重型颅脑损伤诊断与治疗的现状及进展 (2).ppt
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1、重型颅脑损伤诊断与治疗的现状及进展现在学习的是第1页,共54页引起颅脑外伤的原因主要为交通事故、坠落伤、斗殴引起颅脑外伤的原因主要为交通事故、坠落伤、斗殴等,我国部分城市因意外创伤而死亡的病例中等,我国部分城市因意外创伤而死亡的病例中40-60%因颅脑创伤所致,在中青年死亡病例中占第一位,因颅脑创伤所致,在中青年死亡病例中占第一位,尤其是重型颅脑损伤的死亡率仍居高不下,多发生尤其是重型颅脑损伤的死亡率仍居高不下,多发生于青壮年,病死率高达于青壮年,病死率高达30-50%。因此重型颅脑损伤的治疗仍是因此重型颅脑损伤的治疗仍是神经外科研究的重要课题。神经外科研究的重要课题。现在学习的是第2页,共5
2、4页重型颅脑损伤的诊断标准重型颅脑损伤的诊断标准n重型颅脑损伤的诊断标准:n最初由英国的Teasdale和Jennett提出n格拉斯哥格拉斯哥(Glasgow coma scale,GCS)昏迷评分级标准昏迷评分级标准GCS 38分分,伤后昏迷伤后昏迷6h以上以上,或在伤后或在伤后24h内意识情况恶化再内意识情况恶化再次昏迷次昏迷6h以上者。以上者。现在学习的是第3页,共54页Glasgow昏迷评分法Glasgow coma scale score Glasgow coma scale score 睁眼反应睁眼反应 言语反应言语反应 运动反应运动反应 自行睁眼4 回答正确5 定瞩动作6 呼之睁
3、眼3 回答错误4 刺痛定位5 刺痛睁眼2 含混不清3 肢体回缩4 不能睁眼1 仅能发音2 双上肢过屈3 不能发音1 四肢过伸2 四肢无反应1GCS评分最高分15分,最低分3分,8分以下为昏迷。现在学习的是第4页,共54页重型颅脑损伤的诊断标准重型颅脑损伤的诊断标准n我国重型颅脑损伤的诊断标准我国重型颅脑损伤的诊断标准n广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿n深昏迷深昏迷12h以上以上,意识障碍逐渐加重或出现再昏迷意识障碍逐渐加重或出现再昏迷n有明显的神经系统阳性体征有明显的神经系统阳性体征n体温、呼吸、脉搏、血压有显著改变体温、呼吸、脉搏、血压有显
4、著改变现在学习的是第5页,共54页脑脑干干挫挫裂裂伤伤现在学习的是第6页,共54页脑脑内内血血肿肿现在学习的是第7页,共54页脑脑挫挫裂裂伤伤现在学习的是第8页,共54页粉碎性骨折粉碎性骨折现在学习的是第9页,共54页凹陷性粉碎性骨折凹陷性粉碎性骨折现在学习的是第10页,共54页脑内血肿脑内血肿intracerebral hematoma脑内血肿脑内血肿 (对冲伤)(对冲伤)现在学习的是第11页,共54页重型颅脑损伤的诊疗方案重型颅脑损伤的诊疗方案n急性期诊疗方案(颅脑损伤急性期诊疗方案(颅脑损伤3周内)周内)n过渡期诊疗方案(伤后过渡期诊疗方案(伤后3周周3个月)个月)n康复期诊疗方案(伤后
5、康复期诊疗方案(伤后3个月以后)个月以后)现在学习的是第12页,共54页一、急性期诊疗方案一、急性期诊疗方案1.现场与初期诊疗现场与初期诊疗1.1 初步检查初步检查n头部伤情头部伤情 头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等n呼吸状况呼吸状况 呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等n循环状况循环状况 脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等n其他伤情其他伤情 是否有危及生命的其他严重的合并伤是否有危及生命的其他严重的合并伤1.2 初步抢救初步抢救n立即压迫止血与包扎伤口立即压迫止血与包扎伤口n迅速呼吸循环的复苏支持迅速呼
