冠状动脉解剖与冠心病CT精选PPT.ppt

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1、关于冠状动脉解剖与关于冠状动脉解剖与冠心病冠心病CT第1页，讲稿共84张，创作于星期一冠状动脉冠状动脉n n心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称由来。第2页，讲稿共84张，创作于星期一冠状动脉起源冠状动脉起源n n冠状动脉起自主动脉根部的冠状窦n n左冠状动脉起自主动脉左窦n n右冠状动脉起自主动脉右窦n n无冠窦（后窦）无冠状动脉发出第3页，讲稿共84张，创作于星期一第4页，讲稿共84张，创作于星期一冠状动脉（冠状动脉（Coronary Artery）第5页，讲稿共84张，创作于星期一左冠状动脉左冠状动脉（L

2、eft Coronary Artery，LCA）n n左冠状动脉起自主动脉左窦，位置略高于右冠状动脉开口（24mm），由左心耳与肺动脉干之间入冠状沟。n n主要有两大分支：前降支和回旋支n n左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁及室间隔前2/33/4的心肌。第6页，讲稿共84张，创作于星期一左主干（左主干（Left Main Coronary Artery，LM）n n左冠状动脉发出后至分支前称为左主干n n其长度变异较大，多在0.61.0cm之间n n走行于左心耳与肺动脉干起始部之间n nLM行至前室间沟时分为前降支和左回旋支，也可能在两者之间发出中间支第7页，讲稿共84张，创作于星期一左主干

3、左主干（Left Main Coronary Artery，LM）LM第8页，讲稿共84张，创作于星期一左冠状动脉分支：前降支左冠状动脉分支：前降支（Left Anterior Decending Branch，LAD）n n左主干的延续，从左主干发出后弯的肺圆锥动脉的左缘，随即进入前室间沟，沿前室间沟走行，绕过心尖，终止于心脏的隔面。n n通常供应部分左室，右室前壁及室间隔前2/3的血液。n n主要分支：对角支（左室前支）、右室前支、前间隔支、肺圆锥动脉第9页，讲稿共84张，创作于星期一前降支，前降支，LAD第10页，讲稿共84张，创作于星期一对角支对角支（Diagonal Branches

4、，D）n n对角支是LAD以锐角形式向左侧发出的较大动脉分支，分布于左心室游离壁的前外侧n n多数人有35个对角支第11页，讲稿共84张，创作于星期一右室前支及前间隔支右室前支及前间隔支n n右室前支右室前支（Right anterior ventricular branchesRight anterior ventricular branches）是前降支向）是前降支向右侧、右室前壁（右心室胸肋面）发出的数个小动脉分支。右侧、右室前壁（右心室胸肋面）发出的数个小动脉分支。n n前间隔支前间隔支（Anterior Septal ArteryAnterior Septal Artery，S S）

5、多发自）多发自LADLAD，偶，偶尔起源于尔起源于LMLM，呈直角方向进入室间隔肌性部分，自，呈直角方向进入室间隔肌性部分，自前向后分布于室间隔前前向后分布于室间隔前2/32/3部分部分n n其中第一间隔支（其中第一间隔支（S S1 1）最为重要，肥厚性梗阻型心肌病）最为重要，肥厚性梗阻型心肌病化学消融间隔心肌治疗时，即将无水酒精注入此支。化学消融间隔心肌治疗时，即将无水酒精注入此支。第12页，讲稿共84张，创作于星期一左圆锥支（左圆锥支（Left Corus Artery，LCA）n n前降支在肺动脉瓣水平向右心室胸肋面发出的一小分支，分布于肺动脉圆锥和右心室前壁，称左圆锥支，亦是右室前支。

6、n n左圆锥支常与右冠状动脉近端发出的右圆锥支相吻合形成Vieussens环，共同分布于肺动脉圆锥和右心室前壁。当左/右冠狭窄或闭塞时，此环是重要的侧枝循环。第13页，讲稿共84张，创作于星期一左右圆锥支左右圆锥支第14页，讲稿共84张，创作于星期一左冠状动脉分支：左旋支左冠状动脉分支：左旋支（left circumflex,LCX）n n左旋支几乎呈直角起自左主干，并沿左房室沟走行先向左，然后从前绕向后，终止于心脏的隔面。n n主要供应左心房壁、左心室外侧壁、左心室前后壁的一部分。n n主要分支有：钝缘支、左室前支、左室后支（PL）、左房支或窦房结支、Kugel动脉（房间隔前支或心耳大吻合动

