颈骨折的护理查房.ppt

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1、CompanyLogo颈骨折的骨折的护理理查房房现在学习的是第1页，共55页颈颈4、5椎体骨折的护理查房椎体骨折的护理查房徐永兰徐永兰、郑晚霞、尉文文郑晚霞、尉文文现在学习的是第2页，共55页查房的主要内容查房的主要内容护理相关知识病历汇报主要的护理诊断?现在学习的是第3页，共55页查房目标查房目标v通过此次查房，使大家了解颈椎骨折的概通过此次查房，使大家了解颈椎骨折的概念、病因病理，熟悉颈椎骨折的临床特点，念、病因病理，熟悉颈椎骨折的临床特点，掌握颈椎骨折的护理掌握颈椎骨折的护理现在学习的是第4页，共55页相关知识点相关知识点现在学习的是第5页，共55页颈椎骨折颈椎骨折概念概念1解剖要点解剖

2、要点2病理生理病理生理3临床特点临床特点4治疗治疗5护理要点护理要点67现在学习的是第6页，共55页概念概念椎体骨折是脊柱的前中柱受压爆裂可合并椎椎体骨折是脊柱的前中柱受压爆裂可合并椎弓根或椎板纵行骨折。椎体前缘及后缘的高弓根或椎板纵行骨折。椎体前缘及后缘的高度皆减小，椎体的前后径及椎弓根间距增宽度皆减小，椎体的前后径及椎弓根间距增宽现在学习的是第7页，共55页解剖要点解剖要点v脊柱由脊柱由33个椎骨、个椎骨、23个椎间盘联结而成。计颈椎个椎间盘联结而成。计颈椎7个、个、胸椎胸椎12个、腰椎个、腰椎5个、个、5个骶椎融合为骶骨、个骶椎融合为骶骨、4个尾椎形个尾椎形成尾骨。每个椎骨分椎体和附件两

3、部分。椎体前方有前成尾骨。每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有前纵韧带，后方有后纵韧带。附件包括两侧的椎弓根、椎纵韧带，后方有后纵韧带。附件包括两侧的椎弓根、椎板、横突、上下关节突及后方的棘突，棘突之间有棘间板、横突、上下关节突及后方的棘突，棘突之间有棘间韧带和棘上韧带。椎板之间有黄韧带。脊柱由韧带和棘上韧带。椎板之间有黄韧带。脊柱由33个个椎骨、椎骨、23个椎间盘联结而成。计颈椎个椎间盘联结而成。计颈椎7个、胸椎个、胸椎12个、个、腰椎腰椎5个、个、5个骶椎融合为骶骨、个骶椎融合为骶骨、4个尾椎形成尾骨。每个尾椎形成尾骨。每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有前纵韧带，后个椎骨分椎体和附件

4、两部分。椎体前方有前纵韧带，后方有后纵韧带。附件包括两侧的椎弓根、椎板、横突、方有后纵韧带。附件包括两侧的椎弓根、椎板、横突、上下关节突及后方的棘突，棘突之间有棘间韧带和棘上上下关节突及后方的棘突，棘突之间有棘间韧带和棘上韧带。椎板之间有黄韧带。韧带。椎板之间有黄韧带。现在学习的是第8页，共55页解剖要点解剖要点v各个椎骨的椎孔相连而形成椎管，自枕骨大孔通向末各个椎骨的椎孔相连而形成椎管，自枕骨大孔通向末节骶椎。脊髓在椎管内通过，并从每一节段发出一对节骶椎。脊髓在椎管内通过，并从每一节段发出一对脊神经通过相应的椎间孔。胎儿脊神经通过相应的椎间孔。胎儿13月脊髓与椎管长月脊髓与椎管长度一致，自胚

5、胎第度一致，自胚胎第4月起椎骨生长速度快而脊髓慢，月起椎骨生长速度快而脊髓慢，使脊髓的节段与椎骨的平面不相符。新生儿的脊髓使脊髓的节段与椎骨的平面不相符。新生儿的脊髓下端平对第三腰椎，至成人则平对第一腰椎下缘下端平对第三腰椎，至成人则平对第一腰椎下缘（图（图3-71）。第二腰椎平面以下是马尾神经。所以脊）。第二腰椎平面以下是马尾神经。所以脊髓节段平面与椎骨平面在颈节应该是椎骨数加髓节段平面与椎骨平面在颈节应该是椎骨数加1，中胸，中胸节为椎骨数加节为椎骨数加2，下胸节为椎骨数加，下胸节为椎骨数加3，整个腰髓位，整个腰髓位于胸椎于胸椎1012之间，骶髓位于胸椎之间，骶髓位于胸椎12和腰和腰1之间，

