静脉麻醉药及药理特点 (2)优秀课件.ppt

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1、静脉麻醉药及药理特点第1页，本讲稿共59页麻醉事业发展的三个阶段：麻醉事业发展的三个阶段：初级阶段初级阶段：1864年，乙醚成功应用；年，乙醚成功应用；（汉代（汉代-华佗华佗-“麻沸散麻沸散”）临床麻醉临床麻醉：（发展阶段）（发展阶段）1940 1969年，许多新型麻醉药物；年，许多新型麻醉药物；现代麻醉学现代麻醉学：（飞跃阶段）（飞跃阶段）1970-至今，至今，1985年成立年成立“麻醉学系麻醉学系”。第2页，本讲稿共59页第3页，本讲稿共59页n n全身麻醉全身麻醉药（General anesthetics）可逆地抑制神经传导和/或引起意识消失，消除或减轻手术等伤害刺激引起的情感和反应的药

2、物。吸入麻醉吸入麻醉药 inhalational anesthetics静脉麻醉静脉麻醉药 intravenons anestheticsn n常用常用药物物 烷烷基酚衍生物：异丙酚基酚衍生物：异丙酚 苯二氮卓苯二氮卓类类：咪：咪唑唑安定安定 咪咪唑类唑类：依托咪：依托咪酯酯 苯苯环环己己哌啶类哌啶类：氯氯胺胺酮酮 羟羟丁酸丁酸盐类盐类：羟羟丁酸丁酸钠钠 巴比妥巴比妥类类：硫：硫贲贲妥妥钠钠 美索比妥美索比妥 硫戊比妥硫戊比妥第4页，本讲稿共59页全身麻醉全身麻醉的四要素 意识消失意识消失 无痛 肌肉松弛 应急反应轻微 第5页，本讲稿共59页 优点：优点：起效迅速，不刺激呼吸道，诱导无痛苦；使

3、用方便，不需特殊设备；无起效迅速，不刺激呼吸道，诱导无痛苦；使用方便，不需特殊设备；无污染空气，无燃爆危险。污染空气，无燃爆危险。缺点：缺点：作用不完善；消除需机体代谢；没有吸入麻醉药的作用不完善；消除需机体代谢；没有吸入麻醉药的“安全防线安全防线”。n n理想的静脉麻醉药理想的静脉麻醉药：理化性质：理化性质：1 1、易溶于水，溶液稳定，可长期保存、易溶于水，溶液稳定，可长期保存 2 2、对血管组织无刺激，不产生血栓、静脉炎、组织损伤、动、对血管组织无刺激，不产生血栓、静脉炎、组织损伤、动 脉栓塞等。脉栓塞等。麻醉性能：麻醉性能：1 1、迅速发挥作用，体内无蓄积，苏醒期短，可重复使用或静、迅速

4、发挥作用，体内无蓄积，苏醒期短，可重复使用或静 脉滴注。脉滴注。2 2、具有镇痛功效，可单独用于大中型手术、具有镇痛功效，可单独用于大中型手术 3 3、对身体各系统无明显影响，毒副作用小并发症少。、对身体各系统无明显影响，毒副作用小并发症少。第6页，本讲稿共59页药理学概念 药代动力学 着重于机体对药物的作用。研究机体如何处置着重于机体对药物的作用。研究机体如何处置药物的一门科学，主要探索机体吸收、分布、药物的一门科学，主要探索机体吸收、分布、代谢的规律。代谢的规律。药效动力学 着重于药物对机体的作用。主要研究药物如何着重于药物对机体的作用。主要研究药物如何作用于机体的规律。作用于机体的规律。