7、脉）。n n除钝缘支外，其余分支均可有可无。第15页，讲稿共84张，创作于星期一左旋支左旋支（left circumflex,LCX）第16页，讲稿共84张，创作于星期一左旋支左旋支（left circumflex,LCX）第17页，讲稿共84张，创作于星期一左冠状动脉分支：钝缘支左冠状动脉分支：钝缘支（Obtuse Marginal Branch，OM）n n钝缘支由LCX的近端发出，沿心脏钝缘向下行至心尖，分布于钝缘及相邻的左心室壁（左室后侧）。n n该支较恒定发达，可有13支，是冠状动脉造影辨认分支之一第18页，讲稿共84张，创作于星期一右冠状动脉右冠状动脉（Right Coronary

8、 Artery,RCA）n n右冠状动脉开口于升主动脉右前方的右冠窦内，发出走行于右房室沟内，在后室间沟与房室沟的交叉点（后十字交叉）附近分为左室后支（PL）和后降支（PD）n n供应右心房、右心室前壁与心脏隔面的大部分心肌。n n主要分支：后降支、左室后支、锐缘支（AM）、右圆锥支、右室前支、右房动脉第19页，讲稿共84张，创作于星期一右冠状动脉右冠状动脉（Right Coronary Artery,RCA）第20页，讲稿共84张，创作于星期一右冠状动脉分支：锐缘支右冠状动脉分支：锐缘支（Right Marginal Branch，AM）n n锐缘支是右冠状动脉走形至右心室锐缘附近发出的沿着

9、或平行于右心缘向下走形的分支，12支，1支多见，可缺如。n n是冠脉造影辨认分支的一个标志。第21页，讲稿共84张，创作于星期一右冠状动脉分支：后降支右冠状动脉分支：后降支（Posterior Descending Branches，PD）n n后降支多起源与右冠，在后十字交叉处发出的较大分支，沿后室间沟向下走形，终止于心尖部n n后降支发出后间隔支较前降支分出的间隔支细小第22页，讲稿共84张，创作于星期一右冠状动脉分支：左室后支右冠状动脉分支：左室后支（Posterior Branches of Ventricular，PL）n n右冠在后十字交叉附近分之后，沿房室沟走形的一支动脉称左室后

10、支，其长短不一n n房室结动脉既是左室后支分出后不久垂直向上发出的细小分支n n左室后支发育状况是判断右室型心脏的主要依据。第23页，讲稿共84张，创作于星期一右冠状动脉分支：右房前支和右房动脉右冠状动脉分支：右房前支和右房动脉n n右房前支是右冠的第二分支（第一分支为圆锥支），供应右心房前壁和右心耳，亦可延伸至上腔静脉开口处供应窦房结，故又称窦房结动脉（Sinus node Artery）n n右室前支为右冠动脉主干呈直角向前发出，主要分布于右心室的胸肋面，多数为24支第24页，讲稿共84张，创作于星期一冠脉各支血管简称冠脉各支血管简称n nLM=LM=左主干左主干n nLAD=LAD=前降

11、支前降支n nLCX=LCX=左回旋支左回旋支n nRCA=RCA=右冠状动脉右冠状动脉n nLACX=LACX=左房旋支左房旋支n nA=A=心房支心房支n nSAN=SAN=窦房结动脉窦房结动脉n nAVN=AVN=房室结动脉房室结动脉n nRVM=RVM=右室支右室支n nCB=CB=圆锥支（圆锥支（conus branchconus branch）n nPD=PD=后降支（后降支（posterior descendingposterior descending）n nPLV=PLV=左室后支左室后支n nOMOM1 1，OMOM2 2=钝缘支（第钝缘支（第1 1，第，第2 2）n nA

