胸腺瘤的诊断和外科治疗课件.ppt

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1、胸腺瘤的诊断和外科治疗第1页，此课件共35页哦胸腺瘤胸腺瘤多位于前上多位于前上纵隔呈隔呈椭圆形阴影或分叶状，形阴影或分叶状，边缘界限清楚多界限清楚多为良性，包膜完整良性，包膜完整 分上皮分上皮细胞型，淋巴胞型，淋巴细胞型和混合型三胞型和混合型三类临床上常床上常视为有潜在有潜在恶性，易浸性，易浸润附近附近组织器官器官 约合并重症肌无力反之，重症肌无力的患合并重症肌无力反之，重症肌无力的患者中者中约有半数以上有胸腺瘤或胸腺增生异常有半数以上有胸腺瘤或胸腺增生异常第2页，此课件共35页哦诊 断断临床表床表现：局部症状体征局部症状体征全身症状体征全身症状体征辅助助检查第3页，此课件共35页哦 全身症状

2、和体征全身症状和体征1、重症肌无力重症肌无力男女性男女性别比比 1：2，年，年轻女性和年女性和年龄大者多大者多见。80%为乏力，乏力，50 70%有胸腺病理性改有胸腺病理性改变，15%伴胸腺瘤，胸腺瘤中伴胸腺瘤，胸腺瘤中15 50%伴肌无力。伴肌无力。第4页，此课件共35页哦局部症状和体征局部症状和体征5060的胸腺瘤病人无任何的胸腺瘤病人无任何临床症状床症状常常见症状：胸症状：胸闷、胸痛、气短、咳嗽、胸痛、气短、咳嗽上腔静脉上腔静脉综合症、膈肌合症、膈肌瘫痪、声音嘶、声音嘶哑horner 综合症，肢体偏合症，肢体偏瘫麻木，声音嘶麻木，声音嘶哑胸腔胸腔积液、心包液、心包积液液第5页，此课件共3

3、5页哦2、红细胞胞发育异常（育异常（单红再障）再障）：5%的胸腺瘤伴有此症状，的胸腺瘤伴有此症状，30 50%并胸腺瘤。并胸腺瘤。40岁以上多，有以上多，有30%伴有血小板和白伴有血小板和白细胞异常。胞异常。手手术和免疫抑制治和免疫抑制治疗。术后后仅38%者恢复正常。者恢复正常。3、丙种球蛋白减少症、丙种球蛋白减少症：5 10%合并胸腺瘤，胸腺瘤中合并胸腺瘤，胸腺瘤中4 12%有此症状。有此症状。易合并易合并红细胞胞发育异常，胸腺切除后无改善。育异常，胸腺切除后无改善。第6页，此课件共35页哦胸腺瘤的影象学胸腺瘤的影象学 1、前上、前上纵隔，多在隔，多在45胸椎水平。胸椎水平。2、呈一、呈一侧

4、生生长，边界界较清。清。3、较小小时，CT与与MRI密度均匀，中等信号。密度均匀，中等信号。4、半数有囊、半数有囊变，少数有斑片，少数有斑片钙化、分叶。化、分叶。5、恶性或侵性或侵袭性性时：短期明：短期明显增大，向周增大，向周围浸浸润器官器官组织、分叶、胸水或胸膜、分叶、胸水或胸膜结节。第7页，此课件共35页哦X线诊断断大部分胸腺瘤位于胸骨后上方或胸骨后中大部分胸腺瘤位于胸骨后上方或胸骨后中1/3处胸腺瘤一般呈胸腺瘤一般呈圆形、形、椭圆形或菱形形或菱形肿块阴影阴影密度均匀一致，密度均匀一致，边缘清楚而光滑或略有分叶清楚而光滑或略有分叶15的胸腺瘤可的胸腺瘤可发生生钙化，呈片状或小化，呈片状或小

5、块状状第8页，此课件共35页哦CT诊断非侵袭性胸腺瘤：圆形或椭圆形块影，边缘清晰而锐利 可伴有钙化（并不表明是良性）或囊性变区侵袭性胸腺瘤：形态不规则，边缘不清晰的肿块影，纵隔脂肪组织层面消失 第9页，此课件共35页哦其他其他辅助助检查MRI：协助助诊断有无血管受侵断有无血管受侵血管造影：血管造影：鉴别诊断胸主断胸主动脉血管瘤脉血管瘤同位素同位素扫描：描：鉴别诊断胸骨后甲状腺断胸骨后甲状腺纵隔隔镜活活检：鉴别诊断霍奇金病断霍奇金病第10页，此课件共35页哦直接活直接活检若患者若患者术前前诊断断为胸腺瘤，如无手胸腺瘤，如无手术禁禁忌，不需要忌，不需要术前做活前做活检，甚至禁忌活，甚至禁忌活检经皮

