非典禽流感不明原因肺炎监测.ppt

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1、非典禽流感不明原非典禽流感不明原因肺炎监测因肺炎监测现在学习的是第1页，共61页SARS诊断之一，流行病学史诊断之一，流行病学史1.1 发病前14d内曾经接触过疑似或临床诊断或实验室确诊SARS病例，尤其是与其密切接触1.2 病例有明确传染他人，尤其是传染多人发病的证据，他人或多人被诊断为疑似或临床或实验室确诊SARS病例1.3 发病前14d内有与果子狸或相关野生动物的接触史，如曾经到过饲养、贩卖、运输、加工、烹饪果子狸或相关野生动物的场所和环境，直接接触过其分泌物和/或排泄物等1.4 从事SARS-CoV检测、科研的相关实验室工作人员1.5 发病前2周内居住在或曾到过SARS流行的区域（由卫

2、生部组织专家评估确定）现在学习的是第2页，共61页诊断之二，诊断之二，2.1临床症状临床症状急性起病，发病到2、3周内病情可处于进展状态发热及相关症状：常以发热为首发和主要症状，体温一般高于38，常呈持续性高热，可伴有畏寒、头痛、乏力、肌肉和关节酸痛。在早期，使用退热药可有效；进入进展期，通常难以用退热药控制高热。使用糖皮质激素可对热型造成干扰呼吸系统症状：咳嗽不多见，表现为干咳，少痰，少数病人出现咽痛。可有胸闷，严重者逐渐出现呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫。常无上呼吸道卡他症状。呼吸困难和低氧血症多见于发病6d12d以后其他方面症状：部分病人出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状现在学习的是第3页，

3、共61页诊断之二，诊断之二，2.2体征体征SARS病人的肺部体征常不明显部分病人可闻及少许湿啰音或有肺实变体征偶有局部叩浊、呼吸音减低等少量胸腔积液的体征现在学习的是第4页，共61页诊断之二，诊断之二，2.3实验室检查实验室检查3.1外周血象多数病人白细胞计数在正常范围内，部分病人白细胞计数减低。白细胞计数参考值范围为4109/L10109/L大多数SARS病人淋巴细胞计数绝对值减少，随病程进展呈逐步减低趋势，并有细胞形态学变化。判断淋巴细胞计数减低的临界值（cut off值）为1.2109/L。淋巴细胞计数绝对值0.9109/L后期常易合并细菌感染，白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例升高3.

4、2 T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+细胞计数减少，以CD4+亚群减低为著。CD4+/CD8+正常或降低抗菌药物治疗无明显效果3.3其它 部分伴有肝、肾功能异常，LDH、ALT、AST、CK升高现在学习的是第5页，共61页诊断之二，诊断之二，2.4肺部影像学检查肺部影像学检查磨玻璃密度影：在胸部X线和CT上的判定标准为病变的密度比血管密度低，其内可见血管影像。在X线胸片上磨玻璃密度影也可采用低于肺门的密度作为识别标准。磨玻璃密度影的形态可为单发或多发的小片状、大片状，或在肺内弥漫分布。在CT上有的磨玻璃影内可见细线和网状影，为肺血管分支、增厚的小叶间隔及小叶内间质的影像。磨玻璃密度影内

5、若合并较为广泛、密集的网状影，称为“碎石路”征。有的磨玻璃影内可见含有气体密度的支气管分支影像，称为“空气支气管”征肺部阴影与症状体征可不一致肺实变影：在胸部X线和CT上肺实变影的判定标准为病变的密度接近或高于血管密度，其内不能见到血管影像，但有时可见空气支气管征。在X线胸片上肺实变影又可以以等于或高于肺门阴影的密度作为识别的依据。病变可为小片状或大片状，单发或多发现在学习的是第6页，共61页诊断之三，诊断之三，SARS实验室检测实验室检测13.1 SARS-CoV 核酸（RNA）检测应用逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）方法检测SARS-CoV的RNA3.1.1任何一种标本经任何一间具备RT