12、MAM1 1，AMAM2 2=锐缘支（第锐缘支（第1 1，第，第2 2）n nDD1 1，DD2 2=对角支（第对角支（第1 1，第，第2 2）n nS S1 1，S S2 2=间隔支（第间隔支（第1 1，第，第2 2）n n后侧枝（后侧枝（posterior lateral branchposterior lateral branch，PLB PLB）n n房室结支（房室结支（A-V nodeA-V node，AVNAVN）n n钝缘支（钝缘支（obtuse marginalobtuse marginal，OMOM）n n中间支（中间支（Ramus Intermedius,RI Ramus

13、Intermedius,RIn nintermediate branch arteryintermediate branch artery，IBAIBA）n n锐缘支（锐缘支（acute marginal acute marginal，AMAM）n n左内乳动脉（左内乳动脉（left internal mammary arteryleft internal mammary artery，LIMALIMA）n n右内乳动脉（右内乳动脉（right internal mammary arteryright internal mammary artery，RIMARIMA）第25页，讲稿共84张，创

14、作于星期一冠状动脉分段冠状动脉分段n n根据美国心脏病协会（American Heart Association，AHA）建议的冠状动脉树状结构模型，把冠状动脉分为15段：第26页，讲稿共84张，创作于星期一冠状动脉分段冠状动脉分段n n第1段为右冠状动脉的近段（RCA1）；n n第2段为右冠状动脉的中段（RCA2）；n n第3段为右冠状动脉的远段（RCA3）；n n第4段为分支以后，包括后降支（PD）、后侧支（PL）和房室结支（AVN）；第27页，讲稿共84张，创作于星期一冠状动脉分段冠状动脉分段n n第第5 5段为左冠状动脉主干（段为左冠状动脉主干（LMLM），），n n第6段为前降支的近

15、段，从前降支的开口到分出第一间隔支（LAD1）；n n第7段为前降支的中段，从第一间隔支到分出第二对角支（LAD2）；n n第8段为前降支的远段，第二对角支分出以后LAD3；n n第第9 9段为第一对角支（段为第一对角支（DD1）；）；n n第10段为第二对角支（D2 2）；第28页，讲稿共84张，创作于星期一冠状动脉分段冠状动脉分段n n第11段为回旋支近段（LCX1）；n n第12段为钝缘支（OM）；n n第13段为回旋支的远段（LCX2）；n n第14段为回旋支发出的后降支（PD）；n n第15段为回旋支发出的后侧支（PL）。第29页，讲稿共84张，创作于星期一冠状动脉分段冠状动脉分段第

16、30页，讲稿共84张，创作于星期一冠状动脉的解剖变异冠状动脉的解剖变异n n优势冠状动脉n n圆锥动脉起源n n窦房结动脉起源n n房室结动脉起源n n后降支的解剖变异n n左主干短小或缺如n n中间支（Ramus medianus）n n前降支的长度n n左回旋支的长度和管径n n心肌桥（Myocardial Bridging）与壁冠状动脉第31页，讲稿共84张，创作于星期一优势冠状动脉优势冠状动脉（Dominance）n n根据左、右冠状动脉在心肌表面分布面积大小，采用Schlesinger等的分类原则，将冠状动脉的分布分为三型：n n左优势型、右优势型、均衡型n n据我国调查，右优势型约

17、占65%，均衡型约占29%，左优势型约占6%。第32页，讲稿共84张，创作于星期一左优势型（左优势型（Left Dominance）n n左冠状动脉优势：亦左回旋支优势，左回旋支粗大，除发出钝缘支外，还发出左室后支和后降支，而右冠状动脉细小，未到达后十字交叉处n n简单的说就是：RCA短小，LCX发出后降支供应左、右心室后壁及室间隔。第33页，讲稿共84张，创作于星期一左优势型左优势型（Left Dominance）第34页，讲稿共84张，创作于星期一右优势型右优势型（Right Dominance）n n右冠状动脉优势：右冠状动脉走行于右房室沟并到达后十字交叉处，在后十字交叉处或近后十字交叉

18、处分出后降支后向左室隔面走形并发出1个或多个左室后支后终止。n n简单的说就是：RCA粗而长，其后降 支供应部分左心室后壁和室间隔后部。第35页，讲稿共84张，创作于星期一右优势型右优势型（Right Dominance）第36页，讲稿共84张，创作于星期一均衡型均衡型（Balanced）n n均衡型：右冠到达后十字交叉发出后降支和其终端分支；左室后支则起源于左回旋支，成为其终端分支。亦有左室后支及后降支均由左右冠状动脉双重发出者。n n简单的说就是：左、右冠状动脉各自发出一支后降支供应左、右心室后壁。第37页，讲稿共84张，创作于星期一均衡型均衡型（Balanced）第38页，讲稿共84张，