6、皮细针穿刺活穿刺活检（FNA）：）：缺点：与淋巴瘤不易缺点：与淋巴瘤不易鉴别前前纵隔切开活隔切开活检：缺点：引起胸腺瘤局部种植缺点：引起胸腺瘤局部种植第11页，此课件共35页哦第12页，此课件共35页哦第13页，此课件共35页哦胸腺瘤胸腺瘤第14页，此课件共35页哦侵袭性胸腺瘤侵袭性胸腺瘤第15页，此课件共35页哦胸腺瘤的胸腺瘤的Masaoka分期分期(1981)I期期大体和大体和镜下均无包膜受累。下均无包膜受累。II期期大体大体见肿瘤累及周瘤累及周围脂肪或脂肪或纵隔胸隔胸膜，膜，镜下累及包膜。下累及包膜。III期期大体大体见累及累及邻近器官（心包，大血近器官（心包，大血管和肺）。管和肺）。I

7、Va期期累及胸膜和心累及胸膜和心脏。IV b期期淋巴或血行淋巴或血行转移。移。第16页，此课件共35页哦不同期不同期别胸腺瘤胸腺瘤生存情况生存情况期别期别5 5年生存率年生存率I I96%-100%96%-100%IIII 86%95%86%95%IIIIII 56%69%56%69%IVIV 11%50%11%50%Shamji et al，J Thorac Cardiovasc Surg 1984;87:4347第17页，此课件共35页哦不同不同组织类型型发病情况病情况淋巴细胞淋巴细胞型型上皮细上皮细胞型胞型混合型混合型梭形细梭形细胞型胞型GrippGripp等等36%36%23%23%3

8、3%33%9%9%Mayo Mayo ClincClinc：25%25%25%25%43%43%6%6%第18页，此课件共35页哦胸腺瘤类型A型梭形细胞，髓质性AB型混合B1型富于淋巴细胞;淋巴细胞性;皮质优势性;器官样B2型皮质性B3型上皮性;非典型性;鳞样;高分化胸腺瘤C型胸腺癌WHO胸腺肿瘤国际肿瘤学分类（1999）第19页，此课件共35页哦治治疗原原则1、手、手术是首是首选治治疗2、对浸浸润型型期期期，手期，手术加加术后放后放疗3、I 期病期病变，不常，不常规加加术后放后放疗4、晚期病、晚期病变，放，放疗加化加化疗第20页，此课件共35页哦手手术原原则胸骨正中剖胸切口胸骨正中剖胸切口双

9、双侧胸膜腔的广泛探胸膜腔的广泛探查全胸腺的切除，包括正常的胸腺全胸腺的切除，包括正常的胸腺组织对于期病于期病变，包括心包肺，包括心包肺组织头臂静脉臂静脉下腔静脉的下腔静脉的en-block切除切除所有胸膜腔所有胸膜腔转移灶和肺移灶和肺转移灶的切除移灶的切除第21页，此课件共35页哦只要无手只要无手术禁忌，无禁忌，无论其有无其有无临床症状，床症状，应尽可能尽可能彻底切除底切除肿瘤及全部肉眼可瘤及全部肉眼可见的胸腺的胸腺组织，因，因为在在胸腺瘤中有不同程度的胸腺增生。胸腺瘤中有不同程度的胸腺增生。根治性切除根治性切除优于姑息性切除或于姑息性切除或纵隔隔肿瘤活瘤活检晚期病晚期病变，手，手术联合新合新

10、辅助化助化疗可提高可提高长期生存期生存率率第22页，此课件共35页哦手术径路胸骨正中劈开切口：暴露最佳，适合于胸骨正中劈开切口：暴露最佳，适合于大多数胸腺瘤手大多数胸腺瘤手术侧胸剖胸切口：胸剖胸切口：仅适合于适合于肿瘤瘤扩展至后展至后纵隔或胸腺瘤隔或胸腺瘤术后再手后再手术胸腔胸腔镜胸腺切除：延胸腺切除：延长手手术时间，仅适适合于合于期病人，期病人，难以以评估胸腺瘤的外侵。估胸腺瘤的外侵。第23页，此课件共35页哦切除原切除原则彻底或广泛切除底或广泛切除肿瘤瘤切除切除肿瘤包膜瘤包膜切除切除纵隔胸膜和心包反折前的隔胸膜和心包反折前的软组织切除两切除两侧膈神膈神经前的前的软组织切除左右无名静脉，无名

