危重孕产妇救治中心工作手册(1组织机构、工作制度职责、预案).docx

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1、目录第一章医院文件关于成立危重孕产妇救治中心的通知.1第二章危重孕产妇救治中心组织机构.3一、危重孕产妇救治中心领导小组.4二、产科安全管理办公室.5三、危重孕产妇救治中心管理委员会.5四、危重孕产妇急救专家组.6五、危重孕产妇急救小组.7六、危重孕产妇救治中心质量控制小组.9七、危重孕产妇救治中心感染控制小组.9八、危重孕产妇救治中心医护救治团队.10第三章危重孕产妇救治中心基本工作制度.11一、危重孕产妇救治中心工作制度.12二、高危妊娠管理制度.12三、危重孕产妇管理细则.13四、高危孕产妇院内多学科分工协作机制.23五、高危孕产妇救治转诊机制.24六、危重孕产妇转运急救流程.25七、接

2、受转诊和信息反馈制度.26八、疑难危急重症病例讨论制度.27九、危重孕产妇抢救报告制度.28十、孕产妇危重症评审工作制度.29十一、孕产妇死亡评审制度.291十二、培训和急救演练制度.30十三、突发事件应急处理管理制度.31十四、医疗设备操作、管理制度.33十五、特殊药品管理制度.33十六、抢救用血制度.34十七、各级医师负责制度.35十八、急救药品管理制度.36十九、抢救病房管理制度.36二十、信息登记制度.37二十一、医院感染管理制度.37二十二、产房感染管理制度.38二十三、母婴同室消毒隔离制度.41二十四、沐浴室医院感染管理制度.42二十五、医疗质量管理评估制度.43二十六、医院安全管

3、理制度.43二十七、医学伦理学评估和审核制度.45二十八、医疗安全（不良）事件报告制度与防范措施.47二十九、危重孕产妇医患沟通与媒体沟通制度.53三十、孕产妇急救绿色通道管理制度.54三十一、产、儿科合作制度.55三十二、降低剖宫产率制度与措施.56第四章各级各类人员职责.58一、临床科主任职责.592二、临床主任医师职责.59三、临床主治医师职责.60四、临床住院医师职责.61五、助产士职责.61第五章产科急危重症抢救应急预案.63一、产后出血应急预案.64二、产褥感染应急预案.65三、急性肺栓塞应急预案.66四、产后失血性休克应急预案.68五、DIC应急预案.68六、急性胎儿窘迫应急预案

4、.69七、脐带脱垂应急预案.71八、妊娠期急性脂肪肝应急预案.72九、胎盘早剥应急预案.73十、心肺复苏应急预案.74十一、新生儿窒息应急预案.75十二、新生儿窒息复苏的应急预案.76十三、羊水栓塞应急预案.77十四、子宫破裂应急预案.78十五、子痫应急预案.79十六、前置胎盘应急预案.803第一章医院文件关于成立危重孕产妇救治中心的通知（*医字【*】*号）关于成立*市人民医院危重孕产妇救治中心的通知各科室：4（根据中华人民共和国母婴保健法和国家卫计委关于印发危重孕产妇和新生儿救治中心建设与管理指南的通知（国卫办妇幼发【2017】40号）、关于进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）

5、的通知（国卫医发【2017】73号）、内蒙古自治区卫计委关于切实加强危重孕产妇和新生儿救治中心建设和管理的通知内卫计妇幼字【2018】186号）等文件精神,为建立完善危重孕产妇转会诊和救治网络，提高我院危重孕产妇救治能力和服务质量,保障救治服务的及时性和安全性,切实降低孕产妇死亡率，保障母婴安全，经医院研究决定成立危重孕产妇救治中心，并组建相应组织机构、制定危重孕产妇救治中心工作手册，现印发给你们,要求相关科室认真学习、通力协作、贯彻执行。此通知*市人民医院2018年5月15日5第二章危重孕产妇救治中心组织机构一、危重孕产妇救治中心领导小组。负责加强本中心质量安全管理，协调建立高危孕产妇救治、

