JCI培训手册.pdf

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1、 JCI 2014 82014 8 1 前前 言言 为进一步强化全员对 JCI医院评审知识的掌握，以良好的心理准备迎接 JCI评审，JCI办公室与医院各职能部门配合，已经制定出与医院各类制度、计划、规范、流程，因为内容多，涉及面广，不便大家对其重点内容的掌握，为此我们编撰出本培训手册，希望对全院职工了解核心内容，掌握和记忆要点起到帮助作用。由于时间紧，内容涉及医院不同岗位人员需要掌握的重点内容，加之个别制度的部分条款尚需进一步商榷方可定稿，届时我们将会及时发布变更信息通报大家。希望全院各科室认真组织学习，在记忆中落实，在落实当中领会其内涵，以达到持续质改进质量，确保患者安全的目标。在学习阅读中

2、若有任何问题请与 JCI办公室联系。联系电话：4328953 4352512 JCI办公室 2014年 8月 4 日 2 目目 录录 第一部分第一部分 JCI 评审注意事项评审注意事项.3 一、如何应对评审专家提问.3 二、如何应对评审专家的文件审查.5 三、员工须知.5 四、科室准备.6 第二部分第二部分 JCI 各章节要点各章节要点.8 一、国际患者安全目标（IPSG）.8 二、可及和连贯的患者服务（ACC）.18 三、患者和家属的权利（PFR）.23 四、患者评估（AOP）.27 五、患者服务（COP）.33 六、麻醉和手术服务（ASC）.43 七、药品管理和使用（MMU）.47 八、患

3、者及家属的教育（PFE）.55 九、质量改进与患者安全（QPS）.57 十、感染的预防和控制（PCI）.63 十一、主管、领导和指导（GLD）.69 十二、设施管理与安全（FMS）.73 十三、员工资格与教育（SQE）.81 十四、信息管理（MOI）.86 十五、医学专业教育（MPE）.89 十六、人体研究项目（HRP）.95 3 4 第一部第一部 JCI 评审注意事项评审注意事项 一、如何应对评审专家提问一、如何应对评审专家提问 1.保持自信、镇静、友善的态度请保持微笑。2.耐心听完专家的问题与指导，切勿急于插话或解释。3.在回答问题前应谨慎考虑，如不清楚可请评审专家(随同翻译)再解说一遍

4、4.专家做员工访谈是希望和一线员工交流，他们对基层员工态度都会很好。原则上当事者回答为妥（非原则问题），科主任及护士长不要抢先回答，而是引导员工从正确方向回答，为此，建议科室主任或护士长在检查前，最好列出可能会问到的问题清单，分头准备，不是自己负责的内容，即使知道一些也尽量叫负责人来回答，必要时，倡导相互补台，尽可能少丢分。5.回答问题时，说你知道的内容，不确定的答案，不要随口回答“不知道”，应该说“我去查一下再答复您行吗？”。6.在评审最后一天上午，补充回顾时间提供证据及补述数据文件时；或说“这部分工作是某某负责的，我请他回答您好吗？”（可请知道的成员代为回答）；任何时候，万万不可说“我是新

5、来的不太清楚.”，专家会质疑和审查新员工岗前培训的情况。7.被问到自己权限以外所做事情，且当答案不确定时，可以告诉专家“我没有这项权限，可以请我的上级回答吗？”，必要时或利用你的笔记、资料夹、电脑文件、海报等帮助解答，因此你不必记忆所有的内容，但必须清楚提供专家资料放置地点及具体查阅点。5 8.当专家抵达检查场所时，应礼貌得体的请评审专家就坐，主动将资料呈现给评审专家看，眼随资料走，随时备战专家提问，尽可能运用制度或流程内容以支持你的答案。9.一问一答，只回答被问到的问题，不要有意拓展问题以外的内容，避免专家以此为线索，询问更多问题。10.回答时避免使用“我们大概.一般.有时.是怎么做的等等”

6、，应与医院相关制度、科室规定、实施流程、临床指南、操作规范等关键点保持一致。11.在专家面前不要表现出明显的不同意同事的答案的态度，或强调你个人的不同意见。12.面对专家应表现出谦虚好学的态度，避免冷漠不言、问而不答、甚至与专家发生正面争执。当专家指出医院或科室不足或与专家的看法不同时，应回答：“我们将尽快改进”，或回答：”今后会纳入今后改进项目之中的.”，同时做好笔录。让专家产生“英雄所见略同”的好感。13.整个评审过程中，随同翻译会向我们解释专家提问的具体内容，即使你外语水平很好，万不可显现，待翻译陈述完毕后使用中文回答，你的回答将由翻译用外语向专家陈述，翻译陈述时你可利用宝贵时间继续思考