5、血浆半衰期 血药浓度减少血药浓度减少5050所需要的时间，它反映药物所需要的时间，它反映药物排泄、生物转化及储存的速度。排泄、生物转化及储存的速度。第7页，本讲稿共59页药理学基本概念n n清除：是机体对药物进行生物转化与排泄。清除：是机体对药物进行生物转化与排泄。n n全身清除率：是指机体在单位时间内能将多少体积的血浆中的药物全全身清除率：是指机体在单位时间内能将多少体积的血浆中的药物全部清除。部清除。n n中央室分布容积中央室分布容积(Vc)(Vc)：主要用来计算静脉注射后药物的峰浓：主要用来计算静脉注射后药物的峰浓度。度。n n表观分布容积（表观分布容积（VdVd）：反映药物在体内分布的

6、广泛程度或药物）：反映药物在体内分布的广泛程度或药物与组织结合的程度，分布容积小，代表药物与血浆高度结合与组织结合的程度，分布容积小，代表药物与血浆高度结合和低脂容性。指的是药物分布在液体中，该液体的容量。也和低脂容性。指的是药物分布在液体中，该液体的容量。也就是说就是说VdVd较大，给药后的血浆浓度较低，需给予较大低负荷量才较大，给药后的血浆浓度较低，需给予较大低负荷量才能达到所需的血药浓度。能达到所需的血药浓度。第8页，本讲稿共59页静脉麻醉药药效学药代学特点 肝脏经药物代谢酶系统进行转化。绝大多数经肾脏排泄。有的麻醉药，多数药物在药物进入体内后，有部分同血浆蛋白结合，有部分呈游离状态。其

7、代谢物仍具有活性，可影响术后苏醒。第9页，本讲稿共59页静脉全麻药的分类 按其化学性质分类：巴比妥类：硫喷妥钠，甲己炔巴比妥钠。非巴比妥类：非巴比妥类：苯环己哌啶类，氯胺酮。羟丁酸类，r-羟丁酸钠。咪唑类，依托米脂。阿片类。阿片类。丁酰苯类，氟哌啶。苯二唑氮类，安定、咪唑安定。苯二唑氮类，安定、咪唑安定。异丙酚。异丙酚。第10页，本讲稿共59页 按起效快慢分类：快效类：速效巴比妥类、咪唑类、异丙酚。主要用于麻醉诱导，也可用于麻醉维持。慢效类：苯二唑氮类、羟丁酸类、阿片类。主要用于基础催眠和镇静。第11页，本讲稿共59页镇 痛痛催催 眠眠记忆缺失缺失 苏醒幻醒幻觉硫硫贲妥妥钠抗好无无咪咪唑安定安

8、定无好好无异丙酚异丙酚无好好无乙托咪乙托咪酯无好无无氯胺胺酮好无好有第12页，本讲稿共59页静脉麻醉药的药理学特征静脉麻醉药的药理学特征药物物心血管心血管呼吸系呼吸系统CNSCNS其他其他恶性高性高热卟啉病啉病异丙酚异丙酚MAP支气管扩张CBF止吐安全安全血管扩张ICP,CPP苏醒快注射痛氯胺胺酮MPA和HR轻微抑制CMRO2较好止痛安全安全心肌抑制支气管扩张ICP,CPP噩梦乙托咪乙托咪酯MAP轻微的通气CBF,ICP 抑制甾类物质安全安全HR抑制CMRO2PONV,注射痛血管扩张CPP硫硫喷妥妥钠MAP,通气抑制轻CBF,ICP慢诱导安全不安全HRCMRO2术前用药血管扩张CPP协同诱导第

9、13页，本讲稿共59页静脉麻醉药的药代动力学参数静脉麻醉药的药代动力学参数蛋白蛋白结合率合率 中央室容中央室容积分布容分布容积清除率清除率清除半衰期清除半衰期%L/kgL/kgmL/kgminh硫硫贲妥妥钠830.52.53.411.6异丙酚异丙酚980.1-0.42-1220-280.5-1.5乙托咪乙托咪酯650.152.5-4.5182-5咪咪唑安定安定960.171.16-102-3氯胺胺酮120-1.41.4-6.014.201-2第14页，本讲稿共59页 异丙酚异丙酚 Propofol丙泊酚，双异丙酚，得普利麻理化特征理化特征n n不溶于水，pH 6-8.5n n 1丙泊酚，10%

