骨骼肌松弛药优秀课件.ppt

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1、骨骼肌松弛药第1页，本讲稿共53页肌松药肌松药(skeletal muscular relaxants)n骨骼肌松弛骨骼肌松弛药的的简称称n选择性作用于骨骼肌神性作用于骨骼肌神经接接头，与，与N N2 2胆胆碱受体碱受体结合，合，暂时阻断神阻断神经肌肉之肌肉之间的的兴奋传递，产生肌肉松弛作用。生肌肉松弛作用。第2页，本讲稿共53页1942,6,23 1942,6,23 箭毒第一次用于箭毒第一次用于临床麻醉床麻醉 1942-1942-右旋筒箭毒碱右旋筒箭毒碱1947-1947-三碘季胺酚三碘季胺酚1949-1949-二二钾筒箭毒碱、十甲季筒箭毒碱、十甲季铵1951-1951-琥珀琥珀酰胆胆硷19

2、61-1961-爱肌松肌松1968-1968-泮泮库溴溴铵1983-1983-阿曲阿曲库铵1983-1983-维库溴溴铵1993-1993-咪伐咪伐库铵1996-1996-罗库溴溴铵2000-2000-瑞瑞库溴溴铵肌松药的发展历程肌松药的发展历程第3页，本讲稿共53页1.1.肌松肌松药是全麻的重要是全麻的重要辅助用助用药，用于全麻，用于全麻诱导气气 管插管或管插管或维持全麻持全麻时肌松，避免深麻醉的危害。肌松，避免深麻醉的危害。2.2.危重病人机械通气危重病人机械通气时用肌松用肌松药来消除自主呼吸来消除自主呼吸对 呼吸机的拮抗。呼吸机的拮抗。3.3.用于治用于治疗痉挛性疾病。性疾病。4.4.在

3、在电休克治休克治疗时用其控制肌用其控制肌张力和减少肌力和减少肌强烈收烈收 缩引起的并引起的并发症。症。应用肌松药的目的应用肌松药的目的第4页，本讲稿共53页1.1.肌松肌松药不能代替麻醉不能代替麻醉药，应有完善的有完善的镇痛。痛。2.2.应有有严密的呼吸管理。密的呼吸管理。3.3.选择合适的肌松合适的肌松药和最小有效和最小有效剂量。量。4.4.避免不恰当的避免不恰当的联合用合用药。5.5.合理利用麻醉合理利用麻醉药与肌松与肌松药的的协同作用。同作用。6.6.最好能最好能够对肌松肌松药的作用的作用进行行监测。应用肌松药的基本原则应用肌松药的基本原则第5页，本讲稿共53页第一节第一节肌松药在麻醉期

4、间的应用肌松药在麻醉期间的应用 第6页，本讲稿共53页 麻醉麻醉诱导要求要求 迅速控制呼吸道，防止返流迅速控制呼吸道，防止返流误吸吸n琥珀胆碱：最快的肌松琥珀胆碱：最快的肌松药，不良反，不良反应多多n非去极化肌松非去极化肌松药：起效慢，：起效慢，2-32-3倍倍EDED9595，增加增加剂量可加快起效，量可加快起效，缩短插管短插管时间，但大但大剂量的静脉注射可量的静脉注射可导致不良反致不良反应。用于气管插管用于气管插管第7页，本讲稿共53页起效时间与肌松强度起效时间与肌松强度n非去极化肌松非去极化肌松药 起效起效时间与肌松与肌松强度呈反比度呈反比第8页，本讲稿共53页 诱导时，在给插管剂量的肌

5、松药前给予小剂诱导时，在给插管剂量的肌松药前给予小剂 量量(1/5-1/10(1/5-1/10插管剂量插管剂量)，可以明显的缩短随，可以明显的缩短随 后给予插管剂量时的起效时间后给予插管剂量时的起效时间(30-60(30-60)。机制：机制：小剂量占据大部分受体，再给药余下小剂量占据大部分受体，再给药余下 受体迅速被阻滞，起效时间缩短。受体迅速被阻滞，起效时间缩短。预给量预给量第9页，本讲稿共53页肌松肌松强度和度和维持持时间n以以满足手足手术要求要求为目目标。n一般外科手一般外科手术9090肌肌颤搐被抑制即可，但搐被抑制即可，但某些特殊的手某些特殊的手术，如，如颅脑血管瘤手血管瘤手术，则应1