7、、补充或更正回答内容。14.回答问题时，避免同时各抒起见的无序“抢答”，应首先由专家被问者回答，其他人员做好补充或修正准备，待被提问者回答结束后，再根据其缺失部分做补充回答。15.回答问题时，紧紧围绕以下主线：我们的服务是连续的、协作的、整体的；6 我们的改进措施始终遵循 PDCA；我们的诊疗是医疗、护理、康复、营养、疼痛、心理、管理等团队的合作；“以患者为中心”、“质量持续改进”、“患者安全”、“患者满意”二、如何应对评审专家的文件审查二、如何应对评审专家的文件审查 1.科室应按医院要求准备好所有资料并认真审核，尤其是内容的真实性、完整性，避免简单、雷同、没内涵等问题。资料必须按照医院培训要

8、求分类放置，注意盒外清洁，标示清晰；确保盒内资料完整有序，所有资料集中摆放，方便专家阅读，最好准备一间办公室。2.除科室人员熟悉被查文件内容外，各科应安排 12 名思路清晰、反应灵敏、表达准确的医务人员，检查时要快速、准确地向评审专家提供相关文件，并紧随专家候答，但是，有些内容专家会询问科室主任（护士长），所以必须随时恭候应答。3.在文件审查时会有很多审辩的机会，当评审专家遇到疑惑询问时，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。4.如果在评审现场，因各种原因未能提供专家审阅资料，必须记下来，尽快（当日）补充后报告 JCI办公室并及时组织相关部门讨论，争取机会尽早或在评审最后一天展示

9、于专家，让其认可或接受，相反，专家则会视为没有，结果则不堪设想。三、员工须知三、员工须知 1.员工衣着得体、佩戴胸牌、仪表端正且符合规范要求，不允许赤脚穿鞋、穿凉拖、响跟鞋，涂鲜艳指（趾）甲油，工作服整洁无污渍且系衣扣等。7 2.熟知自己的岗位说明书中的职责、资质、权限等。3.掌握心肺复苏操作，知晓医院 EMT团队数量，负责分区、呼叫号码、流程等。4.熟悉新员工岗前培训内容。5.每个员工都要熟悉院内 OA系统各专栏查询方法以及内容。6.知晓灭火器的位置、使用方法及注意事项。问到火灾处理流程首先回答 RACE 程序。7.知晓员工安全培训内容包括：6个国际患者安全目标；火灾、停电、针刺伤等应急预案

10、。8.门诊诊室有患者就诊时，必须保证一人一室，且关门。在病房给患者检查、操作时，必须拉上隔帘。9.每个员工看到吸烟的家属或患者立即予以阻止，看到地面有烟蒂立即捡起，交给保洁工人，由保洁工人统一丢进病房外面的垃圾桶内。10.抽阅员工档案时，请本人及所在科室科主任，护士长配合，等候专家的询问。11.评审专家在一个科室会选择 1-2 位病人进行追踪，通常有医师和护士一起坐在评审专家身边，医师和护士应密切配合，不可相互推诿，对患者病情和病历最熟悉的医生坐在翻译旁边，责任护士紧随其边，避免将专家和翻译单独置于桌旁。12.需要更换衣帽、鞋套等进入的部门，务必主动提供以上物品，并严守规定，不得因专家检查而不

11、坚持原则。四、科室准备四、科室准备 1.室内安静、整洁、工作井然有序。2.科主任及护士长在场，且掌握科室情况、了解制 8 度、文件资料和日常工作流程。2.准备科室介绍材料（纸质及多媒体），如：质量改进项目、科室质量监测项目分析等，并准备并布置好汇报场地，一般专家对课件式汇报更感兴趣。3.访谈室：备水及水果，1台能上院内网的计算机，方便查病历、院内网信息。4.资料：质量管理文件夹，各种记录，临床路径、指南、操作规范等备专家查阅，且第一时间能够提供专家（因延误常会引起专家质疑）。5.专家要查看制度时，以院内 OA系统知识库公共文件库JCI办公室制度流程中的电子版为准。6.各部门在检查期间，每天应预

12、备不少于 2人的现场联络人员，以备传达专家需求信息，配合主任和护士长高质量完成督查工作。7.评审期间科主任及护士长应注意：通常专家到一个科室首先会进行自我介绍并说明来意，科室全体要对专家的到来表示诚挚的欢迎。科室主任和护士长主动上前迎接，主动介绍自己及科室基本情况。所有医疗设备必须有“预防性维护标签”（绿色），检查前一天务必再核实一遍。经常巡视有无楼道吸烟和烟蒂，防火门处于关闭状态、灭火器均在指定位置，站在任何地方都能看到安全出口标识。评审期间每日清查全科患者床头柜及抽屉里的自带食物、药物、电器等。护士站、医生办公室、主任办公室等场所，不得随桌摆放病历夹、辅助检查单等带有患者个人信心的东 9

13、西，做到病历夹用后及时归病历柜，辅助检查单及时粘贴。带有患者身份识别痕迹的记录单或“废纸”及时放入加盖收集箱。住院患者一律穿患者服，佩戴腕带和特殊安全警示标识。科室主任及护士长 24 小时开机，不许调整手机在静音状态，以便耽误紧急通知。护士长需要准备好病区所有房间的钥匙，评审检查时能够及时获得，不得以“无法打开”来躲避专家的检查。8.各病房的库房、医护值班室、配餐间、卫生间、洗涤间、污物间、检查室、实验室等，均应保持整洁有序，不得有规范要求以外的物品堆（存）放。9.做好科室保洁员的管理，包括仪表、保洁车及车上物品摆放等，专家进入病区后，尽量避免保洁员在专家检查区域推车清扫。第二部分第二部分 J

