脑损伤情绪障碍药物康复课件.ppt

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1、脑损伤情绪障碍药物康复2022/10/121第1页，此课件共26页哦200410 2前言（前言（1）nTBI常并常并发有失抑制和攻有失抑制和攻击行行为、人格改、人格改变等。激越行等。激越行为可达可达35%-96%，精神运，精神运动兴奋在在严重重TBI后后为31%-71%，较轻的的TBI为5%-71%。n急性激急性激动一般在外一般在外伤后后遗忘症消失前消失。忘症消失前消失。n急性激急性激动危危险因素包括因素包括额颞损伤、定向障、定向障碍伴有内科并碍伴有内科并发症和使用症和使用AEDs。第2页，此课件共26页哦200410 3前言（前言（2）nAch主要由主要由Meynert基底核基底核处产生，借

2、助生，借助轴束投射与各皮束投射与各皮质连接在接在脑损伤TBI行行为改改变上可用上可用资料不多。料不多。Ach缺乏缺乏导致致AD。n5-HT 在非在非脑损伤病人，病人，5-HT在攻在攻击行行为的作用已得到的作用已得到证实。5-HT功能障碍是攻功能障碍是攻击行行为的常的常见标志，攻志，攻击和冲和冲动伴有伴有CSF中中5-HT代代谢产物物5-羟吲哚乙酸（乙酸（5-HIAA）的）的降低，冲降低，冲动可由可由SSRIs治治疗而降低。而降低。第3页，此课件共26页哦200410 4前言（前言（3）nDA 在在动物模型，物模型，DA能性机制有利于攻能性机制有利于攻击行行为的的产生，生，对背盖腹部或黑背盖腹部

3、或黑质的的电刺激亦是如此。刺激亦是如此。DA和和NE的增加的增加可能与可能与动物模型的增多攻物模型的增多攻击行行为相关相关联。n比比较攻攻击性性脑损伤与非攻与非攻击性性脑损伤病人（病人（对照照组）的的CSF中的中的5-HIAA两两组没有没有显著性差异。著性差异。DA的代的代谢产物高香草酸（物高香草酸（HVA）上亦无差）上亦无差别。n在攻在攻击性性组，NE代代谢产物物3-甲氧基甲氧基-4-羟苯乙二醇苯乙二醇（MHPG）显著性增加。至今，在著性增加。至今，在TBI攻攻击性行性行为，DA和和NE的作用仍不清楚。的作用仍不清楚。第4页，此课件共26页哦200410 5冲动和攻击行为的解剖基础冲动和攻击

4、行为的解剖基础n哺乳哺乳动物的物的CNS攻攻击行行为组成包括成包括边缘脑的皮的皮质和皮和皮质下下间的复的复杂相互相互连接，接，边缘脑居居间促成情感和促成情感和动机（力）状机（力）状态。n这个系个系统包含包含额眶皮眶皮质、海、海马、旁海、旁海马回、回、岛叶、叶、颞叶端、嗅皮叶端、嗅皮质、扣、扣带回皮回皮质、杏、杏仁核、膈核、下丘仁核、膈核、下丘脑与挑与挑选的丘的丘脑核。由核。由额眶皮眶皮质来的投射来的投射扩伸到伸到环路中的皮路中的皮质下下核后投射返核后投射返归至至额眶皮眶皮质而完成。而完成。第5页，此课件共26页哦200410 6冲动和攻击行为的解剖基础冲动和攻击行为的解剖基础n前前额部皮部皮质

5、涉及到行使涉及到行使认知功能，如知功能，如计划、划、启启动和和评估，同估，同时还调节行行为和一和一时的念的念头（冲（冲动）。）。n额眶部皮眶部皮质代代谢降低，就会增降低，就会增长有人格障有人格障碍人的攻碍人的攻击行行为。在健康人也会空想到攻。在健康人也会空想到攻击行行为。第6页，此课件共26页哦200410 7神经解剖基础神经解剖基础n闭锁性性头部部损伤常常见的大多的大多损伤额眶部和眶部和颞皮皮质前部，此外尚有遍及前部，此外尚有遍及脑的的连接通路接通路的白的白-灰灰质交界交界处的弥漫性的弥漫性轴束束损伤。对额前部皮前部皮质损伤，特，特别是是额眶和腹前眶和腹前侧区会区会有有战斗性、冲斗性、冲动性