10、豆油，1.2%纯化卵磷酯，2.25%甘油溶媒的水溶性乳剂第15页，本讲稿共59页优 点n n临床作用持续时间短；n n麻醉清醒快n n维持麻醉期间调节血药浓度，能很快出现相应反应n n麻醉深度易于控制第16页，本讲稿共59页 药理作用药理作用药理作用药理作用中枢神经系统：中枢神经系统：中枢神经系统：中枢神经系统：n n脑血管收缩，脑血流脑血管收缩，脑血流，脑氧耗量，脑氧耗量；n n脑血流自动调节能力完整，对脑血流自动调节能力完整，对COCO2 2反应正常；反应正常；n n有不自主肢体运动和抽搐有不自主肢体运动和抽搐 呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统n n直接扩张支气管平滑肌直接扩张支气管平滑肌

11、n n呼吸抑制：潮气量呼吸抑制：潮气量呼吸暂停呼吸暂停(30-60s)(30-60s)第17页，本讲稿共59页 心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统：n n血压下降，心率减慢血压下降，心率减慢n n抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力n n一过性一过性度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞n n血管平滑肌扩张血管平滑肌扩张 止吐作用止吐作用止吐作用止吐作用n n通过拮抗多巴胺通过拮抗多巴胺D D2 2受体实现受体实现n n治疗预防麻醉药物的恶心呕吐治疗预防麻醉药物的恶心呕吐治疗化疗后的恶心呕吐治疗化疗后的恶心呕吐有术后高发恶心呕吐的病人诱导用药有术后高发恶心呕吐的病人诱导用药第18页，本讲稿共59页对心

12、血管影响因素n n血药浓度n n给药剂量和速度n n与其他药物关系n n患者一般情况（年龄、性别、体质）n n诱导至插管时间n n合并心血管疾患 n n失血性休克减少用药80-90%，液体复苏后减少40-50%第19页，本讲稿共59页 临床应用临床应用n n麻醉诱导 1.5-2.0mg/kgn n持续静滴维持麻醉 100-300g/kg/minn n靶控输注n n复合麻醉 75-200g/kg/minn nICU镇静 25-75g/kg/minn n短小手术麻醉n n内窥镜检查第20页，本讲稿共59页 不良反不良反应n n注射部位疼痛：28%-90%n n少见副作用：惊厥样反应 代谢性酸中毒

13、急性胰腺炎 感染 FDAFDA及厂商要求及厂商要求：n n抽取药物必须严格无菌操作n n药液应在手术间内抽取并尽快使用n n安瓿开封后药液在6小时内应用，过时弃之第21页，本讲稿共59页咪达咪达唑仑 midazolam咪唑安定，多美康，力月西理化性理化性质n n临床唯一的水溶性苯二氮草类药物n npH 3.3，使用时不能与碱性药物混合 作用机理作用机理通过GABA苯二氮草类受体结合，促进GABA对神经原传导的抑制作用第22页，本讲稿共59页体内过程体内过程n n吸收迅速，作用短暂（单次给药）n n肌注吸收完全n n静注与静滴药代相似，无蓄积现象n n经肝脏微粒体代谢，代谢产物无活性n n消除半

14、衰期2.40.8小时n n对BZ受体结合为安定的两倍，强度为1.5-2倍第23页，本讲稿共59页药理作用药理作用药理作用药理作用中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统：n n催眠，抗焦虑，顺行性遗忘催眠，抗焦虑，顺行性遗忘n n脑血流脑血流，脑耗氧，脑耗氧，颅内压，颅内压n n提高惊厥阈提高惊厥阈 呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统：n n轻轻度度抑抑制制，与与剂剂量量和和注注射射速速度度相相关关，潮潮气气量量降降低低，分分钟通气量减少钟通气量减少 n n与阿片类药物有协同抑制作用与阿片类药物有协同抑制作用 心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统：n n降低交感神经张力，降低儿茶酚胺