14、CI各章节要点各章节要点 一、国际患者安全目标（一、国际患者安全目标（IPSG）国际患者安全目标是 WHO 和 JCI 分析全球患者不良事件数据后发布的，认为是减少医疗疏失，保障患者安全的最重要的 6 大方面的内容。在 JCI 评审过程中不允许其中任何一条测量要素不达标，否则将会直接导致评审不通过。1.六大国际患者安全目标六大国际患者安全目标 目标一：正确识别患者身份 目标二：改进有效的沟通 目标三：改进高警示药物的安全性 10 目标四：确保手术的部位正确、操作正确、患者正确 目标五：降低医院性感染的风险 目标六：降低患者跌倒/坠床导致伤害的风险 目标一：正确识别患者目标一：正确识别患者 2.

15、全院统一的患者身份识别的两种方式：全院统一的患者身份识别的两种方式：住院患者：姓名+住院号 门诊患者：姓名+就诊卡号 病房号、床号、科室不得作为患者身份识别的方式。3.何时需进行患者身份确认？何时需进行患者身份确认？在向患者提供任何治疗、护理程序、操作、检查前都要进行患者身份确认，包括问诊、查体、手术、给药、输血/血制品、发放特殊饮食、标本采集、侵入性操作、透析、各类检查、患者转交接等。4.患者身份识别的工具：患者身份识别的工具：含有患者姓名、住院号等身份信息的腕带、条码签、病历、表单等。5.患者身份确认程序：患者身份确认程序：询问患者“你叫什么名字？”，而不是“你是不是叫 。昏迷、意识不清、

16、婴幼儿等无法回答的患者，应与患者家属确认。核对患者腕带、条形码、病历、表单等识别工具上的姓名和住院号。6.患者腕带的不同颜色的代表什么？患者腕带的不同颜色的代表什么？白色腕带普通患者 粉红色儿科患者 急诊科患者根据病情分级标准为患者佩戴红、黄、绿、蓝四种颜色的腕带 7.患者腕带锁扣的不同颜色代表什么？患者腕带锁扣的不同颜色代表什么？橙色跌倒高风险 11 红色过敏风险 蓝色接触隔离 紫色GCP 受试者 目标二：改进有效的沟通目标二：改进有效的沟通 此项目标重点关注电话/口头医嘱、危急值报告和患者交接过程中沟通的有效性。8.什么情况什么情况下可下可使用电话医嘱？使用电话医嘱？我院不允许不允许使用电

17、话医嘱。（电话医嘱是指医生通过电话直接向护士下达医嘱）9.什么情况下可使用口头医嘱？什么情况下可使用口头医嘱？只有在抢救病人等紧急情况下，允许下达口头医嘱。10.口头医嘱执行流程口头医嘱执行流程 护士记录（Write down）护士回读(Read back)下嘱医生确认（Confirm）护士执行，医生在抢救结束后 6小时内补记医嘱。11.检查科室危急值报告流程检查科室危急值报告流程 检查科室检查科室发现危急值审核标本、检验/检查方法、设备、操作无误电话通知临床科室（门诊患者通知门诊部办公室 4362952）在危急值登记本记录 12.危急值接收及处理流程危急值接收及处理流程 接听电话者在危急值登

18、记本中记录（Write down）回读（Read back）报告者确认（Confirm）立即通知主管医师/值班医师迅速确认危急值是否与临床相符立即给予干预措施或治疗处理结果记录在危急值登记本和病历中。目标三：改进高警示药物的安全性目标三：改进高警示药物的安全性 12 13.高警示药主要种高警示药主要种类：类：高危药品：指药理作用显著且迅速，易危害人体的药品，即药物本身毒性大，不良反应严重，或因使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药品。易混淆药物：包括包装相似、听似、看似药品，一品多规药品，多剂型药品。14.我院高危药品的种类我院高危药品的种类 静脉用肾上腺素能受体激动药、高浓度电解质、胰岛素

19、、硝普钠注射液、吸入或静脉麻醉药、静脉用强心药、抗凝药、静脉用催产素、静脉用中度镇静药、小儿口服用中度镇静药、阿片类镇痛药（注射给药）、肌肉松弛剂、细胞毒药物、阿托品类药物。15.高危药品的管理和使高危药品的管理和使用用 除药房、药库、科室抢救车外，其他区域原则上原则上不予储存，确需科室备药的由科室申请，经药事管理和药物治疗学委员会批准，实行基数管理。专区专柜储存，专用醒目标识辨识。医嘱、审方、执行过程中严格核对，注意监测。16.我院高危药品标识我院高危药品标识 药品及区域标识 医嘱系统标识 13 高浓电解质标识 细胞毒性药物标识 17.我院高浓度电解质及使用注意事项我院高浓度电解质及使用注意