6、故之间，故当胸椎当胸椎1012骨折时是损伤腰髓，腰骨折时是损伤腰髓，腰2以下骨折时则以下骨折时则损伤马尾神经。损伤马尾神经。现在学习的是第9页，共55页现在学习的是第10页，共55页临近结构临近结构椎动脉椎间盘脊神经现在学习的是第11页，共55页脊髓损伤病理及类型v1.脊髓休克。脊髓损伤早期多伴有脊髓休克。表现脊髓休克。脊髓损伤早期多伴有脊髓休克。表现损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能完全丧失。损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能完全丧失。单纯脊髓休克可在数周内自行恢复。球海绵体反射单纯脊髓休克可在数周内自行恢复。球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志。的出现或深腱反射的出现是脊

7、髓休克终止的标志。v2.脊髓挫裂伤。可以是轻度出血和水肿，也可以是脊脊髓挫裂伤。可以是轻度出血和水肿，也可以是脊髓完全挫灭或断裂。后期可出现囊性变或萎缩。髓完全挫灭或断裂。后期可出现囊性变或萎缩。v3.脊髓受压。由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、脊髓受压。由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血、水肿、缺血变椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血、水肿、缺血变性等改变。性等改变。现在学习的是第12页，共55页v.v 颈髓C5肩部前外侧C6拇指C7中指C8小指颈髓肌力减退C3-4膈肌C5肱二头肌C6伸腕肌C7肱三头肌C8手固有肌T1小指外展肌脊髓感觉水平皮肤标志脊髓感觉水平皮

8、肤标志脊髓运动水平肌肉标志脊髓运动水平肌肉标志现在学习的是第13页，共55页v.运动障碍。脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现为运动障碍。脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出软瘫，反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射。脊髓运动水平肌出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射。脊髓运动水平肌肉标志。肉标志。现在学习的是第14页，共55页v括约肌功能障碍。脊髓休克期表现为尿潴留，系膀括约肌功能障碍。脊髓休克期表现为尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致

9、。休克期过后，胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成自动反射膀胱，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成自动反射膀胱，残余尿少于残余尿少于100毫升，但不能随意排尿。若脊髓损伤毫升，但不能随意排尿。若脊髓损伤平面在圆锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁，膀平面在圆锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压（腹部用手挤压）或用导尿管胱的排空需通过增加腹压（腹部用手挤压）或用导尿管来排空尿液。大便也同样可出现便秘和失禁来排空尿液。大便也同样可出现便秘和失禁。现在学习的是第15页，共55页v.4不完全性脊髓损伤。损伤平面远侧脊髓运动或感不完全性脊

10、髓损伤。损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤。临床上觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤。临床上有以下几型：有以下几型：v（1）脊髓前部损伤。表现为损伤平面以下的自主）脊髓前部损伤。表现为损伤平面以下的自主运动和痛温觉消失。由于脊髓后柱无损伤，病人的触觉、运动和痛温觉消失。由于脊髓后柱无损伤，病人的触觉、位置觉、振动觉、运动觉和深压觉完好。位置觉、振动觉、运动觉和深压觉完好。v（2）脊髓中央性损伤。在颈髓损伤时多见。表现上）脊髓中央性损伤。在颈髓损伤时多见。表现上肢运动丧失，但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失肢运动丧失，但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失明显比下

11、肢严重。损伤平面的腱反射消失而损伤平面以明显比下肢严重。损伤平面的腱反射消失而损伤平面以下的腱反射亢进。下的腱反射亢进。v现在学习的是第16页，共55页v（3）脊髓半侧损伤综合症（）脊髓半侧损伤综合症（Brown-SequardsSymdrome）表现损伤平面以下的对侧痛温觉消失，）表现损伤平面以下的对侧痛温觉消失，同侧的运动功能、位置觉、运动觉和两点辨觉丧失。同侧的运动功能、位置觉、运动觉和两点辨觉丧失。v（4）脊髓后部损伤。表现损伤平面以下的深感觉、）脊髓后部损伤。表现损伤平面以下的深感觉、位置觉丧失，而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎位置觉丧失，而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨

12、折病人。板骨折病人。现在学习的是第17页，共55页【损伤病理损伤病理】v爆裂性骨折是一种严重的椎体粉碎性骨折。爆裂性骨折是一种严重的椎体粉碎性骨折。由于周围韧带结构的破坏，骨折片向外分离，由于周围韧带结构的破坏，骨折片向外分离，突出至椎体后缘，挤入椎管和椎间孔，并引突出至椎体后缘，挤入椎管和椎间孔，并引起脊髓和神经根损伤；椎体高度变低，相应起脊髓和神经根损伤；椎体高度变低，相应后结构也会发生骨折。后结构也会发生骨折。现在学习的是第18页，共55页诊断要点诊断要点v概述概述X线特征是诊断的重要根据。侧位线特征是诊断的重要根据。侧位X线片显示椎体粉碎线片显示椎体粉碎性骨折，骨折片向前突出颈椎前缘弧