6、00100的抑制。的抑制。n肌松肌松药的追加的追加为首首剂量的量的1/5-1/31/5-1/3，中，中时效效的的20-30min20-30min，长时效的效的45min45min或更或更长追加。追加。n全身麻醉全身麻醉时各种麻醉各种麻醉药的的综合作用，影响合作用，影响肌松效肌松效应。肌松维持肌松维持第10页，本讲稿共53页 一、琥珀胆碱与非去极化肌松药的相互作用一、琥珀胆碱与非去极化肌松药的相互作用1.1.为减少为减少SuccinylcholineSuccinylcholine的副作用，用的副作用，用SuccinylcholineSuccinylcholine诱导前静注小剂量非去极诱导前静注小

7、剂量非去极化肌松药，此时琥珀胆碱作用被削弱，必化肌松药，此时琥珀胆碱作用被削弱，必须增加剂量。须增加剂量。2.2.用用 Succinylcholine Succinylcholine 诱导插管，用非去极诱导插管，用非去极化肌松药维持，后者肌松作用被增强，可化肌松药维持，后者肌松作用被增强，可能是能是琥珀胆碱发生琥珀胆碱发生相阻滞所致相阻滞所致。肌松药的复合作用肌松药的复合作用第11页，本讲稿共53页3.3.诱导和手术维持用非去极化肌松药，手术诱导和手术维持用非去极化肌松药，手术后期如为了关闭腹膜加用后期如为了关闭腹膜加用SuccinylcholineSuccinylcholine，此时琥珀胆碱

8、既拮抗非去极化肌松药又产生此时琥珀胆碱既拮抗非去极化肌松药又产生去极化阻滞，还有去极化阻滞，还有相阻滞，常可导致异常相阻滞，常可导致异常的肌松延长。的肌松延长。第12页，本讲稿共53页二、非去极化肌松药的相互作用二、非去极化肌松药的相互作用 1.1.前后复合作用前后复合作用 前者影响后者的前者影响后者的时效，阻滞特点以前者的特性效，阻滞特点以前者的特性为主。主。3-53-5个半衰期之后才会体个半衰期之后才会体现后者的特点。后者的特点。2.2.同同时复合作用复合作用 协同：化学同：化学结构不同构不同类 相加：化学相加：化学结构同构同类第13页，本讲稿共53页第二节第二节 肌松药的不良反应肌松药的

9、不良反应 第14页，本讲稿共53页 肌松肌松药对植物神植物神经系系统的的兴奋或抑制，或抑制，组胺胺释放以及去极化肌松放以及去极化肌松药引起的高引起的高钾血症是肌松血症是肌松药引起心血管副反引起心血管副反应的常的常见原因。原因。组胺胺释放放还可引起支气管可引起支气管痉挛等等类过敏反敏反应。第15页，本讲稿共53页 肌松肌松药对植物神植物神经系系统的的兴奋或抑或抑制，常可以引起心血管副反制，常可以引起心血管副反应。非去极化肌松药一般阻滞胆碱能受非去极化肌松药一般阻滞胆碱能受体，产生迷走阻滞作用。体，产生迷走阻滞作用。琥珀胆碱琥珀胆碱兴奋自主神自主神经节植物神经系统作用植物神经系统作用第16页，本讲

10、稿共53页组胺释放组胺释放n快速静注相当量的肌松快速静注相当量的肌松药均可以引起均可以引起组织浆细胞和嗜碱性胞和嗜碱性细胞胞释放放组胺，使血胺，使血浆组胺胺浓度升高可引起血度升高可引起血压下降和心下降和心动过速。速。n组胺胺释放放还可能引起支气管可能引起支气管痉挛。第17页，本讲稿共53页TABLE 1.Clinical Autonomic Effects of Neuromuscular Blocking DrugsAUTONOMIC GANGLIA CARDIAC MUSCARINIC RECEPTORS HISTAMINE RELEASE d-Tubocurarine Blocks No

11、neModerate Metocurine Blocks weakly NoneSlight Gallamine NoneBlocks stronglyNonePancuronium NoneBlocks weakly NoneAlcuronium Blocks weakly Blocks weakly NoneCisatracurium NoneNoneNoneAtracurium NoneNoneSlight Vecuronium NoneNoneNoneRocuronium NoneNoneNoneMivacurium NoneNoneSlight Doxacurium NoneNone