20、事项 药物 特别注意事项 25%硫酸镁注射液 发生高镁血症会出现呼吸抑制和深层腱反射丧失，在处理与低镁血症无关联的惊厥病例时，应当注意监测是否镁过量 10%氯化钾注射液 必须稀释后使用，静脉补钾的浓度一般不超过 0.3%，速度不超过 0.75gh，患者一旦发生或怀疑出现高血钾，立即停止输入含钾液体并报告医生。在低血钾未纠正之前，使用洋地黄类药物治疗时，不应突然停止补钾。10%氯化钠注射液 不恰当静脉注射高浓度氯化钠注射液，有可能导致高钠血症，会出现嗜睡及意识错乱、惊厥、昏迷、呼吸衰竭及死亡 目标四：确保手术的患者、部位、操作正确目标四：确保手术的患者、部位、操作正确 18.手术部位标识应由谁手

21、术部位标识应由谁在哪里在哪里完成？完成？应由手术医师手术操作前在病区完成。19.哪些手术或操作需要进行部位标哪些手术或操作需要进行部位标识？识？所有通过切开、摘除、更换、诊断/治疗、内镜插入的方式探查/治疗疾病和功能紊乱的操作。包括手术室内和手术室外。20.我院手术部位标识的符号我院手术部位标识的符号 全院统一在手术部位用“十”符号标识 21.用什么进行手术部位标识用什么进行手术部位标识 手术专用标记笔 22.实施手术安全核查的时间点实施手术安全核查的时间点 麻醉开始前、手术开始前、患者离开手术室前 23.什么是什么是 Time-Out？14 Time-Out 是在手术/侵入性操作即将开始前的

22、一段暂停操作的静止期，由手术或操作者发起，所有参加手术或操作的人员参与，共同确认患者身份、手术或操作名称及方式、手术或操作部位及侧别、知情同意书已签署、术前安全核查已完成等内容。目标五：降低医源性感染的风险目标五：降低医源性感染的风险 24.正确的洗手方法：正确的洗手方法：七步洗手法：如图洗手至少 15 秒 15 25.哪些情况下需要进行手卫生？哪些情况下需要进行手卫生？接触患者前后（包括从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；穿脱隔离衣前后，摘手套后；进行无菌操作、接触清洁、无菌物品前；接触患者周围环境

23、及物品后；处理药物或配餐前。26.WHO提倡的手卫生要点：提倡的手卫生要点：（两前三后）（两前三后）接触患者前；无菌操作前；接触患者后，接触血液、体液及分泌物后；接触患者周围环境及物品后。目标六目标六 降低患者跌倒降低患者跌倒/坠床所致伤害的风险坠床所致伤害的风险 27.哪些患者需要进行跌倒风险的评估？哪些患者需要进行跌倒风险的评估？所有住院患者及门诊患者均需进行跌倒风险评估。28.如何进行患者跌倒如何进行患者跌倒/坠床评估和判断？坠床评估和判断？门诊患者跌倒/坠床危险因素评估表 评估项目 勾选 6 周岁以下 主诉：头晕、目眩 步态不稳 特殊药物：24 小时内使用药物如镇静安眠、利尿剂、降压药

24、、麻醉止疼药、泻药、散瞳剂中任何一种药物 注：1 个及以上项目表示为高危跌倒/坠床患者 住院患者 MORSE 跌倒/坠床评估表（成人）危险因素 评价内容 分数 患者 3 月内曾跌倒/坠床/视觉障碍 没有 0 有 25 16 住院患者儿科跌倒/坠床评估表 风险 因素 评价内容 活 动 度(0)自主活动而没有步态不稳(1)自主活动或移动时，需要辅助(1)能自主活动但有不稳定的步态，没有辅助设施。(0)不能自主活动或移动 生 理 发 育(0)生长发育正常并反应灵敏，能判断目标和方向(5 岁健康儿童)(1)生长发育迟缓(2)分不清方向/目标，无判断力(0)昏迷，无反应 排(0)独立完成 超过一个医学诊

25、断 没有 0 有 15 使用助行器具 没有需要 0 完全卧床 护士扶持 丁形拐杖/手杖 15 学步车 扶家具/墙体等固定物体行走 30 静脉输液/置管/使用药物治疗 没有 0 有 20 步态 正常 0 卧床 轮椅代步 70 岁/乏力/体位性低血压 10 失调及不平衡/头晕/眩晕 20 精神状态 有自知力 0 无自控力/意识障碍/躁动不安/沟通障碍/睡眠障碍 15 注：45 分为高风险 17 泄(1)能独立完成，但有频繁上厕所或有腹泻(1)入厕时需要协助(0)用尿布/留置导尿 跌落 过去 史(1)在住院前有跌落史(近 3 个月内)(2)在本次住院期间有过跌落(0)没有跌落 目前 用药(1)特殊用