19、创作于星期一右圆锥支右圆锥支（Right Corus Artery）n n通常圆锥支是右冠的第一分支，然而，近半数人圆锥支起源于右冠状窦，故又称副冠状动脉（Accessory Coronary Artery）或第三冠状动脉。n n意义：对于右冠闭塞病人来说，圆锥支是一个主要侧枝循环，具有重要代偿作用。圆锥支第39页，讲稿共84张，创作于星期一中间支中间支（Ramus Intermedius）中间支中间支指的是起源于左主干分叉部，行走于前降支与左旋支之间，供应左室游离壁的大分支血管，存在占37%42.3%第40页，讲稿共84张，创作于星期一中间支中间支（Ramus Intermedius）第41

20、页，讲稿共84张，创作于星期一冠状动脉起源异常冠状动脉起源异常n n冠状动脉高位开口，即冠状动脉开口于冠状窦与主动脉分开的嵴以上。n n左主干缺如n n回旋支起源于右冠n n右冠状动脉起源于左冠窦n n左主干起源于右冠窦第42页，讲稿共84张，创作于星期一第43页，讲稿共84张，创作于星期一第44页，讲稿共84张，创作于星期一右冠起源于左冠窦右冠起源于左冠窦第45页，讲稿共84张，创作于星期一第46页，讲稿共84张，创作于星期一左主干起源于右冠窦左主干起源于右冠窦第47页，讲稿共84张，创作于星期一回旋支起源于右冠窦回旋支起源于右冠窦LCX from Right coronary Sinus第

21、48页，讲稿共84张，创作于星期一副冠状动脉副冠状动脉（Accessory coronary artery）第49页，讲稿共84张，创作于星期一心肌桥心肌桥（Myocardial Bridging，MB）n n正常冠脉走行于心脏表面，偶尔部分冠脉走形于心肌之下，这部分心肌纤维就像桥一样搭在血管表面，故称这部分心肌为心肌桥。心肌桥下的血管称壁冠状动脉。n n心肌桥压迫冠脉，可影响心肌供血。n n最常见部位在前室间支中段。第50页，讲稿共84张，创作于星期一前前降降支支心心肌肌桥桥第51页，讲稿共84张，创作于星期一左冠状动脉窦上起源左冠状动脉窦上起源第52页，讲稿共84张，创作于星期一冠状动脉的

22、重要性冠状动脉的重要性n n人体各组织器官要维持其正常的生命活动，需要心脏不停地搏动以保证血运。n n而心脏作为一个泵血的肌性动力器官，本身也需要足够的营养和能源，供给心脏营养的血管就是冠状动脉。n n一旦冠状动脉发生狭窄或闭塞，就会引起心律失常、心悸、心绞痛、心肌梗死、猝死等。第53页，讲稿共84张，创作于星期一影响冠脉血流的主要因素 n n心脏收缩期冠脉血流急剧减少，这是因为心脏对心腔心脏收缩期冠脉血流急剧减少，这是因为心脏对心腔产生的压力必须超过主动脉压产生的压力必须超过主动脉压(即冠脉灌注压即冠脉灌注压)才能发才能发生射血生射血 n n当心脏舒张开始，心肌内压力急剧下降，在主动脉压力当

23、心脏舒张开始，心肌内压力急剧下降，在主动脉压力的驱动下，冠状动脉血流才大大增加。一般来说，左心的驱动下，冠状动脉血流才大大增加。一般来说，左心室在收缩期的冠脉血流量只有舒张期的室在收缩期的冠脉血流量只有舒张期的20%20%30%30%n n舒张压舒张压和和舒张期的长短舒张期的长短(与心率有关与心率有关)是决定冠脉血流的两是决定冠脉血流的两个十分关键性因素个十分关键性因素 第54页，讲稿共84张，创作于星期一冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病n n冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病（coronary artery heart disease,CHD）简称冠心病冠心病，是一种最常见的心脏病，是指因，是

