重型病毒性肝炎的诊断与治疗讲稿.ppt

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1、关于重型病毒性肝炎的诊断与治疗第一页，讲稿共九十五页哦重型病毒性肝炎（以下简称重型病毒性肝炎（以下简称重型肝炎）是病毒性肝炎中重型肝炎）是病毒性肝炎中发病率低病死率极高的一发病率低病死率极高的一 型，型，其发病率小于其发病率小于0.2%0.2%，其主要，其主要病理特点是急剧发生的大面病理特点是急剧发生的大面积的肝坏死。积的肝坏死。第二页，讲稿共九十五页哦临床主要表现是急剧发展的重症黄临床主要表现是急剧发展的重症黄疸，除肝炎症状极重外，还伴有出疸，除肝炎症状极重外，还伴有出血、水肿及肝性脑病等肝功能衰竭血、水肿及肝性脑病等肝功能衰竭表现。本病进展急剧、病情凶险复表现。本病进展急剧、病情凶险复杂，

2、缺乏非常有效治疗措施，治疗杂，缺乏非常有效治疗措施，治疗十分困难，病死率高达十分困难，病死率高达70%90%70%90%。故其治疗仍为临床上急待解决的问故其治疗仍为临床上急待解决的问题。题。第三页，讲稿共九十五页哦重肝的治疗问题得到了国家的重肝的治疗问题得到了国家的重视，而曾被列为国家攻关课重视，而曾被列为国家攻关课题，经过多年的努力，已摸索题，经过多年的努力，已摸索出一个综合治疗方法，使病死出一个综合治疗方法，使病死率有所下降，但疗效未突破尚率有所下降，但疗效未突破尚须继续努力，进一步提高存活须继续努力，进一步提高存活率。率。第四页，讲稿共九十五页哦一一.分型：重型肝炎又称暴发分型：重型肝炎

3、又称暴发型肝炎及肝衰竭。型肝炎及肝衰竭。1943 1943年发年发生流行，病死率为生流行，病死率为73%73%（94/17894/178），死于），死于1010日内。日内。19441944年年LuckeLucke首次提出致死性首次提出致死性流行性肝炎，流行性肝炎，2 2年后进一步分年后进一步分为急性暴发性（指大块肝坏为急性暴发性（指大块肝坏死）和亚急性（亚大块坏死）死）和亚急性（亚大块坏死），。，。第五页，讲稿共九十五页哦欧美国家仍沿用欧美国家仍沿用19711971年国际肝炎年国际肝炎 会议的诊断标准，会议的诊断标准，日本日本19811981年第年第1212次犬山会议亦制订次犬山会议亦制订类似

4、标准。类似标准。1993 1993年年GradyGrady提出，黄提出，黄疸在出现肝性脑病疸在出现肝性脑病0 07 7日为超急性，日为超急性，8 82828日为急性，日为急性，2929日日1212周为亚周为亚急性。并有的提出急性。并有的提出8 82424周内出现周内出现脑病者为后起病的肝衰竭脑病者为后起病的肝衰竭(Last Last of hepatic Failureof hepatic Failure，LOHF)LOHF)。第六页，讲稿共九十五页哦我国我国 1978 1978年杭州全国病毒性肝炎年杭州全国病毒性肝炎会议上制定标准将重型肝炎分为急会议上制定标准将重型肝炎分为急性、亚急性及慢性

5、，此后对此标准性、亚急性及慢性，此后对此标准不断修改完善，不断修改完善，19841984南宁会议、南宁会议、19901990年上海、年上海、19951995年北京会议，目年北京会议，目前则按前则按20002000年西安第十次全国肝炎年西安第十次全国肝炎肝病学术会议修订的标准，仍分为肝病学术会议修订的标准，仍分为急性，亚急性及慢性重型肝炎，具急性，亚急性及慢性重型肝炎，具体内容后述。体内容后述。第七页，讲稿共九十五页哦二、病原二、病原 发病机理及发病机理及 病理变化病理变化第八页，讲稿共九十五页哦（一）（一）病原：病原：1.1.目前已确定的病毒性肝炎的病原有目前已确定的病毒性肝炎的病原有 A A

6、、B B、C C、D D、E 5 E 5 型，型，5 5型均可引起型均可引起 重型肝炎，其中重型肝炎，其中A A、C C型引起重型型引起重型肝炎较少，肝炎较少，B B型较多，据国内重型肝炎协作组曾二次型较多，据国内重型肝炎协作组曾二次报告，第一次报告报告，第一次报告121121例重型肝炎中，例重型肝炎中，B B型占型占81.52%81.52%。另报告另报告207207例重型肝炎中例重型肝炎中 B B型型69.56%69.56%。上海瑞金医院报。上海瑞金医院报告告166166例重肝，乙型占例重肝，乙型占63.25%63.25%，A A型或型或B BC C型占型占4.82%,4.82%,B BE

7、E型占型占3.01%,3.01%,未分型者占未分型者占12.6%12.6%。二型或二型。二型或二型以上混合感染引起重型肝炎较多，尤其是以上混合感染引起重型肝炎较多，尤其是B B型和型和D D型，型，B B和和E E型混合感染，甚至三型（型混合感染，甚至三型（B B、D D、E E或或A A、B B、C C）或或四型混合感染。四型混合感染。第九页，讲稿共九十五页哦2.2.不同型病毒引起者不同型病毒引起者 可有不同特点可有不同特点第十页，讲稿共九十五页哦(1)(1)HAVHAV引起的随着年龄的增加而升高，引起的随着年龄的增加而升高，4040岁的岁的A A型肝炎易发生重肝。型肝炎易发生重肝。(2)(