6、-PCR检测和生物安全资质的实验室检测阳性3.1.2 至少需要两种不同部位的临床标本检测阳性（例如血液和鼻咽分泌物或粪便）3.1.3 连续收集2d或以上的同一种临床标本送检，检测阳性（例如2份或多份鼻咽分泌物）3.1.4 在每一个特定检测中对原始临床标本使用两种不同的方法，或从原始标本重新提取RNA，RT-PCR检测阳性现在学习的是第7页，共61页诊断之三，诊断之三，SARS实验室检测实验室检测2SARS-CoV特异性抗原N蛋白检测3.2 以ELISA检测血清或血浆标本中SARS-CoV核衣壳(N)蛋白抗原阳性，2次阳性现在学习的是第8页，共61页诊断之三，诊断之三，SARS实验室检测实验室检

7、测33.3 SARS-CoV特异性抗体检测以ELISA和IFA作为血清SARS-CoV抗体检测方法，SARS-CoV抗体中和试验（作为SARS血清学诊断的特异方法)3.3.1 病例的任何一份血清抗体检测阳性3.3.2 平行检测急性期和恢复期血清，抗体阳转3.3.3 平行检测急性期和恢复期血清，抗体滴度升高4倍现在学习的是第9页，共61页疑似病例疑似病例具备1中的任一项，和2中SARS的相应临床表现，但尚没有典型2.4肺部X线影像学表现者具备2中SARS的相应临床表现，有或没有2.4肺部X线影像学表现者，同时具备3.1.1具备2中SARS的相应临床表现，有或没有2.4肺部X线影像学表现者，同时具

8、备3.3.1 现在学习的是第10页，共61页临床诊断病例临床诊断病例具备流行病学史1中的任一项和临床表现2中SARS的相应临床表现，尤其是3.2.4肺部X线影像学表现并能排除其他疾病诊断者现在学习的是第11页，共61页SARS确诊病例确诊病例具备2中SARS相应的临床表现及3.1.2具备2中SARS相应的临床表现及3.1.3具备2中SARS相应的临床表现及3.1.4具备2中SARS相应的临床表现及3.2具备2中SARS相应的临床表现及3.3.2具备2中SARS相应的临床表现及3.3.3现在学习的是第12页，共61页人禽流感人禽流感人禽流感是由禽甲型流感病毒某些亚型（H5、H7、H9及H10）的

9、毒株引起的急性呼吸道传染病结膜炎、轻微上感、肺炎、呼衰、死亡禽甲型流感病毒极易发生基因变异，不断产生新的亚型而造成禽流感的暴发流行。这种病毒由禽类传染给人类，则引发人禽流感现在学习的是第13页，共61页传染源传染源患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等禽类患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等禽类野禽在自然传播中扮演重要角色野禽在自然传播中扮演重要角色野生动物野生动物现在学习的是第14页，共61页传播途径传播途径密切接触感染家禽分泌物、排泄物、受病毒污染密切接触感染家禽分泌物、排泄物、受病毒污染 物品和水等，直接接触病毒毒株也可感染物品和水等，直接接触病毒毒株也可感染呼吸道传播不明确呼吸道传播

10、不明确流行特征：散发流行特征：散发 现在学习的是第15页，共61页人禽诊断之一，流行病学史人禽诊断之一，流行病学史1.1 发病前7d内，接触过禽，尤其是病死禽（包括野生、家禽），或其排泄物、分泌物及7d内下的蛋，或暴露排泄分泌物污染的环境1.2发病前14d内，曾经到过有活禽交易、宰杀的市场1.3发病前14d内，与人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例有过密切接触，包括与其共同生活、居住，或护理过病例等1.4发病前14d内，在出现异常病、死禽的地区居住、生活、工作过1.5高危职业史：从事饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治家禽工作的职业人员；可能暴露于动物和人禽流感病毒或潜在感染性材料的实验室职业人员；