6、转诊等机制，建立院内多学科分工协作机制，统筹协调相关业务科室的沟通合作，实现高危孕产妇全程管理以及危重孕6产妇的有效救治、快速会诊和迅速转运。组长：*院长副组长：*副院长*副院长*副院长成员：*院务委员*院务委员*院务委员、检验科、输血科主任*医务科主任*人事科、科教科、妇委会主任*护理部总护士长*感染管理、预防保健科主任*质量管理科主任*妇产科主任*妇产科副主任*妇产科副主任*妇产科护士长*儿科主任*儿科护士长*呼吸与危重症医学科主任*急诊科、120主任*急诊科、120护士长*药剂科主任*器械科主任*信息科主任*核磁室主任*CT室、介入室主任*放射科主任*超声科主任*电诊科主任7*后勤保障科

7、主任*保卫科主任二、产科安全管理办公室。负责产科和新生儿科质量与安全管理，落实产科安全管理十项规定，落实妊娠风险筛查评估、高危专案管理、危急重症救治、转运、孕产妇死亡个案报告、死亡病历讨论制度，负责特殊孕产妇和新生儿（如艾梅乙阳性）治疗、转运、报告。主任：*副院长、主任医师副主任：*院务委员、检验科、输血科主任、副主任医师*医务科主任、医师*护理部总护士长、副主任护师*感染管理、预防保健科主任、副主任护师*质量管理科主任*医务科、产科安全管理办公室主任成员：*妇产科主任、副主任医师*妇产科副主任、主任医师*妇产科副主任、主任医师*妇产科护士长、护师*儿科主任、副主任医师*儿科护士长、副主任护师

8、*呼吸内科、重症医学科主任、副主任医师*麻醉科主任、副主任医师*医务科科员、护师产科安全管理办公室设在医务科，邢文礼、王迪负责产科和新生儿科安全管理的日常工作。三、危重孕产妇救治中心管理委员会。负责本中心业务发展规划制定、人员配置、培养计划的审议和落实以及各项制度落实情况的监督检查等事宜。主任：*副院长8副主任：*医务科主任*妇产科主任成员：*医务科、产科安全管理办公室主任*护理部总护士长*感染管理、预防保健科主任*质量管理科主任*妇产科副主任*妇产科副主任*妇产科护士长*妇产科副护士长*妇产科副主任护师四、危重孕产妇急救专家组。负责指导、参与辖区危重孕产妇救治、会诊和转诊工作；开展疑难危重病

9、例、死亡病例讨论和评审工作；协助开展危重孕产妇救治中心质控管理和感染管理工作；协助对参与危重孕产妇救治人员的临床培训工作。组长：*院长、主任医师副组长：*副院长、主任医师*副院长、主任医师*副院长、主任医师成员：*院务委员、副主任医师*院务委员、副主任护师*院务委员、检验科、输血科主任、副主任医师*医务科主任、医师*护理部总护士长、副主任护师*感染管理、预防保健科主任、副主任护师*妇产科主任、主任医师*妇产科副主任、主任医师*妇产科副主任、主任医师9*妇产科护士长、护师*儿科主任、副主任医师*呼吸内科、重症医学科主任、副主任医师*急诊科、120主任、副主任医师*心内科主任、副主任医师*消化内科

10、主任、副主任医师*神经内科主任、副主任医师*肾病内分泌科主任、主治医师*血透室主任、主治医师*普外科主任、副主任医师*神经外科主任、主治医师*骨科主任、副主任医师*麻醉科主任、副主任医师*手术室护士长、副主任护师*超声科主任、副主任医师*CT、介入室主任、副主任医师*放射科主任、副主任医师*药剂科主任*器械科主任五、危重孕产妇急救小组。负责做好院内危重孕产妇临床抢救工作；开展疑难危重病例、死亡病例讨论；协助开展危重孕产妇救治中心质控管理和感染管理工作；协助对参与危重孕产妇救治人员的临床培训工作。组长：*副院长、妇产科主任医师副组长：*副院长、内科主任医师*副院长、内科主任医师*院务委员、副主任