6、和攻性和攻击性增性增强。n对TBI幸存者的幸存者的fMRI研究研究发现激激动是伴有是伴有额眶和眶和颞基部区的低灌注的。基部区的低灌注的。第7页，此课件共26页哦200410 8神经解剖基础神经解剖基础n低灌注意味着低灌注意味着额眶部或伴同的眶部或伴同的环路去活化路去活化而而导致冲致冲动控制和控制和传感感调节的失的失败。n这种去活化可由种去活化可由许多从多从获得性得性脑损伤到自到自我我诱导的想象的攻的想象的攻击状状态的机理中促成的机理中促成的。的。n额眶眶损伤可中断到可中断到边缘脑的的输入投射，入投射，导致去神致去神经性高敏感和性高敏感和边缘脑的点燃，由此的点燃，由此而而发生攻生攻击行行为。第8

7、页，此课件共26页哦处处 理理2022/10/129第9页，此课件共26页哦200410 10昏迷期，谵妄导致的激动昏迷期，谵妄导致的激动n可用可用药物物应减少能降低减少能降低认知功能的知功能的药物。物。n良好良好环境，避免刺激病人，帮助病人重新定向。境，避免刺激病人，帮助病人重新定向。n药物物应少或无不良反少或无不良反应或相互或相互间反反应者。者。n持持续的急性后行的急性后行为障碍需要更多照障碍需要更多照顾：激惹、：激惹、烦躁、冲躁、冲动需需积极极应用用药物或住精神病院。物或住精神病院。第10页，此课件共26页哦200410 11药物治疗原则药物治疗原则n要注意要注意TBI病人病人对药物反物

8、反应的高度敏感性。的高度敏感性。n安眠、安眠、镇静静剂或抗胆碱能性或抗胆碱能性药物可以物可以导致致实质上的上的认知和功能上障碍。知和功能上障碍。n开始开始剂量要小，量要小，缓慢增加慢增加剂量是量是对TBI侵侵击行行为药物治物治疗的原的原则。第11页，此课件共26页哦200410 12抗精神病药物抗精神病药物n分分为常常规性和非性和非规则性两种。前者性两种。前者经由阻断由阻断D2受体而受体而作用，后者作用，后者较弱的阻断弱的阻断D2受体，也阻断受体，也阻断D1和和5-HT2受体。受体。n常常规性性药物物对TBI病人的激病人的激动和攻和攻击行行为有效，但有效，但动物物和在人的研究，和在人的研究，对

9、DA的阻断作用可阻碍的阻断作用可阻碍脑损伤后的运后的运动恢复，恢复，这仅见于急性于急性损伤后，在急性以后的神后，在急性以后的神经康复康复上的作用仍不清楚。上的作用仍不清楚。n在在TBI病人，低效的更多的抗胆碱性病人，低效的更多的抗胆碱性药物潜在的物潜在的导致更大致更大的的认知知损伤，其他的不良反，其他的不良反应有帕金森有帕金森综合征、合征、迟发运运动障碍和其他不随意运障碍和其他不随意运动障碍。障碍。第12页，此课件共26页哦200410 13抗精神病药物抗精神病药物n利培利培酮（维思通，思通，risperidone）和奥氮平）和奥氮平（olanzapine）证实对有痴呆的老年病人有痴呆的老年病

10、人的激的激动和攻和攻击行行为有效。有效。n奥氮平奥氮平对TBI病人的侵病人的侵袭行行为有效，但有有效，但有显著性的不良反著性的不良反应。n利培利培酮对精神分裂症的攻精神分裂症的攻击行行为等有效，等有效，但在但在TBI病人如何是不知的。病人如何是不知的。第13页，此课件共26页哦200410 14情绪稳定剂情绪稳定剂nFDA批准批准锂、丙戊酸和奥氮平与抗惊厥、丙戊酸和奥氮平与抗惊厥（AEDs）药物用于治物用于治疗躁狂（激躁狂（激动）。）。nAEDs还有止痛，治有止痛，治疗偏偏头痛与周痛与周围神神经病等作用。病等作用。第14页，此课件共26页哦200410 15情绪稳定剂情绪稳定剂锂（锂（Lith