11、未采取严格的个人防护措施，处置动物高致病性禽流感疫情的人员；未采取严格的个人防护措施诊治、护理人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员现在学习的是第16页，共61页人禽诊断之二，临床表现人禽诊断之二，临床表现2.1H7亚型人禽流感2.2H9N2亚型人禽流感2.3H10N7亚型人禽流感2.4H5NI亚型人禽流感现在学习的是第17页，共61页人禽诊断之二，临床表现人禽诊断之二，临床表现3.2.1H7亚型人禽流感主要表现出结膜炎和上呼吸道卡他症状。3.2.2H9N2皿型人禽流感类似普通人流感，通常仅有轻微的，七呼吸道感染症状。3.2.3H10N7亚型人禽流感仅有轻微的上呼吸道感染症状。现在学

12、习的是第18页，共61页人禽诊断之二，临床表现人禽诊断之二，临床表现3.2.4H5NI亚型人禽流感a)潜伏期一般为ld7d，呈急性起病，早期表现类似普通型人流感。主要为发热，体温大多持续在39以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有消化道症状b)重症患者病情发展迅速，几乎所有患者都有临床表现明显的肺炎，可出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏(Reye)综合征等多种并发症。可继发细菌感染，发生败血症c)外周血象检查白细胞总数一般正常或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低d

13、)体征：重症患者可有肺部实变体征等e)胸部影像学：病初病变形态可为斑片状、大片状、多片的、融合的单侧或双侧肺实变，肺实质渗出阴影浅淡，呈絮状、磨玻璃样密度，重症患者病变进展迅速ld2d内范围扩大，密度加深呈肺实交密度，边缘模糊，病变内可见“空气支气管征”，病变多表现为两肺弥漫性分布，没有明显的以段或叶划分的特征，相当部分病例演变为“白肺”样改变，可合并胸腔积液现在学习的是第19页，共61页人禽诊断之三，实验室检测人禽诊断之三，实验室检测3.1 病毒分离病毒分离阳性并经亚型鉴定确认3.2血清学检查3.2.1 患者恢复期血清进行红细胞凝集抑制(HI)试验阳性3.2.2微量中和试验(MNT)，禽流感

14、病毒(HA)（H5或H7或H9等亚型）抗体阳性(HI抗体或中和抗体效价80)（不含55岁者）3.2.3恢复期血清抗体滴度比急性期血清高4倍或以上3.3病毒抗原及核酸检测在患者的临床标本检查到人禽流感病毒特异性的核酸或特异的H亚型抗原现在学习的是第20页，共61页人禽流感疑似病例人禽流感疑似病例具备1中任何一项且无其他明确诊断的肺炎病例现在学习的是第21页，共61页人禽流感临床诊断病例人禽流感临床诊断病例 具备1中任何一项加2中任何一项，且符合3.2.1、3.2.2中任一项诊断为人禽流感疑似病例，无法进一步获得其临床标本进行实验室确诊，而与其有共同暴露史的其他人已被诊断为人禽流感确诊病例，并且没

15、有其他疾病确定诊断依据者现在学习的是第22页，共61页人禽流感确诊病例人禽流感确诊病例具备2中任一项加3.1具备2中任一项加3.2具备2中任一项加3.3中任一项，并经两个不同实验室所证实现在学习的是第23页，共61页人禽流感排除病例人禽流感排除病例 患者禽流感病毒分离阴性(3.1)或病毒抗原及核酸检测阴性(3.3)，且恢复期血清比急性期血清的抗体滴度没有4倍或以上增高死亡患者未采集到急性期和恢复期双份血清，尸检肺组织病毒分离阴性(3.1)或病毒抗原及核酸检测阴性(3.3)，并经两个不同实验室所证实有明确的其他疾病确诊依据现在学习的是第24页，共61页SARS/人禽流感处理人禽流感处理发现病例为