12、NonePipecuronium NoneNoneNoneSuccinylcholine StimulatesStimulates Slight 第18页，本讲稿共53页第三节第三节 影响肌松药的因素影响肌松药的因素 第19页，本讲稿共53页 凡影响肌松药在体内分布和清除均可影响凡影响肌松药在体内分布和清除均可影响肌松药作用，如肝脏和肾脏功能障碍，肌肌松药作用，如肝脏和肾脏功能障碍，肌松药在体内清除迟缓，其作用时效延长。松药在体内清除迟缓，其作用时效延长。影响肌松药的药代动力学影响肌松药的药代动力学 第20页，本讲稿共53页表表2 2 肌松药经肾清除肌松药经肾清除 药药 名名 清除占注药量的百

13、分比（清除占注药量的百分比（%）氯筒箭毒碱氯筒箭毒碱 40-60 40-60 氯二甲箭毒氯二甲箭毒 80-100 80-100 加拉碘胺加拉碘胺 100 100 泮库溴胺泮库溴胺 60-80 60-80 阿库氯胺阿库氯胺 0-90 0-90 法扎溴胺法扎溴胺 70-90 70-90 阿曲库胺阿曲库胺 5 5 维库溴胺维库溴胺 10-20 10-20 罗库溴胺罗库溴胺 10-20 10-20 美维松美维松 10 6.67Kpa(50mmHg)6.67Kpa(50mmHg)拮抗无效拮抗无效n代代谢性碱中毒，低性碱中毒，低钾和高和高镁血症血症 第39页，本讲稿共53页3.3.低温低温 第40页，本讲

14、稿共53页拮抗药使用注意事项拮抗药使用注意事项 n合用抗胆碱合用抗胆碱药如阿托品和格隆溴如阿托品和格隆溴铵n新新斯斯的的明明，吡吡啶斯斯的的明明主主张合合用用格格隆隆溴溴铵n依酚依酚氯胺与阿托品合用胺与阿托品合用较好好n老年人慎用抗胆碱老年人慎用抗胆碱酯酶药n使用拮抗使用拮抗药时应进行心行心电图监测 第41页，本讲稿共53页新型肌松拮抗药新型肌松拮抗药Org25969Org25969：环糊精的衍生物糊精的衍生物n直接与肌松直接与肌松药以以1 1：1 1比例形成化学螯合，使得肌比例形成化学螯合，使得肌松松药分子离开乙分子离开乙酰胆碱受体胆碱受体n能迅速逆能迅速逆转深度神深度神经肌肉肌肉传导阻滞作

15、用阻滞作用n无毒蕈碱无毒蕈碱样受体和烟碱受体和烟碱样受体作用，无需合用抗胆碱受体作用，无需合用抗胆碱药，不引起血流，不引起血流动力学的力学的显著改著改变n能能够有效地逆有效地逆转氨基甾氨基甾类肌松肌松药的神的神经肌肉肌肉传导阻滞作用，但阻滞作用，但对苄异异喹啉啉类肌松肌松药和去极化肌松和去极化肌松药无效无效 第42页，本讲稿共53页琥珀胆碱的肌松消退琥珀胆碱的肌松消退 n其其引引起起的的去去极极化化阻阻滞滞，不不需需用用拮拮抗抗药药，待其自行消退。待其自行消退。n相相阻阻滞滞，拮拮抗抗药药有有效效，T4/T1T4/T1比比值值愈愈小则效果愈肯定。小则效果愈肯定。n肌张力恢复延迟时应用人工通气维

16、持让肌张力恢复延迟时应用人工通气维持让其自然恢复。其自然恢复。第43页，本讲稿共53页n患者，男性，患者，男性，4848岁，因梗阻性黄疸入院，行，因梗阻性黄疸入院，行肝内外胆管切开取石手肝内外胆管切开取石手术，于，于1PM1PM入入PACUPACU。入室后接呼吸机行入室后接呼吸机行SIMVSIMV。患者明。患者明显呈呈现呼吸呼吸恢复延恢复延迟，不能脱机，不能脱机，6PM6PM查血气分析，血气分析，PHPH：7.06,PCO7.06,PCO2 2:51,HCO:51,HCO3 3:19.8:19.8，n患者呈患者呈现呼吸恢复延呼吸恢复延迟的原因？的原因？n如何如何处理？理？n用拮抗用拮抗剂有效有