15、释放降低交感神经张力，降低儿茶酚胺释放n n轻度血压降低轻度血压降低第24页，本讲稿共59页临临床床床床应应用用用用麻醉前用麻醉前用麻醉前用麻醉前用药药：n n5-10mg5-10mg，肌注，肌注，10-15min10-15min起效，起效，30min30min达峰达峰n n10-20mg 10-20mg 口服口服n n0.3mg/kg0.3mg/kg直直肠肠(小儿小儿)n n3-5 mg3-5 mg，静注，静注，2-3min2-3min起效，持起效，持续续20-30min20-30min 麻醉麻醉麻醉麻醉诱导诱导：n n单单独用独用药药：0.1-0.4mg/kg0.1-0.4mg/kg，30

16、-60s30-60s注入，注入，2min2min内意内意识识消失消失n n复合复合诱导诱导：咪咪唑唑安定安定0.1mg/kg+0.1mg/kg+硫硫贲贲妥妥钠钠3mg/kg3mg/kg 咪咪唑唑安定安定1-5mg+1-5mg+异丙酚异丙酚1.0-1.6mg/kg1.0-1.6mg/kg第25页，本讲稿共59页全静脉麻醉全静脉麻醉：诱导：0.3mg/kg 静注15min内：0.68mg/kg/h 静滴维持：0.125mg/kg/h 静滴间断追加芬太尼 50g/次辅助用药辅助用药：目的：产生遗忘，缓解精神紧张和疼痛方法：0.10.5mg/kg 静注，维持约25min,追加1mg/次 用途：腰麻，硬

17、膜外麻醉，局麻 内窥镜检查 诊断性操作(心血管造影，心律转复)ICU镇静第26页，本讲稿共59页氟氟马泽尼尼 flumazenil(安易醒安易醒 Anexate)Anexate)氟氟马泽马泽尼尼1.0mg 1.0mg 依地酸依地酸钠钠1.0mg 1.0mg 氯氯化化钠钠93mg 93mg 乙酸乙酸1.0mg 1.0mg 氢氢氧化氧化钠钠(1mol/l)(1mol/l)注射用水共注射用水共10ml PH=410ml PH=4 n n竞竞争性拮抗苯二氮卓争性拮抗苯二氮卓类类受体的拮抗受体的拮抗剂剂分布容分布容积积：1.02-1.2l/kg1.02-1.2l/kg，清除率清除率1.14-1.31l/

18、min1.14-1.31l/min，血血浆结浆结合率合率40-50%40-50%。消除半衰期：消除半衰期：50min50minn n静脉注射立即起效，持静脉注射立即起效，持续续90-12090-120分分钟钟。n n部分拮抗：部分拮抗：0.1-0.2mg/kg0.1-0.2mg/kg全部拮抗：全部拮抗：0.4-1.0 mg/kg0.4-1.0 mg/kg，第27页，本讲稿共59页临床用途床用途n n拮抗麻醉后苯二氮卓类的残余作用：首次剂量0.2mg静注，0.1mg/次/min追加或总量达1mg。n n诊断治疗苯二氮卓类药物中毒：静注法：0.1mg/次/min至清醒或总量达2mg 静滴法：0.1

19、-0.4mg/h。n nICU脱机，恢复意识的辅助治疗。n n注意：由于其血浆清除率大于咪唑安定，可能会再次出现镇静第28页，本讲稿共59页乙托咪脂乙托咪脂 etomidate理化特性理化特性 pH 4.25 脂类乳化液（福尔利 依托咪脂脂肪乳注射液）作用机理作用机理 与巴比妥类相似，作用于GABA受体，阻滞与乙酰胆碱相关的突触传递，抑制网状激活系统，对脊髓神经原有易化和脱阻抑作用，对进入丘脑传入纤维和脑干神经元的自发活动有轻微抑制作用。第29页，本讲稿共59页体内过程体内过程分布：三室开放模型蛋白结合率：76%生物半衰期：75min，分布半衰期：2.811.64min。消除半衰期：3.881