6、吸循环的复苏支持n及时转运有急救条件医院及时转运有急救条件医院现在学习的是第13页,共54页一、急性期诊疗方案一、急性期诊疗方案2.急救中心的诊疗急救中心的诊疗2.1 初步检查初步检查记录受伤的时间、伤因与经过记录受伤的时间、伤因与经过检查头部伤情、五官与瞳孔等检查头部伤情、五官与瞳孔等测量呼吸、脉搏及血压测量呼吸、脉搏及血压检查意识状况检查意识状况 进行进行GCS计分记录计分记录神经系统及全身简要检查神经系统及全身简要检查检查是否有其他合并伤检查是否有其他合并伤2.2 辅助检查辅助检查n颅骨颅骨X线平片线平片n颅脑颅脑CT扫描扫描现在学习的是第14页,共54页一、急性期诊疗方案一、急性期诊疗
7、方案2.急救中心的诊疗急救中心的诊疗2.3 紧急处理紧急处理n止血止血n保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、气管插管、气管切开、辅助呼吸等气管插管、气管切开、辅助呼吸等n循环复苏循环复苏 迅速建立静脉通道、快速输液、维持迅速建立静脉通道、快速输液、维持平均动脉压在平均动脉压在80mmHg以上以上现在学习的是第15页,共54页一、急性期诊疗方案一、急性期诊疗方案2.4 初步诊断初步诊断 -颅脑损伤的类型与程度颅脑损伤的类型与程度 闭合性或开放性,闭合性或开放性,轻、中、重、特重(包括头皮、颅骨、脑实质、轻、中、重、特重(包括头皮、颅骨、脑实质、颅
8、内出血等)颅内出血等)-有无合并伤及休克有无合并伤及休克-有无急症手术指征有无急症手术指征现在学习的是第16页,共54页一、急性期诊疗方案一、急性期诊疗方案2.5 处理决策处理决策明确有无颅脑紧急手术指征明确有无颅脑紧急手术指征明确有无合并伤紧急手术指征明确有无合并伤紧急手术指征向病人家属说明病情、术前谈话及签字向病人家属说明病情、术前谈话及签字转诊转诊 病人处于休克、呼吸衰竭及脑病人处于休克、呼吸衰竭及脑 疝晚期不宜转诊疝晚期不宜转诊现在学习的是第17页,共54页一、急性期诊疗方案一、急性期诊疗方案3.神经外科专科处理神经外科专科处理 -复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充漏复核伤情、评估诊断
9、、纠正误诊、补充漏诊诊术前准备术前准备-不需手术者,送入神经外科重症监护不需手术者,送入神经外科重症监护病房病房现在学习的是第18页,共54页一、急性期诊疗方案一、急性期诊疗方案4.神经外科重症监护病房监护神经外科重症监护病房监护n生命指征生命指征24小时监测小时监测n意识、瞳孔、肢体活动变化的监测意识、瞳孔、肢体活动变化的监测n颅内压监护颅内压监护 维持颅内压在维持颅内压在20mmHg(约约270mmH2o)以下,大于此值预后不良以下,大于此值预后不良n复查复查CT 了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿及血肿增大等脑水肿及血肿增大等n血氧饱和度监测血氧饱和度
10、监测 血氧饱和度维持在血氧饱和度维持在90%以以上上n血生化及血气监测血生化及血气监测现在学习的是第19页,共54页一、急性期诊疗方案一、急性期诊疗方案手术治疗手术治疗现在学习的是第20页,共54页美国标准外伤大骨瓣开颅切口美国标准外伤大骨瓣开颅切口切口开始于颧弓上耳屏前切口开始于颧弓上耳屏前1 cm,于耳廓上方向上于耳廓上方向上向后延伸至顶部中线,向前沿正中线至前额发际,向后延伸至顶部中线,向前沿正中线至前额发际,顶部骨瓣成形需旁开正中线顶部骨瓣成形需旁开正中线23 cm。术中根据术中根据情况行去大骨瓣,扩大硬膜腔减张缝合。情况行去大骨瓣,扩大硬膜腔减张缝合。此术式能清除约此术式能清除约95
