院课件抗生素降阶梯疗法.ppt

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1、院课件抗生素降阶梯疗法1现在学习的是第1页，共32页降阶梯治疗降阶梯治疗(De-Escalation Therapy)是近年来提出的一种对于严重细菌感染是近年来提出的一种对于严重细菌感染的新的治疗策略。该策略包括两个阶段：的新的治疗策略。该策略包括两个阶段：n第一阶段使用第一阶段使用最广谱的抗菌药物最广谱的抗菌药物，目的在于，目的在于防止患者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药防止患者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药性，防止器官功能障碍，挽救患者生命，并性，防止器官功能障碍，挽救患者生命，并缩短其住院天数；缩短其住院天数；n第二阶段注重第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案降级换用相对窄谱的抗菌方案，

2、以减少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成以减少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成本效益比。本效益比。2现在学习的是第2页，共32页特性特性n开始抗感染治疗即选用广谱、强效的抗生素，或通过联合用药，以尽量覆盖可能导致感染的病菌。n在用药4872小时，当病情得到控制、临床症状改善、体温下降，此时再根据微生物学检查和药敏的结果，调整抗生素的使用，使之更具有针对性。3现在学习的是第3页，共32页适应降阶梯治疗患者适应降阶梯治疗患者n重症肺炎（高热、呼吸频率快、感染性休克）n存在危险因素（曾接受抗生素治疗、住院时间长、机械通气）n具有高危死亡风险的患者（如老年人、生理指数高者、合并多脏器衰竭者及有休克表现者

3、）n由假单胞菌属引起的机械通气相关性肺炎n高度怀疑患者为耐药菌感染及明显具有死亡的危险因素4现在学习的是第4页，共32页患者特性患者特性n病原学特点病原学特点 细菌感染多细菌感染多 耐药菌株多耐药菌株多 革兰阴性菌多革兰阴性菌多 复合感染多复合感染多 反复感染多反复感染多 院内感染多院内感染多n临临床特点床特点 来势凶猛来势凶猛 多种器官受损多种器官受损 死亡率高死亡率高 5现在学习的是第5页，共32页2013年省立检出致病菌构成6现在学习的是第6页，共32页细菌分析n细菌培养致病菌以革兰氏阴性菌为主（1346株），占70.21%，主要包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌肺炎亚种和鲍曼不

4、动杆菌；其次为革兰氏阳性菌（571株），占29.79%，主要为金黄色葡萄球菌，其中MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）占27.2%。全院前三位致病菌依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌。7现在学习的是第7页，共32页 其中金葡菌与绿脓杆菌始终在烧伤创面感染中居其中金葡菌与绿脓杆菌始终在烧伤创面感染中居 首要地位首要地位我国临床败血症病原菌中金葡菌约占我国临床败血症病原菌中金葡菌约占30-40 医院内感染医院内感染MRSA的总体发生率均远远高于社区的总体发生率均远远高于社区 治疗治疗MRSA：我国各地报道我国各地报道MRSAMRSA发生率在发生率在20208080之间，之间，由于其常同

5、时对大环内酯类、氨基糖苷类和氟喹诺酮由于其常同时对大环内酯类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类耐药，类耐药，万古霉素万古霉素至今仍是最为有效的抗生素。但由至今仍是最为有效的抗生素。但由于万古霉素杀菌效应相对缓慢，因而于万古霉素杀菌效应相对缓慢，因而常联合应用利福常联合应用利福平、磷霉素平、磷霉素等等8现在学习的是第8页，共32页降阶梯治疗包括什么？降阶梯治疗包括什么？9现在学习的是第9页，共32页降阶梯治疗的策略降阶梯治疗的策略第一阶段第一阶段n应用最广谱的抗生素治疗以改善病人预后应用最广谱的抗生素治疗以改善病人预后（降低病死率，防止器官功能障碍，并缩（降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院时间）短住

6、院时间）第二阶段n注重“降级”换用相对窄谱的抗菌方案以减少耐药性发生，并优化成本效益比10现在学习的是第10页，共32页降阶梯治疗的第一阶段降阶梯治疗的第一阶段l一旦怀疑存在严重感染，应立即开始经验一旦怀疑存在严重感染，应立即开始经验性广谱抗生素治疗性广谱抗生素治疗l应确保选择的抗生素覆盖所有可能的致应确保选择的抗生素覆盖所有可能的致病菌病菌包括革兰阴性菌和阳性菌(包括MRSA)，以提高首次用药成功率。11现在学习的是第11页，共32页选择起始适当治疗时要考虑的因素选择起始适当治疗时要考虑的因素l患者特点患者特点：根据感染部位，严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估经验性选择治疗方案。l当