24、一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或或)器质性病变，故又称缺血性心肌病器质性病变，故又称缺血性心肌病(IHD)(IHD)。n nCHDCHD是多种冠状动脉病的结果，但是多种冠状动脉病的结果，但冠状动脉粥样硬化占冠状动脉粥样硬化占冠状动脉性心脏病的绝大多数冠状动脉性心脏病的绝大多数(95%-99%)(95%-99%)。因此，习惯。因此，习惯上把冠状动脉性心脏病视为冠状动脉粥样硬化性心脏病上把冠状动脉性心脏病视为冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart diseaseco

25、ronary atherosclerotic heart disease）第55页，讲稿共84张，创作于星期一冠状动脉粥样斑块成分冠状动脉粥样斑块成分n n平滑肌细胞、巨噬细胞、淋巴细胞n n胆固醇n n胶原纤维等细胞外间质成分第56页，讲稿共84张，创作于星期一MSCT对斑块区分对斑块区分n n软斑块、纤维斑块、钙化斑块、混合性斑块n n脂样斑块50HU，纤维斑块70100HU，钙化斑块130HU，（血栓20HU）n n一般来说，斑块内CT值越低，斑块就越不稳定第57页，讲稿共84张，创作于星期一第58页，讲稿共84张，创作于星期一冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄（coronary stenosis

26、）n n以血管弯曲部分、开口处及分叉处最常见。n n冠状动脉狭窄多呈节段性分布。且主要位于冠状动脉的近中段，远段大多正常。n n冠状动脉狭窄达50%以上时，冠状动脉血供与心肌耗氧之间失去平衡，产生供血不足，临床出现心绞痛等症状。第59页，讲稿共84张，创作于星期一狭窄和扩张形态特征狭窄和扩张形态特征n n狭窄：狭窄：n n（向心性、偏心性）n n局限性（局限性（10mm10mm）、管状（）、管状（101020mm20mm）、弥漫性（）、弥漫性（20mm 20mm）、不规则性（狭窄程度）、不规则性（狭窄程度25%25%的弥漫性狭窄）、的弥漫性狭窄）、管腔闭塞管腔闭塞n n扩张：扩张：n n直径直

27、径7mm7mm或超过邻近冠脉节段的或超过邻近冠脉节段的50%,50%,局限性扩张称冠局限性扩张称冠状动脉瘤，弥漫性扩张称冠状动脉扩张状动脉瘤，弥漫性扩张称冠状动脉扩张n n狭窄狭窄+扩张：呈串珠样改变扩张：呈串珠样改变第60页，讲稿共84张，创作于星期一冠状动脉狭窄（冠状动脉狭窄（coronary stenosis）分级分级n n1级：正常，无冠状动脉狭窄；n n2级：轻度狭窄，狭窄30%；n n3级：中度狭窄，狭窄程度30%50%；n n4级：重度狭窄，狭窄程度50%90%；n n5级：次全堵塞，狭窄程度90%；n n6级：完全闭塞，管腔完全闭塞。Proudilit将冠状动脉造影显示的冠脉狭

28、窄程度分为6级：第61页，讲稿共84张，创作于星期一冠状动脉狭窄（冠状动脉狭窄（coronary stenosis）分级）分级n n级，管腔狭窄在25以下；n n级，狭窄在2650；n n级，狭窄5175；n n级，管腔狭窄在76以上。根据斑块引起管腔狭窄的程度可将其分为根据斑块引起管腔狭窄的程度可将其分为4 4级：级：第62页，讲稿共84张，创作于星期一冠状动脉钙化冠状动脉钙化（Coronary Artery Calcium，CAC）n nCAC已被组织学证明常由动脉粥样斑块组成，其作为动脉粥样硬化出现的标志已被广泛接受。n n准确识别和精确定量CAC对评估冠状动脉粥样硬化的病变程度和范围至

29、关重要。n nCT能对CAC进行定量测定，即冠状动脉钙化积分。第63页，讲稿共84张，创作于星期一弥漫的前降支钙化弥漫的前降支钙化第64页，讲稿共84张，创作于星期一钙化积分的临床意义钙化积分的临床意义n nCT上未发现冠状动脉钙化说明在未来25年发生冠脉事件的可能性低n nCT钙化评分高说明在未来25年有中度至高度发生冠脉事件的危险性第65页，讲稿共84张，创作于星期一钙化积分钙化积分第66页，讲稿共84张，创作于星期一冠状动脉钙化积分冠状动脉钙化积分 算法算法（SIEMENS）n nAgaston算法（Agaston Score）n n容积算法（Volume）n nMass算法（Equiv

