲稿共108张，创作于星期一 生理性高凝状态（孕妇）生理性高凝状态（孕妇）(physiologic hypercoagulable state)(physiologic hypercoagulable state)妊娠三周起血中血小板及凝血因子妊娠三

35、周起血中血小板及凝血因子，ATAT、t-PAt-PA、u-PAu-PA 胎盘产生胎盘产生PlgPlg激活物抑制物激活物抑制物 血液渐趋高凝状态血液渐趋高凝状态【产科意外诱发发生产科意外诱发发生DICDIC机制机制】羊水栓塞：羊水具有类凝血活酶、羊水栓塞：羊水具有类凝血活酶、TFTF和类血小板因子作和类血小板因子作用，具有较强促凝作用，可以激活用，具有较强促凝作用，可以激活因子引起凝血系统激活因子引起凝血系统激活。产后感染：子宫内具有凝血活性的产后感染：子宫内具有凝血活性的TFTF进入血液。进入血液。宫内死胎：死胎释放组织因子入血启动外源性凝血系统。宫内死胎：死胎释放组织因子入血启动外源性凝血系

36、统。第62页，讲稿共108张，创作于星期一（四）微循环障碍 凝血系统激活；凝血系统激活；活化的凝血因子清除减少；活化的凝血因子清除减少；微循环内血流缓慢、淤滞、微循环内血流缓慢、淤滞、RBCRBC聚集、血小板黏附聚集；聚集、血小板黏附聚集；血管舒缩反应障碍，有利于血管舒缩反应障碍，有利于FbnFbn的沉积和微血栓形成。的沉积和微血栓形成。第63页，讲稿共108张，创作于星期一（五）纤溶系统功能受抑制 机体纤溶系统功能降低有利于机体纤溶系统功能降低有利于DICDIC的发生。的发生。高年、吸烟、妊娠末期和糖尿病高年、吸烟、妊娠末期和糖尿病6-6-氨基已酸氨基已酸(EACA)(EACA)纤溶系统功能

37、纤溶系统功能 有利于有利于DICDIC发生发生 第64页，讲稿共108张，创作于星期一三、DIC的发病机制第65页，讲稿共108张，创作于星期一（二）止、凝血功能障碍的主要机制（一）广泛微血栓形成的主要机制DIC的发病机制第66页，讲稿共108张，创作于星期一（一）广泛微血栓形成的主要机制 Trauma Trauma、Obstetrical calamitiesObstetrical calamities、TumorsTumors Tissue necrosis TF Tissue necrosis TF表达、入血表达、入血 a a 外源凝血系统异常外源凝血系统异常激活激活 严重组织损伤严重组

38、织损伤(severe tissue injury)(severe tissue injury)Fbg Fbn+active platelet Fbg Fbn+active platelet Microthromobus DIC Microthromobus DIC 凝血系统的激活中凝血系统的激活中VECVEC损伤和组织细胞损伤这二个因素损伤和组织细胞损伤这二个因素在在DICDIC发病机制中起着非常重要的作用发病机制中起着非常重要的作用。凝血系统激活TFTF广泛存在于各部位组织细胞内，以脑、肺、胎盘等组织最丰富。广泛存在于各部位组织细胞内，以脑、肺、胎盘等组织最丰富。组织组织 TFTF活性活性（

39、/mg/mg）肝脏肝脏 1010肌肉肌肉 20 20 脑脑 50 50 肺脏肺脏 50 50 胎盘蜕膜胎盘蜕膜 2000 2000 表表 人体各组织人体各组织TFTF分布分布第67页，讲稿共108张，创作于星期一 激活激活MoMo、MM、PMNPMN、TcTc 细胞因子、补体、自由氧释放细胞因子、补体、自由氧释放 广泛广泛VECVEC损伤损伤(Extensive damage of vascular endothelial cells)(Extensive damage of vascular endothelial cells)VECVEC具有双重功能：抗血栓和促血栓作用。具有双重功能：抗血