13、线，向后进入椎性骨折，骨折片向前突出颈椎前缘弧线，向后进入椎管，颈椎生理弯曲消失。正位片提示椎体压缩性骨折。管，颈椎生理弯曲消失。正位片提示椎体压缩性骨折。CT扫描横断层面，可清楚显示椎体爆裂形态和分离移位扫描横断层面，可清楚显示椎体爆裂形态和分离移位情况，尤其能显示椎体内骨折片的大小和位置。情况，尤其能显示椎体内骨折片的大小和位置。v颈部疼痛和运动功能丧失，压痛广泛，以损伤脊椎的棘颈部疼痛和运动功能丧失，压痛广泛，以损伤脊椎的棘突和前方的椎体压痛最明显。突和前方的椎体压痛最明显。神经根受压出现肩臂和手部麻木、疼痛或感觉过敏。神经根受压出现肩臂和手部麻木、疼痛或感觉过敏。脊髓损伤多比较严重，甚

14、者脊髓完全性损伤，在损伤平脊髓损伤多比较严重，甚者脊髓完全性损伤，在损伤平面以下感觉、运动和括约肌功能障碍；在颈面以下感觉、运动和括约肌功能障碍；在颈4损伤则表现损伤则表现严重呼吸困难。严重呼吸困难。现在学习的是第19页，共55页临床表现临床表现v颈部疼痛和运动功能丧失，压痛广泛，以损颈部疼痛和运动功能丧失，压痛广泛，以损伤脊椎的棘突和前方的椎体压痛最明显。伤脊椎的棘突和前方的椎体压痛最明显。神经根受压出现肩臂和手部麻木、疼痛神经根受压出现肩臂和手部麻木、疼痛或感觉过敏。脊髓损伤多比较严重，甚者脊或感觉过敏。脊髓损伤多比较严重，甚者脊髓完全性损伤，在损伤平面以下感觉、运动髓完全性损伤，在损伤平

15、面以下感觉、运动和括约肌功能障碍；在颈和括约肌功能障碍；在颈4损伤则表现严重损伤则表现严重呼吸困难。呼吸困难。现在学习的是第20页，共55页颈椎骨折脱位治疗？1.急救急救由于受伤者受力点多在头顶部，有时患者可有昏由于受伤者受力点多在头顶部，有时患者可有昏迷。现场应首先考虑有无颅脑及其他重要脏器的合迷。现场应首先考虑有无颅脑及其他重要脏器的合并伤。注意搬运时颈部的合理保护，以免加重损伤。并伤。注意搬运时颈部的合理保护，以免加重损伤。2.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅尤其是颈尤其是颈6椎节以上的完全性脊髓损伤者更有可能由椎节以上的完全性脊髓损伤者更有可能由于呼吸肌麻痹而造成呼吸困难，肺部痰液无法咳出

16、，于呼吸肌麻痹而造成呼吸困难，肺部痰液无法咳出，导致呼吸衰竭。必要时应尽早气管切开，机械辅助呼导致呼吸衰竭。必要时应尽早气管切开，机械辅助呼吸。吸。3.恢复椎管形态恢复椎管形态应在尽可能短的时间内通过牵引复位或手术撬拨首先应在尽可能短的时间内通过牵引复位或手术撬拨首先恢复椎管的正常形态，消除对脊髓的压迫，避免脊髓变性恢复椎管的正常形态，消除对脊髓的压迫，避免脊髓变性水肿的加剧，并通过牵引维持对立。水肿的加剧，并通过牵引维持对立。现在学习的是第21页，共55页v4.消除椎管内致压因素消除椎管内致压因素v尽管通过牵引可以恢复力线，但椎体骨折片、椎板塌尽管通过牵引可以恢复力线，但椎体骨折片、椎板塌陷

17、及椎间盘组织后突等仍有可能继续侵入椎管，构成对陷及椎间盘组织后突等仍有可能继续侵入椎管，构成对脊髓的压迫。凡经脊髓的压迫。凡经CT和和MRI等明确的致压物应设法及早等明确的致压物应设法及早去除，根据致压方向，选择前路或后路手术。手术应在去除，根据致压方向，选择前路或后路手术。手术应在牵引下进行。但全身情况不佳以及完全性瘫痪者可暂缓。牵引下进行。但全身情况不佳以及完全性瘫痪者可暂缓。现在学习的是第22页，共55页v5.促进脊髓功能的恢复促进脊髓功能的恢复v在减压的的基础上，应尽快地消除脊髓水肿及创伤在减压的的基础上，应尽快地消除脊髓水肿及创伤反应。应用脱水利尿剂及大量激素，有一定的疗效。早反应。