11、切除左右无名静脉，无名动脉周脉周围脂肪脂肪组织切除切除颈动脉周脉周围脂肪脂肪组织第24页，此课件共35页哦侵袭性胸腺瘤发生肺内转移l并非手术禁忌l在切除原发瘤的同时切除肺内转移瘤l术式：肺楔形切除 肺段切除 肺叶切除l年青患者在根治性的前提下可以考虑行全肺切除术第25页，此课件共35页哦侵及膈神经一侧膈神经受累，同时肿瘤可以根治性切除，肺功能允许，不合并重症肌无力时：行根治性切除，切除受累膈神经双侧膈神经受累，或一侧膈神经受累肿瘤无法根治性切除：行肿瘤部分切除术，保留双侧膈神经。第26页，此课件共35页哦侵及血管结构在胸腺瘤可以根治性切除的前提下上腔静脉和头臂静脉都可以切除，并行血管重建侵及胸

12、膜和膈肌：部分胸膜种植，可以行胸膜剥脱术膈肌种植，行膈肌全层切除术第27页，此课件共35页哦侵袭性胸腺瘤伴有上腔静脉综合征：一般不宜手术治疗，应进行放疗或化疗肿瘤种植引起胸腔积液或心包积液：不考虑外科手术有报道行胸膜肺切除术及胸腺切除术第28页，此课件共35页哦影响手术疗效的因素手术死亡率比较低，手术死亡率往往与合并重症肌无力有关上腔静脉综合征是预后不良的标志肿瘤的组织学类型 第29页，此课件共35页哦影响手术疗效的因素合并MG的病人手术疗效和预后较好根治性手术优于姑息性手术或活检手术术后是否放化疗亦是影响生存率的因素第30页，此课件共35页哦提示预后不良的因素转移肿瘤直径较大（大于10cm）

13、气管血管压迫年龄小于30岁上皮或混合型组织病理类型 血液系统的伴瘤综合症第31页，此课件共35页哦展望存在局部外侵、播散、复发和远处转移,使胸腺瘤在生物学行为上表现为低度或潜在恶性因胸腺瘤常合并重症肌无力等诸多疾病,构成了临床上的复杂性目前临床还是使用Masaoka分期来计算5年生存率组织学亚型应该在治疗模式的选择上起指导性地位，1999年的WHO分类将更多地应用于临床实践第32页，此课件共35页哦肿瘤血管阻断疗法治疗一、肿瘤血管导致肿瘤迅速疯长；一、肿瘤血管导致肿瘤迅速疯长；人体的正常血管是直线型，而肿瘤血管是螺旋形，因为是呈螺旋形伸展，比直线距离就大大加长，血管内的肿瘤血管血液流量也变多，

14、血液的压力也变大，是正常血管的3倍，这就造成肿瘤血管里的血液流速快，肿瘤吸收营养的速度自然也就加快，瘤体因此迅速疯长，而病人因为营养的流失，会迅速消瘦、乏力。很多肿瘤患者的诊断书上，会有“血运丰富”的字样，其实就是表明肿瘤周围的肿瘤血管丰富。第33页，此课件共35页哦第二，肿瘤血管破坏组织，造成剧烈疼痛；第二，肿瘤血管破坏组织，造成剧烈疼痛；人体的正常血管生长周期是一年，而肿瘤血管的生长周期只有4天，也就是说，只需要4天的时间，肿瘤血管就能生长出来，破坏人体的正常组织，直接造成病人病灶部位的疼痛。由于肿瘤血管生长快，数量庞大，很短的时间内，就可以达到几十条、上百条，这么多的血管对人体组织器官的损害，是十分恐怖的，也是很多患者难以忍受疼痛的根本原因。第34页，此课件共35页哦第三，肿瘤血管泄露，形成胸水、腹水；第三，肿瘤血管泄露，形成胸水、腹水；正常的人体血管有三层，分别是内膜、中膜、外膜，而肿瘤血管完全不一样，只有一层，那就是内膜，而且内膜非常薄，不仅薄，而且开有极小的孔，开着孔，这意味着什么呢？那就是血浆会流出，这些血浆就形成了胸水和腹水，使患者的预后恶化。身体内有了胸水，呼吸就变得困难；有了腹水，就失去了食欲。癌症患者死期提前的最大原因就是胸水和腹水。第35页，此课件共35页哦