脑卒中康复病历书写指导课件.ppt

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1、关于脑卒中康复病历书写指导第1页，此课件共46页哦u康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，一般采用临床医学病历的模式书写；u但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。第2页，此课件共46页哦康复科与临床专科病历要求比较第3页，此课件共46页哦入院录要求第4页，此课件共46页哦主 诉u写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，须与主要诊断相关联。比如：n左侧肢体活动受限六月余。n左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。n左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。第5页，此课件共46页哦现 病 史u叙述此次致残的原因

2、、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：1、身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；2、昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍；第6页，此课件共46页哦3、功能障碍的内容、性质及程度；4、功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）；5、以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。6、与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。第7页，此课件共46页哦既 往 史n重点记录可能与此次发病有关的病史n如多发性动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史；n虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其

3、他疾病史；n为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。第8页，此课件共46页哦个人史及家族史u同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素。如：n脑卒中：个人史中的吸烟、饮酒史；n脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接触史，有无生食食物史。第9页，此课件共46页哦体格检查一般检查uT、P、R、BP；u发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作；u皮肤粘膜、浅表淋巴结；u头颅、毛发；u颈、气管、甲状腺、颈静脉；u心、肺、腹部；u脊柱及四肢；u肛门、外生殖器。第10页，此课件共46页哦体格检查专科检查u神志（昏迷患者要

4、评GlasgowGlasgow昏迷量表昏迷量表）、精神）、精神（抑郁，焦虑，强哭强笑，攻击行为，缄默状态，昼夜节，强哭强笑，攻击行为，缄默状态，昼夜节律颠倒等）律颠倒等）、合作；、合作；uu言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；构音；言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；构音；WABWAB）；uu认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；MMSEMMSE，MoCAMoCA）；偏侧忽略偏侧忽略；PusherPusher征征。第11页，此课件共46页哦第12页，此课件共46页哦第13页，此课件共46页哦u西方失语成套测验（WAB）：n是较短

5、的波士顿失语症检查（BDAE）版本，检查时间大约1小时；n失语商(AQ)，可以分辨出是否为正常语言。最高分100分，正常值为98.499.6，AQ93.8可评为失语。n操作商(PQ)和皮质商(CQ)，前者为非口语性检查的分数之和，可反映大脑的非口语性功能，即阅读、书写、运用、结构、计算、推理等；后者为大脑口语与非口语功能之和，可了解大脑认知功能的全貌。n该测验还对完全性失语、感觉性失语、经皮质运动性失语、传导性失语等提供解释标准误差和图形描记。第14页，此课件共46页哦第15页，此课件共46页哦第16页，此课件共46页哦线条划销线条划销符号划销符号划销双分线双分线字母划销字母划销临摹图形临摹图

6、形第17页，此课件共46页哦u颅神经检查n n眼球运动、瞳孔；对光反应，辐辏反射；视力、；对光反应，辐辏反射；视力、视野；n n舌面瘫；腭弓运动、吞咽反射；洼田饮水试验洼田饮水试验。v 是由是由日本学者洼田俊夫提出的评定吞咽障碍的实验方法日本学者洼田俊夫提出的评定吞咽障碍的实验方法；v 优点：优点：分级明确清楚，操作简单。分级明确清楚，操作简单。v 局限性：要求患者意识清楚并能够按照指令完成试验局限性：要求患者意识清楚并能够按照指令完成试验；根据患根据患者主观感觉，很多与临床和实验室检查结果不一致。者主观感觉，很多与临床和实验室检查结果不一致。第18页，此课件共46页哦正常正常：1级，级，5秒

7、之内；秒之内；可疑可疑：1级，级，5秒以上秒以上；2级；级；异常异常：35级级第19页，此课件共46页哦u步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时间；1010米步行计时测试；米步行计时测试；HofferHoffer步行能力分级，步行能力分级，步行能力分级，步行能力分级，HoldenHolden步行步行步行步行功能分类功能分类功能分类功能分类。u平衡能力：坐位平衡平衡、立位平衡平衡；BergBerg平衡量表平衡量表；起；起立立-步行时间；步行时间；uu整体运动能力：整体运动能力：BrunnstromBrunnstrom，Fugl-MeyerFugl-

8、Meyer运动能力评定量运动能力评定量表表；第20页，此课件共46页哦第21页，此课件共46页哦第22页，此课件共46页哦第23页，此课件共46页哦u被动关节活动范围（PROM）u肌张力（改良AshworthAshworth）u肌力（MMT）u感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨别觉、图形觉、重量觉、实体觉）第24页，此课件共46页哦第25页，此课件共46页哦u腱反射、阵挛（TardieuTardieu量表量表）；u病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；uADL能力评定（Barthel指数