26、药：如抗癫痫药/阿片类/抗厥药等(0)无特殊用药 注：3 分为高风险 29.什么时候进行跌倒评估？什么时候进行跌倒评估？新入院患者评估在入院 8小时内完成；高风险患者每天评估 1次，一般患者每周评估 1次；转入、病情变化（如手术后、意识、活动、自我照顾能力等改变）、使用镇静/止痛/安眠/利尿/降血压/调节血糖等药物时、跌倒后、跌倒风险因子项目发生改变的患者，发生后 1小时内完成再评估。30.减少患者跌倒减少患者跌倒/坠床的措施坠床的措施 指导患者行走时穿防滑鞋，避免穿着大小不合适的鞋裤，行动要缓慢并有家属协助；需要时及时请求家属或护士帮助，教会患者使用合适的助行器具，告知卫生间防滑措施，洗浴时

27、有人陪伴；指导患者渐进坐起、渐进下床的方法，并指导患者及家属正确服药，告知注意用药后反应。建立床头高危跌倒/坠床标识，腕带加防跌倒锁扣，使用床档或保护性约束。患者转运时应注意防护，对轮椅、平车等辅具由医院统一管理，并便利提供和教会患者及家属正确使用。床头呼叫铃置于患者伸手可及处。18 提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍。保持病区地面清洁干燥，及时清洁地面，拖地或地面潮湿时应有防滑警示提示。冬天室外应及时清理积雪和冰面。31.跌倒跌倒/坠床高风险患者如何标识？坠床高风险患者如何标识？防跌倒/坠床床头橙色插条 患者腕带橙色腕带锁扣 二、可及和连贯的患者服务（二、可及和连贯的患者服务（ACC）

28、1.我院门诊预约挂号有几种方式：我院门诊预约挂号有几种方式：7 种：现场预约、电话预约、自助机预约、网络预约、病房预约、118114 预约、诊间预约。2.哪些疾哪些疾病需要书写门诊病历阶段性小结？病需要书写门诊病历阶段性小结？呼吸科：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病 心血管科：高血压 II期以上(含 II期)、冠状动脉粥样硬化性心脏病 神经内科：脑血管病后遗症、帕金森氏综合征 内分泌科：糖尿病、甲状腺功能异常 肾病科：肾病综合症、慢性肾衰竭 风湿科：类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮 肿瘤科及其他科：各种恶性肿瘤（含白血病）感染科：肝硬化 心理医学科：心境障碍 以上疾病就诊次数达 8次时，接诊医师须将

29、患者既往具体诊疗信息进行汇总概括为门诊病历阶段性小结。3.门诊阶段性小结包括哪些内容？门诊阶段性小结包括哪些内容？患者基本信息 简要就诊记录 主要阳性检查及治疗记录（包含现用药）4.急诊绿色通道时限要求：急诊绿色通道时限要求：19 接到会诊通知，会诊医生 10 分钟内到达现场。平片、CT30 分钟内出具检查结果报告（可以是口头报告）。超声 30分钟内出具检查结果报告（可以是口头报告）。检验 30分钟内出具常规检查结果报告（血常规、尿常规等，可电话报告），2小时出具生化和免疫结果，配血申请 30 分钟内完成。手术室 10 分钟内准备好手术室及相关物品。急诊抢救手术在患者到达急诊科后 1 小时内开

30、始。5.急诊留观一般不超过多长时间？急诊留观一般不超过多长时间？一般不超过 72 小时 对留观超过 24 小时的患者必须有诊疗计划；对超过72 小时的患者必须有综合性的服务计划，保证与住院患者同质化服务。6.在我院就诊入院患者在我院就诊入院患者，怎样选择办理入院手续的时，怎样选择办理入院手续的时间？间？我院提供 7 天 24 小时的办理入院手续服务。7.如何确定住院患者是门如何确定住院患者是门/急诊入院？急诊入院？通过住院预约单、入院记录确定患者从门诊或急诊入院。8.如何知道患者曾经在我院就诊过？如何知道患者曾经在我院就诊过？住院患者：在电子病历系统中的既往病历中查询；门诊患者：使用既往就诊卡

31、后可自动显示；使用不同就诊卡时可根据身份证信息查询；9.对外院转入的患者需了解哪些信息对外院转入的患者需了解哪些信息?患者基本信息、诊治经过、重要辅助检查结果、转院原因、转院时情况、转出医院主管医生及联系方式。10.患者入院时，告知患者或家属哪些主要内容？患者入院时，告知患者或家属哪些主要内容？20 责任护士在患者入院 12 小时内需向患者告知住院须知、责任护士、注意事项、卫生宣教、生活指南等内容 主管医师在患者入院 8小时内完成首次病情评估，告知预计住院天数、病情、初步诊断、诊疗计划、预计费用、预期治疗结果、可能出现的潜在风险和不良预后等，其他有助于患者或家属做出决定的信息。11.主诊医师基