18、应用脱水利尿剂及大量激素，有一定的疗效。早期高压氧治疗也有一定效果。纳洛酮、神经节苷酯等药期高压氧治疗也有一定效果。纳洛酮、神经节苷酯等药物尚处于实验及临床试验阶段，其作用有待于证实。目物尚处于实验及临床试验阶段，其作用有待于证实。目前常给予神经营养剂及改善血循环药物。脊髓完全性损前常给予神经营养剂及改善血循环药物。脊髓完全性损伤者，应着眼于手部功能的恢复和重建，包括神经根减伤者，应着眼于手部功能的恢复和重建，包括神经根减压压(腕部应有部分功能保留腕部应有部分功能保留)及肌腱移位手术等。有时行及肌腱移位手术等。有时行椎管减压术虽无济于脊髓完全性损伤的恢复，但有望椎管减压术虽无济于脊髓完全性损伤

19、的恢复，但有望通过局部减压使脊髓损伤水平下降通过局部减压使脊髓损伤水平下降12节段，提高节段，提高手的功能手的功能。v现在学习的是第23页，共55页v6.后期病例后期病例v主要是通过手术切除妨碍脊髓功能进一主要是通过手术切除妨碍脊髓功能进一步恢复的骨性及软组织性致压物。利用肢体步恢复的骨性及软组织性致压物。利用肢体的残余功能进行功能重建。的残余功能进行功能重建。现在学习的是第24页，共55页颈椎骨折患者的护理颈椎骨折患者的护理v1.心理护理v患者因突然发因突然发v生的意外致使截瘫，使患者心理和生理承受着很大的压生的意外致使截瘫，使患者心理和生理承受着很大的压力，由于长时间卧床，生活不能自理，会

20、产生顾虑。护力，由于长时间卧床，生活不能自理，会产生顾虑。护士应多巡视病房，医士应多巡视病房，医.学教育网搜集整理安慰鼓励患学教育网搜集整理安慰鼓励患者，帮助其树立战胜疾病的信心。者，帮助其树立战胜疾病的信心。v2.皮肤护理v截瘫患者易发生截瘫患者易发生褥疮褥疮，应予使用气垫床，每，应予使用气垫床，每2h翻翻身身1次，采取轴线翻身，翻身时使患者头部与躯干呈一直次，采取轴线翻身，翻身时使患者头部与躯干呈一直线，同时注意按摩骨突部位。患者足跟用软枕垫起，防线，同时注意按摩骨突部位。患者足跟用软枕垫起，防止压疮。止压疮。现在学习的是第25页，共55页v3.监测病情变化监测病情变化v高颈段高颈段骨折骨

21、折者，特别要注意呼吸情况，者，特别要注意呼吸情况，因脊髓水肿会影响呼吸，必要时床旁备气管因脊髓水肿会影响呼吸，必要时床旁备气管切开包。患者出现中枢性高热，可采用物理切开包。患者出现中枢性高热，可采用物理降温，疗效比药物有效，医降温，疗效比药物有效，医.学教育网搜集学教育网搜集整理如酒精擦浴，使用冰袋、冰帽。鼓励患整理如酒精擦浴，使用冰袋、冰帽。鼓励患者进行有效的咳嗽、咳痰、深呼吸，每者进行有效的咳嗽、咳痰、深呼吸，每2h帮助患者翻身拍背帮助患者翻身拍背1次，并做好每日次，并做好每日2次雾次雾化吸入，有利稀释痰液，易于咳出。化吸入，有利稀释痰液，易于咳出。现在学习的是第26页，共55页v4.预防

22、泌尿系感染、结石及预防泌尿系感染、结石及便秘便秘鼓励患者多饮水，每日两次用消毒液会阴护理，尿管采取鼓励患者多饮水，每日两次用消毒液会阴护理，尿管采取每每4h开放开放1次，以训练膀胱扩约肌功能恢复。定期更次，以训练膀胱扩约肌功能恢复。定期更换尿管，严格执行无菌技术操作，定期做尿常规检查。换尿管，严格执行无菌技术操作，定期做尿常规检查。指导患者进食富含纤维素的蔬菜和水果。鼓励患者进指导患者进食富含纤维素的蔬菜和水果。鼓励患者进行腹式呼吸，教会家属以脐为中心顺时针方向环绕按行腹式呼吸，教会家属以脐为中心顺时针方向环绕按摩腹部，医摩腹部，医.学教育网搜集整理也可予热敷，养成定时学教育网搜集整理也可予热

23、敷，养成定时排便的习惯，保证每排便的习惯，保证每23天解便天解便1次，必要时可应用润次，必要时可应用润滑剂或缓泻剂。滑剂或缓泻剂。现在学习的是第27页，共55页v5.加强功能锻炼v为了防止肌肉废用性萎缩，避免关节僵硬，早为了防止肌肉废用性萎缩，避免关节僵硬，早期协助患者进行上肢、下肢、股四头肌有节奏地收期协助患者进行上肢、下肢、股四头肌有节奏地收缩与放松活动，以改善局部血液循环，促进组织修缩与放松活动，以改善局部血液循环，促进组织修复，按摩时手法应轻柔，缓慢。晚期则鼓励患者进复，按摩时手法应轻柔，缓慢。晚期则鼓励患者进行撑臂，伸、屈膝关节等方面的功能锻炼。每日不行撑臂，伸、屈膝关节等方面的功能