11、医师*院务委员、副主任护师*院务委员、检验科、输血科主任、副主任医师10成员：*医务科主任、医师*护理部总护士长、副主任护师*感染管理、预防保健科主任、副主任护师*妇产科主任、主任医师*妇产科副主任、主任医师*妇产科副主任、主任医师*妇产科主任医师*妇产科副主任医师*妇产科副主任医师*妇产科副主任医师*妇产科护士长、护师*妇产科副护士长、副主任护师*儿科主任、副主任医师*儿科医师*呼吸内科、重症医学科主任、副主任医师*急诊科、120主任、副主任医师*心内科主任、副主任医师*心内科副主任、主治医师*消化内科主任、副主任医师*神经内科主任、副主任医师*肾病内分泌科主任、主治医师*血透室主任、主治医

12、师*普外科主任、副主任医师*神经外科主任、主治医师*骨科主任、副主任医师*麻醉科主任、副主任医师*手术室护士长、副主任护师*超声科主任、副主任医师*CT、介入室主任、副主任医师*放射科主任、副主任医师11*药剂科主任*器械科主任六、危重孕产妇救治中心质量控制小组。负责监督落实全过程质量控制相关制度和规范，定期分析医疗与护理质量，提出改进意见并落实，常规开展孕产妇病情、诊疗效果评估工作，保证本中心医疗与护理技术质量和服务质量的持续改进。组长：*妇产科主任、主任医师副组长：*妇产科副主任、主任医师*妇产科副主任、主任医师、科室医疗管理质控员*妇产科护士长、护师、科室护理管理质控员*妇产科副护士长、

13、副主任护师成员：*妇产科主任医师*妇产科副主任医师*妇产科副主任医师*妇产科副主任医师*妇产科副主任护师七、危重孕产妇救治中心感染控制小组。负责监督落实医院感染管理规章制度和工作流程，有效落实各项医院感染预防与控制措施，降低医院感染发生风险。组长：*妇产科主任、主任医师副组长：*妇产科副主任、主任医师*妇产科副主任、主任医师*妇产科护士长、护师*妇产科副护士长、副主任护师成员：*妇产科副主任医师*妇产科副主任医师*妇产科副主任医师*妇产科副主任医师12*妇产科医师、科室感染管理质控员*妇产科护士、科室感染管理质控员八、危重孕产妇救治中心医护救治团队。负责危重孕产妇救治、会诊和转诊的一线救治工作

14、，切实降低孕产妇死亡率，保障母婴安全。主任：*妇产科主任、主任医师护士长：*妇产科护士长、护师成员：*妇产科副主任、主任医师*妇产科副主任、主任医师*妇产科主任医师*妇产科副主任医师妇产科副主任医师妇产科住院医师妇产科住院医师*妇产科副护士长、副主任护师*妇产科副主任护师*妇产科护师*妇产科护士13第三章危重孕产妇救治中心基本工作制度一、危重孕产妇救治中心工作制度（一）建立健全危重孕产妇登记各项管理制度和监测系统；（二）掌握危重孕产妇发病动态和流行趋势；了解危重孕产妇相关危14险因素在不同人群和地区的分布；实施危重孕产妇（包括早产、巨大胎儿、胎盘早剥、羊水栓塞等疾病）监测报告工作。（三）评价危

15、重孕产妇预防控制效果，为防控政策的制定和调整提供科学依据。对辖区内危重孕产妇调查和随访调查，负责掌握本单位门诊、住院病人就诊和确诊情况，危重孕产妇新发病例信息的收集并及时核实及上报。（四）负责对危重孕产妇登记处反馈的新确诊的患者和死亡病人核实并及时核查登记上报。（五）组织院内工作人员的培训、漏报自查和内部考核评估。（六）参加危重孕产妇救治中心召开的例会和培训，不断提高自身业务素质。二、高危妊娠管理制度为了降低孕妇围产期发病率和围产儿死亡率，确保母婴安全，妇产科及门急诊医师应对高危妊娠妇女加强管理。（一）妇产科及门急诊医师对患者做到文明服务，认真诊治、热心宣教、耐心咨询、廉洁行医。（二）积极开展