8、2)自从献血员筛查后，乙肝及其引起重肝的发自从献血员筛查后，乙肝及其引起重肝的发病率，均有所减少，但在许多国家和地区，病率，均有所减少，但在许多国家和地区，HBVHBV感染感染仍是重肝发生的重要病因，多由仍是重肝发生的重要病因，多由HBV HBV 变异株引起，如前变异株引起，如前C C区区G1896AG1896A变异或引起变异或引起HbsAgHbsAg阴性的阴性的S S区变异，在有的国区变异，在有的国家地区是发生重肝的重要原因。慢乙肝重叠感染其他因家地区是发生重肝的重要原因。慢乙肝重叠感染其他因子如子如HDVHDV或或HEVHEV等，亦易发生重肝。等，亦易发生重肝。第十一页，讲稿共九十五页哦(

9、3)(3)HCVHCV感染发生暴肝者少，感染发生暴肝者少，一般一般0.5%-1.5%0.5%-1.5%，其发生较晚，其发生较晚，多呈亚临床经过，年龄轻，发多呈亚临床经过，年龄轻，发生脑水肿者多见。生脑水肿者多见。第十二页，讲稿共九十五页哦（4 4）HDVHDV感染：动物实验及临床研究均证明感染：动物实验及临床研究均证明HDVHDV感染感染是发生重型肝炎的重要因素，是发生重型肝炎的重要因素，HDVHDV有高度致细胞病变有高度致细胞病变作用，作用，HBVHBV与与HDVHDV混合感染二者损害肝细胞的累积后混合感染二者损害肝细胞的累积后果极易导致重型肝炎。果极易导致重型肝炎。HDVHDV感染是乙型肝

10、炎发生重型感染是乙型肝炎发生重型肝炎的重要原因。但不同国家地区发生情况有所不肝炎的重要原因。但不同国家地区发生情况有所不同，多与同，多与HBVHBV感染高低一致，如美国、意大利、埃及及感染高低一致，如美国、意大利、埃及及爱尔兰等国的急乙肝病人，爱尔兰等国的急乙肝病人，HDVHDV混合感染率高（混合感染率高（22%22%28%28%），暴肝发生率西班牙），暴肝发生率西班牙70%70%，英国，英国16%16%。有的地区混合。有的地区混合感染引起暴肝的病死率低于单纯乙肝的暴肝，分别为感染引起暴肝的病死率低于单纯乙肝的暴肝，分别为52.6%52.6%和和73.3%73.3%。但在东非、南非等地区，。但

11、在东非、南非等地区，HBVHBV感染率高，感染率高，但但HDVHDV感染率并不高。感染率并不高。第十三页，讲稿共九十五页哦 我国我国HDVHDV感染率各地不一，呈地方性感染率各地不一，呈地方性发病倾向，少数民族地区和四川发病发病倾向，少数民族地区和四川发病率高，但在华北、华东、东北、西北、率高，但在华北、华东、东北、西北、西南及中南西南及中南6 6大区检测，无明显差异，大区检测，无明显差异，在在HbsAgHbsAg阳性者中，平均阳性者中，平均HDAgHDAg的阳性的阳性率为率为162/1764162/1764（9.13%9.13%）。）。第十四页，讲稿共九十五页哦(5)(5)HEVHEV感染儿

12、童为亚临床型，感染儿童为亚临床型，发病以中老年高，孕妇病死率发病以中老年高，孕妇病死率可高可高10%-20%10%-20%。第十五页，讲稿共九十五页哦3.3.引起重肝的病原除上述肝炎引起重肝的病原除上述肝炎病毒外，还有许多其他病原，病毒外，还有许多其他病原，如疱疹病毒、如疱疹病毒、CMVCMV、EBVEBV、汉坦汉坦病毒及登革热病毒等，钩端螺病毒及登革热病毒等，钩端螺旋体及多种药物如扑热息痛、旋体及多种药物如扑热息痛、抗结核药及镇静药等。抗结核药及镇静药等。第十六页，讲稿共九十五页哦（二）发病机理（二）发病机理 1 1、肝炎病毒及其引起机体的免疫、肝炎病毒及其引起机体的免疫功能紊乱；功能紊乱；

13、（1 1）在）在HAVHAV引起的急性重型肝炎的引起的急性重型肝炎的 肝组织中有大量的肝组织中有大量的HAVHAV，含有含有HAVHAV的的肝细胞可做为免疫反应的靶细胞而造肝细胞可做为免疫反应的靶细胞而造成肝细胞损害，故认为成肝细胞损害，故认为HAVHAV本身及其本身及其引起的机体免疫反应均参与发病；引起的机体免疫反应均参与发病；第十七页，讲稿共九十五页哦（2 2）HDVHDV则被认为其本身就有则被认为其本身就有严重的致细胞病变作用；严重的致细胞病变作用；第十八页，讲稿共九十五页哦（3 3）HBVHBV感染：感染：HBVHBV本身无细胞致病性，本身无细胞致病性，HBV HBV 在肝细在肝细胞内