11、ium）n在在脑损伤时可减少侵可减少侵击行行为，但可引起震，但可引起震颤、恶心和心和认知障碍而受到限用。知障碍而受到限用。nTBI病人似乎病人似乎对锂的神的神经毒性更易受毒性更易受损，甚至甚至锂在血清治在血清治疗水平。水平。n应用用较小小剂量可免上述不良反量可免上述不良反应，锂由由肾排泄，故肝功障碍排泄，故肝功障碍时可用。可用。第15页，此课件共26页哦200410 16情绪稳定剂情绪稳定剂卡马西平卡马西平（Carbamazepine,CBZ）n卡卡马西平是一种西平是一种AED，稳定定电压-依依赖钠通通道，用于急性或急性后外道，用于急性或急性后外伤性的激性的激动和攻和攻击行行为病人。病人。nC

12、BZ在慢性在慢性应用用时可可导致肝代致肝代谢性的性的药物物清除率（清除率（诱导酶作用）。在病人用多种作用）。在病人用多种药物物时就就较复复杂。n不良反不良反应有有恶心、皮疹和稀有肝中毒和粒心、皮疹和稀有肝中毒和粒性白性白细胞减少，胞减少，对认知功能也有影响。知功能也有影响。第16页，此课件共26页哦200410 17情绪稳定剂情绪稳定剂丙戊酸丙戊酸（VPA）n丙戊酸是一种丙戊酸是一种AED，抑制，抑制GABA降解，有利于突触后降解，有利于突触后的的GABA传导，有立即，有立即释放和持放和持续释放两种制放两种制剂。后者一天用一次即可，是后者一天用一次即可，是FDA批准唯一能用于治批准唯一能用于治

13、疗精神病的精神病的药物。物。nVPA可用于急性和急性期后的有激可用于急性和急性期后的有激动和攻和攻击行行为的的病人。病人。n对认知功能影响不大。知功能影响不大。n不良反不良反应有体重增加、血小板减少、脱有体重增加、血小板减少、脱发、较小的小的胰腺炎和肝中毒。胰腺炎和肝中毒。第17页，此课件共26页哦200410 18拉莫三嗪拉莫三嗪（Lamotrigine）n已已证实对躁狂和双极抑郁症有效。躁狂和双极抑郁症有效。n对脑损伤病人的病人的发作治作治疗时可伴有可伴有认知的改知的改变。n如与如与VPA相比，增加体重作用甚小。相比，增加体重作用甚小。n要注意的可有皮疹，可演要注意的可有皮疹，可演变成成“

14、重型大疱性多形重型大疱性多形红斑斑（Stevens-Johnson Synd.）”发生率少于生率少于0.3%。当。当药物用量物用量较少，逐少，逐渐加量，如加量，如药物每物每2周中不超周中不超过25mg/d。“逐逐渐加量加量”，此点，此点对急性激急性激动是不能是不能接受的，因此接受的，因此应用其他用其他药物帮助。物帮助。第18页，此课件共26页哦200410 19加马喷丁加马喷丁（Gabapentine）n在两点开放在两点开放标志志试验证实，对躁狂有效，躁狂有效，但双盲但双盲试验则无效。无效。n其他其他报告告则以本以本药900-3600mg/d对门诊和住院和住院TBI病人的激病人的激动和情感上的

15、不和情感上的不稳定定取得取得疗效。效。n它在肝中代它在肝中代谢极少，而由尿中排泄，极少，而由尿中排泄，对酒酒精成精成瘾肝炎或肝炎者是最好不肝炎或肝炎者是最好不过的。的。第19页，此课件共26页哦200410 20托泰（托吡酯，托泰（托吡酯，Topiramate）n托泰是一种新的托泰是一种新的AED，对单纯部分部分发作可作可单独用独用药或作或作为辅助助药物治物治疗。n可引起体重减可引起体重减轻，由于食欲减退引起，由于食欲减退引起，对VAP引起的体重增加，可能有利。引起的体重增加，可能有利。n可引起精神症状，更可引起精神症状，更为常常见的是的是认知障碍，知障碍，当用以治当用以治疗TBI时停服后，停