30、.Mass）n n其中以Mass算法可靠性和重复性最好。第67页，讲稿共84张，创作于星期一钙化积分等级钙化积分等级n n无钙化（0分）n n微小钙化（110分）n n轻度钙化（11100）n n中度钙化（101399）n n中度钙化（400）第68页，讲稿共84张，创作于星期一钙化积分报告钙化积分报告第69页，讲稿共84张，创作于星期一钙化积分需与其他因素结合考虑钙化积分需与其他因素结合考虑n n冠脉钙化的发生和积分随年龄增长而增长，老年患者由于长期的代偿作用，钙化积分虽高，但冠脉造影可无明显狭窄n n一般来说，年龄越大，钙化积分敏感性越低，特异性越低n n评价冠脉积分需结合患者临床症状、心

31、电图检查、冠心病危险因素、年龄、性别、有无糖尿病、高血压、吸烟史等。第70页，讲稿共84张，创作于星期一左室心功能分析（左室心功能分析（Left Ventricle Analysis,LVA）n n 双源CT左室心功能分析（LVA）是最近几年新出现的左室心功能检查技术。n n一次双源CT 冠状动脉造影检查,可以同时评估冠状动脉狭窄情况和左室心功能。n nLVA可用于计算病人每搏输出量、射血分数、心输出量、心肌质量、心脏指数、心室壁厚度（ED/ES），心室壁厚度变化与室壁运动等情况。第71页，讲稿共84张，创作于星期一左室心功能电影左室心功能电影n n首先，采用电影回放的方式确定左心室舒张末期和

32、收缩末期时相并标记 第72页，讲稿共84张，创作于星期一心脏标准体位心脏标准体位n n为了获得心功能的第一印象，可以点击为了获得心功能的第一印象，可以点击“Orientation-“Orientation-Cardiac Planes”Cardiac Planes”切换到三个标准心脏显示方位：切换到三个标准心脏显示方位：n n短轴位n n垂直长轴位（显示两腔心）n n水平长轴位（显示四腔心）第73页，讲稿共84张，创作于星期一第74页，讲稿共84张，创作于星期一左室心功能分析左室心功能分析（Left Ventricle Analysis,LVA）n n启动用LVA软件，左心室将自动分离，软件自

33、动勾画左心室舒张末期和收缩末期心室腔内表面和外表面，心室乳头肌包括在血池内。第75页，讲稿共84张，创作于星期一第76页，讲稿共84张，创作于星期一左室心功能分析左室心功能分析（Left Ventricle Analysis,LVA）n n必要时进行手动编辑勾画心肌轮廓第77页，讲稿共84张，创作于星期一左室心功能分析左室心功能分析（Left Ventricle Analysis,LVA）n n注意：LVA必须至少装载两个不同的时相序列，即舒张末期（ED）与收缩末期（ES）。如果装载更多的时相序列，软件自动将邻近20%的时相作为收缩末期（ES），而最邻近80%的时相作为舒张末期（ED），在开始

34、分析之前也可以认为改变两个时相。第78页，讲稿共84张，创作于星期一左室心功能分析左室心功能分析（Left Ventricle Analysis,LVA）n n舒张末期（ED）与收缩末期（ES）两个时相勾画完成后，软件自动计算出病人左心室EDV、ESV、SV、EF、心输出量（CO）、心肌质量（MM）、心室壁厚度（ED/ES），心室壁厚度变化与室壁运动等观察指标。n n输入患者身高和体重，软件还可计算心脏指数（CI）、体表面积指数（BSA）。第79页，讲稿共84张，创作于星期一 LVA评估结果评估结果第80页，讲稿共84张，创作于星期一第81页，讲稿共84张，创作于星期一第82页，讲稿共84张，创作于星期一第83页，讲稿共84张，创作于星期一感谢大家观看12.10.2022第84页，讲稿共84张，创作于星期一