20、.11h,血浆浓度半衰期：1.2分钟。主要经肝脂酶水解代谢，代谢水解物80%经肾排除，13%随胆汁排除，2%原形经尿排除。第30页，本讲稿共59页药理作用药理作用中枢神经系统中枢神经系统n n脑血流颅内压脑耗氧n n有抗惊厥及至惊厥样双重作用n n单独用药时，较高肌阵挛，震颤，强直心血管系统心血管系统n n影响轻微n n主要降低外周血管阻力(17%)n n心血管併发症患者首选用药n n失血性休克时药代和药动学指标稳定 第31页，本讲稿共59页呼吸系呼吸系统 抑制轻微，增加分钟通气量其他系其他系统n n可降低眼压30%-60%持续5分钟n n对肾上腺皮质功能有抑制，不适宜长期用药。n n用于中毒

21、性休克、多发性创伤、肾上腺皮质功能低下患者时，应补充氢化考的松。n n能轻度增加非去极化肌松药的神经肌肉阻滞作用 第32页，本讲稿共59页临临床床床床应应用用用用n n主要用于主要用于严严重心血管并重心血管并发发症患者。老年体弱、休克、冠心症患者。老年体弱、休克、冠心病、高血病、高血压压、颅颅内高内高压压等。等。n n必必须须与阿片与阿片类药类药物物联联合用合用药药或复合麻醉。或复合麻醉。常用常用常用常用诱导剂诱导剂量量量量：0.150.150.3 mg/kg0.3 mg/kg 重危体弱患者重危体弱患者重危体弱患者重危体弱患者：0.1 mg/kg0.1 mg/kg不良反不良反不良反不良反应应

22、n n肌震肌震颤颤，痉挛痉挛，强强直，不自主运直，不自主运动动（10-6510-65）n n注射部位疼痛注射部位疼痛(20%)(20%)n n局部静脉炎局部静脉炎(8%)(8%)n n部分部分恶恶心、呃逆心、呃逆（30304040）n n重症糖尿病和高血重症糖尿病和高血钾钾患者禁用患者禁用 第33页，本讲稿共59页氯胺酮氯胺酮 ketamin作用机理作用机理作用机理作用机理n n抑制丘脑抑制丘脑-新皮质系统，兴奋丘脑新皮质系统，兴奋丘脑-边缘系统边缘系统n n抑制兴奋性神经递质抑制兴奋性神经递质(乙酰胆碱，乙酰胆碱，L-L-谷氨酸谷氨酸)与与NMDANMDA受体受体相互作用产生麻醉作用相互作用

23、产生麻醉作用n n阻滞脊髓网状结构束对痛觉的传入信号，与阻滞脊髓网状结构束对痛觉的传入信号，与阿片受体阿片受体结合产生镇痛作用结合产生镇痛作用 药代动力学：药代动力学：药代动力学：药代动力学：n n分布半衰期：分布半衰期：11min11minn n消除半衰期：消除半衰期：2.52.52.8h2.8hn n总身体清除率：总身体清除率：12-17ml/kg/min12-17ml/kg/minn n主要经肝内代谢经主要经肝内代谢经P450P450进行生物转化，分解代谢产物进行生物转化，分解代谢产物5 5天尿中排出天尿中排出91%91%，粪中排出，粪中排出3%3%。第34页，本讲稿共59页药理作用药理

24、作用中枢神经系统中枢神经系统n n脑血流量脑耗氧颅内压n n脑电图有时出现癫痫样波型 心血管系统心血管系统n n直接抑制心肌n n兴奋交感神经中枢兴奋心血管系统 一般病人：心血管系统兴奋 危重病人：心血管系统抑制第35页，本讲稿共59页 呼吸系呼吸系呼吸系呼吸系统统n n小量抑制小量抑制轻轻微微,较较大大剂剂量可造成呼吸抑制量可造成呼吸抑制.n n支气管平滑肌松支气管平滑肌松驰驰(对对抗抗组织组织胺，乙胺，乙酰酰胆碱，胆碱，5-5-羟羟色胺的色胺的作用作用)n n呼吸道腺体和唾液分泌量增加呼吸道腺体和唾液分泌量增加n n喉喉痉挛痉挛 其他系其他系其他系其他系统统n n眼眼压轻压轻度升高度升高n