16、首病例隔离治疗，流行病学调查密切接触者排查及医学观察扩大监测发热、肺炎监测禽类发病及禽类带毒监测其他相关监测环境消毒处理，高危人群的保护现在学习的是第25页，共61页事件分级事件分级本地尚未发现动物和人禽流感疫情本地尚未发现动物和人禽流感疫情本地有动物禽流感疫情，但尚未发现人禽流感疫情本地有动物禽流感疫情，但尚未发现人禽流感疫情出现出现SARS病例，人禽流感病例，属重大突发公共卫生事病例，人禽流感病例，属重大突发公共卫生事件（件（级）级）SARS呈疫情扩散状态，人禽流感证实人间传播病例并呈疫情扩散状态，人禽流感证实人间传播病例并出现疫情扩散状态，属特别重大突发公共卫生事件（出现疫情扩散状态，属

17、特别重大突发公共卫生事件（级）级）现在学习的是第26页，共61页不明原因肺炎监测、不明原因肺炎监测、排查、管理方案排查、管理方案现在学习的是第27页，共61页主要内容主要内容监测目的监测思路病例定义工作内容部门职责信息管理现在学习的是第28页，共61页一、监测目的一、监测目的及时发现SARS、人禽流感病例早期发现病例及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病关注病例的聚集性强调肺炎表现加强对不明原因肺炎病例监测、排查和疫情处置的规范管理指导监测，指导排查与疫情处置现在学习的是第29页，共61页二、不明原因肺炎监测思路二、不明原因肺炎监测思路症状（征候群）监测敏感性与特异性的平衡早期发

18、现散发病例早期发现聚集性发病早期发现可能引发大流行的毒株基于医院、基于病例就诊的被动监测现在学习的是第30页，共61页基于传染性，关注聚集性基于传染性，关注聚集性SARS动物宿主和感染源头未清一定条件下，传染性较强暴发间歇期的散发现象人禽流感尚未有效人传人有限的人传人，家庭聚集性发病部分病例感染来源不明现在学习的是第31页，共61页监测方案思路监测方案思路整合SARS、人禽流感和不明原因肺炎监测在各级各类医疗机构开展单个不明原因肺炎由基层各级专家组进行排查反应强度逐级增强不明原因肺炎聚集性AI、SARS现在学习的是第32页，共61页符合AI和SARS诊断标准的，按照人禽流感应急预案和SARS防

19、治方案处理排除SARS和人禽流感的,由原报告单位订正规定各级 报告采样流调诊断排除的工作时限要求监测方案思路监测方案思路现在学习的是第33页，共61页总体思路总体思路分级分类处理不明原因肺炎病例监测：关键在于报告。不明原因肺炎病例不等同于疑似SARS或人禽流感病例。各级专家组均可从临床或实验室角度排除SARS和人禽流感 重点关注聚集性不明原因肺炎病例将不明原因肺炎监测方案和现行的人禽流感和SARS相关预案和文件内容有机整合，以利于基层实施 现在学习的是第34页，共61页监测单位及监测时限监测单位及监测时限监测、排查、管理单位各级卫生行政部门各级疾控机构各级各类医疗机构监测时限全年监测现在学习的

20、是第35页，共61页三、监测病例定义（三、监测病例定义（1）不明原因肺炎病例定义不明原因肺炎病例定义同时具备以下4条，不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例：n发热（腋下体温38）；n具有肺炎的影像学特征；n发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；n经规范抗菌药物治疗35天，病情无明显改善或呈进行性加重。现在学习的是第36页，共61页聚集性病例定义聚集性病例定义两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例n发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境n有过密切接触n疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况 有流行病学相关性的具体判断，需由临床医务人员在接诊过程

21、中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断监测病例定义（监测病例定义（2）现在学习的是第37页，共61页发病前14d内曾经接触过SARS病例病例有明确传染他人，尤其是多人发病的证据发病前14d内有与果子狸等相关野生动物的接触史SARSCoV实验室工作人员发病前2周内曾到过或居住于SARS流行区域SARS的流行病学史的流行病学史现在学习的是第38页，共61页发病前7d内，接触过病、死禽，或其排泄物、分泌物，或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境；发病前14d内，曾经到过有活禽交易、宰杀的市场发病前14d内，与人禽流感病例有过密切接触发病前14d内，在出现异常病、死