16、服后，认知功能改知功能改进。第20页，此课件共26页哦200410 21奥卡西平奥卡西平（Oxcarbazepine）n奥卡西平是奥卡西平是CBZ的的酮类似物，具有抗躁狂、抗惊厥似物，具有抗躁狂、抗惊厥作用。作用。n在肝中代在肝中代谢，导致致较少的色素少的色素酶自我（自我（诱导）代）代谢，因而不影响由肝代因而不影响由肝代谢和在肝中排泄的其他和在肝中排泄的其他药物物应用。用。n可有可有轻低低钠血症，但无明血症，但无明显的的临床意床意义。白。白细胞减少未胞减少未见报告，不良反告，不良反应同同CBZ，但，但较轻。n对TBI相关的激相关的激动和攻和攻击行行为剂量量为600-2400mg/d。第21页，

17、此课件共26页哦200410 22情感稳定剂（情感稳定剂（1）药物药物剂量范围剂量范围/血清水平血清水平临床述评临床述评卡马西平卡马西平200-800mg/d，6-12mg/ml骨髓抑制，肝毒性，皮疹，骨髓抑制，肝毒性，皮疹，增加其他药物代谢增加其他药物代谢丙戊酸丙戊酸500-3500 mg/d，50-125 mg/ml增加体重，血小板减少，肝增加体重，血小板减少，肝毒性，胰腺炎毒性，胰腺炎锂锂600-1800 mg/d，05-15 mEq/l震颤，认知障碍，增加体重，震颤，认知障碍，增加体重，缓慢增加剂量可避免发生缓慢增加剂量可避免发生皮疹皮疹拉莫三嗪拉莫三嗪100-400 mg/d NA皮

18、疹可由缓慢增加而避免，皮疹可由缓慢增加而避免，体重增加甚少体重增加甚少第22页，此课件共26页哦200410 23情感稳定剂（情感稳定剂（2）药物药物剂量范围剂量范围/血清水平血清水平临床述评临床述评托吡酯托吡酯100-500 mg/d NA减少体重，认知障碍，肾减少体重，认知障碍，肾结石结石加马喷丁加马喷丁900-3600 mg/d NA肾排泄，肝功差可用肾排泄，肝功差可用奥卡西平奥卡西平900-3400 mg/d NA对同时应用的药物影响小，对同时应用的药物影响小，无骨髓抑制，很少低钠无骨髓抑制，很少低钠血症血症第23页，此课件共26页哦200410 24-阻滞剂阻滞剂n抗高血抗高血压-肾

19、上腺素能性受体拮抗上腺素能性受体拮抗剂心得心得安安60-520 mg/d对脑损伤后侵后侵袭行行为有作有作用。用。n但不良反但不良反应低血低血压和心和心动过缓限制它的限制它的应用，可引起支气管哮喘或肺气用，可引起支气管哮喘或肺气肿，且可引，且可引起抑郁症。起抑郁症。第24页，此课件共26页哦200410 25抗焦虑性药物抗焦虑性药物n苯二氮卓苯二氮卓类药有有镇静、抗焦静、抗焦虑和抗惊厥作用，它和抗惊厥作用，它们与与脑中的抑郁性神中的抑郁性神经递质GABA相互作用而起效。相互作用而起效。n在某些在某些TBI病人的病人的进袭作用能减少焦作用能减少焦虑和激惹。和激惹。n不良反不良反应有嗜睡、有嗜睡、认

20、知障碍、反常的激知障碍、反常的激动和耐和耐药性，不性，不作作长期使用建期使用建议。n对脑损伤病人病人应用用镇静催眠静催眠药是矛盾的，因是矛盾的，因为它它们潜在性的可能加重激潜在性的可能加重激动和侵和侵袭行行为。第25页，此课件共26页哦200410 26抗焦虑药抗焦虑药丁螺旋酮丁螺旋酮（Buspirone）n5-HT1突触后受体的部分突触后受体的部分协同同剂是重要的焦是重要的焦虑症的治症的治疗药物，在物，在脑损伤病人能减病人能减轻激激动和侵和侵袭。n可与可与GABA内部反内部反应，因而不，因而不产生生镇静。尚可用作抑郁静。尚可用作抑郁症和症和强迫思迫思维-观念症的念症的辅助治助治疗。n由于病人可由于病人可暂时感到攻感到攻击行行为加重，所以开始加重，所以开始剂量要量要小，小，5 mg每日二次，逐步加量至最大每日二次，逐步加量至最大剂量量60 mg/d。n要数周才起效，在要数周才起效，在较急性攻急性攻击性病人需要此性病人需要此时加用其他加用其他药物。物。第26页，此课件共26页哦