25、 n增加妊娠子增加妊娠子宫宫的收的收缩强缩强度和度和频频率率第36页，本讲稿共59页独特的麻醉状态独特的麻醉状态独特的麻醉状态独特的麻醉状态n n木僵、镇静、遗忘、显著镇痛木僵、镇静、遗忘、显著镇痛n n苏醒期出现精神运动性反应：噩梦，幻觉，谵妄，苏醒期出现精神运动性反应：噩梦，幻觉，谵妄，恐怖感。恐怖感。临临床床床床应应用用用用n n常用常用剂剂量：量：静脉：静脉：0.5-2mg/kg 30-60s0.5-2mg/kg 30-60s起效起效 持持续续10-15min10-15min 肌肉：肌肉：4-6mg/kg 3-8min4-6mg/kg 3-8min起效，持起效，持续续1-4h1-4h。

26、n n其他全麻其他全麻难难以以实实施施场场所所(野野战战)n n烧伤换药烧伤换药 短小手短小手术术n n小儿：小儿：创伤创伤、先心病、先心病n n小小剂剂量量镇镇痛痛,亚亚麻醉麻醉剂剂量量0.2-0.5mg/kg 0.2-0.5mg/kg 禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症高血高血压压、肺、肺A A高高压压、肺心病、肺心病、颅颅内高内高压压、心功能不全、甲、心功能不全、甲亢、精神病、亢、精神病、癫痫癫痫、高眼、高眼压压、饮饮酒后低血容量酒后低血容量第37页，本讲稿共59页不良反不良反应n n具具有有剂剂量量相相关关特特点点（0.20.2）呼呼吸吸暂暂停停、喉喉痉痉挛挛、误误吸等吸等n n苏苏醒期精神运醒

27、期精神运动动性反性反应应 ：成成人人小小儿儿，女女性性男男性性，术术时时短短术术时时长长，单纯单纯用用药药复合用复合用药药。部部分分病病人人（5%-45%5%-45%）有有精精神神激激动动和和梦梦幻幻现现象象，如如谵谵妄妄、呻呻吟吟、烦烦躁躁不不安安、定定向向障障碍碍、认认知知障障碍碍、易易激激惹惹行行为为、呕呕吐吐、吐吐涎涎、中中等等肌肌张张力力增增加加和和颤颤抖抖等等。主主观观有有飘飘然然感感或或肢肢体体离离断断感感。梦梦幻幻一一般般持持续续5-155-15分分钟钟，有有美美梦梦、恶恶梦梦和和各各种种奇奇梦梦，常常十十分分逼逼真真，可可因因幻幻觉觉而胡言乱而胡言乱语语。n n个个别别出出现

28、现复复视视，视视物物变变形，一形，一过过性失明：小儿成人性失明：小儿成人第38页，本讲稿共59页氯胺酮滥用n n氯胺酮的梦幻作用是导致滥用的基础。n n氯胺酮可逐渐产生耐受性，但无戒断症状。n n长期应用可造成记忆缺失、认知功能损害和精神病。第39页，本讲稿共59页硫贲妥钠硫贲妥钠 thiopental理化性质理化性质 强碱性水溶液 pH10作用机制作用机制n n抑制中枢神经系统中多突触传导，包括突触前效应以减少乙酰胆碱释放和突触后效应以减少-氨基丁酸从神经原膜上解离过度，增强GABA作用n n抑制网状结构的上行激活系统 第40页，本讲稿共59页n n硫贲妥钠催眠作用的血浆药物浓度硫贲妥钠催眠