24、锻炼。每日不定期活动数次，每次定期活动数次，每次10min，被动活动以不产生疲劳，被动活动以不产生疲劳感为准，以后逐渐增加活动次数与时间，活动范围由小感为准，以后逐渐增加活动次数与时间，活动范围由小到大，逐步适应，达到恢复生理功能的目的。因患者不到大，逐步适应，达到恢复生理功能的目的。因患者不能在医院完全康复，所以应做好各方面指导，以便患者能在医院完全康复，所以应做好各方面指导，以便患者出院后继续进行功能锻炼，从而获得最大的功能恢复。出院后继续进行功能锻炼，从而获得最大的功能恢复。现在学习的是第28页，共55页脊髓损伤的康复护理脊髓损伤的康复护理v1.急性不稳定期：急性不稳定期：v伤后伤后1-

25、4周，脊柱和病情不稳定对于脊髓损伤患者来周，脊柱和病情不稳定对于脊髓损伤患者来说是预防各种并发症和开展早期康复的关键时间，说是预防各种并发症和开展早期康复的关键时间，对患者总体康复效果有重大影响。有研究表明脊髓对患者总体康复效果有重大影响。有研究表明脊髓损伤患者功能恢复与患者受伤至康复实施的时间有损伤患者功能恢复与患者受伤至康复实施的时间有关，康复实施越早，并发症越少。关，康复实施越早，并发症越少。v早期应该在专业人员及本书相应章节的介绍指导，根早期应该在专业人员及本书相应章节的介绍指导，根据脊髓损伤情况，主要在床上进行练习，包括：呼吸据脊髓损伤情况，主要在床上进行练习，包括：呼吸肌功能锻炼，

26、关节活动度训练，肌力训练，膀胱功能肌功能锻炼，关节活动度训练，肌力训练，膀胱功能锻炼，体位变换，早期坐器及起立训练等。锻炼，体位变换，早期坐器及起立训练等。现在学习的是第29页，共55页v2.急性稳定期：急性稳定期：伤后伤后5-8周左右，脊柱损伤引起的病理生理改变进入相对稳周左右，脊柱损伤引起的病理生理改变进入相对稳定阶段，脊髓休克多已过，脊髓损伤的水平和类型均已定阶段，脊髓休克多已过，脊髓损伤的水平和类型均已基本确定，患者应逐步离床康复锻炼。主要进行床上练基本确定，患者应逐步离床康复锻炼。主要进行床上练习和逐渐增加离床的训练，增加体位变换，平衡训练，习和逐渐增加离床的训练，增加体位变换，平衡

27、训练，转移、移乘训练，轮椅训练等。由于每个患者年龄体质转移、移乘训练，轮椅训练等。由于每个患者年龄体质不同，脊髓损伤水平和程度不同，在训练内容和强度上不同，脊髓损伤水平和程度不同，在训练内容和强度上有区别。每日训练总量应在有区别。每日训练总量应在2h左右，训练过程中注意心左右，训练过程中注意心肺功能变化。需应配使用必要的支具，同时给予相应的肺功能变化。需应配使用必要的支具，同时给予相应的保护。保护。现在学习的是第30页，共55页患者一般资料患者一般资料v姓名：程仁银姓名：程仁银v性别：男性别：男v年龄：年龄：47岁岁v职业：务农职业：务农v入院日期：入院日期：012年年11月月9日日v入院方式

28、：门诊收治入院方式：门诊收治v主管医生：詹燕主管医生：詹燕v医疗诊断：医疗诊断：1.颈髓损伤颈髓损伤2.颈颈4、5骨折骨折现在学习的是第31页，共55页现在学习的是第32页，共55页病情简介病情简介v患者因摔伤后致颈部疼痛伴截瘫患者因摔伤后致颈部疼痛伴截瘫10天入院，天入院，当时，于当时，于2012年年10月月30日日10：00送入骨一送入骨一科，急诊予行颈椎科，急诊予行颈椎MRI示：颈示：颈5椎体爆裂骨椎体爆裂骨折。入院：折。入院：T:36.4，P：68次次/分，分，P：20次次/分，分，BP：110/66mmHg。于。于17:00在全在全麻插管下行颈麻插管下行颈5椎体次全切椎体次全切+内固

29、定术，于内固定术，于19:20术毕顺利脱管后入术毕顺利脱管后入ICU室监护。室监护。现在学习的是第33页，共55页现在学习的是第34页，共55页病情简介病情简介v入室情况：入室后予吸氧，心电监护应用。入室情况：入室后予吸氧，心电监护应用。T：37.4，P:72次次/分，分，R：21次次/分，分，SpO2:99%,BP:111/64mmHg.查体：神情，双侧瞳孔等大等圆，对光反查体：神情，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力为射灵敏，四肢肌力为0，感觉存在，血气分析：，感觉存在，血气分析：PH：7.462，Pco2:35.1mmHg,Po2:79.1mmHg,Sao2:96.2%，HCT:3