32、本资质有哪些？主诊医师基本资质有哪些？主诊医生是患者医疗小组中的负责医生，需担任副主任医师 3年以上，且担任临床工作 10年以上。12.哪些患者需使用床栏确保安全？哪些患者需使用床栏确保安全？任何原因造成视觉障碍的患者；任何意识改变的患者；入院诊断“药物过量或药物中毒”的患者；镇静或麻醉恢复阶段的患者；躯体/肢体移动障碍的患者；儿童患者；活动不便的老年患者。13.住院患者病情评估的时间住院患者病情评估的时间?入院前、入院时、住院期间（患者诊断改变或诊疗计划改变；患者需要进行紧急手术、特殊检查或治疗；药物/输血不良反应；病情危重及病情变化；判断药物或其他治疗是否有效及患者是否能转院或出院）、出院

33、前、出院时。14.由谁制订患者出院计划由谁制订患者出院计划?主管医师和责任护士。涉及多学科的诊疗由多学科诊疗团队联合讨论确定。15.患者到其它部门检查时，如何转送病历患者到其它部门检查时，如何转送病历?由医院工作人员转送，不得由患者或患者家属交接。21 16.患者转科流程：患者转科流程：邀请相关科室会诊 会诊医生同意转科 主管医师完善转科记录，开具转科医嘱 主管医师对患者进行转科知情谈话 转出科室与转入科室联系，转入科室做好接收准备（危重患者由专人护送）完成患者及病历的交接 17.哪些属于院内转运的危重患者哪些属于院内转运的危重患者?生命体征不稳定 意识改变 有抽搐可能 气管内插管 使用镇静药

34、后有意识抑制等改变 带有有创压力监测管 静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物 18.院内转运危重患者应准备什么？院内转运危重患者应准备什么？备氧气枕、简易复苏气囊及相应的生命体征监护仪器；开通留置的静脉通路，对于大出血患者，应保持两路以上的静脉通路 通知接收部门做好准备工作 保证绿色通道畅通无阻 持有 CPR 证书的医生和护士负责转运 19.患者在住院期间是否能请假？患者在住院期间是否能请假？患者原则上不得请假离院。因特殊情况需要外出时，经主诊医师批准后，填写劝阻住院患者外出告知书，医、患者或家属双方签字后方可离院。20.出院计划包括哪些内容出院计划包括哪些内容?22 出院时间、出院医嘱包含健

35、康教育、出院带药、出院后去向等。发生病情变化，应修订出院计划，并告知患者或家属。21.患者如何获得出院后持续治疗的信患者如何获得出院后持续治疗的信息息?出院时交给患者一份出院证明，其中详细记录出院医嘱并在出院前口头告知患者或其委托人。22.患者转院流程：患者转院流程：因患医院条件受限制，不能诊治的患者，经科内讨论，（副）主任医师开具转院证，科主任签字；医务部医政科审核、盖章；主管医师对患者进行转院知情谈话；完善各种病历资料，办理出院手续（危重患者转院时应当派医护人员护送）注明转入医疗机构名称及接诊医师。23.患者出院流程：患者出院流程：护士根据出院医嘱做好预报，通知患者及其家属；出院前医生、护

36、士做好出院指导，征询患者意见；为患者出院所需的交通工具提供相应帮助；出院小结一式两份，一份给患者，一份放病历中。出院小结入住院病历中，出院小结副本即出院证明交由患者。三、患者和家属的权利（三、患者和家属的权利（PFR）1.患者有哪些权利患者有哪些权利?他他们如何知晓在医院们如何知晓在医院享有享有的权利的权利?门诊、急诊区域公示患者和家属的权利；“门诊病历”有患者和家属享有权利的描述。住院患者阅读入院告知书。（注：员工应熟悉患者的权利内容）2.患者是否能寻求第二种专家意见？患者是否能寻求第二种专家意见？可以，患者有权选择院外或院内其他专业技术人员，23 而不会受到威胁且治疗不受到影响。3.在工作

37、中如何保护患者隐私在工作中如何保护患者隐私?保管、借阅、复印患者病历，科研、教学使用时删除患者信息；离开计算机时退出患者界面；叫号系统、患者一览表等避免泄露患者信息；治疗、操作时，避免暴露身体隐私；不在电梯、餐厅等公共场所谈论患者病情和透露患者信息；不与患者治疗小组无关人员谈论病情。4.患者在洗手间内发生意外或需要帮助时，如何让护患者在洗手间内发生意外或需要帮助时，如何让护士知道士知道?使用床头的呼叫器或在洗手间按压呼叫铃；陪护通知护士；没有陪护的患者可在入院时告知同房间的患者或陪护帮助呼叫护士；护士巡视病房时应查看并关注洗手间。5.患者或家属放弃抢救或进一步治疗时如何处理患者或家属放弃抢救或