29、作用的血浆药物浓度5050患者：患者：血药浓度（血药浓度（g/ml)g/ml)自主运动功能丧失自主运动功能丧失 11.311.3 对口头指令无反应对口头指令无反应 15.615.6 脑电图出现爆发性抑制脑电图出现爆发性抑制 30.330.3 对强直刺激无反应对强直刺激无反应 33.933.9 对斜方肌紧缩无反应对斜方肌紧缩无反应 39.839.8 对放喉镜无反应对放喉镜无反应 50.750.7 对气管插管无反应对气管插管无反应 78.878.8第41页，本讲稿共59页 药理作用药理作用中枢神经系统中枢神经系统n n脑血管收缩，脑血流量 颅内压 脑氧耗n n剂量依赖性ECG抑制,是一种有效的抗惊

30、厥药物n n无镇痛作用，小剂量反而降低痛感，已有疼痛者可燥动n n镇静催眠作用明显，苏醒后有“宿醉”感第42页，本讲稿共59页 心血管系统心血管系统n n心肌抑制 心率 心室收缩减弱 心耗氧n n外周血管扩张 回心血量 血压呼吸系统呼吸系统n n与剂量相关的呼吸抑制，频率 潮气量呼吸暂停n n咽喉部、支气管平滑肌应激性，易诱发喉痉挛、支气管痉挛其他系统其他系统n n肝肾功一过性抑制n n贲门括约肌松驰，容易返流误吸n n可降低眼压第43页，本讲稿共59页 临床床应用用全麻诱导：健康成人2.5-4.5mg/kg，小儿56mg/kg控制惊厥抽搐颅脑手术中降低颅压 禁忌症禁忌症n n支气管哮喘n n

31、卟啉症(紫质症病人急性发作)n n严重失代偿心血管疾病n n心血管状态不稳定者（休克，脱水）n n对巴比妥过敏者 过敏或类过敏反应发生率约1/30000第44页，本讲稿共59页常用的静脉麻醉给药方法 n n单次注药 n n持续输注n n单次注药+持续输注n n靶控输注（Target controlled infusion TCI）按照药代动力学和药效动力学理论，以血浆或效应室的药物浓度达到能满足临床需要的麻醉浓度为调控目标，用计算机软件控制输液泵静脉给药的速度和剂量的静脉注药方法。第45页，本讲稿共59页单次和间隔重复静脉注射单次和间隔重复静脉注射血浆浓度血浆浓度效应室浓度效应室浓度不能维持麻

32、醉药的有效浓度；重复给药血药浓度波动大；药物的血浆浓不能维持麻醉药的有效浓度；重复给药血药浓度波动大；药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡状态度与效应室浓度不能达到满意的平衡状态 第46页，本讲稿共59页持续静脉注射持续静脉注射持续静脉给药持续静脉给药单次单次+持续静脉给药持续静脉给药第47页，本讲稿共59页维持恒定的血浆浓度，随意调节，保持血浆浓度和效应室浓维持恒定的血浆浓度，随意调节，保持血浆浓度和效应室浓维持恒定的血浆浓度，随意调节，保持血浆浓度和效应室浓维持恒定的血浆浓度，随意调节，保持血浆浓度和效应室浓度的平衡度的平衡度的平衡度的平衡靶浓度控制静脉输注（靶浓度控制静脉输注（T

33、CI）第48页，本讲稿共59页效应室效应室中央室中央室1外周室外周室2外周室外周室3KeOKleK12K21K10UK13K31TCI-药代动力学模型药代动力学模型 中央室代表血或血浆，外周室2代表血液充盈多的组织，外周室3代表血液充盈少的组织。K12,K21,K13,K31是房室间分布速率常数，Kle是中央室药物进入效应室的速率常数，KeO是药物从效应室消除的速率常数。K10是药物从中央室消除的速率常数。第49页，本讲稿共59页麻醉医生麻醉医生选择靶靶浓度度（ng.mg,mg/mlng.mg,mg/ml）病人病人病人数据病人数据（年龄、体重）（年龄、体重）输注泵输注泵内嵌药动力学程内嵌药动力