14、生存及复制过程中不伴有肝细胞的病理改变，其组胞内生存及复制过程中不伴有肝细胞的病理改变，其组织损伤是由于宿主对织损伤是由于宿主对HBVHBV异常剧烈的免疫答应反应引异常剧烈的免疫答应反应引起。起。认为体液免疫反应是诱发重型肝炎的重要因认为体液免疫反应是诱发重型肝炎的重要因素，素，体液免疫过强造成的免疫损伤是其发生的病体液免疫过强造成的免疫损伤是其发生的病理基础，此反应可使理基础，此反应可使HBsAgHBsAg迅速清除，重型肝炎发病迅速清除，重型肝炎发病后，后，HBsAgHBsAg效价可明显降低到原水平的效价可明显降低到原水平的1/21/2以下，且其抗以下，且其抗原血症持续时间明显缩短，一般肝炎

15、为原血症持续时间明显缩短，一般肝炎为6767天，而重型肝天，而重型肝炎仅炎仅5252天，这是因为抗天，这是因为抗HBsHBs早期出现高效价，报告认为早期出现高效价，报告认为暴肝时，淋巴细胞合成抗暴肝时，淋巴细胞合成抗HBsHBs能力最强，类似疫苗接能力最强，类似疫苗接种后的高应答反应。故认为重肝发生与机体高免疫种后的高应答反应。故认为重肝发生与机体高免疫应答反应有关。应答反应有关。第十九页，讲稿共九十五页哦DudleyDudley亦提出亦提出 HBV HBV 在肝细胞内增殖时并不引起肝在肝细胞内增殖时并不引起肝细胞损伤，当释入血流后则致敏淋巴细胞与靶细胞细胞损伤，当释入血流后则致敏淋巴细胞与靶

16、细胞的抗原产生反应，并释放可溶因子如传递因子、细的抗原产生反应，并释放可溶因子如传递因子、细胞趋化因子、淋巴因子如胞趋化因子、淋巴因子如IL-1IL-1、TNF-TNF-及巨细胞移动及巨细胞移动抑制因子等而导致靶细胞的坏死，提示细胞免疫亦抑制因子等而导致靶细胞的坏死，提示细胞免疫亦参与此作用。除肝细胞坏死外，亦可发生肝细胞凋参与此作用。除肝细胞坏死外，亦可发生肝细胞凋亡亡(apoptosis)apoptosis)，凋亡是细胞程序化死亡，一方面（生凋亡是细胞程序化死亡，一方面（生理）维持正常肝细胞体积，另一方面（病理）亦可引理）维持正常肝细胞体积，另一方面（病理）亦可引起肝细胞大量死亡发生暴肝。

17、起肝细胞大量死亡发生暴肝。第二十页，讲稿共九十五页哦HBVHBV诱导诱导TcTc表达表达Fas-LigandFas-Ligand，HBV-AgHBV-Ag在肝细胞面大量表达，在肝细胞面大量表达，同时亦引起同时亦引起FasFas及及Fas-LFas-L大量表大量表达，二者结合引起肝细胞凋亡。达，二者结合引起肝细胞凋亡。第二十一页，讲稿共九十五页哦 亦发现重型肝炎的病人干亦发现重型肝炎的病人干扰素产生低下，其原因扰素产生低下，其原因A.A.淋巴淋巴细胞发生不可逆的损害致干扰细胞发生不可逆的损害致干扰素产生减少，素产生减少，B.B.病人血清存在病人血清存在抑制因子。抑制因子。第二十二页，讲稿共九十五

18、页哦 亦发现肿瘤坏死因子（亦发现肿瘤坏死因子（TNFTNF）在肝坏死在肝坏死的发生中亦起重要作用，发现重型肝炎患的发生中亦起重要作用，发现重型肝炎患者血清及末梢血单个核细胞上清液中者血清及末梢血单个核细胞上清液中TNFTNF活性明显高于一般急性肝炎及正常对照组，活性明显高于一般急性肝炎及正常对照组，重型肝炎病人中死亡病例之重型肝炎病人中死亡病例之TNFTNF活性亦明活性亦明显高于存活病例；动物实验亦证实显高于存活病例；动物实验亦证实TNFTNF可可引起及加重实验性肝坏死。引起及加重实验性肝坏死。第二十三页，讲稿共九十五页哦此外非特异性免疫如吞噬系统此外非特异性免疫如吞噬系统补体系统等亦发生相应

19、变化，补体系统等亦发生相应变化，因而认为肝炎病毒侵入是发病因而认为肝炎病毒侵入是发病的一个重要因素，但是否发病的一个重要因素，但是否发病及感染后病理损害的程度则主及感染后病理损害的程度则主要取决于机体的免疫反应，是要取决于机体的免疫反应，是诱发重型肝炎的重要因素。诱发重型肝炎的重要因素。第二十四页，讲稿共九十五页哦2 2、肝细胞发生大片坏死时，亦可引起物质代谢紊、肝细胞发生大片坏死时，亦可引起物质代谢紊乱及生理调节机制功能下降。乱及生理调节机制功能下降。（1 1）氨基酸比例失调，血浆氨基酸谱发生变化。）氨基酸比例失调，血浆氨基酸谱发生变化。肝脏是许多氨基酸代谢的重要场所，肝坏死时一些肝脏是许多