38、进一步治疗时如何处理?解释目的和重要性、提供选可选择的替代方案、拒绝的后果，患者和家属应承担的责任；仍然拒绝，需要患者或家属签署知情同意书。6.如何体现患者或家属参与治疗决策如何体现患者或家属参与治疗决策?知情谈话及其他各类知情同意书、术前谈话等都能体现患者/家属参与治疗决策。开住院证时，向患者/家属解释住院的理由、治疗计划、预期结果、估计的费用和其他有助于做出决策的信息。7.如何为语言交流障碍的患者提供帮助？如何为语言交流障碍的患者提供帮助？护士首先对患者语言交流情况予以评估，对交流障碍的患者可选择本科室医护人员提供相应的翻译服务；24 若不能满足需求，可由社会工作部提供手语、不同民族语言、

39、外语及方言翻译志愿者服务；联系方式：4365757；4365212。8.无障碍诊疗服务对象：无障碍诊疗服务对象：残疾人患者；运动障碍患者；交流障碍（语言、听力障碍）患者；9.患者就医时须履行书面知情同意手续，主要包括哪患者就医时须履行书面知情同意手续，主要包括哪些内容些内容?各类手术及侵入性操作；麻醉和操作前镇静；某些创伤性和高风险的检查和治疗；输血及血液制品；新业务及新技术；临床试验；化疗、放疗、介入治疗；大剂量（甲基强的松龙 10mg/kg 体重）或长期（7d）使用激素和抗结核治疗；部门规定的须给予知情同意的其他情况。10.如何保护患者财物如何保护患者财物?办理入院手续时及病房护士入院宣教

40、时告知患者及家属不得将非必需贵重财物带入病房。特殊情况下需要医院代为保管私人财物时，医务人员按患者财务管理制度清点、封存、登记 当患者财物遗失、被盗、被骗或被抢时，应报告保卫科并报警。11.患者患者/家属如何履行知情同意家属如何履行知情同意?由患者本人或其监护人、近亲属、授权委托人行使其知情同意权。医务人员将告知内容告知患者或其授权 25 委托人，必要时签字。授权委托人由患者在法律法规所规定的近亲属或代理人中选择，按照患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后顺序依次担任。无直系或近亲属的患者，可由其所在单位、街道办事处或村民委员会指定人员担任。12.如何处理受虐、疑似虐如何处理受虐、疑似虐待

41、的患者待的患者?受虐待的患者是指各种事件(主要指遭暴力或强暴)的受害者。及时通知护士长、主管医生、科主任，必要时通知护理部、医务部、保卫科，夜间及节假日通知行政总值班，及时报警。医护人员需做好此类患者的心理护理，给于精神支持。对受虐患者应适时保护，动态询问患者感受，提供必要的保护措施。13.如何识别和尊重患者的价值观和信仰如何识别和尊重患者的价值观和信仰?入院时护士评估患者的风俗习惯和宗教需求，并做记录。医院有清真餐厅，满足不同风俗或宗教信仰的特殊饮食需求。医院有周边宗教活动场所信息库，医务人员可提供相关信息。14.无家属无家属/亲友陪同的患者亲友陪同的患者需行急诊手术，患者本人无需行急诊手术

42、，患者本人无法履行知情同意手续又无法与家属取得联系时，该法履行知情同意手续又无法与家属取得联系时，该如何处理如何处理?由主管医师提出医疗处置方案，并在病历上写明紧急的必要性，由科室主任签字，报医务部批准、备案；夜间或节假日，由临床总值班和行政总值班在知情同 26 意书上签字，报医务部备案。15.如何受理患者投诉如何受理患者投诉/纠纷纠纷?科室发生医患纠纷首先由科室负责人与患者及家属沟通协商解决，如患者要求由院方接待处理，科室提交医患沟通办公室处理，同时上报情况说明及科室处理意见。医院投诉接待实行“首诉负责制”，接待投诉者，尽量现场协调解决；对于无法当场协调处理的，主动引导投诉人到社会工作部-医

43、患沟通办公室受理。医院投诉电话：4362634 16.器官捐献流程：器官捐献流程：活体器官捐献：活体器官捐献：判断是否适合做移植手术 知情告知与伦理审查 自治区与医院伦理委员会伦审通过后方可手术 DCD：患者出现潜在捐献状态有捐献意向将患者接至重症医学 ICU 科 省级人体器官捐献办公室派专职协调员和评估小组 联系 PODC 伦审 评估DCD的可行性 家属知情同意 四、患者评估四、患者评估(AOP)1.对新入院的患者主要进行哪些评估？在哪里记录？对新入院的患者主要进行哪些评估？在哪里记录？初次评估包括健康史、体格检查（首次病程记录）、心理状况、社会状况和经济因素等方面的内容（护理首次评估），并

44、考虑到患者的某些需求，如教育、出院计划及其它科会诊的需求（护理教育记录单）。2.门、急诊患者入院前需要哪些评估门、急诊患者入院前需要哪些评估?门诊和非抢救的急诊患者医师应按照门诊电子病历书写内容及专科诊疗需求评估。进入急诊抢救室的病危病重患者，护士在 5分钟内完成对患者生命体征、病情的初步评估，医师决定评估 27 内容的优先级，按照急诊留观病历至少要询问简要病史、用药史，并进行生命体征和重要脏器功能的检查。3.对患者的哪些关键点需要评估对患者的哪些关键点需要评估?生理、心理状况；营养筛选以及筛选后所需要的营养评估；康复功能筛选以及筛选后所需要的功能评估；疼痛史、过去史和现病史；诊断性检查结果；