34、学程序的微处理器序的微处理器靶控输注系统的组成部分靶控输注系统的组成部分 第50页，本讲稿共59页 目标浓度目标浓度 目标浓度是根据临床麻醉需要而预设并由目标浓度是根据临床麻醉需要而预设并由计算机执行给药后，在预定的目标组织中计算机执行给药后，在预定的目标组织中达到的药物浓度。目标组织可以是血也可达到的药物浓度。目标组织可以是血也可以是效应部位如中枢神经系统以是效应部位如中枢神经系统第51页，本讲稿共59页效应部位浓度效应部位浓度 效应部位浓度的检测难度很大，通常根效应部位浓度的检测难度很大，通常根据血药浓度推算得出据血药浓度推算得出第52页，本讲稿共59页Wakeling et al,Ane

35、sthesiology,1999;90:92-7效应室浓度和效应室浓度和血浆浓度血浆浓度第53页，本讲稿共59页以效应室浓度为目标浓度以效应室浓度为目标浓度效应室浓度迅速达到设定值，迅速产生预期的中枢效应效应室浓度迅速达到设定值，迅速产生预期的中枢效应效应室浓度迅速达到设定值，迅速产生预期的中枢效应效应室浓度迅速达到设定值，迅速产生预期的中枢效应血浆浓度产生明显的超射血浆浓度产生明显的超射血浆浓度产生明显的超射血浆浓度产生明显的超射诱导时间短，预见性强诱导时间短，预见性强诱导时间短，预见性强诱导时间短，预见性强血浆浓度的超射可能对呼吸循环产生抑制适用于年轻、体壮、血浆浓度的超射可能对呼吸循环产

36、生抑制适用于年轻、体壮、血浆浓度的超射可能对呼吸循环产生抑制适用于年轻、体壮、血浆浓度的超射可能对呼吸循环产生抑制适用于年轻、体壮、心功能良好的患者心功能良好的患者心功能良好的患者心功能良好的患者血浆浓度迅速上升至设定值血浆浓度迅速上升至设定值血浆浓度迅速上升至设定值血浆浓度迅速上升至设定值效应室浓度上升相对缓慢效应室浓度上升相对缓慢效应室浓度上升相对缓慢效应室浓度上升相对缓慢所需效应产生滞后所需效应产生滞后所需效应产生滞后所需效应产生滞后诱导和维持平稳，术后恢复好诱导和维持平稳，术后恢复好诱导和维持平稳，术后恢复好诱导和维持平稳，术后恢复好适用于老年、体弱、心功能较差的患者适用于老年、体弱、

37、心功能较差的患者适用于老年、体弱、心功能较差的患者适用于老年、体弱、心功能较差的患者以血浆浓度为目标浓度以血浆浓度为目标浓度第54页，本讲稿共59页目前目前TCI的使用的使用双双TCITCI泵泵TIVATIVA PropofolPropofolPropofolPropofol一个泵一个泵一个泵一个泵 短效镇痛药一个泵短效镇痛药一个泵短效镇痛药一个泵短效镇痛药一个泵单泵单泵TIVATIVA 只有只有只有只有PropofolPropofolPropofolPropofol一个泵一个泵一个泵一个泵 其它药物采用其它方式给药其它药物采用其它方式给药其它药物采用其它方式给药其它药物采用其它方式给药第55

38、页，本讲稿共59页TCAnaesthesia system=Primea(Fresenius CE)TCAnaesthesia system=Primea(Fresenius CE)欧洲麻醉年会欧洲麻醉年会 2003第56页，本讲稿共59页麻醉输注工作站麻醉输注工作站TCI可用药物和模式可用药物和模式麻醉药麻醉药镇静镇静镇痛镇痛丙泊酚丙泊酚苏芬太尼苏芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼MarshSchniderGeptsMinto第57页，本讲稿共59页TCI的临床应用 n n麻醉诱导和维持 n n药效学的研究n n病人自控镇痛，镇静n nICU镇痛，镇静，降压，平喘等第58页，本讲稿共59页掌握特点掌握特点 扬长避短扬长避短灵活应用灵活应用 密切观察密切观察谢谢大家第59页，本讲稿共59页