22、禽的地区居住、生活、工作过高危职业史：家禽工作、实验室职业人员、处置动物疫情、诊治、护理人禽流感病例医护人员人禽流感的流行病学史人禽流感的流行病学史现在学习的是第39页，共61页四、工作内容四、工作内容1.病例的发现与报告2.流行病学调查与处理3.病例的会诊与排查4.病例管理5.标本采集与实验室检测现在学习的是第40页，共61页1.病例的发现与报告（病例的发现与报告（1）医院专家组会诊后即可进行网络直报时限要求：单个病例单个病例：12小时；聚集性聚集性：立即不具备网络直报条件的医疗机构n立即向县疾控中心报告，24小时寄出传报卡（以前方案为医院6小时内电话报告县CDC和卫生行政部门）不需要向卫生

23、行政部门报告由县CDC及时将不明原因肺炎病例情况报告卫生行政部门现在学习的是第41页，共61页不具备相应诊治条件的乡镇、社区等基层医疗机构应立即将其转至县级及以上医院进行诊治由接收病例的医院进行不明原因肺炎病例的网络直报各级疾控机构在日常疫情监测中，要每日主动监视和分析网上报告的不明原因肺炎病例的数据，分析是否有同一时间、空间或特定职业的聚集性不明原因肺炎病例发生病例的发现与报告（病例的发现与报告（2）现在学习的是第42页，共61页2.流行病学调查和处理（流行病学调查和处理（1）单个病例每例病例均需进行流行病学调查县级CDC于24小时内对病例完成初步流行病学调查（调查表）密接登记聚集性病例立即

24、进行流行病学调查密接登记、追踪和医学观察现在学习的是第43页，共61页调查重点为流行病学史的询问周围有无聚集性发病现象有无相应的高危职业史n从事SARS-CoV检测、科研相关工作n可能暴露于动物和人禽流感病毒或潜在感染性材料的实验室人员；n饲养、贩卖、屠宰、加工家禽人员及从事禽病防治的人员；n未采取严格的个人防护措施，处置动物高致病性禽流感疫情的人员n未采取严格的个人防护措施，诊治、护理人禽流感或SARS疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员等其他接触禽类或野生动物或暴露于这些动物排泄物及其污染环境的情况等内容 流行病学调查和处理（流行病学调查和处理（2）现在学习的是第44页，共61页3.病

25、例的会诊与排查（病例的会诊与排查（1）县级卫生行政部门：24小时内组织专家组会诊明确诊断、明确排除SARS和人禽流感n订正报告卡，报地市级卫生行政部门备案n地市级卫生行政部门根据需要组织专家组审核不能明确排除SARS或人禽流感n立即报告地市级卫生行政部门n地市级卫生行政部门24小时内组织专家组会诊现在学习的是第45页，共61页病例的会诊与排查（病例的会诊与排查（2）地市级卫生行政部门：24小时内组织专家组会诊明确诊断、明确排除SARS和人禽流感n订正报告卡，报省级卫生行政部门备案n省级卫生行政部门根据需要组织专家组最终审核不能明确排除SARS或人禽流感n立即报告省级卫生行政部门n省级卫生行政部

26、门立即组织专家组会诊现在学习的是第46页，共61页病例的会诊与排查（病例的会诊与排查（3）省级卫生行政部门：立即组织专家组会诊明确诊断为SARS和人禽流感n卫生部诊断各省首例、散发、感染来源不明SARS病例各省年度首例人禽流感病例n省级卫生行政部门诊断SARS或人禽流感疑似/临床诊断/实验室确诊病例明确诊断为其他疾病、明确排除SARS和人禽流感n订正报告卡现在学习的是第47页，共61页病例的会诊与排查（病例的会诊与排查（4）聚集性不明原因肺炎病例各级卫生行政部门立即组织本级专家组进行会诊书面会诊意见附件4 不明原因肺炎病例会诊记录单原报告单位订正订正时限发病后一个月 最终审核权限在省级专家组现