30、5%,HB:117g/L,BS:8.5mmol/l,LAC:1.4mmol/l,BE:1.3mmol/h,NA+：140.5mmol/l,K+:3.22mmol/l,HCo3-：25.3mmol/l。予颈托固定，轴线翻身。遵医嘱予抗炎，减轻脊髓水。予颈托固定，轴线翻身。遵医嘱予抗炎，减轻脊髓水肿，营养神经，预防应激性溃疡等对症治疗。肿，营养神经，预防应激性溃疡等对症治疗。现在学习的是第35页，共55页病情简介病情简介v病程简介：病程简介：v4月月28日：于日：于11:40返回骨一病房进行治疗，返回骨一病房进行治疗，期间出现高烧不退，呼吸急促，物理降温效期间出现高烧不退，呼吸急促，物理降温效果不

31、佳，于果不佳，于23:50再次转入再次转入ICU室。入室：室。入室：T：40，P:93次次/分，分，R：35次次/分，分，SpO2:90%,BP:138/70mmHg.入室后立即入室后立即给予氧气吸入，心电监护应用，有创动脉血给予氧气吸入，心电监护应用，有创动脉血压监测，遵医嘱予消炎，退热等对症处理。压监测，遵医嘱予消炎，退热等对症处理。现在学习的是第36页，共55页病情简介病情简介v4月月29日：胸部日：胸部X片示：支气管炎。于片示：支气管炎。于11：30患者出现嗜睡状态，呼吸浅促，血气分患者出现嗜睡状态，呼吸浅促，血气分析：析：PH：7.465，LAC:1.3mmol/lPco2:40.4

32、mmHg,Po2:111.0mmHg,Sao2:98.6%,HCT:40%,Hb:132g/l,NA+:138.9mmol/l,k+:3.99mmol/l,HCo3-:29.9mmol/l.床位医生予经口插管，接呼吸机运用，机床位医生予经口插管，接呼吸机运用，机械通气。械通气。现在学习的是第37页，共55页现在学习的是第38页，共55页v5月月2日日v尿常规：尿常规：PH：6.0，比重：，比重：1.015v血常规：红细胞压积：血常规：红细胞压积：32.8%，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比:83.74%,淋巴细胞百分比淋巴细胞百分比%:7.84%,单核细胞百分比单核细胞百分比%:8.34%,

33、嗜酸细胞百分比嗜酸细胞百分比%:0.14%，中性粒细胞绝对值：，中性粒细胞绝对值：11.64，单核细胞绝对值：，单核细胞绝对值：1.16，嗜酸性粒细胞：，嗜酸性粒细胞：0.02，网织红细胞百分比：，网织红细胞百分比：1.89%。v血液生化检查：谷丙转氨酶：血液生化检查：谷丙转氨酶：456.5，谷草转氨酶：，谷草转氨酶：317.5，MAST：66.9，GGT：132.7.现在学习的是第39页，共55页病情简介病情简介v目前患嗜睡状态，呼吸机持续应用。血气分目前患嗜睡状态，呼吸机持续应用。血气分析：析：PH:7.558,PCo2:36mmHg,Po2:119.9mmHg,Sao2:99.2%,HC

34、T:39%,Hb：130g/l,Lac:07mmol/l,Na+:135.5mmol/l,K+：4.18，HCo3-:32.4.T:37.3，P：64次次/分，分，R：18次次/分，分，BP：127/76mmHg。现在学习的是第40页，共55页主要的护理诊断主要的护理诊断低效型呼吸困难低效型呼吸困难清理呼吸道无效清理呼吸道无效恐惧焦虑恐惧焦虑体温调节无效体温调节无效躯体活动感知障碍躯体活动感知障碍皮肤完整性受损皮肤完整性受损潜在并发症（潜在并发症（1）泌尿系感染（）泌尿系感染（2）肺部感染）肺部感染（3）便秘（）便秘（4）肌肉痉挛、关节挛缩）肌肉痉挛、关节挛缩维护健康能力改变维护健康能力改变性

35、功能障碍性功能障碍现在学习的是第41页，共55页低效型呼吸困难：与颈髓水肿、颈髓损伤后呼吸功能低效型呼吸困难：与颈髓水肿、颈髓损伤后呼吸功能不全有关不全有关v1、面罩给氧、面罩给氧v2、根据病情监测血气分析、根据病情监测血气分析v3、鼻导管给氧，锻炼患者自主呼吸功能、鼻导管给氧，锻炼患者自主呼吸功能v4、保持呼吸道通畅，勤翻身、排背、保持呼吸道通畅，勤翻身、排背预期目标：病人适当时间逐步安全停氧气预期目标：病人适当时间逐步安全停氧气评价：面罩给氧与鼻导管给氧气间断交替评价：面罩给氧与鼻导管给氧气间断交替现在学习的是第42页，共55页清理呼吸道无效：与助间肌、腹肌麻痹，排痰能力下清理呼吸道无效：