20、氨基酸代谢的重要场所，肝坏死时一些必须在肝内代谢的氨基酸如芳香族氨基酸（必须在肝内代谢的氨基酸如芳香族氨基酸（AAAAAA）肝内不能降解，故血中肝内不能降解，故血中AAAAAA急剧升高，支链氨基酸急剧升高，支链氨基酸(BCAA)BCAA)可正常或可正常或 BCAABCAA下降，故血下降，故血BCAA/AAABCAA/AAA之比值下之比值下降，正常是降，正常是3 33.5,3.5,下降时可低至下降时可低至0.60.61.21.2。二者竞争。二者竞争性透过血脑屏障而使性透过血脑屏障而使AAAAAA更多进入脑内，更多进入脑内，AAAAAA为神经传为神经传导介质胺的前身，可导致导介质胺的前身，可导致

21、-羟苯乙醇胺、苯乙醇羟苯乙醇胺、苯乙醇胺、鱆章胺等抑制性假神经介质形成从而干扰脑功胺、鱆章胺等抑制性假神经介质形成从而干扰脑功能而诱发肝性脑病。认为此疗法仅对肝硬化的肝性能而诱发肝性脑病。认为此疗法仅对肝硬化的肝性脑病有效。脑病有效。第二十五页，讲稿共九十五页哦(2)(2)有人认为重型肝炎时多为非氨性脑有人认为重型肝炎时多为非氨性脑病，是数种因子协同作用的结果。病，是数种因子协同作用的结果。BertheletBerthelet等实验证明，硫醇、氨盐及脂等实验证明，硫醇、氨盐及脂肪酸均有促进肝昏迷的作用，硫醇系肠肪酸均有促进肝昏迷的作用，硫醇系肠内细菌作用于甲硫氨酸而生成，正常情内细菌作用于甲硫

22、氨酸而生成，正常情况下门静脉内硫醇可在肝内清除，而重况下门静脉内硫醇可在肝内清除，而重型肝炎患者血液中此三成份均高于正常，型肝炎患者血液中此三成份均高于正常，仅只一种不足以促成昏迷，三者协同作仅只一种不足以促成昏迷，三者协同作用可导致昏迷。用可导致昏迷。第二十六页，讲稿共九十五页哦(3)-氨基丁酸（GABA）学说：抑制性氨基酸神经递质介导的神经传导增强，抑制性的减弱。（4）内源性苯二氮卓类物质增加，其受体是GABA超分子受体复合物的一部分。（5）其他：肝硬化患者脑苍白球有锰沉积、脑内-内腓肽或血浆阿片类物质水平升高等。第二十七页，讲稿共九十五页哦 3 3、内毒素血症：、内毒素血症：内毒素是革兰

23、阴性细菌细胞壁上内毒素是革兰阴性细菌细胞壁上的类脂多糖成份，位于细胞壁的类脂多糖成份，位于细胞壁 外表，菌体裂解或自外表，菌体裂解或自溶时可释出而形成内毒素血症，正常情况下肠道细溶时可释出而形成内毒素血症，正常情况下肠道细菌产生的内毒素可经肠壁吸收进入门静脉，肝的吞菌产生的内毒素可经肠壁吸收进入门静脉，肝的吞噬细胞如枯否细胞可清除内毒素而阻止其进入体循噬细胞如枯否细胞可清除内毒素而阻止其进入体循环，肝病尤其重型肝炎时肝降解内毒素功能明显降环，肝病尤其重型肝炎时肝降解内毒素功能明显降低而形成内毒素血症，据报导重型肝炎发生内毒素低而形成内毒素血症，据报导重型肝炎发生内毒素血症血症7070100%1

24、00%。已证实内毒素血症可加重肝损害甚。已证实内毒素血症可加重肝损害甚至导致肝功能衰竭，故内毒素血症亦是重型肝炎发至导致肝功能衰竭，故内毒素血症亦是重型肝炎发生的重要原因之一。同时其亦与肾功能衰竭、出血、生的重要原因之一。同时其亦与肾功能衰竭、出血、休克及休克及DICDIC的发生有关。内毒素可刺激单核的发生有关。内毒素可刺激单核-巨噬细胞巨噬细胞系统活跃，分泌系统活跃，分泌IL-1IL-1、IL-6IL-6及及TNFTNF等炎性介质，参与等炎性介质，参与各种免疫病理过程。各种免疫病理过程。第二十八页，讲稿共九十五页哦 重肝发病示意图见下表：重肝发病示意图见下表：表：表：重肝发病示意图重肝发病示

25、意图 肝炎病毒肝炎病毒 病毒变异病毒变异 病毒量与毒力病毒量与毒力 机体免疫反应异常机体免疫反应异常病毒重叠感染病毒重叠感染 宿主宿主 CICCIC增加增加 IFNIFN降低降低 重型肝炎重型肝炎 水钠贮留水钠贮留 电解质紊乱电解质紊乱 肝衰竭肝衰竭 感染感染 内毒素血症内毒素血症 血氨、假血氨、假N N递质递质 凝血障碍凝血障碍 中分子物质中分子物质 血小板异常血小板异常 氨基酸紊乱氨基酸紊乱 血管壁损伤血管壁损伤 DIC DIC 纤溶纤溶 脑水肿脑水肿 脑脑 疝疝 肝昏迷肝昏迷 出血出血 肝肾综合症肝肾综合症 痊愈或死亡痊愈或死亡第二十九页，讲稿共九十五页哦4 4、其他：、其他：HBVHB