16、孕期卫生宣教，防止妊娠并发症的发生。（三）认真开展孕期检查工作，及时了解孕期健康状况和胎儿发育情况，要做到早期发现异常，早诊断、早治疗。（四）对属于高危妊娠范围的孕妇应加强管理：1、主动协助高危妊娠妇女制定产前计划并督促执行。2、要密切监测胎心和胎动，密切观察胎动的频率、规律性和强度，观察胎儿12小时胎动次数，必要时可教会家属听诊。3、必要时进行胎盘功能辅助检查，胎儿成熟度检查。4、凡有遗传病、胎儿畸形或染色体异常家族史的孕妇或为高龄初孕妇等应进行遗传学检查。5、同时应做好观察和诊治记录。6、全面开展孕产妇妊娠风险筛查和评估，对孕产妇进行分级分类管理，15在母子健康手册及相应信息系统作出明显标

17、注。7、认真做好高危妊娠危险因素的评分，根据孕妇的妊娠危险因素，重点做好围产期的管理指导工作。8、必要时进行住院观察治疗。三、危重孕产妇管理细则为提高围产保健工作质量，规范高危孕产妇的管理，有效降低孕产妇、围产儿死亡率，切实保障母婴的安全与健康，根据中华人民共和国母婴保健法等有关法律法规，结合我院实际，制订本管理细则。（一）高危妊娠的定义凡妊娠期具有各种危险因素，可能危害孕妇及胎儿健康或导致难产者称高危妊娠，高危妊娠的孕妇称高危孕妇。（二）高危因素及范围1、一般情况：年龄18岁或35岁；身高1.45米；体重40公斤或80公斤；胸廓脊柱畸形。2、异常产史：自然流产2次；人工流产2次；早产史2次；

18、早期新生儿死亡史1次；死胎、死产史2次；先天异常儿史1次；先天异常儿史2次；难产史；巨大儿分娩史；产后出血史。3、严重内科合并症：贫血；活动性肺结核；心脏病；糖尿病；乙肝病毒携带者；活动性病毒性肝炎；肺心病；甲状腺功能亢进或低下；高血压；慢性肾炎。4、妊娠合并性病：淋病；梅毒；艾滋病；尖锐湿疣；沙眼衣原体感染。5、本次妊娠异常情况：骶耻外径18厘米；坐骨结节间径8厘米；畸形骨盆；臀位、横位（30周后）；先兆早产；盆腔肿瘤；羊水过多或过少；妊娠期高血压；妊娠晚期阴道流血；胎儿宫内窘迫；多胎；胎膜早破；估计巨大儿或IUGR；过期妊娠；母儿血型不合。6、致畸因素：孕妇及一级亲属有遗传病史；妊娠早期接

19、触可疑致畸药物；妊娠早期接触物理化学因素及病毒感染等。7、社会因素：家庭贫困；孕妇或丈夫为文盲或半文盲；丈夫长期不在16家；由居住地到卫生院需要一小时以上。（三）孕产妇妊娠风险筛查和评估按照孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范（国卫办妇幼发【2017】35号）要求，医院产科全面开展孕产妇妊娠风险筛查和评估，对孕产妇进行分级分类管理，在母子健康手册及相应信息系统作出明显标注。1、妊娠风险筛查。对首次建册的孕产妇按照孕产妇妊娠风险筛查表（附件1）进行妊娠风险筛查。对于筛查未见异常的孕妇，应当在其母子健康手册上标注绿色标识，并进行常规孕产妇保健管理。对于筛查结果阳性的孕妇，应当在其母子健康手册上标注筛查

20、阳性。2、妊娠风险评估分级。（1）首次评估。（、对妊娠风险筛查阳性的孕妇，应当对照孕产妇妊娠风险评估表附件2），进行首次妊娠风险评估。按照风险严重程度分别以“绿（低风险）、黄（一般风险）、橙（较高风险）红（高风险）紫（传染病）”5种颜色进行分级标识。绿色标识：妊娠风险低。孕妇基本情况良好，未发现妊娠合并症、并发症。黄色标识：妊娠风险一般。孕妇基本情况存在一定危险因素，或患有孕产期合并症、并发症，但病情较轻且稳定。橙色标识：妊娠风险较高。孕妇年龄40岁或BMI28，或患有较严重的妊娠合并症、并发症，对母婴安全有一定威胁。红色标识：妊娠风险高。孕妇患有严重的妊娠合并症、并发症，继续妊娠可能危及孕妇