36、与助间肌、腹肌麻痹，排痰能力下降有关降有关v1、密切观察病人生命体征，特别是体温变化、密切观察病人生命体征，特别是体温变化v2、避免移动病人颈部，以免加重损伤、避免移动病人颈部，以免加重损伤v3、定时翻身、叩背，帮助痰液引流、定时翻身、叩背，帮助痰液引流v4、注意保暖、注意保暖v5、雾化吸入，遵照医嘱给予化痰药物、雾化吸入，遵照医嘱给予化痰药物v6、严格掌握吸痰原则、严格掌握吸痰原则预期目标：保持呼吸道通畅，气管插管后未发生感染预期目标：保持呼吸道通畅，气管插管后未发生感染评价：气管插管后能顺利吸出痰液，通气状态良好评价：气管插管后能顺利吸出痰液，通气状态良好现在学习的是第43页，共55页恐惧

37、焦虑：与失去运动和基本生活能力，身体形象被恐惧焦虑：与失去运动和基本生活能力，身体形象被歪曲等有关歪曲等有关v1、与病人交流，了解其心理顾虑，鼓励病人战胜疾病、与病人交流，了解其心理顾虑，鼓励病人战胜疾病的信心，保持愉快的心情的信心，保持愉快的心情v2、允许病人表述焦虑，提供病人可靠的心理支持系统、允许病人表述焦虑，提供病人可靠的心理支持系统v3、提供舒适的环境，减少不必要的外界刺激、提供舒适的环境，减少不必要的外界刺激v4、用通俗易懂的语言向病人解释治疗护理过程，减轻、用通俗易懂的语言向病人解释治疗护理过程，减轻其焦虑其焦虑预期目标：病人表现为舒适、放松，积极配合治疗护预期目标：病人表现为舒

38、适、放松，积极配合治疗护理理评价：病人的恐惧焦虑减轻，配合治疗护理评价：病人的恐惧焦虑减轻，配合治疗护理现在学习的是第44页，共55页体温调节无效：与体温调节中枢紊乱或自主神经功体温调节无效：与体温调节中枢紊乱或自主神经功能障碍有关能障碍有关v1、密切观察体温变化、密切观察体温变化v2、物理降温时，观察局部皮肤情况、物理降温时，观察局部皮肤情况v3、必要时遵医嘱使用药物降温、必要时遵医嘱使用药物降温v4、合理使用抗菌素、合理使用抗菌素v5、注意观察手术伤口，保持敷料干燥，防止局部、注意观察手术伤口，保持敷料干燥，防止局部感染感染v6、严格无菌操作、严格无菌操作预期目标：病人体温正常预期目标：病

39、人体温正常评价：病人体温有所降低评价：病人体温有所降低现在学习的是第45页，共55页躯体活动感知障碍：与脊髓损伤，神经功能障碍有关躯体活动感知障碍：与脊髓损伤，神经功能障碍有关v1、评估颈椎局部疼痛，压病情况、评估颈椎局部疼痛，压病情况v2、评估上下肢肌力，关节活动度、运动和感知功能、评估上下肢肌力，关节活动度、运动和感知功能v3、检查肛门括约肌自主收缩情况、检查肛门括约肌自主收缩情况v4、评估膀胱的功能、评估膀胱的功能v5、持续监测病人的病情变化，注意有无截瘫平面的、持续监测病人的病情变化，注意有无截瘫平面的升高或下降升高或下降预期目标：病人的神经功能处于较平稳状态预期目标：病人的神经功能处

40、于较平稳状态评价：病人无新的损伤评价：病人无新的损伤现在学习的是第46页，共55页皮肤完整性受损皮肤完整性受损:与病人手术后卧床，出汗较多有关与病人手术后卧床，出汗较多有关v1、保持床垫平软，避免尿粪污染，定期清、保持床垫平软，避免尿粪污染，定期清洁保持皮肤干燥。洁保持皮肤干燥。2、两小时翻身一次，日夜坚持。、两小时翻身一次，日夜坚持。v3、对骨隆起部位、如骶骨、大粗隆、足跟、对骨隆起部位、如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等处，用软垫或气垫保护。局部每日髂骨嵴等处，用软垫或气垫保护。局部每日用用2550%酒精擦洗，滑石粉按摩。酒精擦洗，滑石粉按摩。预期目标：预防为主，立足整体，重视局部，预期目标：