26、V变异等变异等第三十页，讲稿共九十五页哦（三）病理变化：（三）病理变化：1 1急性重型肝炎：肝细胞呈一次性坏死，坏死急性重型肝炎：肝细胞呈一次性坏死，坏死面积面积肝实质的肝实质的2/32/3，或亚大块坏死或桥接坏死，或亚大块坏死或桥接坏死，伴存活肝细胞的重度变性。坏死面积伴存活肝细胞的重度变性。坏死面积2/32/3肝实肝实质者，多不能存活；反之。肝细胞保留质者，多不能存活；反之。肝细胞保留50%50%以上，以上，肝细胞虽有变性及功能障碍，渡过急性阶段，肝肝细胞虽有变性及功能障碍，渡过急性阶段，肝细胞再生迅速，可望恢复。如发生弥漫性小泡性细胞再生迅速，可望恢复。如发生弥漫性小泡性脂肪变性，预后往

27、往较差。脂肪变性，预后往往较差。第三十一页，讲稿共九十五页哦2 2亚急性重型肝炎：可见肝组亚急性重型肝炎：可见肝组织新旧不一的亚大块坏死，较织新旧不一的亚大块坏死，较陈旧的坏死区网状支架陈旧的坏死区网状支架 塌陷，塌陷，并可有胶原纤维沉积；残留肝并可有胶原纤维沉积；残留肝细胞增生成团；可见大量小胆细胞增生成团；可见大量小胆管增生及淤胆。管增生及淤胆。第三十二页，讲稿共九十五页哦3 3慢性重型肝炎：在慢性肝病（慢慢性重型肝炎：在慢性肝病（慢性肝炎或肝硬化）的病变背景上，出性肝炎或肝硬化）的病变背景上，出现又有大块性（全小叶性）或亚大块现又有大块性（全小叶性）或亚大块新鲜的新鲜的 肝细胞坏死。肝细

28、胞坏死。第三十三页，讲稿共九十五页哦三、重型肝炎的诊断：重型肝三、重型肝炎的诊断：重型肝炎的诊断和其他型病毒性肝炎炎的诊断和其他型病毒性肝炎一样，亦应包括临床一样，亦应包括临床 诊断病原诊断病原诊断如有条件亦须做病理诊断，诊断如有条件亦须做病理诊断，目前仍按目前仍按20002000年西安第十次全年西安第十次全国病毒性肝炎肝病学术会议上国病毒性肝炎肝病学术会议上修订诊断标准如下：修订诊断标准如下：第三十四页，讲稿共九十五页哦（一）急性重型肝炎（又称暴发型肝炎）（一）急性重型肝炎（又称暴发型肝炎）1.1.以急性黄疸型肝炎起病，以急性黄疸型肝炎起病，2.22.2周周内出现极度乏力，明显消化道症状，内

29、出现极度乏力，明显消化道症状，3.3.迅速出现迅速出现度以上（按度以上（按度划分）肝性度划分）肝性脑病，脑病，4 4凝血酶元活动度低于凝血酶元活动度低于40%40%，并排，并排除其他原因者，肝浊音界进行性缩小，除其他原因者，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深。黄疸急剧加深。5.5.或黄疸很浅，甚至尚或黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病。本病。第三十五页，讲稿共九十五页哦（二）亚急性重型肝炎（亦称亚急性肝坏死）（二）亚急性重型肝炎（亦称亚急性肝坏死）：1.1.急性黄疸型肝炎起病，急性黄疸型肝炎起病，2.152.15天至天至2424周出周出现极度

30、乏力，明显消化道症状，现极度乏力，明显消化道症状，3.3.同时凝血同时凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于40%40%并排除其他原因者。并排除其他原因者。4.4.出现出现IIII度以上肝度以上肝性脑病症状；性脑病症状；5.5.黄疸迅速加深，每天血清胆黄疸迅速加深，每天血清胆红素上升大于红素上升大于17.117.1umol/Lumol/L或大于正常值或大于正常值1010倍。倍。6.6.首先出现首先出现度以上肝性脑病者，称脑病型度以上肝性脑病者，称脑病型（包括脑水肿，脑疝等；首先出现腹水及其（包括脑水肿，脑疝等；首先出现腹水及其相关症候（包括胸水等）者，称为

31、腹水型。相关症候（包括胸水等）者，称为腹水型。第三十六页，讲稿共九十五页哦（三）慢性重型肝炎：（三）慢性重型肝炎：1.1.其发病基础有其发病基础有慢慢性肝炎或肝硬化病史；性肝炎或肝硬化病史；慢性乙慢性乙 型肝炎病型肝炎病毒携带史；毒携带史；2.2.无肝病史及无肝病史及HbsAgHbsAg携带史，但携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像学改变（如脾脏增厚等）及生化检测改变像学改变（如脾脏增厚等）及生化检测改变者（如丙种球蛋白升高、白者（如丙种球蛋白升高、白/球蛋白比值下降球蛋白比值下降或倒置）；肝穿刺病理学检查支持慢性肝炎；或倒置）；肝穿刺病理学