9、，IADLIADL）。第26页，此课件共46页哦第27页，此课件共46页哦第28页，此课件共46页哦实验室及器械检查u头颅影像学检查第29页，此课件共46页哦入院诊断u病因（脑梗塞；脑出血）原发障碍1（X侧偏瘫）原发障碍2（失语症；构音障碍）原发障碍3（血管性认知障碍）原发障碍4（脑卒中后抑郁状态）继发障碍（肩关节脱位；肩手综合征）u合并症第30页，此课件共46页哦首次病程记录要求第31页，此课件共46页哦u内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。n病例特点：在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和

10、体征等。n拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。n诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。第32页，此课件共46页哦u要求及要领n简要描述患者发病过程及功能障碍情况，重点描写与诊断有关的阳性症状和体征，以及可资鉴别的阴性症状和体征；n要求简明、扼要，让不了解病情的医生看过后能迅速掌握患者的情况。第33页，此课件共46页哦u入院诊断后增加项目：n诊断依据：n患者一般情况（性别，年龄，必要时写职业）n主诉；主诉中未涵盖但有助于诊断或鉴别诊断的症状。n查体：以概括的语言描写，如肌力减退、肌张力增高或左/右

11、侧肢体上运动神经元损害，不要再详细描写级数；应反映诊断中所有的功能障碍的体征。n实验室及器械检查：只写有助于诊断或鉴别诊断的项目。第34页，此课件共46页哦n疾病分析n如果诊断不明需要提出诊断分析，列举2个以上疾病以供鉴别诊断。n鉴别诊断n列举1-2个与本病相鉴别的病种，或与患者的功能障碍相鉴别的其他障碍，需描述该疾病或功能障碍的特点和有助于鉴别的表现。第35页，此课件共46页哦n康复问题n根据康复目标分析康复问题。n康复（出院）目标n在患者入院时征询患者意见后制定，注意切实可行，能在规定的住院时间内达到；一定要有ADL目标。要有量化指标。n康复计划n根据康复问题制定。第36页，此课件共46页

12、哦病程记录要求第37页，此课件共46页哦u入院第二天主治医师查房：着重记录对诊断、康复问题、康复目标及康复计划的意见；u入院第三天（副）主任医师查房：明确诊断或提出新的诊断意见；明确康复问题、康复目标及康复计划；u以后至少每3天记录一次病程，着重记录患者对治疗的依从性、治疗进展、患者功能的提高情况、还存在什么问题、是否需要修正康复目标或康复计划等；第38页，此课件共46页哦u非常规检查项目需在病程中记录检查目的，要及时记录检查结果，异常结果要分析原因，是否需要复查等；u每30天做一次阶段小结，交班小结可替代阶段小结；u对患者的功能，每隔10-15天要复评，出院前要终评，需记在病程内；出院时需提

13、供下一步康复计划（方案）。第39页，此课件共46页哦医患沟通书书写要求第40页，此课件共46页哦u住院天数超过7日者，都要有至少3次沟通；u沟通内容n入院：交代诊断、康复目标、康复计划；n中期：修改康复目标、康复计划；较重要或有争议的用药；需要患者知情的病情变化等；n出院：交代患者目前功能状态；出院后需要继续康复的内容或注意事项。第41页，此课件共46页哦总结第42页，此课件共46页哦u病历书写目的；u主诉：患者来就诊的最主要功能障碍，能直接导致诊断；u现病史：围绕主诉对功能障碍情况进行详细描述；与现病直接相关或正在治疗的其他病史；u既往史：与现病可能有关的病史，以及为了康复及功能训练的需要，对相关的重要系统的能力进行估价。第43页，此课件共46页哦u对于康复目标、康复问题及康复计划：n收集问题分析问题解决问题；n应先发现康复问题，根据问题决定目标，再由目标制定计划；n如果存在的问题不属于最终目标的范围，可以不列入康复问题的范畴；n康复计划应由医师、治疗师与护士共同评估并协商后制定，即三个部门在临床路径上应一致；第44页，此课件共46页哦u病程记录决不是流水帐，要突出重点；u也不是每次重复以前的记录，一定要能反映功能障碍情况及变化。第45页，此课件共46页哦感谢大家观看第46页，此课件共46页哦