41、预防为主，立足整体，重视局部，住院期间病人无皮肤破损。住院期间病人无皮肤破损。评价：病人无皮肤破损。评价：病人无皮肤破损。现在学习的是第47页，共55页现在学习的是第48页，共55页潜在并发症（潜在并发症（1）泌尿系感染）泌尿系感染v1、留置尿管期间，注意引流管的位置，如仰卧时引、留置尿管期间，注意引流管的位置，如仰卧时引流管不可高于耻骨水平，避免引流受阻；侧卧时尿管不流管不可高于耻骨水平，避免引流受阻；侧卧时尿管不可从病人身上跨过，高于膀胱而影响引流。可从病人身上跨过，高于膀胱而影响引流。v2、观察尿液的颜色、性状，遵医嘱作尿常规及细菌培养。、观察尿液的颜色、性状，遵医嘱作尿常规及细菌培养。

42、v3、保持尿液引流及冲洗系统的无菌，注意尿道口的常、保持尿液引流及冲洗系统的无菌，注意尿道口的常规护理。规护理。v4、遵医嘱补充液体，防止泌尿系统结石。、遵医嘱补充液体，防止泌尿系统结石。v5、密切观察体温变化，遵医嘱使用抗菌素、密切观察体温变化，遵医嘱使用抗菌素现在学习的是第49页，共55页预期目标：病人了解预防感染的有关注意事预期目标：病人了解预防感染的有关注意事项，愿意配合做好泌尿系统的护理，无泌尿项，愿意配合做好泌尿系统的护理，无泌尿系统感染。系统感染。评价：评价：5月月2日尿常规结果：日尿常规结果：PH6.0比重比重1.015RBC及及WBC均为均为0个个 UL现在学习的是第50页，

43、共55页2肺部感染肺部感染v1、鼓励病人咳嗽，按腹协助咳痰，必要时用吸引器吸出。v2、定时翻身、叩背，帮助痰液引流定时翻身、叩背，帮助痰液引流v3、每日作雾化吸入23次。分泌物粘稠量多，无力排出者必要时作气管切开。v4、合理使用抗菌素、合理使用抗菌素v5.协助做好体位排痰。协助做好体位排痰。现在学习的是第51页，共55页现在学习的是第52页，共55页v预期目标：预期目标：病人了解预防感染的重要性，能配合病人了解预防感染的重要性，能配合各种护理，尽量减少发生肺部感染的可能各种护理，尽量减少发生肺部感染的可能v评价：血常规：红细胞压积：评价：血常规：红细胞压积：32.8%，中性粒细胞百，中性粒细胞

44、百分比分比:83.74%,淋巴细胞百分比淋巴细胞百分比%:7.84%,单核细胞百分单核细胞百分比比%:8.34%,嗜酸细胞百分比嗜酸细胞百分比%:0.14%，中性粒细胞绝，中性粒细胞绝对值：对值：11.64，单核细胞绝对值：，单核细胞绝对值：1.16，嗜酸性粒细，嗜酸性粒细胞：胞：0.02，网织红细胞百分比：，网织红细胞百分比：1.89%现在学习的是第53页，共55页3便秘便秘v1、用腹部按摩，促进肠蠕动，帮助排便。、用腹部按摩，促进肠蠕动，帮助排便。v2、给病人增加粗纤维、水果及水分，助于排便及、给病人增加粗纤维、水果及水分，助于排便及防止大便干燥防止大便干燥v3、应用开塞露、液体石腊，必要

45、时、应用开塞露、液体石腊，必要时23天灌肠一天灌肠一次。次。v4、训练反射性排便：每天早饭后，戴手套帮病人扩张肛、训练反射性排便：每天早饭后，戴手套帮病人扩张肛门括约肌，反射性引起肠蠕动，坚持做一阶段直至反射门括约肌，反射性引起肠蠕动，坚持做一阶段直至反射建立，当用手指按压肛门后就可排便。建立，当用手指按压肛门后就可排便。v预期目标：病人排便正常预期目标：病人排便正常v评价：通过药物灌肠，病人有大便排出评价：通过药物灌肠，病人有大便排出现在学习的是第54页，共55页4肌肉痉挛、关节挛缩肌肉痉挛、关节挛缩v1、每日被动活动和按摩肢体，把肢体关节置于功能位，、每日被动活动和按摩肢体，把肢体关节置于功能位，用护架支起被褥，防止压迫足趾形成足下垂。用护架支起被褥，防止压迫足趾形成足下垂。v2、高位截瘫者注意避免上肢发生固定畸形。如借、高位截瘫者注意避免上肢发生固定畸形。如借用手支具和用手支具和ADL（日常生活活动能力）箍套，在套（日常生活活动能力）箍套，在套插入匙和叉的柄，利用肱二头肌屈肘力将食物送入插入匙和叉的柄，利用肱二头肌屈肘力将食物送入口中口中v预期目标：病人能配合被动并自主经功能锻炼预期目标：病人能配合被动并自主经功能锻炼v评价：目前病人无明显肌肉痉挛、关节挛缩评价：目前病人无明显肌肉痉挛、关节挛缩现在学习的是第55页，共55页