32、检查支持慢性肝炎；3.3.慢性乙型或丙型肝炎或慢性慢性乙型或丙型肝炎或慢性HbsAgHbsAg携带者，携带者，重叠甲型、戊型或其他肝炎病毒感染时要具体重叠甲型、戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析，应除外由甲型、戊型或其他肝炎病毒引分析，应除外由甲型、戊型或其他肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。起的急性或亚急性重型肝炎。4.4.临床表现同亚临床表现同亚急性重肝。急性重肝。第三十七页，讲稿共九十五页哦慢性重型肝炎起病时的临床表慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准（凝血酶原活动度低诊断标准（凝血酶

33、原活动度低于于40%40%，血清总胆红素大于正常，血清总胆红素大于正常1010倍）。倍）。第三十八页，讲稿共九十五页哦 为便于判定疗效及预后估计，亚急性为便于判定疗效及预后估计，亚急性和慢性重型肝炎可根据其临床表现，分和慢性重型肝炎可根据其临床表现，分为早为早 、中、晚三期。、中、晚三期。1 1、早期、早期 符合重型肝炎的基本条件，如符合重型肝炎的基本条件，如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素正常血清胆红素正常1010倍倍,凝血酶原活动度凝血酶原活动度30%30%40%40%，或经病理学证实，但未发，或经病理学证实，但未发生明显的脑病，亦未出现腹

34、水。生明显的脑病，亦未出现腹水。40%40%第三十九页，讲稿共九十五页哦2 2、中期、中期 有有IIII度肝性脑病或明显腹水、度肝性脑病或明显腹水、出血倾向出血倾向(出血点或淤斑出血点或淤斑)，凝血酶原活，凝血酶原活动动 30%30%20%20%。3 3、晚期、晚期 有难治性并发症如肝肾综合征、有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向（如注射消化道大出血、严重出血倾向（如注射部位瘀斑）、严重感染、难以纠正的电部位瘀斑）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或解质紊乱或IIII度以上肝性脑病、脑水肿。度以上肝性脑病、脑水肿。凝血酶原活动度凝血酶原活动度20%20%。重型肝炎的病原诊断同普

35、通型各型肝重型肝炎的病原诊断同普通型各型肝炎。炎。第四十页，讲稿共九十五页哦四、并发症及预后四、并发症及预后 （一）（一）并发症并发症 重型肝炎重型肝炎病人可发生多种严重并发症且病人可发生多种严重并发症且经常是其死亡直接原经常是其死亡直接原,GazzardGazzard报告尸检报告尸检9696例重型肝例重型肝炎病人，其中炎病人，其中74%74%死亡于并发症。死亡于并发症。第四十一页，讲稿共九十五页哦 1 1、出血：是最重要的并发症，亦是死亡的重、出血：是最重要的并发症，亦是死亡的重要原因，重肝病人出血的发生率和要原因，重肝病人出血的发生率和 病死率国病死率国外报告是外报告是414175%75%

36、和和101065%65%，国内报告是，国内报告是50%50%和和30%30%。出血可有皮肤粘膜及消化道出血甚至。出血可有皮肤粘膜及消化道出血甚至颅内出血（颅内出血（1.72%1.72%）。其中消化道出血常见，）。其中消化道出血常见，据报道占据报道占505070%70%，尸检发现，尸检发现72%72%病人胃肠道有病人胃肠道有病变，其中胃粘膜糜烂占病变，其中胃粘膜糜烂占60%60%，溃疡占，溃疡占40%40%，粘，粘膜下出血膜下出血17%17%，出血原因是多方面的，包括凝，出血原因是多方面的，包括凝血机制异常，内毒素血症，胃酸过多等均有关。血机制异常，内毒素血症，胃酸过多等均有关。第四十二页，讲稿

37、共九十五页哦（1 1）凝血机制异常：包括凝血因子合成）凝血机制异常：包括凝血因子合成减少，消耗增加、减少，消耗增加、DICDIC及继发性纤溶等。及继发性纤溶等。1 1）凝血因子合成减少：合成能力大大）凝血因子合成减少：合成能力大大下降。肝内抗凝血酶下降。肝内抗凝血酶合成减少，肝对合成减少，肝对纤维蛋白溶酶原激活剂的清除作用减少，纤维蛋白溶酶原激活剂的清除作用减少，纤维蛋白溶解增加致血纤维蛋白减少。纤维蛋白溶解增加致血纤维蛋白减少。同时凝血因子消耗亦增加。凝血酶原时同时凝血因子消耗亦增加。凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度明显下降。间延长，凝血酶原活动度明显下降。第四十三页，讲稿共九十五页哦2 2

38、）重肝时由于对骨髓造血系统）重肝时由于对骨髓造血系统的抑制，使巨核细胞及血小板的抑制，使巨核细胞及血小板合成因子亦减少，血小板及纤合成因子亦减少，血小板及纤维蛋白形成减少。病人血循环维蛋白形成减少。病人血循环中有血小板毒性因子及花生四中有血小板毒性因子及花生四烯酸下降，致血小板代谢障碍烯酸下降，致血小板代谢障碍及功能异常。及功能异常。第四十四页，讲稿共九十五页哦3 3）DICDIC及继发性纤溶而消耗大量凝及继发性纤溶而消耗大量凝血因子。血因子。4 4）消化道黏膜损伤：消化道粘膜微）消化道黏膜损伤：消化道粘膜微循环亦发生障碍而造成粘膜病变，循环亦发生障碍而造成粘膜病变，尸检证实有粘膜糜烂、溃疡。