21、生命。紫色标识：孕妇患有传染性疾病。紫色标识孕妇可同时伴有其他颜色的风险标识。（应当根据孕产妇妊娠风险评估结果，在母子健康手册上标注评估结果和评估日期。对于风险评估分级为“橙色”、“红色”的孕产妇，应当填写孕产妇妊娠风险评估分级报告单附件3），在3日内将报告单报送17旗妇幼保健所。如孕产妇妊娠风险分类为红色，应当在24小时内报送。（2）动态评估。应当结合孕产期保健服务，发现孕产妇健康状况有变化时，立即进行妊娠风险动态评估，根据病情变化及时调整妊娠风险分级和相应管理措施，并在母子健康手册上顺序标注评估结果和评估日期。3、妊娠风险管理措施。医院产科应当根据孕妇妊娠风险评估分级情况，对其进行分类管理

22、。要注意信息安全和孕产妇隐私保护。（1）对妊娠风险分级为“绿色”的孕产妇，应当按照孕产期保健工作规范以及相关诊疗指南、技术规范，规范提供孕产期保健服务。（2）对妊娠风险分级为“黄色”的孕产妇，应当建议其在二级以上医疗机构接受孕产期保健和住院分娩。由主治医师以上人员严格按照诊疗常规进行门诊监护，如有异常，应当尽快转诊到三级医疗机构。（3）对妊娠风险分级为“橙色”、“红色”和“紫色”的孕产妇，应将其作为重点人群纳入高危孕产妇专案管理，合理调配资源，保证专人专案、全程管理、动态监管、集中救治，确保做到“发现一例、登记一例、报告一例、管理一例、救治一例”。由副主任医师以上人员专人管理、登记、随访，密切

23、随访直至妊娠结束。对妊娠风险分级为“橙色”和“红色”的孕产妇，要及时向辖区妇幼保健机构报送相关信息，并尽快与上级危重孕产妇救治中心共同研究制订个性化管理方案、诊疗方案和应急预案。对妊娠风险分级为“橙色”的孕产妇，应当建议其在县级及以上危重孕产妇救治中心接受孕产期保健服务，有条件的原则上应当在三级医疗机构住院分娩。对妊娠风险分级为“红色”的孕产妇，应当建议其尽快到三级医疗机构接受评估以明确是否适宜继续妊娠。如适宜继续妊娠，应当建议其在县级及以上危重孕产妇救治中心接受孕产期保健服务，原则上应当在三级医疗机构住院分娩。对于患有可能危及生命的疾病而不宜继续妊娠的孕产妇，应当由副主任以上任职资格的医师进

24、行评估和确诊，告知本人继续妊娠风险，提出科学严谨的医学建议。18对妊娠风险分级为“紫色”的孕产妇，应当按照传染病防治相关要求进行管理，并落实预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播综合干预措施。及时转诊到我市预防“艾梅乙”母婴传播定点医院通辽市传染病医院，及时告知孕产妇到通辽市传染病医院进行孕期保健、分娩、阻断、后续治疗及效果评估等一系列工作。不宜转诊的孕产妇可在我院治疗，并向通辽市传染病医院提交远程会诊申请，由市传染病医院母婴阻断专家进行远程会诊和相关技术指导，最大限度降低感染率。4、产后风险评估与管理。在进行产后访视和产后42天健康检查时，应当落实孕产妇健康管理服务规范有关要求，再次对产妇进行风险评

25、估。如发现阳性症状和体征，应当及时进行干预。（四）落实各项职责1、成立危重孕产妇和新生儿救治中心，承担县域内危重孕产妇和新生儿救治、会诊、转诊工作。2、实施高危妊娠首诊负责制，高危孕妇由高年资主治医师以上人员负责接诊，对基层转入的高危孕妇应认真检查，有妊娠合并症或其他不明原因的疾病时，应及时请相关科室会诊，明确诊断，合理治疗，并做好催诊、追踪、登记、结案工作，定期进行分析。对经治疗高危因素减轻或分娩后高危因素尚未完全解除的孕产妇，应通知基层继续监护，做好追踪随访工作，并详细记录。3、建立医院内危重孕产妇急救专家组和急救小组，负责危重孕产妇的会诊及抢救工作。对本院抢救困难需要转上一级孕产妇救治中