11、%单侧幕上颅内血肿,可清除额、单侧幕上颅内血肿,可清除额、颞、顶叶的硬膜外、硬膜下及脑内血肿;控制矢状颞、顶叶的硬膜外、硬膜下及脑内血肿;控制矢状窦桥静脉、横窦及岩窦撕裂出血;控制颅前窝、颅窦桥静脉、横窦及岩窦撕裂出血;控制颅前窝、颅中窝和颅底出血等。中窝和颅底出血等。现在学习的是第21页,共54页颞部开窗手术切口骨瓣线颞上线鳞状缝图图1 美国标准外伤大骨瓣手术开颅切口美国标准外伤大骨瓣手术开颅切口现在学习的是第22页,共54页图图2 单侧标准外伤大骨瓣三维成像单侧标准外伤大骨瓣三维成像现在学习的是第23页,共54页图图3 双侧标准外伤大骨瓣三维成像双侧标准外伤大骨瓣三维成像现在学习的是第24
12、页,共54页一、急性期诊疗方案一、急性期诊疗方案药物治疗药物治疗 -脱水降颅压治疗:脱水降颅压治疗:甘露醇、甘油氯化钠、甘油果糖、甘露醇、甘油氯化钠、甘油果糖、利尿剂等。利尿剂等。-激素疗法:甲基强的松龙大剂量激素疗法:甲基强的松龙大剂量 30毫克毫克/公斤。短公斤。短 期大量、早期停药。期大量、早期停药。-钙离子拮抗剂:尼莫地平类制剂。如尼莫通等。钙离子拮抗剂:尼莫地平类制剂。如尼莫通等。选择性缓解脑血管痉挛。选择性缓解脑血管痉挛。-内源性神经保护因子:内源性神经保护因子:GM1(神经节苷酯)。神经节苷酯)。-亚低温脑保护:亚低温脑保护:-催醒治疗:催醒治疗:-营养支持对症综合治疗:营养支持
13、对症综合治疗:现在学习的是第25页,共54页二、过渡期诊疗方案二、过渡期诊疗方案n过渡期可能存在的病情过渡期可能存在的病情迟发性颅内血肿与慢性血肿迟发性颅内血肿与慢性血肿脑梗塞与脑萎缩脑梗塞与脑萎缩外伤性脑积水外伤性脑积水脑脊液漏脑脊液漏感染感染 伤口感染、颅内感染、肺部感染、泌尿系伤口感染、颅内感染、肺部感染、泌尿系感染等感染等器官功能紊乱器官功能紊乱 肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内分泌功能紊乱等分泌功能紊乱等全身消耗与衰竭全身消耗与衰竭现在学习的是第26页,共54页二、过渡期诊疗方案二、过渡期诊疗方案n治疗措施治疗措施复查复查CT 明确颅内变化明确颅内变化手术治疗
14、手术治疗 n迟发性或慢性血肿迟发性或慢性血肿n外伤性脑积水外伤性脑积水n脑脊液漏脑脊液漏n感染伤口清创术感染伤口清创术 异物、死骨、炎性组织等异物、死骨、炎性组织等支持治疗支持治疗对症治疗对症治疗其他治疗其他治疗 现在学习的是第27页,共54页三、康复期诊疗方案三、康复期诊疗方案n康复期可能存在的情况康复期可能存在的情况智能、语言、运动的障碍智能、语言、运动的障碍脑积水、脑穿通畸形脑积水、脑穿通畸形颅骨缺损颅骨缺损外伤性癫痫外伤性癫痫植物生存(持续昏迷植物生存(持续昏迷1年以上为标准)年以上为标准)全身衰竭全身衰竭n治疗措施治疗措施手术治疗手术治疗 脑积水、颅骨缺损、癫痫脑积水、颅骨缺损、癫痫
15、康复疗法康复疗法 药物、理疗、体疗、中医等药物、理疗、体疗、中医等现在学习的是第28页,共54页美国重度颅脑损伤诊治指南美国重度颅脑损伤诊治指南(摘译,(摘译,1995年版)年版)n重度颅脑损伤的早期复苏过程中的处理重度颅脑损伤的早期复苏过程中的处理首先要迅速而充分的生理复苏首先要迅速而充分的生理复苏有颅内压增高者有颅内压增高者 过度换气、应用甘露醇等,过度换气、应用甘露醇等,甘露醇应在足量的液体复苏后应用甘露醇应在足量的液体复苏后应用镇静剂的应用镇静剂的应用躁动的病人适当使用镇静剂躁动的病人适当使用镇静剂注意患者呼吸,防止呼吸抑制注意患者呼吸,防止呼吸抑制现在学习的是第29页,共54页美国重
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