7、地药敏和流行病学资料当地药敏和流行病学资料：根据药敏资料，并考虑既往的抗生素治疗，选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。12现在学习的是第12页，共32页选择起始适当治疗时要考虑的因素选择起始适当治疗时要考虑的因素l起始抗生素治疗的剂量及疗程起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择对感染部位穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行起始经验性治疗（考虑抗生素的组织穿透性）。l联合治疗和单药治疗联合治疗和单药治疗：起始的抗生素选择应能适当覆盖可能的致病菌，避免耐药性的发生，如果必要联合用药时，联合方案应具有协同作用。13现在学习的是第13页，共32页例：HAP（医院获得性肺炎）n以ICU的获得性肺炎和呼吸

8、机相关肺炎（VAP）较为常见；此外，HAP亦常发生于免疫抑制宿主的肺炎以及其它重危患者。n常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。14现在学习的是第14页，共32页例：例：VAP（呼吸机相关肺炎）n由耐药细菌引发VAP的两个危险因素为：VAP之前机械通气的时间大于7d以及近期（15d）使用过抗菌药物。n而导致VAP的主要是多重耐药细菌，包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA及 ESBLs，其中90的致病菌对亚胺培南+阿米卡星+万古霉素的联合方案敏感。15现在学习的是第15页，共32页重症HAP(VAP)经验性抗生素治疗

9、n通通常常首首选选药药物物为为：-内内酰酰胺胺类类/-/-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂+氟氟喹喹诺诺酮酮类或大环内酯类类或大环内酯类药物药物n结结构构性性肺肺病病：抗抗假假单单胞胞菌菌药药物物(哌哌拉拉西西林林、哌哌拉拉西西林林/他他唑唑巴巴坦坦、碳青霉烯类或头孢吡肟碳青霉烯类或头孢吡肟)+)+氟喹诺酮类氟喹诺酮类(包括大剂量环丙沙星包括大剂量环丙沙星)n-内酰胺类过敏：氟喹诺酮类内酰胺类过敏：氟喹诺酮类+克林霉素克林霉素n可可疑疑吸吸入入史史：氟氟喹喹诺诺酮酮类类+克克林林霉霉素素或或甲甲硝硝唑唑或或-内内酰酰胺胺类类/-/-内内酰胺酶抑制剂酰胺酶抑制剂n碳青霉素烯类碳青霉素烯类氨基糖苷类氨

10、曲南氨基糖苷类氨曲南16现在学习的是第16页，共32页重症感染最强疗法重症感染最强疗法1 针对针对MRSA感染及铜绿假单胞菌等关联的混合感染提出了感染及铜绿假单胞菌等关联的混合感染提出了抗菌药物的抗菌药物的最强疗法最强疗法最强疗法最强疗法：方案方案1 1：1.磷霉素磷霉素2g5葡萄糖注射液葡萄糖注射液40ml一次静脉注射（间隔一次静脉注射（间隔60min）2.头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦4g葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml 静脉滴注静脉滴注60min3.万古霉素万古霉素0.51g生理盐水生理盐水100ml 静脉滴注静脉滴注60min4.向向2中加入氢化可的松中加入氢化可的松30mg 加加3

11、d5.Bid 连用连用7d 17现在学习的是第17页，共32页重症感染最强疗法重症感染最强疗法2方案方案2：1.磷霉素2g5葡萄糖注射液40ml 一次静脉注射2.阿贝卡星100mg生理盐水100ml（在“1”的60min后）静脉滴注30min3.头孢哌酮/舒巴坦4g葡萄糖注射液250ml 静脉滴注60min4.向3中加入氢化可的松30mg 加3d5.Bid 连用7d18现在学习的是第18页，共32页初始抗生素经验性治疗失败原因初始抗生素经验性治疗失败原因 所选用的抗生素不能全面覆盖病原体所选用的抗生素不能全面覆盖病原体 造成病原体未被覆盖的原因有：造成病原体未被覆盖的原因有：n该种病原体在该医

12、院不常见；n感染源控制措施不适当；n患者存在真菌感染，如念珠菌属感染及曲霉菌属感染。19现在学习的是第19页，共32页降阶梯治疗的策略降阶梯治疗的策略第一阶段n应用最广谱的抗生素治疗以改善病人预后（降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院时间）第二阶段第二阶段n注重注重“降级降级”换用相对窄谱的抗菌方案以减少耐药换用相对窄谱的抗菌方案以减少耐药性发生，并优化成本效益比性发生，并优化成本效益比20现在学习的是第20页，共32页“降级降级”时选择的药物种类时选择的药物种类l根据分离的细菌及其敏感性进行选择根据分离的细菌及其敏感性进行选择l根据初始治疗是否使患者有所好转根据初始治疗是否使患者有所好转