39、另外尸检证实有粘膜糜烂、溃疡。另外由于严重肝损害时，对由于严重肝损害时，对5-5-羟色胺及羟色胺及组织胺等物质灭活能力减低，致胃组织胺等物质灭活能力减低，致胃酸分泌增加亦是造成粘膜病变的重酸分泌增加亦是造成粘膜病变的重要原因。要原因。第四十五页，讲稿共九十五页哦 2 2、脑水肿：亦是重要并发症，尤其急性重、脑水肿：亦是重要并发症，尤其急性重型肝炎时发生率可达型肝炎时发生率可达80%80%，是造成肝，是造成肝 昏迷的昏迷的主要原因。由于意识障碍而易发生继发感染，主要原因。由于意识障碍而易发生继发感染，更重要的是可发生脑疝而直接致死。表现为更重要的是可发生脑疝而直接致死。表现为病人意识障碍进行性加

40、重，可有抽搐、高血病人意识障碍进行性加重，可有抽搐、高血压及瞳孔变化。脑压及瞳孔变化。脑CTCT检查见脑实质显影差，脑检查见脑实质显影差，脑室变窄，中脑导水管模糊。脑水肿颅压升高是室变窄，中脑导水管模糊。脑水肿颅压升高是致死原因。研究发现致死原因。研究发现、度脑患者，颅内压度脑患者，颅内压（intracranialintracranialpressure,ICPpressure,ICP）多正常（多正常（2.672.67KpaKpa，度以上脑病患者，度以上脑病患者，ICPICP升高，当其升高，当其.0.0KpaKpa时，则出现临床症状。时，则出现临床症状。第四十六页，讲稿共九十五页哦脑灌注压（脑

41、灌注压（cranial perfusion cranial perfusion pressure,CPPpressure,CPP）与病情密切相关，与病情密切相关，CPP=CPP=平均动脉压平均动脉压ICPICP。CPPCPP正常值正常值6.666.66Kpa,Kpa,如如CPPCPP下降下降5.35.3Kpa,Kpa,则则易发生神经系统并发症，常可致死易发生神经系统并发症，常可致死亡。脱水治疗后使亡。脱水治疗后使ICPICP恢复正常，恢复正常，CPPCPP上升，可使病情恢复，并可减少上升，可使病情恢复，并可减少神经系统并发症的发生。其发生机理神经系统并发症的发生。其发生机理尚不十分清楚。尚不十

42、分清楚。第四十七页，讲稿共九十五页哦可能有如下原因：可能有如下原因：（1 1）脑血流动力学改变：实验研脑血流动力学改变：实验研究发现究发现早期脑组织缺血，脑血流不足，早期脑组织缺血，脑血流不足，脑内静水压及渗透压梯度上升，水进入脑脑内静水压及渗透压梯度上升，水进入脑内；内；组织缺血缺氧，无氧代谢致乳酸盐组织缺血缺氧，无氧代谢致乳酸盐增加，细胞膜破坏，其上之增加，细胞膜破坏，其上之K-Na-ATPK-Na-ATP酶活酶活性下降，水入细胞内。甘露醇不仅脱水性下降，水入细胞内。甘露醇不仅脱水降颅压，且可增加脑血流量；前列腺素降颅压，且可增加脑血流量；前列腺素可使脑组织氧代谢增加。可使脑组织氧代谢增加

43、。第四十八页，讲稿共九十五页哦（2 2）血脑屏障破坏：动物实验电镜观察发血脑屏障破坏：动物实验电镜观察发现，现，重肝时神经原及血管周围细胞明显肿胀；脑重肝时神经原及血管周围细胞明显肿胀；脑灰质星形胶质细胞是血脑屏障的重要组成部分，亦灰质星形胶质细胞是血脑屏障的重要组成部分，亦隆起肿胀，表面塌陷，细胞内线粒体肿大，内质网隆起肿胀，表面塌陷，细胞内线粒体肿大，内质网增宽，其内有电子密度高的颗粒。且发现胶质细胞增宽，其内有电子密度高的颗粒。且发现胶质细胞损伤的出现早于脑水肿。损伤的出现早于脑水肿。乳酸、辛酸或氨灌注后，乳酸、辛酸或氨灌注后，血脑屏障上的孔径增宽。血脑屏障上的孔径增宽。125125I

44、I标记的牛血清白蛋白转标记的牛血清白蛋白转移到脑组织的指数增加。移到脑组织的指数增加。脑组织中兴奋性氨基酸脑组织中兴奋性氨基酸（谷氨酸、门冬氨酸）减少，脑脊液中胶质细胞释（谷氨酸、门冬氨酸）减少，脑脊液中胶质细胞释放的、参与脑通透性调节的牛磺酸增加，亦提示胶放的、参与脑通透性调节的牛磺酸增加，亦提示胶质细胞损伤。质细胞损伤。第四十九页，讲稿共九十五页哦（3)3)K-Na-ATPK-Na-ATP酶活性抑制：重酶活性抑制：重肝病人血清中存在此酶抑制活肝病人血清中存在此酶抑制活性物质，脑细胞膜此酶活性降性物质，脑细胞膜此酶活性降低，低，NaNa离子将水分带入脑细胞离子将水分带入脑细胞内。内。（4)4