27、在学习的是第48页，共61页4.病例管理病例管理单个不明原因肺炎病例医护人员采取基本个人防护措施（如工作服、工作帽、医用防护口罩等）聚集性不明原因肺炎病例呼吸道隔离措施相应的院内感染控制措施诊断为SARS或人禽流感按照卫生部相应的防治工作方案开展工作现在学习的是第49页，共61页5.标本采集和实验室检测（标本采集和实验室检测（1）采样时间与检测项目单个不明原因肺炎病例n县级专家组会诊后，仍不能排除SARS或人禽流感时n进行人禽流感和SARS相关检测聚集性不明原因肺炎病例n立即采样送检n进行人禽流感、SARS和其他传染性呼吸道病原检测现在学习的是第50页，共61页标本采集和实验室检测（标本采集和

28、实验室检测（2）标本种类临床标本n呼吸道标本（上、下呼吸道）n血清标本（急性期和恢复期）尸检标本n组织（如肺组织、气管、支气管组织）标本 现在学习的是第51页，共61页标本采集和实验室检测（标本采集和实验室检测（3）标本运送参照国家相关法律条文进行运送复核检测省级专家组会诊不能明确诊断的聚集性不明原因肺炎病例，标本送中国CDC进行检测必要时，中国CDC可要求省级CDC送检已作出诊断的不明原因肺炎病例标本现在学习的是第52页，共61页五、部门职责（五、部门职责（1）卫生行政部门保障工作经费的职责对相关病例备案、审核的职责向政府报告聚集性不明原因肺炎病例和提出防控措施建议的职责现在学习的是第53页

29、，共61页部门职责（部门职责（2）医疗机构在病例报告、会诊、排查、管理、流调、采样、疫情防控等各方面县级CDC指导医疗机构对不明原因肺炎病例进行标本采集对明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感的病例，将其调查资料进行整理，并报同级卫生行政部门和上级疾控机构备案现在学习的是第54页，共61页部门职责（部门职责（3）地（市）级CDC指导县级疾控机构对聚集性不明原因肺炎病例进行流行病学调查有条件的实验室增加了开展SARS、禽流感病毒（H5N1）和其他呼吸道传染病病原相关检测对明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感的病例，将其调查资料进行整理，并报同级卫生行政部门和上级疾控机构备案现在

30、学习的是第55页，共61页部门职责（部门职责（4）省级CDC定期对市（地）级和县级疾控中心业务人员进行培训对明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感的病例，将其调查资料进行整理，并报同级卫生行政部门和中国疾病预防控制中心备案现在学习的是第56页，共61页部门职责（部门职责（5）国家CDC指导、参与各省聚集性不明原因肺炎病例的调查和处理对各省运送的标本或分离物进行相关检测或复核、鉴定现在学习的是第57页，共61页部门职责（部门职责（6）卫生监督机构按有关规定及本方案要求对医疗机构不明原因肺炎病例监测、排查和管理相关工作制度落实情况开展日常性监督检查现在学习的是第58页，共61页六、信息收集

31、、分析与反馈六、信息收集、分析与反馈信息收集内容不明原因肺炎病例报告卡个案调查表会诊记录不明原因肺炎病例标本送检表聚集性不明原因肺炎病例密切接触者医学观察表现在学习的是第59页，共61页信息收集、分析与反馈（信息收集、分析与反馈（2）定期报告、反馈不明原因肺炎病例报告卡n医疗机构保存，及时录入 个案调查表n单个：县级疾控机构存档，根据需要将复印件逐级上报至中国疾病预防控制中心n聚集性：个案调查表及调查处理报告应逐级上报至中国疾病预防控制中心现在学习的是第60页，共61页信息收集、分析与反馈（信息收集、分析与反馈（3）定期报告、反馈会诊记录n原件保存在病历中，及时报告当地卫生行政部门n聚集性：复印件应逐级上报至省级卫生行政部门和中国CDC不明原因肺炎病例标本送检表n医疗机构或疾控机构填写，结果及时反馈给送检单位聚集性不明原因肺炎病例密切接触者医学观察表n县级疾控机构负责填写、汇总，并及时逐级报告至省级疾控机构 现在学习的是第61页，共61页