13、 l根据患者体征和临床反应性，实施治疗时间个根据患者体征和临床反应性，实施治疗时间个体化体化l采用多种不同的药物，了解所使用药物的局限性采用多种不同的药物，了解所使用药物的局限性（抗菌谱和剂量）（抗菌谱和剂量）21现在学习的是第21页，共32页降阶梯治疗的第二步降阶梯治疗的第二步 根据患者的临床表现（即初始根据患者的临床表现（即初始广谱抗生素的疗效）对于决定是否广谱抗生素的疗效）对于决定是否使用降阶梯治疗、采用何种药物进使用降阶梯治疗、采用何种药物进行降阶梯治疗及治疗的时间十分重行降阶梯治疗及治疗的时间十分重要。要。22现在学习的是第22页，共32页降阶梯治疗的第二步降阶梯治疗的第二步 如果原

14、患者出现发热和肺部侵润性病变，初始经验性治疗临床疗效好，即可对患者实施抗生素的降阶梯治疗。23现在学习的是第23页，共32页 对于单药治疗选择有两种考虑：如果培养出非高度对于单药治疗选择有两种考虑：如果培养出非高度耐药细菌是肺炎的病原菌而不是定殖菌，可根据药敏结耐药细菌是肺炎的病原菌而不是定殖菌，可根据药敏结果选择抗生素；如果培养阴性或培养出的不是引起感染果选择抗生素；如果培养阴性或培养出的不是引起感染的病原菌，可选择既往成功治疗的病原菌，可选择既往成功治疗(医院获得性肺医院获得性肺炎）的药物，如：环丙沙星、亚胺培南、头孢吡肟或大炎）的药物，如：环丙沙星、亚胺培南、头孢吡肟或大剂量的左氧氟沙星

15、。剂量的左氧氟沙星。如果患者之前接受过抗生素治疗，如果患者之前接受过抗生素治疗，应考虑耐药的可能性。应考虑耐药的可能性。24现在学习的是第24页，共32页选择药物n金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MSSA首选：苯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素。替代：头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类。MRSA首选：(去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星。替代：替考拉宁、利奈唑胺25现在学习的是第25页，共32页选择药物n肠杆菌科肠杆菌科大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等，首选：第二、三代头孢菌素单用或联合氨基糖甙类。替代：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂。

16、26现在学习的是第26页，共32页选择药物n流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌首选：第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类。替代：内酰胺类/内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸)、碳青霉烯类。27现在学习的是第27页，共32页选择药物选择药物n铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌首选：氨基糖甙类加抗假单胞菌内酰胺类(如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠等)或氟喹诺酮类。替代：氨基糖甙类联合氨曲南或亚胺培南。28现在学习的是第28页，共32页选择药物选择药物n产产ESBLs、AmpC的革兰阴性杆菌的革兰阴性杆菌首选：碳青霉烯类。替代：

17、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，头霉素类、氧头孢烯类。n 厌氧菌厌氧菌首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂。替代：替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。29现在学习的是第29页，共32页选择药物选择药物n真菌真菌首选：氟康唑，其次伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隐球菌等)。30现在学习的是第30页，共32页疗程疗程n疗程应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。n一般流感嗜血杆菌1014天，肠杆菌科细菌、不动杆菌1421天，铜绿假单胞菌2128天，金黄色葡萄球菌2128天，其中MRSA可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫1421天，军团菌、支原体及衣原体1421天

18、。31现在学习的是第31页，共32页病例分析n1.老年女性，老年女性，78岁，既往糖尿病史岁，既往糖尿病史20余年，冠心病史余年，冠心病史10余年。余年。n2.反复咳嗽咳痰反复咳嗽咳痰20余年，加重伴胸前疼痛余年，加重伴胸前疼痛8天，发热天，发热5天。天。n3.查体：查体：T 36.8 P 83次次/分分 R 22次次/分分 BP 160/73mmHg。精神差，双眼糖。精神差，双眼糖尿病视网膜病变导致视力下降，双肺呼吸音稍粗，可闻及广泛哮鸣音，尿病视网膜病变导致视力下降，双肺呼吸音稍粗，可闻及广泛哮鸣音，未闻及湿罗音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无明未闻及湿罗音，心律齐，心脏各

19、瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无明显凹陷性水肿。显凹陷性水肿。n4.辅助检查：辅助检查：n2012.12.25 ESR 24mm/h 血血WBC 9.65*109/L N 74.74%n肝功：肝功：肌酐肌酐 49mol/L 尿素尿素 3.9mmol/L TP 65.3g/L ALB 41.7 g/L 葡葡萄糖萄糖 9.1m g/Ln尿尿RT：葡萄糖（：葡萄糖（+）酮体（酮体（-）n2012.12.29 胸部胸部CT示：示：符合双侧肺内炎症并右侧少量胸腔积液，左右冠符合双侧肺内炎症并右侧少量胸腔积液，左右冠状动脉粥样硬化。状动脉粥样硬化。n以以“1.双肺多灶性病变双肺多灶性病变 2.支气管哮喘合并慢阻肺支气管哮喘合并慢阻肺 3.2型糖尿病型糖尿病 4.冠心病冠心病”收入院。收入院。32现在学习的是第32页，共32页