26、心诊治的，由医院的孕产妇急救专家组讨论决定，电话先与转诊目的地医院联系，并陪同转诊。对病情危重无法转诊的孕产妇，及时请上级专家电话、视频等会诊或到现场会诊、指导抢救。抢救小组必须做到通讯通畅，人员、设备、药品（血源）、车辆等随时处于应急状态。4、建立危重孕产妇、孕产妇死亡和围产儿死亡的评审制度,定期参加辖区孕产妇、围产儿死亡评审。通过医共体开展对基层的业务培训及指导。附件1孕产妇妊娠风险筛查表19项目筛查阳性内容1.1周岁35或18岁1.基本情况2.异常妊娠及分娩史3.妇产科疾病及手术史4.家族史5.既往疾病及手术史6.辅助检查*1.2身高145cm，或对生育可能有影响的躯体残疾1.3体重指数

27、（BMI）25或18.51.4RH血型阴性2.1生育间隔5年2.2剖宫产史2.3不孕史2.4不良孕产史（各类流产3次、早产史、围产儿死亡史、出生缺陷、异位妊娠史、滋养细胞疾病史、既往妊娠并发症及合并症史）2.5本次妊娠异常情况（如多胎妊娠、辅助生殖妊娠等）3.1生殖道畸形3.2子宫肌瘤或卵巢囊肿5cm3.3阴道及宫颈锥切手术史3.4宫/腹腔镜手术史3.5瘢痕子宫（如子宫肌瘤挖除术后、子宫肌腺瘤挖除术后、子宫整形术后、宫角妊娠后、子宫穿孔史等）3.6附件恶性肿瘤手术史4.1高血压家族史且孕妇目前血压140/90mmHg4.2糖尿病（直系亲属）4.3凝血因子缺乏4.4严重的遗传性疾病（如遗传性高脂

28、血症、血友病、地中海贫血等）5.1各种重要脏器疾病史5.2恶性肿瘤病史5.3其他特殊、重大手术史、药物过敏史6.1血红蛋白110g/L6.2血小板计数100109/L6.3梅毒筛查阳性6.4HIV筛查阳性6.5乙肝筛查阳性6.6清洁中段尿常规异常（如蛋白、管型、红细胞、白细胞）持续两次以上6.7尿糖阳性且空腹血糖异常（妊娠24周前7.0mmol/L；妊娠24周起5.1mmol/L）6.8血清铁蛋白20g/L207.需要关注的表现特征及病史7.1提示心血管系统及呼吸系统疾病：7.1.1心悸、胸闷、胸痛或背部牵涉痛、气促、夜间不能平卧7.1.2哮喘及哮喘史、咳嗽、咯血等7.1.3长期低热、消瘦、盗

29、汗7.1.4心肺听诊异常；7.1.5高血压BP140/90mmHg7.1.6心脏病史、心衰史、心脏手术史7.1.7胸廓畸形7.2提示消化系统疾病：7.2.1严重纳差、乏力、剧吐7.2.2上腹疼痛，肝脾肿大7.2.3皮肤巩膜黄染7.2.4便血7.3提示泌尿系统疾病：7.3.1眼睑浮肿、少尿、蛋白尿、血尿、管型尿7.3.2慢性肾炎、肾病史7.4提示血液系统疾病：7.4.1牙龈出血、鼻衄7.4.2出血不凝、全身多处瘀点瘀斑7.4.3血小板减少、再障等血液病史7.5提示内分泌及免疫系统疾病：7.5.1多饮、多尿、多食7.5.2烦渴、心悸、烦躁、多汗7.5.3明显关节酸痛、脸部蝶形或盘形红斑、不明原因高热7.5.4口干(无唾液)、眼干(眼内有磨擦异物感或无泪)等7.6提示性传播疾病：7.6.1外生殖器溃疡、赘生物或水泡7.6.2阴道或尿道流脓7.6.3