45、)低蛋白血症。低蛋白血症。（5)5)氨基酸代谢异常及毒性物氨基酸代谢异常及毒性物质增加。质增加。第五十页，讲稿共九十五页哦（6 6）血氨及谷氨醯胺升高：血氨增血氨及谷氨醯胺升高：血氨增高时，脑血流量下降，星形胶质细胞肿胀，高时，脑血流量下降，星形胶质细胞肿胀，破坏血脑屏障，均可使颅内压增高。氨与谷破坏血脑屏障，均可使颅内压增高。氨与谷氨酸结合形成谷氨醯胺，在钠泵作用下，随氨酸结合形成谷氨醯胺，在钠泵作用下，随钠离子进入神经细胞内，造成脑水肿及颅压钠离子进入神经细胞内，造成脑水肿及颅压增高。故认为不宜应用谷氨酸钠治疗。增高。故认为不宜应用谷氨酸钠治疗。（7 7）内毒素血症：肠道毒性物质吸收等形内

46、毒素血症：肠道毒性物质吸收等形成内毒素血症，内毒素及胆汁酸造成脑毛细成内毒素血症，内毒素及胆汁酸造成脑毛细血管内皮细胞功能障碍及通透性增加而形成血管内皮细胞功能障碍及通透性增加而形成脑水肿。脑水肿。第五十一页，讲稿共九十五页哦 3 3、继发感染：重肝病人机体免疫功能低下，包括单、继发感染：重肝病人机体免疫功能低下，包括单核巨噬细胞系统、补体、调理素等均降低，网状内皮核巨噬细胞系统、补体、调理素等均降低，网状内皮系统亦受到严重损害，不能消灭来自门脉和体循环中系统亦受到严重损害，不能消灭来自门脉和体循环中的细菌，故极易继发感染，多见的是肺部感染及败血的细菌，故极易继发感染，多见的是肺部感染及败血症

47、。另报告症。另报告5050例急重肝病人中例急重肝病人中4040例（例（80%80%）发生细菌）发生细菌学证实的感染学证实的感染5353次。次。2424例重肝并发败血症，血培养革例重肝并发败血症，血培养革兰阴性细菌占兰阴性细菌占53.7%,53.7%,包括大肠杆菌、绿脓杆菌等；革包括大肠杆菌、绿脓杆菌等；革兰阳性细菌占兰阳性细菌占30.8%30.8%，包括表皮葡萄球菌、金黄色葡，包括表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及肺炎球菌等；真菌占萄球菌及肺炎球菌等；真菌占15.4%15.4%。1616例（例（84.2%84.2%）死亡，死亡，5 5例自动出院。由于病人全身情况差，故一旦例自动出院。由于病人全身情

48、况差，故一旦感染难以控制，并促进肝病加重甚至死亡。感染难以控制，并促进肝病加重甚至死亡。第五十二页，讲稿共九十五页哦4 4、急性肾功能衰竭：重肝时急性肾功能衰、急性肾功能衰竭：重肝时急性肾功能衰竭发生率竭发生率41.9579.2%41.9579.2%，一旦发生预后，一旦发生预后 极差极差几无存活，表现为进行性少尿至无尿，伴水几无存活，表现为进行性少尿至无尿，伴水电解质紊乱而有浮肿、腹水、氮质血症、代电解质紊乱而有浮肿、腹水、氮质血症、代谢性酸中毒及高血钾。，谢性酸中毒及高血钾。，第五十三页，讲稿共九十五页哦（1 1）肾小球滤过率降低，肾灌注不良）肾小球滤过率降低，肾灌注不良（2 2）RAASR

49、AAS激活：重肝病人血浆肾素及血管紧激活：重肝病人血浆肾素及血管紧张素张素IIII活性显著升高，此可有强的收缩肾血管活性显著升高，此可有强的收缩肾血管作用，并激活醛固酮系统，加重肾血管收缩及作用，并激活醛固酮系统，加重肾血管收缩及水钠贮留。水钠贮留。（3 3）重肝时多有内毒素血症，内毒重肝时多有内毒素血症，内毒素亦有强的肾血管收缩作用，并可导致肾小素亦有强的肾血管收缩作用，并可导致肾小球肾小管周围纤素沉着而引起肾损害，甚至球肾小管周围纤素沉着而引起肾损害，甚至可引起急性肾小管坏死，而发生肾衰。可引起急性肾小管坏死，而发生肾衰。（4 4）其他原因如病毒本身对肾病变，损其他原因如病毒本身对肾病变，

50、损肾药物的应用及血容量不足、继发感染等均是发肾药物的应用及血容量不足、继发感染等均是发生肾衰的原因。生肾衰的原因。第五十四页，讲稿共九十五页哦（二）预后（二）预后由于对重肝病人监护措施加强，早期诊断水平提高由于对重肝病人监护措施加强，早期诊断水平提高及治疗措施的不及治疗措施的不 断增加，使病死率有所下降，国外断增加，使病死率有所下降，国外报告大多在报告大多在70%80%70%80%，国内重肝的病死率亦在，国内重肝的病死率亦在80%80%以以上。八十年代始列入国家攻关项目，据重肝协作组上。八十年代始列入国家攻关项目，据重肝协作组报告（包括急重肝和亚急重肝），六五攻关期间报告（包括急重肝和亚急重肝