17、效吗？病病 例例第44页，本讲稿共53页第五节第五节 神经肌肉传递功能监测神经肌肉传递功能监测 第45页，本讲稿共53页n用用药剂量量个个体体化化，合合理理使使用用肌肌松松药，减减少少不良反不良反应。n根据手根据手术需要控制肌松深度。需要控制肌松深度。n鉴别术后呼吸抑制的原因。后呼吸抑制的原因。n鉴别残留的神残留的神经肌肉肌肉兴奋传导阻滞的性阻滞的性质。n指指导拮抗拮抗药的的应用和用和评定拮抗定拮抗药的效果。的效果。监测目的监测目的第46页，本讲稿共53页n神神经刺激器刺激器 脉冲脉冲发生器，矩形脉冲波的生器，矩形脉冲波的频率方式率方式n直接直接测定随意肌的肌力及定随意肌的肌力及测定呼吸运定呼

18、吸运动 监测方法监测方法第47页，本讲稿共53页不同神经刺激的临床意义不同神经刺激的临床意义1.1.单次刺激次刺激频率率0.1Hz0.1Hz和和1.0Hz1.0Hzn恢恢复复指指数数：肌肌颤搐搐高高度度由由25%25%恢恢复复到到75%75%的的时间，反映肌，反映肌颤搐恢复速率。搐恢复速率。n拮抗残余肌松一般需要肌拮抗残余肌松一般需要肌颤搐恢复到搐恢复到25%25%第48页，本讲稿共53页2.2.强直刺激强直刺激n临临床床上上强强直直刺刺激激引引起起的的衰衰减减和和其其后后的的易易化可鉴别肌松阻滞性质和判断阻滞程度化可鉴别肌松阻滞性质和判断阻滞程度n50Hz50Hz，持续，持续5 5第49页，

19、本讲稿共53页3.3.四个成串刺激四个成串刺激 四四个个单刺刺激激(频率率为2Hz,2Hz,波波宽0.2-0.3ms)0.2-0.3ms)，产生生T T1 1到到T T4 4，直接从直接从T T4 4/T/T1 1来来评定阻滞程度，根据有无衰减来确阻滞性定阻滞程度，根据有无衰减来确阻滞性质n去去极极化化阻阻滞滞时，四四个个肌肌颤搐搐幅幅度度均均降降低低，T T4 4/T/T1 1 0.90.9或或接近接近1.01.0。n非非去去极极化化阻阻滞滞时，T T4 4/T/T1 1比比值逐逐渐降降低低；T T4 4消消失失，肌肌颤搐搐抑抑制制75%75%，T T1 1消消失失，肌肌颤搐搐抑抑制制100

20、%100%；而而T T1 1到到T T4 4全全部部恢恢复相当于复相当于单刺激恢复刺激恢复25%25%。第50页，本讲稿共53页 4.4.强直刺激后直刺激后单次刺激的肌次刺激的肌颤搐搐计数数 5.5.双短双短强直刺激直刺激第51页，本讲稿共53页神经肌肉传递功能监测的临床应用神经肌肉传递功能监测的临床应用应对神神经肌肉肌肉传递功能功能监测的情况的情况n肝肝肾功能障碍，全身情况差，功能障碍，全身情况差，严重疾病重疾病n重症肌无力和肌无力重症肌无力和肌无力综合征合征 n支气管哮喘，支气管哮喘，严重心重心脏病等禁用抗胆碱病等禁用抗胆碱酯酶药n过渡肥胖，渡肥胖，严重胸部重胸部创伤，肺功能，肺功能严重受

21、重受损n长时间应用肌松用肌松药 第52页，本讲稿共53页 表表3 3 围术期各期各类刺激的刺激的应用用 刺激种刺激种类围术期期应用用单刺激单刺激1.1.确定超确定超强刺激刺激(1.0Hz)(1.0Hz)2.2.气管插管气管插管时肌松程度肌松程度监测(0.1Hz)(0.1Hz)四个成串刺激四个成串刺激1 1.气管插管气管插管时肌松程度肌松程度监测2.2.手手术期期维持外科肌松和肌松恢复期持外科肌松和肌松恢复期监测3.3.术后恢复室肌松消退后恢复室肌松消退监测强直刺激后直刺激后单刺激刺激 颤搐搐计数数1.1.肌松无效肌松无效应期期维持深度肌松持深度肌松2.2.预测单刺激和四个成串刺激肌刺激和四个成串刺激肌颤搐出搐出现时间双短双短强直刺激直刺激术后后测定肌松消退及在恢复室判断残余肌松定肌松消退及在恢复室判断残余肌松 第53页，本讲稿共53页