45、患者诊断改变或诊疗计划改变;患者需要进行紧急手术、特殊检查或治疗；药物/输血不良反应；病情危重及病情变化；判断药物或其他治疗是否有效及患者是否能转院或出院 转诊和出院计划的需求；教育需求；特殊年龄阶段的评估；酒精，药物依赖、情绪，行为混乱；术前体格检查和病史；术前麻醉评估；患者在出、入麻醉复苏室（PACU）的评估。4.哪些患者在评估中需要予以特殊关注哪些患者在评估中需要予以特殊关注?儿童、青少年、年老体弱者、晚期疾病或疼痛患者、临产妇女、情绪或精神混乱患者、传染性疾病患者、接受放化疗患者、免疫力低下患者、疑似药物成瘾或酗酒者以及受虐待或疏于照料的患者。5.住院患者的首次评估在多少时间内完成住院

46、患者的首次评估在多少时间内完成?医生、护士 8小时内，（副）主任医师在 24小时内，28 主治医师 72小时内完成首次评估。6.新入院患者的营养和康复筛查记录在哪里？筛查的新入院患者的营养和康复筛查记录在哪里？筛查的流程？流程？见首次（副）主任医师查房记录，护理病历见护理首次评估单中的营养、康复评估栏。筛查流程：护士对新入院患者进行营养/康复评估发现有高危因素应及时告知主管医师并记录医生复评后认为确实需要会诊开出会诊单营养/康复医师收到会诊邀请后 24h内完成专业评估制定营养治疗方案并记录。7.如何发现新入院的患者是否存在疼痛问题？如何发现新入院的患者是否存在疼痛问题？所有患者入院后 8小时内

47、由护士使用 WONG-BAKER面部表情量表法（FPS-R）进行疼痛评估。8.患者入院后多久需要与患者患者入院后多久需要与患者/家属就患者的诊断治疗家属就患者的诊断治疗情况进行交流？情况进行交流？入院当天首次谈话，内容包括：患者诊断、体格检查结果、诊疗计划、医疗风险、并发症及预后、患者本人或家属应注意的事项等；通常在重要检查结果回报后及制定重要治疗决策病情发生变化、诊断修订时需要再次谈话；出院前就出院后的治疗、随访等内容再次谈话。所有谈话记录在住院患者知情谈话记录和其他知情同意书中。9.护士对新入患者进行初步评估后，哪些情况需要通护士对新入患者进行初步评估后，哪些情况需要通知医师进行确认？知医

48、师进行确认？ADL（生活自理能力评分）60分 Braden 评分18 分 Morse 评分45 分 营养风险筛查3 分 29 疼痛评分4 分 心理及康复筛查阳性者。10.什么情况下再次评估患者什么情况下再次评估患者?主管医师对所有患者每天都进行评估并记录；（副）主任医师至少每周评估一次患者；每 30天记录一次阶段小结，对患者病情及诊疗情况做一总结；在下列情况下，须对患者随时评估并记录：患者诊断改变或诊疗计划改变。患者需要进行紧急手术、特殊检查或治疗。药物/输血不良反应。病情危重及病情变化。判断药物或其他治疗是否有效及患者是否能转院或出院。11.患者若对药物、食物等过敏时，在哪里记录患者若对药物

49、、食物等过敏时，在哪里记录?病历夹、患者一览表、病历（既往史）、入院评估单、患者腕带、床头均有标识或记录。12.患者及家属是否参与制定治疗方案患者及家属是否参与制定治疗方案?应当参与，医生在制定治疗方案时均需征求患者及家属的意见，如：药物、手术治疗的预期效果、潜在风险、替代方案、拒绝的后果等。13.手术前须完成哪些准备？手术前须完成哪些准备？患者评估：包括病史和体检，记录在病历上；对于急诊手术，至少须完成术前小结；常规诊断性检查；专科检查项目根据各专科规定，并把检查结果归入病历；完善术前小结，三级以上手术、重大手术、新技术应用、外请专家等需要有术前病例讨论；向患者及其家属做好解释和教育工作，记

50、录在病程录 30 上，同时签署知情同意书。手术医师在病房标记手术部位 14.择期手术患者的麻醉评估时限：择期手术患者的麻醉评估时限：由麻醉师在麻醉前 24小时内进行，麻醉实施前 10 分钟内还应由实施麻醉的医师进行麻醉诱导前评估。15.使用使用床旁检验项目时有哪些具体要求？床旁检验项目时有哪些具体要求？要求每天使用前用标准液进行仪器质控检验并记录在质控表中，符合要求方可用于临床检查；至少半年一次与医学检验中心检测结果对比并记录；仪器和试剂供应商应具备每月不少于一次的保养和检测能力；医疗器械中心定期对仪器进行校准，并对不合格的POCT 仪器及时调换。16.检查申请单开出后，多久可以得到报告结果？