40、栓和促血栓作用。(正常正常VECVEC具有抗凝作用，损伤具有抗凝作用，损伤VECVEC具有促凝作用。具有促凝作用。)感染、感染、ETET、缺氧、酸中毒、缺氧、酸中毒、ICIC（促血栓）（促血栓）VECVEC损伤损伤 表达表达TF VECTF VEC下胶原纤维暴露下胶原纤维暴露 微血栓形成微血栓形成 a a 血小板黏附、聚集和释放反应血小板黏附、聚集和释放反应 DIC DIC 加剧凝血反应加剧凝血反应 直接途径直接途径间接途径间接途径第68页，讲稿共108张，创作于星期一【例如例如】败血症败血症败血症败血症（sepsissepsis）内毒素内毒素内毒素内毒素（endotoxinendotoxin

41、）诱导淋巴细胞、诱导淋巴细胞、诱导淋巴细胞、诱导淋巴细胞、MoMo、TcTc合成合成合成合成IL-1IL-1、PAF PAF、TNFTNF等等 间接炎症反应间接炎症反应间接炎症反应间接炎症反应损伤的损伤的损伤的损伤的VECVEC、血小板黏附血小板黏附血小板黏附血小板黏附VECVEC释放释放TFTF、表达表达表达表达TMTM直接损伤直接损伤直接损伤直接损伤DICDIC刺激刺激刺激刺激VECVEC上调上调上调上调TFTF、PAIPAI、PAFPAF表达表达表达表达 第69页，讲稿共108张，创作于星期一 血细胞受损血细胞受损(excessive destruction of blood cells

42、)excessive destruction of blood cells)血小板损伤血小板损伤 vWF vWF VECVEC损伤损伤 暴露胶原暴露胶原 损伤血小板黏附胶原损伤血小板黏附胶原 CaCa2+2+Fbg Fbg、a a、ADPADP活化活化GPGPb/b/a a 与与FbgFbg结合结合 膜糖蛋白膜糖蛋白GPGPb/b/a a激活激活血小板血小板“搭桥搭桥”、聚集、聚集 骨架蛋白再构建骨架蛋白再构建 微血栓形成微血栓形成 激活血小板激活血小板 脱颗粒、脱颗粒、PLPL表达表达 凝血因子被集中、激活凝血因子被集中、激活 胶原胶原vWF/GPIb vWF/GPIb GPGPb/b/a

43、aPlateletFbgFbg第70页，讲稿共108张，创作于星期一大量溶血大量溶血 红细胞红细胞ADPADP释放释放 激活血小板；激活血小板；RBCRBC素具有素具有TFTF样作用样作用 外源性凝血系统外源性凝血系统(+)(+)单核巨噬细胞、白细胞激活单核巨噬细胞、白细胞激活 溶酶体酶溶酶体酶 aa；第71页，讲稿共108张，创作于星期一 其他促凝物质入血增加其他促凝物质入血增加 恶性肿瘤（恶性肿瘤（malignancy tumours）严重出血性胰腺炎（严重出血性胰腺炎（severe pancreatitis）毒蛇咬伤（毒蛇咬伤（snake bites）羊水栓塞（羊水栓塞（amniotic

44、 embolism）第72页，讲稿共108张，创作于星期一抗凝功能减弱血浆血浆ATAT水平明显下降水平明显下降 PCPC系统显著受抑系统显著受抑 TFPITFPI的凝血负调控作用受到抑制的凝血负调控作用受到抑制第73页，讲稿共108张，创作于星期一纤溶功能降低在在DICDIC进展过程中，当体内凝血活性达到最强的时候，纤溶系统的进展过程中，当体内凝血活性达到最强的时候，纤溶系统的功能往往处于明显抑制的状态。功能往往处于明显抑制的状态。血浆中血浆中PAI-1PAI-1水平的持续增高直接相关水平的持续增高直接相关 VECVEC分泌分泌t-PAt-PA减少减少 细胞膜上细胞膜上HMW-KHMW-K受体

45、功能降低受体功能降低第74页，讲稿共108张，创作于星期一血管舒缩性和血液流动性的改变交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋VECVEC损伤使损伤使NONO和和PGIPGI2 2产生减少、产生减少、ETET生成增加生成增加血小板活化产生的血小板活化产生的TXA2、PAFPAF、组胺和缓激肽（、组胺和缓激肽（BKBK）第75页，讲稿共108张，创作于星期一炎症介质/细胞因子血管内皮细胞单核细胞单核细胞TF表达抗凝功能减弱PAI-1抑制纤溶活性血管内 Fn 形成Fn 清除不足Fn Fn 沉积，血栓形成沉积，血栓形成DICDIC时微血栓形成的主要机制图时微血栓形成的主要机制图第76页，讲稿共

46、108张，创作于星期一（二）止、凝血功能障碍的主要机制 凝血物质的大量消耗凝血物质的大量消耗 继发性纤溶功能增强继发性纤溶功能增强第77页，讲稿共108张，创作于星期一 继发性纤溶系统功能亢进继发性纤溶系统功能亢进 （vigorous secondary fibrinolytic functionvigorous secondary fibrinolytic function）在凝血系统活化之后相继引起纤溶系统激活在凝血系统活化之后相继引起纤溶系统激活 凝血系统被激活凝血系统被激活 a a、a a、KKKK、aa 纤溶酶原（纤溶酶原（PlgPlg）纤溶酶（纤溶酶（PlnPln）继发性低凝状态继

47、发性低凝状态 FbgFbg、FbnFbn、降解降解 VECVEC释放释放t-PA t-PAt-PA t-PA PK PK与与VECVEC膜上膜上HMW-KHMW-K结合结合 tcu-PAtcu-PA HMW-K KK HMW-K KK 单链单链u-PAu-PAPLnPLnPLgPLg第78页，讲稿共108张，创作于星期一 凝血酶凝血酶 +VEC+VEC表面表面TMTM结合结合 PC APC PC APC 抗凝和促纤溶作用抗凝和促纤溶作用 微血栓溶解和凝血因子降解微血栓溶解和凝血因子降解 继发性纤溶功能继发性纤溶功能 继发性低凝状态继发性低凝状态 出血出血第79页，讲稿共108张，创作于星期一四

48、、DIC的主要临床表现第80页，讲稿共108张，创作于星期一（一）出血（二）休克（三）多脏器功能障碍（四）微血管病性溶血性贫血第81页，讲稿共108张，创作于星期一2 2个或个或2 2个以上器官个以上器官发生衰竭发生衰竭 50%50%多器官功能衰竭多器官功能衰竭 溶血症状和体征，血涂片有溶血症状和体征，血涂片有RBCRBC碎片和盔形碎片和盔形RBCRBC25%25%微血管病性溶血微血管病性溶血突然、突然、DICDIC早期即出现早期即出现30%80%30%80%微循环衰竭微循环衰竭出血突然发生出血突然发生84%96%84%96%出血出血特征特征发生率发生率临床表现临床表现第82页，讲稿共108张

49、，创作于星期一(一)出血(bleeding)Typical skin changes in the shoulder(top)and hand(bottom)in purpura fulminansassociated with meningococcal septicaemia and disseminated intravascular coagulation.第83页，讲稿共108张，创作于星期一DICDIC患者出血表现患者出血表现 百分率（百分率（%）百分率（百分率（%）皮肤紫癜或出血点皮肤紫癜或出血点 63 63 咯血咯血 2424胃肠道出血胃肠道出血 50 50 黏膜出血黏膜出血

50、2020伤口面出血伤口面出血 46 46 阴道出血阴道出血 1010血尿血尿 32 32 鼻出血鼻出血 9 9血肿血肿 26 26 眼底出血眼底出血 7 7第84页，讲稿共108张，创作于星期一1.1.广泛微血栓形成使各种广泛微血栓形成使各种凝血因子大量消耗凝血因子大量消耗,血小板明显减少。血小板明显减少。2.2.继继发发性性纤纤溶溶功功能能增增强强产产生生大大量量PLnPLn，PLnPLn不不但但能能降降解解Fbn/FbgFbn/Fbg，还还水解各种血浆蛋白质，包括各种凝血因子，使凝血因子的大量破坏。水解各种血浆蛋白质，包括各种凝血因子，使凝血因子的大量破坏。3.PLn3.PLn降降解解Fb